建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督申報(bào)登記表

1、監(jiān)督號(hào)：汕質(zhì)安登20 號(hào)建 設(shè) 工 程 質(zhì) 量 安 全 監(jiān) 督申 報(bào) 登 記 表 工程名稱： . 建設(shè)單位： （蓋章）填表日期： . 汕頭市建設(shè)工程質(zhì)量與安全中心制 說(shuō) 明1.本表由建設(shè)單位填寫(xiě)，隨辦理施工許可手續(xù)一并上報(bào)，提交一式六份原件（辦事窗口、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，質(zhì)安中心二份）。2.填寫(xiě)內(nèi)容必須工整、準(zhǔn)確，若有更改必須加蓋公章或校正章。3.建設(shè)、施工、監(jiān)理單位必須簽章。4.工程有關(guān)各方及各方有關(guān)人員發(fā)生變化必須按規(guī)定辦理變更手續(xù)。一、工程概況工程名稱工程類別房屋建筑工程 市政基礎(chǔ)設(shè)施工程工程地點(diǎn)建筑面積m2實(shí)建人防地下室面積m2合同總造價(jià)萬(wàn)元棟數(shù)層數(shù)地上 ：地下 ：基礎(chǔ)

2、類型結(jié)構(gòu)類型最大跨度 m總長(zhǎng)度km人防工程防護(hù)單元?jiǎng)澐挚沽Φ燃?jí)戰(zhàn)時(shí)功能平時(shí)功能投資性質(zhì)財(cái)政投入 國(guó)有資本 集體資本 民營(yíng)資本 外商投資 混合經(jīng)濟(jì)計(jì)劃工期20XX- XX- XX至 20XX- XX- XX申報(bào)監(jiān)督內(nèi)容房屋建筑工程公共建筑 商品房 保障性住房 工業(yè)建筑基坑工程 地基基礎(chǔ) 主體結(jié)構(gòu) 裝飾裝修 建筑屋面 給水排水 建筑電氣 智能建筑 通風(fēng)空調(diào) 建筑節(jié)能 室外建筑環(huán)境 室外安裝 結(jié)建式人防工程 其它_市政基礎(chǔ)設(shè)施工程基坑工程 城市道路 城市橋梁 隧道 城市給水 城市排水 其它_（道路的路基、路面、電氣、交通設(shè)備安裝等工程單獨(dú)報(bào)監(jiān)的，應(yīng)注明）地鐵工程基坑工程 車站工程 區(qū)間 配套房屋建筑

3、 設(shè)備工程 軌道工程附屬工程 其他_（地基處理、樁基、二次裝修、電氣設(shè)備安裝工程等單獨(dú)報(bào)監(jiān)的，應(yīng)注明）附 注二、建設(shè)單位項(xiàng)目質(zhì)量安全管理組織架構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼： 法人代表： 聯(lián)系電話：姓 名職 務(wù)職 稱專 業(yè)手 機(jī) 號(hào) 碼項(xiàng)目負(fù)責(zé)人三、勘察設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目質(zhì)量安全管理組織架構(gòu)勘察單位組織機(jī)構(gòu)代碼資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書(shū)號(hào)碼項(xiàng)目負(fù)責(zé)人證書(shū)號(hào)碼聯(lián)系電話企業(yè)工商注冊(cè)所在地省內(nèi)中央企業(yè)省屬企業(yè)市屬企業(yè) 其它省外中央企業(yè) 地方企業(yè)其它設(shè)計(jì)單位組織機(jī)構(gòu)代碼資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書(shū)號(hào)碼項(xiàng)目負(fù)責(zé)人證書(shū)號(hào)碼聯(lián)系電話企業(yè)工商注冊(cè)所在地省內(nèi)中央企業(yè)省屬企業(yè)市屬企業(yè) 其它省外中央企業(yè) 地方企業(yè)其它四、施工單位項(xiàng)目質(zhì)量安全管理組織架構(gòu) 總包

4、 分包法人代表： 聯(lián)系電話：施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼資質(zhì)等級(jí)證書(shū)號(hào)碼安全生產(chǎn)許可證號(hào)碼企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核證號(hào)分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核證號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)等級(jí)證書(shū)號(hào)碼安全生產(chǎn)考核證號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核證號(hào)安全員安全生產(chǎn)考核證號(hào)安全員安全生產(chǎn)考核證號(hào)安全員安全生產(chǎn)考核證號(hào)專業(yè)質(zhì)量檢查員職 稱專 業(yè)聯(lián)系電話施工員職 稱專 業(yè)聯(lián)系電話資料員職 稱專 業(yè)聯(lián)系電話企業(yè)工商注冊(cè)所在地省內(nèi)中央企業(yè)省屬企業(yè)市屬企業(yè) 其它省 外中央企業(yè) 地方企業(yè)其它注：分包單位可在以后補(bǔ)報(bào)。五、監(jiān)理單位項(xiàng)目質(zhì)量安全管理組織架構(gòu)法人代表： 聯(lián)系電話：監(jiān)理單位組織機(jī)構(gòu)代碼資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書(shū)號(hào)碼總監(jiān)理工程師注冊(cè)資格

5、證書(shū)號(hào)碼聯(lián)系電話專業(yè)監(jiān)理工程師注冊(cè)資格證書(shū)號(hào)碼專業(yè)監(jiān)理工程師注冊(cè)資格證書(shū)號(hào)碼企業(yè)工商注冊(cè)所在地省內(nèi)中央企業(yè)省屬企業(yè)市屬企業(yè) 其它省外中央企業(yè) 地方企業(yè)其它六、施工前期安全施工措施落實(shí)情況施工前期安全施工措施監(jiān)督機(jī)構(gòu)核查情況1.安全、文明施工管理機(jī)構(gòu)，安全管理各項(xiàng)制度，安全生產(chǎn)責(zé)任制度建立情況2.工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理目標(biāo)（傷亡控制、安全評(píng)價(jià)、文明施工等）3.施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證、施工企業(yè)分管本項(xiàng)目的技術(shù)負(fù)責(zé)人（總工）、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及安全員、特種作業(yè)人員等花名冊(cè)，資格證書(shū)復(fù)印件4.單位工程施工組織方案及危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單5.臨時(shí)設(shè)施（辦公室、宿舍、大門、圍墻、排水設(shè)施等）情況6.擬進(jìn)場(chǎng)施工

6、機(jī)械、型號(hào)、設(shè)備數(shù)量清單 7.建設(shè)工程安全生產(chǎn)、文明施工設(shè)施專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)落實(shí)情況8.意外傷害保險(xiǎn)辦理情況9.按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)(責(zé)任)承諾書(shū)情況10.施工現(xiàn)場(chǎng)交通、水電等情況七、申請(qǐng)辦理質(zhì)量安全監(jiān)督備案登記意見(jiàn)施工單位意見(jiàn)本工程各項(xiàng)施工前期安全措施已落實(shí)，施工質(zhì)量、安全資料齊備、屬實(shí)，申請(qǐng)辦理安全監(jiān)督備案登記手續(xù)。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽章）： （蓋章） 年 月 日監(jiān)理單位意見(jiàn)經(jīng)審查，各項(xiàng)施工前期安全措施已落實(shí)，施工質(zhì)量、安全資料齊備、屬實(shí)，申請(qǐng)辦理安全監(jiān)督備案登記手續(xù)?？偙O(jiān)理工程師（簽章）： （蓋章） 年 月 日建設(shè)單位意見(jiàn)經(jīng)審查，各項(xiàng)施工前期安全措施已落實(shí)，施工質(zhì)量、安全資料齊備、屬實(shí)，申請(qǐng)辦理安全監(jiān)督備案登記手續(xù)。單位負(fù)責(zé)人（簽章）： （蓋章） 年 月 日質(zhì)安中心備案意見(jiàn)（蓋章） 年 月 日注：1.本表由建設(shè)單位填寫(xiě)，一式六份并雙面打印，辦事窗口、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，質(zhì)安中心二份。 2.本表核發(fā)后，建設(shè)單位應(yīng)在10日內(nèi)正式提交施工許可申辦手續(xù)，否則應(yīng)到我中心辦理安全前提條件再次確認(rèn)手續(xù)。八、其它監(jiān)督機(jī)構(gòu)自簽署日起，至質(zhì)量、安全終（中）止監(jiān)