小兒泄瀉(小兒腹瀉)診療規(guī)范(共9頁)

1、PAGE PAGE 11小兒(xio r)泄瀉（小兒腹瀉）診療規(guī)范泄瀉是一組由多病原、多因素引起以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征的一種小兒常見病。西醫(yī)稱為腹瀉，發(fā)于嬰幼兒者稱嬰幼兒腹瀉。本病以2歲以下的小兒最為多見。雖一年四季均可發(fā)生(fshng)，但以夏秋季節(jié)發(fā)病率為高，秋冬季節(jié)發(fā)生的泄瀉，容易引起流行?！静∫?bngyn)病機(jī)】 小兒泄瀉發(fā)生的原因，以感受外邪，內(nèi)傷飲食，脾胃虛弱為多見。其主要病變?cè)谄⑽?，因胃主受納腐熟水谷，脾主運(yùn)化水谷精微，若脾胃受病，則飲食入胃，水谷不化，精微不布，清濁不分，合污而下，致成泄瀉。小兒脾常不足，感受外邪，內(nèi)傷乳食，或脾腎陽虛，均可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失調(diào)

2、而發(fā)生泄瀉。輕者治療得當(dāng)，預(yù)后良好。重者泄下過度，易見氣陰兩傷，甚至陰竭陽脫。久瀉遷延不愈者，則易轉(zhuǎn)為疳證或出現(xiàn)慢驚風(fēng)。【臨床診斷要點(diǎn)】西醫(yī)診斷：癥狀：大便次數(shù)比平時(shí)增多，大便性狀改變，呈稀便、水樣便、粘液便及膿血便，可伴有惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、口渴等癥。體征：無特異性體征，腹部可有壓痛，可有脫水或酸中毒體征。檢查：大便(dbin)常規(guī)有白細(xì)胞，有/無膿細(xì)胞，有/無紅細(xì)胞，可有脂肪球。大便病原體檢查可有致病性大腸桿菌或病毒檢查陽性等。中醫(yī)(zhngy)辨證分型：常證1傷食瀉 大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘?jiān)?，氣味酸臭，或如敗卵，脘腹脹滿，便前腹痛(f tn)，瀉后痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，或有

3、嘔吐，不思乳食，夜臥不安，舌苔厚膩，或微黃。 2風(fēng)寒瀉 大便清稀，中多泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌淡，苔薄白。3濕熱瀉 大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，或見少許粘液，腹痛時(shí)作，食欲不振，或伴嘔惡，神疲乏力，或發(fā)熱煩鬧，口渴，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。4脾虛瀉 大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉，時(shí)輕時(shí)重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱。5脾腎陽虛瀉 久瀉不止，大便清稀，完谷不化，或見脫肛，形寒肢冷，面色光白，精神萎靡，睡時(shí)露睛，舌淡苔白，脈細(xì)弱。變證1氣陰兩傷 瀉下無度，質(zhì)稀如水，精神萎靡或心煩不安，目眶及前囟凹陷，皮膚干

4、燥(gnzo)或枯癟，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少，甚至無尿，唇紅而干，舌紅少津，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。2陰竭陽脫瀉下不止，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白，哭聲微弱，啼哭無淚，尿少或無，四肢厥冷，舌淡無津，脈沉細(xì)欲絕。（病情危急，多需西醫(yī)(xy)急救）【治療(zhlio)原則】 泄瀉治療，以運(yùn)脾化濕為基本法則。實(shí)證以祛邪為主，根據(jù)不同的證型分別治以消食導(dǎo)滯，祛風(fēng)散寒，清熱利濕。虛證以扶正為主，分別治以健脾益氣，補(bǔ)脾溫腎。泄瀉變證，分別治以益氣養(yǎng)陰、酸甘斂陰、護(hù)陰回陽、救逆固脫。本病除內(nèi)服藥外，還常使用外治、推拿、針灸等法治療。中醫(yī)分證論治常證傷食瀉治法：消食導(dǎo)滯方藥：保和丸加減。常

5、用藥：焦山楂、建曲、萊菔子、陳皮、半夏、茯苓、連翹。腹脹腹痛加木香、炒枳殼、厚樸、檳榔；嘔吐加藿香、生姜、白茯苓。2.風(fēng)寒瀉治法：疏風(fēng)散寒，化濕和中方藥：藿香正氣散加減。常用藥：藿香、蘇葉、白芷、生姜、大腹皮、厚樸、陳皮、半夏、蒼術(shù)、茯苓、甘草、大棗。寒重，加木香、砂仁、干姜(n jin)；食滯者，去甘草、大棗，加焦山楂、神曲；小便短少加澤瀉、豬苓、車前子；表寒重加荊芥、防風(fēng)。3.濕熱(sh r)瀉治法：清熱(qn r)利濕方藥：葛根黃芩黃連湯加減。常用藥：葛根、黃芩、黃連、甘草。熱重于濕，加連翹、馬齒莧清熱解毒；濕重于熱，加滑石、車前子、茯苓、薏苡仁；腹痛、里急后重加木香、白芍；口渴加生石膏

6、、蘆根；夏季濕濁中阻加藿香、佩蘭；嘔吐加竹茹、半夏。4脾虛瀉方藥：參苓白術(shù)散加減。常用藥：太子參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、蓮肉、扁豆、薏仁、砂仁、桔梗。胃納不振，舌苔膩，加藿香、佩蘭、焦山楂；腹脹不舒加木香、枳殼、厚樸；腹冷舌淡，大便夾不消化物，加干姜；久瀉不止，內(nèi)無積滯者，加肉豆蔻、芡實(shí)、石榴皮。5脾腎陽虛瀉治法：補(bǔ)脾溫腎，固澀止瀉。方藥：附子理中湯合四神丸加減。常用藥：太子參、白術(shù)、甘草、干姜、吳茱萸、附子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、五味子。脫肛加炙黃芪、或酌加柴胡、升麻；久瀉不止加訶子、石榴皮、芡實(shí)。變證氣陰兩傷治法：益氣養(yǎng)陰，酸甘斂陰。 方藥：人參烏梅湯加減。常用藥：人參、炙甘草、烏梅、木瓜、蓮

7、子、山藥(shn yo)。久瀉不止加山楂炭、訶子、芡實(shí)；口渴引飲加石斛、玉竹、天花粉、蘆根；大便熱臭加黃連。陰竭陽脫（病情(bngqng)危急，多需西醫(yī)急救）治法：挽陰回陽(hu yn)，救逆固脫。方藥：生脈散合參附龍牡救逆湯加減。常用藥：人參、麥冬、五味子、白芍、炙甘草、附子、龍骨、牡蠣。西醫(yī)治療治療原則：調(diào)整進(jìn)食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理。飲食療法：清淡、易消化飲食，量由少逐漸增多。液體療法：治療脫水、平衡電解質(zhì)、糾正酸堿失調(diào)。分口服補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)鉀、鎂、鈣。抗感染治療：選用頭孢哌酮、青霉素等?？诜S連素。病毒性腹瀉可選用干擾素。保護(hù)胃腸道粘膜：選用思密達(dá)口服。微生態(tài)療法：選

8、用媽咪愛、三聯(lián)或四聯(lián)活菌片等口服其他治療針灸針法：足三里，天樞，止瀉穴（關(guān)元上5寸），嘔吐加內(nèi)關(guān)，腹脹加公孫，發(fā)熱加曲池。用提捻手法進(jìn)針，針入2-3寸，留針5-10分鐘，適用(shyng)于各種腹瀉。灸法：中脘，神闕，天樞(tin sh)，關(guān)元，足三里，隔姜艾條灸，反復(fù)計(jì)15-20分鐘，適用于久瀉，風(fēng)寒，寒濕，脾腎陽虛瀉。拔罐：取大腸(dchng)俞（雙側(cè)），以3-5cm口徑拔罐，閃火法，將罐扣于上穴5-10分鐘，每天1次，用于各種腹瀉。（2）推拿常用穴位：脾經(jīng)、大腸、小腸、腹部、臍部、龜尾、七節(jié)骨等。操作方法：揉臍200次，摩腹5分鐘，推上七節(jié)骨100次，揉龜尾200次，補(bǔ)脾經(jīng)300次，推大

9、腸100次，推小腸100次。加減：風(fēng)寒加推攢竹，推坎宮，揉太陽；寒濕加揉外勞，揉天樞，按脾俞、胃俞、推坎宮，揉中脘；濕熱者，加揉中脘，搓臍、臍角，內(nèi)運(yùn)八封；脾虛，加推扳門，揉脾俞、胃俞，捏脊，揉按足三里；脾腎陽虛，加揉腎俞。（3）外治療法1、健脾止瀉敷臍方藥 物：蒼術(shù) 赤苓 豬苓 黨參 木香 丁香等功 效：益氣健脾 化濕止瀉主 治：脾胃氣虛型胃炎、腸炎、痢疾、功能性消化不良。適 應(yīng) 癥：腹痛、腹脹、倦怠乏力(f l)、氣短、汗出、納差、泄瀉稀便、大便不成形、舌淡、苔 薄白、脈細(xì)弱、指紋淡等脾胃氣虛或肝脾不調(diào)證。2、清腸止瀉敷臍方藥 物：當(dāng)歸 硼砂(pn sh) 辰砂 木香 黃連 烏梅等 功 效

10、：清腸化濕 止痢止瀉主 治： 脾胃濕熱型胃炎、腸炎、痢疾(l ji)、功能性消化不良、腹痛腹瀉、痢 下赤白、腸鳴、痢下不爽、舌淡、苔黃膩、指紋紅暗，脾胃濕熱或脾胃寒濕證。3、溫脾止瀉敷臍方藥 物:吳萸 五倍子 辰砂 官桂 丁香 冰片等功 效:溫中健脾,收澀斂腸。主 治:脾胃陽虛型胃炎、腸炎、功能性消化不良。適應(yīng)證:腹脹、腹痛、泄瀉、胃痛、畏寒肢冷、嘔吐、舌淡、苔白或白膩、脈沉緩、指紋淡暗，寒邪直中、脾胃寒濕等證?！咎厣o(hù)理】1囑患者臥床安靜休息，避免緊張，以減少腸蠕動(dòng)。保持病室空氣新鮮，環(huán)境清潔，及時(shí)傾到排瀉物。寒濕和脾腎虛泄瀉室宜向陽;濕熱泄瀉室內(nèi)宜涼爽干燥。泄瀉期間宜進(jìn)清淡流質(zhì)或半流質(zhì)，恢

11、復(fù)期按病情逐漸給予易消化軟食，鼓勵(lì)多飲水或淡鹽水或綠茶。忌紅薯、芋頭、土豆等易產(chǎn)氣脹之物。中藥湯劑宜熱服。濕熱型宜溫服。注意保持臀部及肛周皮膚干燥。每天用清水沖洗并擦干，以防皮膚感染。嚴(yán)密觀察大便的量、色、質(zhì)、氣味、及次數(shù)，有無里急后重。及時(shí)準(zhǔn)確留取大便標(biāo)本。注意觀察體溫、脈搏、尿量和皮膚彈性等變化。如見下列癥狀立即報(bào)告醫(yī)師配合處理。泄瀉嚴(yán)重，眼窩凹陷，口干舌燥，皮膚干燥無彈性，腹脹無力等;呼吸深長(zhǎng)，煩躁不安，精神恍惚，四肢厥冷，尿少或無尿，脈微弱等。2施護(hù)要點(diǎn)濕熱證肛門灼熱疼痛者，可用蒼術(shù)、黃柏煎水坐浴，擦干后可涂黃蓮膏;濕熱嘔吐時(shí)，針刺足三里、上巨虛、內(nèi)關(guān)等穴;發(fā)熱加曲池，有疏泄邪熱之作用

12、;寒濕腹痛者，可局部熱敷。腹痛明顯可艾灸中脘、關(guān)元、天樞、氣海、足三里等穴，每次選23個(gè)穴灸10min。腎陽虛弱泄瀉不能自控者，可針刺關(guān)元、氣海等穴，達(dá)到溫補(bǔ)腎陽的作用，黎明前泄瀉是其特點(diǎn)，應(yīng)注意保暖。食滯胃脘脘腹脹滿者，針刺足三里、天樞、中脘、內(nèi)關(guān)、合谷等刺激，嘔吐加內(nèi)關(guān)，如針刺3次后，效果不佳，在此穴用艾灸重灸，有健運(yùn)和胃、消積止吐之功效;脾腎虛弱腹痛納呆者，作腹部熱敷，可艾灸或隔疚足三里、中脘等穴。嬰幼兒腹瀉(fxi)【入院(r yun)標(biāo)準(zhǔn)】一、癥狀：腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、尿量減少(jinsho)，經(jīng)必要的門診治療無效。二、主要陽性體征：以上脫水體征。三、輔助檢查(jinch)：大便鏡

13、檢，白細(xì)胞(+)，膿球()，紅細(xì)胞()?！境鲈?ch yun)標(biāo)準(zhǔn)】一、癥狀和體征：精神(jngshn)佳，癥狀和體征消失。二、血常規(guī)、大便常規(guī)檢查正常，水、電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂糾正?！警熜卸ā亢棉D(zhuǎn)：大便次數(shù)比治療前減少、大便性狀改善；脫水或酸中毒減輕或糾正；大便常規(guī)提示好轉(zhuǎn)。治愈：大便次數(shù)和性狀恢復(fù)正常、大便常規(guī)和病原學(xué)檢查正常。未愈：癥狀、體征、檢查無好轉(zhuǎn)或加重。【難點(diǎn)分析】小兒腹瀉病是嬰幼兒時(shí)期的多見病、常見病之一，多見于6個(gè)月-2歲的嬰幼兒，臨床表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐、納呆甚則脫水以及電解質(zhì)紊亂，遷延不愈者可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，從而影響生長(zhǎng)發(fā)育。根據(jù)中醫(yī)理論，其病因大致分為感受時(shí)邪、飲食內(nèi)傷、脾胃虛弱，我科采用中藥參苓白術(shù)散加減以運(yùn)脾化濕，但臨床中部分患兒對(duì)于口服劑型難以服用，這也是我院兒科臨床中中藥難以全面推廣的一個(gè)重要原因?！靖倪M(jìn)措施】對(duì)于本組病種，根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)的一此外治法，結(jié)合現(xiàn)代臨床的實(shí)踐，可以在服用中藥的基礎(chǔ)上加用中藥灌腸，如選用木香、黃連、黃柏、仙鶴草、蒲公英、炒枳殼加減湯劑直接作用于腸道，可適用于腸道腸道濕熱型患兒。以及采用手法推拿、捏脊法，中藥敷臍散（五倍子、