第八版神經(jīng)病學(xué)配套課件-23-內(nèi)科系統(tǒng)疾病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

1、神經(jīng)病學(xué)(第8版)配套課件“十三五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十三五”規(guī)劃教材 全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編 賈建平/陳生弟第23章 內(nèi)科系統(tǒng)疾病的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥授課人：XX XX 凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。 -孫思邈神經(jīng)病學(xué)(第8版)第一節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征第二節(jié) 糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第三節(jié) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)第四節(jié) 甲狀腺疾病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥目 錄神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征第一節(jié)（一） 定義 神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征（paraneoplastic neurol

2、ogical syndrome，PNS）是癌腫對神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)隔效應(yīng)（remote effects），而非癌腫直接侵犯及轉(zhuǎn)移至神經(jīng)、肌肉或神經(jīng)肌肉接頭的一組綜合征。它既不包括腫瘤對組織的直接壓迫、浸潤，也不包括手術(shù)、應(yīng)用免疫抑制劑、放療或化療的副作用。 PNS的原發(fā)癌腫以肺癌最多（44.1%），特別是小細(xì)胞肺癌；其次是卵巢癌（17.6%）、食管癌（14.7%）、淋巴瘤（8.8%）、胃癌（6%）；此外，還有前列腺癌、甲狀腺癌、胰腺癌、乳腺癌、胸腺瘤、睪丸癌等。 PNS發(fā)病率較低，僅發(fā)生于約1%的腫瘤患者。神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征一、概述（二）發(fā)病機(jī)制 尚不明確，目前比較推崇的是自身免疫反應(yīng)學(xué)說： 某些

3、癌腫與神經(jīng)、肌肉組織存在共同抗原決定簇，癌腫細(xì)胞作為抗原，啟動機(jī)體產(chǎn)生高度特異性抗體，在補(bǔ)體的參與下，不僅殺傷癌腫細(xì)胞，也損傷和破壞機(jī)體的神經(jīng)、肌肉組織，同時(shí)進(jìn)一步刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生更多的抗體，引起更強(qiáng)烈、更廣泛的免疫應(yīng)答反應(yīng)。 近年來，在PNS患者血清和腦脊液中發(fā)現(xiàn)了一些與神經(jīng)組織有關(guān)的抗體，例如抗Yo抗體、抗Hu抗體等。神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征一、概述（二）發(fā)病機(jī)制NK細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞，抗原暴露T細(xì)胞識別抗原B細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體殺傷腫瘤細(xì)胞抗體以分子模擬機(jī)制破壞神經(jīng)細(xì)胞一、概述神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征（三）病理 1. 原發(fā)癌腫病理改變 2. 受累局部的神經(jīng)系統(tǒng)可見血管周圍間隙的炎癥細(xì)胞浸潤 3. 腦

4、脊液檢查常發(fā)現(xiàn)細(xì)胞數(shù)增多、IgG增多及出現(xiàn)寡克隆帶 以上改變均證實(shí)炎癥或免疫介導(dǎo)的發(fā)病機(jī)制神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征一、概述（四）臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)可廣泛受累，包括大腦皮層、小腦、腦干、脊髓、顱神經(jīng)、邊緣系統(tǒng)、視網(wǎng)膜、周圍神經(jīng)、肌肉神經(jīng)肌肉接頭等。由于其累及部位廣泛所以臨床表現(xiàn)多樣，尤以周圍神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)多樣【臨床特點(diǎn)】 1. 多為中年起病 2. 亞急性起病,表現(xiàn)為急性、慢性進(jìn)展甚至復(fù)發(fā)緩解病程 3. 癥狀和體征可發(fā)生在腫瘤發(fā)生發(fā)展的任何時(shí)段 4. 臨床表現(xiàn)可有感覺障礙和疼痛，但大多數(shù)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性 5. 表現(xiàn)往往不符合原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)展規(guī)律，或不能用單一疾病解釋 6. 病程及嚴(yán)重程度

5、與原發(fā)腫瘤的大小及生長速度、惡性程度無明確相關(guān)性一、概述神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)腦脊髓炎encephalomyelitis *亞急性感覺神經(jīng)元病subacute sensory neuronopathy*邊緣葉性腦炎limbic encephalitis*急性感覺運(yùn)動神經(jīng)病acute sensorimotor neuropathy腦干炎brainstem encephalitis亞急性自主神經(jīng)病subacute autonomic neuropathy亞急性小腦變性subacute cerebellar degeneration*副腫瘤性周圍神經(jīng)血管炎paraneoplas

6、tic peripheral nerve vasculitis斜視性陣攣-肌陣攣opsoclonus-myoclonus*僵人綜合征stiff-person syndrome神經(jīng)肌肉接頭和肌肉腫瘤相關(guān)的視網(wǎng)膜病cancer-associated retinopathyLambert-Eaton肌無力綜合征Lambert-Eaton myasthenic syndrome*黑色素瘤相關(guān)的視網(wǎng)膜病melanoma-associated retinopathy神經(jīng)肌強(qiáng)直neuromyotonia副腫瘤性視神經(jīng)病paraneoplastic optic neuropathy皮肌炎dermatomyos

7、itis*運(yùn)動神經(jīng)元綜合征motor neuron syndromes急性壞死性肌病acute necrotizing myopathy其它運(yùn)動神經(jīng)元綜合征other motor neuron syndromes惡液質(zhì)肌病cachectic myopathy 神經(jīng)副腫瘤綜合征的分類神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征二、分類重點(diǎn)對以下幾種比較常見的神經(jīng)副腫瘤綜合征加以描述副腫瘤性腦脊髓炎（paraneoplastic encephalomyelitis，PEM）亞急性小腦變性（subacute cerebellar degeneration，SCD）斜視性陣攣肌陣攣（opsoclonus-myoclonus，

8、OMS）亞急性壞死性脊髓?。╯ubacute necrotizing myelopathy，SNM） 亞急性運(yùn)動神經(jīng)元?。╯ubacute motor neuronopathy，SMN） 亞急性感覺神經(jīng)元?。╯ubacute sensory neuronopathy，SSN）Lambert-Eaton綜合征（Lambert-Eaton syndrome，LES）三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征（一）副腫瘤性腦脊髓炎 副腫瘤性腦脊髓炎（paraneoplastic encephalomyelitis，PEM）是侵及中樞神經(jīng)系統(tǒng)多個(gè)部位的副腫瘤綜合征。引起PEM最常見的腫瘤是小細(xì)

9、胞肺癌，接近一半患者血清和腦脊液中查到抗Hu抗體 當(dāng)同時(shí)累及多個(gè)部位時(shí)診斷為PEM，當(dāng)主要侵及某一部位時(shí)，應(yīng)進(jìn)行針對性診斷 1. 以顳葉內(nèi)側(cè)的邊緣葉損傷為主的稱為副腫瘤性邊緣葉性腦炎 2. 以腦干損傷為主的稱為副腫瘤性腦干腦炎或腦干炎 3. 以脊髓癥狀為主的稱為副腫瘤性脊髓炎神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥1. 副腫瘤性邊緣葉性腦炎（paraneoplastic limbic encephalitis）主要累及大腦邊緣葉，包括胼胝體、扣帶回、穹隆、海馬、杏仁核、額葉眶面、顳葉內(nèi)側(cè)面和島葉。臨床以亞急性、慢性或隱匿起病，表現(xiàn)為短時(shí)記憶缺失、癇性發(fā)作、幻覺、抑郁、睡眠障礙、行為異

10、常等，多進(jìn)行性加重到最后發(fā)生癡呆?！驹l(fā)腫瘤】 50%60%的原發(fā)腫瘤為肺癌，主要是小細(xì)胞肺癌；20%為睪丸癌；其他如乳腺癌、胸腺瘤等。三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征部分年輕女性患者合并卵巢畸胎瘤，臨床癥狀重，表現(xiàn)為記憶障礙、精神癥狀、意識障礙和通氣不足，血清和腦脊液抗NMDA受體的自身抗體陽性，稱為抗NMDAR腦炎。需與腦轉(zhuǎn)移瘤、病毒性腦炎等鑒別診斷【輔助檢查】 1. 頭MRI見一側(cè)或雙側(cè)顳葉、丘腦及腦干T2WI和FLAIR像高信號，增強(qiáng)不強(qiáng)化或小斑片狀強(qiáng)化 2. 腦電圖可正常或單側(cè)、雙側(cè)顳葉慢波或尖波 3. CSF檢查80%患者淋巴細(xì)胞、蛋白、IgG輕到中度升高，可出現(xiàn)

11、寡克隆帶 4. 60%患者可以檢出抗Hu或Ma2抗體，可以伴有抗Mal、CV2/CRMP5及Amphiphysin陽性神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥2. 副腫瘤性腦干炎（paraneoplastic brainstem encephalitis） 主要累及下橄欖核、前庭神經(jīng)核等下位腦干結(jié)構(gòu)，特別是延髓，表現(xiàn)為眩暈、眼震、復(fù)視、凝視麻痹、吞咽困難、構(gòu)音障礙和共濟(jì)失調(diào)，甚至出現(xiàn)錐體束征。3. 副腫瘤性脊髓炎（paraneoplastic myelitis） 可累及脊髓的任何部位，主要以損害脊髓前角細(xì)胞為主，表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性對稱或不對稱性肌無力、肌萎縮，上肢多見。三、常見的神經(jīng)系

12、統(tǒng)副腫瘤綜合癥神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征（二）亞急性小腦變性 亞急性小腦變性（subacute cerebellar degeneration） 又稱為副腫瘤性小腦變性（paraneoplastic cerebellar degeneration，PCD），是最常見的PNS，約占PNS的5.9%37%【原發(fā)腫瘤】 最常見于小細(xì)胞肺癌，也可見于其他惡性腫瘤如卵巢癌、淋巴瘤（特別是霍奇金?。┑?神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥【臨床表現(xiàn)】 1. 多見于成年人，女性稍多。亞急性或慢性病程，癥狀在幾周到幾個(gè)月內(nèi)進(jìn)行性加重，達(dá)到高峰后趨于穩(wěn)定 2. 首發(fā)癥狀多是步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)肢體及軀干共濟(jì)失

13、調(diào)，可伴有構(gòu)音障礙、眩暈、惡心、嘔吐、眼震等 3. 錐體束征和錐體外系改變、精神癥狀、認(rèn)知功能障礙以及周圍神經(jīng)癥狀和體征三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征【輔助檢查】 1. MRI和CT早期正常，晚期可有小腦萎縮 2. CSF檢查可有輕度淋巴細(xì)胞升高，蛋白和IgG也可升高，可出現(xiàn)寡克隆帶 3. 血清和腦脊液中可查到Hu、Yo、PCA-Tr、mGluR1抗體等自身抗體【治療】 發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤并及早手術(shù)治療，有報(bào)道稱血漿交換也可以穩(wěn)定病情神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥（三）斜視性陣攣肌陣攣 斜視性陣攣肌陣攣（opsoclonus-myoclonus，OMS） 是一

14、種伴有眨眼動作的眼球不自主、快速、無節(jié)律、無固定方向的高波幅集合性掃視運(yùn)動，當(dāng)閉眼或入睡后仍持續(xù)存在，當(dāng)試圖做眼球跟蹤運(yùn)動或固定眼球時(shí)反而加重，上述動作可以單獨(dú)存在，也可與其他肌陣攣共存，如伴有四肢、軀干、橫膈、頭部及咽喉的肌陣攣和共濟(jì)失調(diào)。癥狀可以間歇性發(fā)作，也可以持續(xù)存在 【臨床表現(xiàn)】 成人OMS多亞急性起病，常合并小腦性共濟(jì)失調(diào)、眩暈、精神障礙甚至是脊髓損害 三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征【輔助檢查】 1. 頭MRI及腦電圖可有改變，但不具特異性 2. CSF檢查可見蛋白和白細(xì)胞輕度增高 3. 成年女性查到Ri（ANNA-2）抗體高度提示患有乳腺癌或婦科腫瘤，在男性提

15、示小細(xì)胞肺癌和膀胱癌的可能?？笻u抗體陽性提示神經(jīng)母細(xì)胞瘤的存在 【治療】 腫瘤切除、免疫抑制治療、皮質(zhì)類固醇激素等方法均可使臨床癥狀好轉(zhuǎn)神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥（四）亞急性壞死性脊髓病 亞急性壞死性脊髓?。╯ubacute necrotizing myelopathy） 脊髓病變以胸髓受損最為嚴(yán)重，可累及脊髓全長，灰、白質(zhì)大致對稱性壞死，白質(zhì)較灰質(zhì)受損嚴(yán)重，軸突和髓鞘均累及，極少出現(xiàn)炎癥反應(yīng) 【原發(fā)腫瘤】 1/3合并淋巴瘤， 1/3合并小細(xì)胞肺癌，其余1/3合并其他類型的腫瘤如胃癌、前列腺癌、甲狀腺癌、乳腺癌、巨細(xì)胞肉瘤，皮膚鱗狀上皮癌以及腎細(xì)胞癌等。雖然癌變的種類

16、較多，但在臨床表現(xiàn)上極為相似【發(fā)病機(jī)制】 尚不明確，可能與抗Hu抗體介導(dǎo)的自身免疫有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥【臨床表現(xiàn)】 1. 非常少見，臨床過程非常兇險(xiǎn)，大多數(shù)患者病情嚴(yán)重，在數(shù)天、數(shù)周或23個(gè)月內(nèi)死亡 2. 中年以上發(fā)病，臨床癥狀與腫瘤的病程不平行，可在腫瘤發(fā)現(xiàn)前或緩解期出現(xiàn) 3. 表現(xiàn)為亞急性脊髓橫貫性損傷：多以下肢無力起病，呈傳導(dǎo)束性運(yùn)動、感覺障礙，伴有括約肌功能障礙，受損平面可以在數(shù)日內(nèi)上升，可累及頸段脊髓造成四肢癱，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹危及生命三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征【輔助檢查】 1. 腦脊液檢查正常，或者淋巴細(xì)胞和蛋白升高 2.

17、 MRI可見病變節(jié)段脊髓腫脹【治療】 沒有特異性治療方法，病情進(jìn)行性加重，預(yù)后不良，多于23個(gè)月內(nèi)死亡神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥（五）亞急性運(yùn)動神經(jīng)元病 亞急性運(yùn)動神經(jīng)元病（subacute motor neuronopathy） 主要侵及脊髓前角細(xì)胞和延髓運(yùn)動神經(jīng)核，表現(xiàn)為非炎性退行性變 【原發(fā)腫瘤】 以骨髓瘤和淋巴細(xì)胞增殖性腫瘤多見【臨床表現(xiàn)】 臨床表現(xiàn)為亞急性進(jìn)行性上、下運(yùn)動神經(jīng)元受損的癥狀，以雙下肢無力、肌萎縮、肌束震顫、腱反射消失等下運(yùn)動神經(jīng)元損害多見，上肢和腦神經(jīng)受損較少，感覺障礙輕微。上運(yùn)動神經(jīng)元損害表現(xiàn)類似肌萎縮側(cè)索硬化 三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥神

18、經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征【輔助檢查】 1. 腦脊液檢查正常，部分患者蛋白含量常增高 2. 肌電圖表現(xiàn)為失神經(jīng)電位 3. 原發(fā)腫瘤證據(jù)和相關(guān)腫瘤抗體是主要診斷依據(jù) 【治療】 尚無特效的治療辦法。病程進(jìn)展緩慢，有時(shí)經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年后神經(jīng)癥狀趨于穩(wěn)定或有所改善神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥（六）亞急性感覺神經(jīng)元病 亞急性感覺神經(jīng)元?。╯ubacute sensory neuronopathy） 又稱為副腫瘤性感覺神經(jīng)元?。╬araneoplastic sensory neuronopathy，PSN），可與PEM合并存在。主要侵及脊髓背根神經(jīng)節(jié)和后索神經(jīng)纖維，病理改變?yōu)閺V泛的神經(jīng)元脫失、

19、壞死，淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，后根、脊髓后角細(xì)胞、后索繼發(fā)性退行性變。 三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征【臨床表現(xiàn)】 1. 女性多見，呈亞急性起病 2. 常以一側(cè)或雙側(cè)不對稱的肢體遠(yuǎn)端疼痛、麻木等感覺異常為首發(fā)癥狀 3. 大多在數(shù)日到數(shù)周內(nèi)進(jìn)展為四肢遠(yuǎn)端對稱性各種感覺減退或消失，以下肢深感覺障礙為主，重者可累及四肢近端和軀干，甚至出現(xiàn)面部感覺異常 4. 可伴有自主神經(jīng)功能障礙 神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥【輔助檢查】 1. 腦脊液檢查多數(shù)正常，部分可有輕度淋巴細(xì)胞增高，蛋白、IgG略有升高或出現(xiàn)寡克隆帶 2. 血清和腦脊液中可以檢測出抗Hu抗體，CSF中

20、滴度較高，提示抗體由鞘內(nèi)合成 3. 肌電圖特點(diǎn)是感覺神經(jīng)動作電位衰減或缺失，傳導(dǎo)速度嚴(yán)重減慢甚至檢測不出，運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常或僅輕度減慢，無失神經(jīng)電位 【治療】 本病尚無特效治療方法，血漿置換、皮質(zhì)類固醇及免疫球蛋白治療對多數(shù)患者無效。早期切除原發(fā)腫瘤可延緩本病病程，但預(yù)后不良 三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征（七）Lambert-Eaton綜合征 Lambert-Eaton綜合征（Lambert-Eaton syndrome，LES） 又稱肌無力綜合征，是一種由免疫介導(dǎo)的神經(jīng)肌肉接頭功能障礙性疾病，病變主要累及突觸前膜?！景l(fā)病機(jī)制】 由于腫瘤細(xì)胞表面的抗原決定簇與突觸前膜

21、神經(jīng)末梢鈣通道蛋白有交叉免疫反應(yīng)，使之產(chǎn)生的抗體也對神經(jīng)末梢突觸前膜產(chǎn)生免疫應(yīng)答，導(dǎo)致鈣通道、特別是電壓依賴性鈣通道不能開放。當(dāng)神經(jīng)沖動到達(dá)神經(jīng)末梢時(shí)，鈣離子不能進(jìn)入神經(jīng)末梢，突觸前膜不能正常釋放乙酰膽堿，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙。 神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥電壓門控鈣通道NK細(xì)胞識別殺傷腫瘤細(xì)胞腫瘤抗原暴露被T細(xì)胞識別B細(xì)胞產(chǎn)生抗體殺傷腫瘤細(xì)胞抗體以分子模擬機(jī)制作用于神經(jīng)肌肉接頭處電壓門控鈣通道Lambert-Eaton綜合征發(fā)病機(jī)制【臨床表現(xiàn)】 1. 中年男性多見；亞急性起病，進(jìn)行性對稱性肢體近端和軀干肌肉無力、病態(tài)疲勞，下肢重于上肢，休息后癥狀不能緩解 2.

22、一般不累及腦神經(jīng)支配的肌肉，半數(shù)以上患者有膽堿能自主神經(jīng)功能障礙，如口干、便秘、排尿困難、陽痿、體位性低血壓等 3. 體征包括深反射減弱或消失，無感覺障礙 4. 可以合并其他PNS，如PCD和腦脊髓炎等 三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征重癥肌無力與Lamber-Eaton綜合癥鑒別鑒別要點(diǎn)重癥肌無力Lamber-Eaton綜合癥病變部位突觸后膜AchR突觸前膜VCCG性別女性多見男性多見伴發(fā)疾病自身免疫性疾病癌腫患肌分布眼肌、四肢肌、延髓肌四肢肌疲勞試驗(yàn)陽性陰性AchR-ab增高正常重復(fù)神經(jīng)電刺激低頻遞減高頻遞增治療膽堿酯酶抑制劑有效原發(fā)癌腫治療神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征三、常見的

23、神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥【輔助檢查】 1. 新斯的明或依酚氯銨試驗(yàn)往往陰性，部分患者可有弱反應(yīng) 2. 最有特征性改變的是肌電圖，表現(xiàn)為低頻（35Hz）刺激時(shí)動作電位波幅變化不大，而高頻（10Hz）重復(fù)電刺激時(shí)波幅遞增到200%以上【治療】 1. 膽堿酯酶抑制劑通常無效 2. 血漿置換加用免疫抑制治療有效 3. 治療原發(fā)腫瘤可使癥狀明顯改善，但不穩(wěn)定三、常見的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合癥神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征 1. 腦脊液檢查可有蛋白含量和IgG增高，發(fā)病早期可有細(xì)胞數(shù)增多，可出現(xiàn)寡克隆帶 2. 血清及腦脊液的抗體檢測對該病的診斷有重要意義（詳見本章表21-2） Yo抗體：提示乳腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌及輸卵

24、管癌 Hu抗體：提示小細(xì)胞肺癌 抗PCA-Tr抗體、mGluR1抗體：提示霍奇金淋巴瘤 3. 積極查找原發(fā)病灶，B超、CT、MRI、全身正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)， 檢查結(jié)果陰性的患者注意隨訪，以免漏診神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征四、輔助檢查 當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損害不符合原發(fā)性神經(jīng)病變規(guī)律，尤其是影像學(xué)檢查無法解釋臨床表現(xiàn)者，經(jīng)治療無效時(shí)，要想到PNS的可能。在原有癌腫診斷的基礎(chǔ)上，除外腫瘤直接侵犯和放、化療治療所導(dǎo)致的神經(jīng)損傷后，PNS的診斷并不十分困難。 多數(shù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)發(fā)生在原發(fā)癌腫癥狀不明顯時(shí)，此類患者易漏診或誤診，應(yīng)長期隨訪，有的甚至12年后或更長時(shí)間才能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。 PNS

25、可以同時(shí)侵及神經(jīng)系統(tǒng)的多個(gè)部位，癥狀可疊加，易與神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病相混淆，某些癌相關(guān)抗原有助于鑒別診斷。神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征五、診斷與鑒別診斷 缺乏有效的治療手段，目前主要包括兩個(gè)方面 一是針對原發(fā)癌腫的切除、放療和化療等 二是免疫治療，包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血漿置換等 原發(fā)癌腫診治是否及時(shí)是影響預(yù)后的重要因素。PNS對治療的反應(yīng)很大程度上取決于神經(jīng)病理改變，只要神經(jīng)元胞體未受累，經(jīng)治療后癥狀會改善并有自發(fā)緩解的可能 六、治療與預(yù)后神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第二節(jié) 據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟報(bào)告全世界糖尿病患者已達(dá)2.85億。隨著醫(yī)療條件的改善和新藥的應(yīng)用，糖尿病患者生存期明顯延長

26、，某些急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等已經(jīng)明顯減少，同時(shí)慢性并發(fā)癥越來越多見，例如糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)損害、糖尿病性腎病及糖尿病視網(wǎng)膜病變等。 隨著人們對神經(jīng)系統(tǒng)損害認(rèn)識的不斷提高和新的檢查手段的普遍應(yīng)用，糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥檢出率明顯提高，達(dá)50%以上，是糖尿病最常見的并發(fā)癥。糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥一、概述 糖尿病引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷復(fù)雜多樣，可侵及腦、脊髓和周圍神經(jīng)，其機(jī)制也較復(fù)雜，目前認(rèn)為主要有以下學(xué)說 （一）糖代謝異常導(dǎo)致非酶促蛋白質(zhì)的糖基化和多元醇、肌醇代謝異常 高血糖使神經(jīng)髓鞘蛋白和微管蛋白糖基化明顯增強(qiáng)，影響微管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，還可影響周圍神經(jīng)纖維的營養(yǎng)作用；山梨醇和果糖的堆積

27、導(dǎo)致神經(jīng)纖維內(nèi)滲透壓增高，對肌醇的攝取減少，影響Na+-K+-ATP酶活性糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥二、發(fā)病機(jī)制 （三）神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）、胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factors，IGFs-1） 部分糖尿病患者體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抗體可與NGF發(fā)生交叉反應(yīng)，使NGF減少，胰島素和IGFs-1作用降低，從而發(fā)生糖尿病性神經(jīng)系統(tǒng)病變。（二）微血管病變導(dǎo)致的神經(jīng)低灌注 長期高血糖導(dǎo)致血脂代謝異常，產(chǎn)生微血管病變，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)組織缺血、缺氧，造成神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能損害。二、發(fā)病機(jī)制糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 （五）炎癥反應(yīng) P2選擇素和細(xì)胞間

28、黏附分子-1增高，導(dǎo)致周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 （四）自身免疫因素 部分患者血清中可以查到抗神經(jīng)節(jié)抗體及抗磷脂抗體等，不僅直接損傷神經(jīng)組織，也影響到供應(yīng)神經(jīng)的血管，導(dǎo)致神經(jīng)組織的血液循環(huán)障礙二、發(fā)病機(jī)制糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 （七）其他因素 蛋白激酶C、必需脂肪酸、前列腺素等代謝失調(diào)均可引起神經(jīng)膜結(jié)構(gòu)和微血管改變；氨基己糖代謝異常、脂代謝異常、維生素缺乏、亞麻酸的轉(zhuǎn)化、N-乙?；?L-肉毒素減少等均可能與糖尿病性神經(jīng)病變有關(guān) （六）遺傳因素 部分患者的糖尿病性神經(jīng)病變與糖尿病的嚴(yán)重程度不一定平行，與個(gè)體的遺傳易感性有關(guān)；醛糖還原酶基因多態(tài)性與糖尿病微血管病變密切相關(guān)二、發(fā)病機(jī)制糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥見

29、本章表21-4糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥三、分類重點(diǎn)對以下幾種比較常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥加以描述糖尿病性多發(fā)性周圍神經(jīng)病（diabetic polyneuropathy，DPN）糖尿病性單神經(jīng)?。╠iabetic mononeuropathy，DMN）糖尿病性自主神經(jīng)?。╠iabetic autonomic neuropathy，DAN）糖尿病性脊髓病（diabetic myelopathy，DM）糖尿病腦病(diabetic encephalopathy，DE) 糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（一）糖尿病性多發(fā)性周圍神經(jīng)病 糖尿病性多發(fā)性周圍神經(jīng)病（diabetic pol

30、yneuropathy）又稱為對稱性多發(fā)性末梢神經(jīng)?。╠istal symmetric neuropathy），是最常見的糖尿病性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，病變通常為對稱性，下肢重于上肢，以感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)癥狀為主，而運(yùn)動神經(jīng)癥狀較輕?！九R床表現(xiàn)】 1. 慢性起病，逐漸進(jìn)展；多數(shù)對稱發(fā)生，不典型者可以從一側(cè)開始發(fā)展到另一側(cè)，主觀感覺明顯而客觀體征不明顯。 糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 2. 感覺癥狀通常自下肢遠(yuǎn)端開始，主要表現(xiàn)為燒灼感、針刺感及電擊感，夜間重，有時(shí)疼痛劇烈難以忍受而影響睡眠。還可以出現(xiàn)肢體麻木感、蟻?zhàn)吒械雀杏X異常，活動后好轉(zhuǎn)，可有手套襪套狀感覺減退或過敏 3. 自

31、主神經(jīng)癥狀較為突出，可出現(xiàn)體位性低血壓。此外，皮膚、瞳孔、心血管、汗腺和周圍血管、胃腸、泌尿生殖系統(tǒng)均可受累 4. 肢體無力較輕或無，一般無肌萎縮。查體時(shí)可見下肢深、淺感覺和腱反射減弱或消失【臨床表現(xiàn)】四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（二）糖尿病性單神經(jīng)病 糖尿病性單神經(jīng)?。╠iabetic mononeuropathy） 是指單個(gè)神經(jīng)受累，如果侵犯兩個(gè)以上神經(jīng)稱為多發(fā)性單神經(jīng)病。腦神經(jīng)主要以動眼神經(jīng)、展神經(jīng)、滑車神經(jīng)和面神經(jīng)常見。脊神經(jīng)常侵犯腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、腋神經(jīng)，少數(shù)可侵及膈神經(jīng)和閉孔神經(jīng)?！景l(fā)病機(jī)制】 糖尿病性單神經(jīng)病主要是血液循

32、環(huán)障礙所致，多數(shù)患者可見較明顯的軸索變性及程度不等的節(jié)段性脫髓鞘，細(xì)小的感覺纖維受損較為顯著?！九R床表現(xiàn)】 以急性或亞急性起病者居多，臨床表現(xiàn)為受損神經(jīng)相應(yīng)支配區(qū)域的感覺、運(yùn)動障礙，肌電圖檢查以神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢為主。病程可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，治療與多發(fā)性周圍神經(jīng)病相同。糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（三）糖尿病性自主神經(jīng)病 80%的糖尿病患者有不同程度的自主神經(jīng)受損，最易發(fā)生在病程20年以上和血糖控制不良的患者中。交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，有髓纖維和無髓纖維均可受累。較常見的糖尿病性自主神經(jīng)?。╠iabetic autonomic neuropathy）1. 糖尿病性胃腸自主神經(jīng)病

33、（diabetic gastrointestinal autonomic neuropathy） 糖尿病常引起胃、腸自主神經(jīng)損害，導(dǎo)致其功能紊亂，包括胃輕癱、腹瀉、便秘等四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥2. 糖尿病性膀胱功能障礙（diabetic bladder dysfunction） 13%的糖尿病患者合并有膀胱功能障礙，出現(xiàn)排尿困難，膀胱容量增大，稱為低張力性大容量膀胱。由于膀胱內(nèi)長時(shí)間有殘余尿，因此常反復(fù)發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。3. 糖尿病性性功能障礙（diabetic sexual dysfunction） 男性糖尿病患者有接近半數(shù)出現(xiàn)陽痿，它可以是糖尿病自主神經(jīng)障礙的唯

34、一表現(xiàn)，其原因可能是由于骶部副交感神經(jīng)受損。40歲以下的女性患者38%出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，此外還有性冷淡和會陰部瘙癢。糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（四）糖尿病性脊髓病 糖尿病性脊髓?。╠iabetic myelopathy）是糖尿病少見的并發(fā)癥，主要包括：脊前動脈綜合征、糖尿病性肌萎縮和糖尿病性假性脊髓癆。1. 糖尿病性假性脊髓癆（diabetic pseudomyelanalosis） 脊髓的后根和后索受累引起的，臨床表現(xiàn)為深感覺障礙，患者多出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、夜間行走困難、走路踩棉花感，閉目難立征陽性。四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥2. 糖尿病性肌萎縮（dia

35、betic amyotrophy） 約占糖尿病的0.18%，是糖尿病性腰段神經(jīng)根病變，為免疫介導(dǎo)的微血管神經(jīng)外膜病變 （1）多見于老年2型糖尿病患者，體重減輕、血糖變化時(shí)容易發(fā)生 （2）多為亞急性起病，主要累及骨盆帶肌，特別是股四頭肌，往往肌萎縮明顯，而肌無力非常輕微 （3）常以單側(cè)下肢近端無力萎縮開始，病情進(jìn)展后約有半數(shù)患者雙側(cè)下肢近端受累，偶可累及下肢遠(yuǎn)端，部分患者有劇烈的神經(jīng)痛但查體卻無感覺異常 （4）肌電圖顯示以支配近端肌肉和脊旁肌為主的神經(jīng)源性損害 糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（五）糖尿病腦病 糖尿病腦病(diabetic encephalopathy，DE)

36、是由糖尿病引起的認(rèn)知功能障礙、行為缺陷和大腦神經(jīng)生理及結(jié)構(gòu)改變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 糖尿病腦病不同于糖尿病引起的腦血管病，該病主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)能力的下降、記憶功能減退、時(shí)間空間定向力減退、語言能力、理解判斷和復(fù)雜信息處理能力下降，嚴(yán)重的可發(fā)展為癡呆。四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥【臨床表現(xiàn)】 1. 以學(xué)習(xí)能力、記憶能力、語言表達(dá)能力及判斷能力下降為主要表現(xiàn)，同時(shí)可伴有淡漠、目光呆滯、反應(yīng)遲鈍等，嚴(yán)重的患者生活不能自理。學(xué)習(xí)記憶障礙是糖尿病腦病的典型表現(xiàn) 2. 不同類型的糖尿病其認(rèn)知障礙的表現(xiàn)形式可不相同：1型糖尿病腦病患者主要以聯(lián)想記憶、學(xué)習(xí)能力及注意力障礙為主，而2型糖尿病

37、腦病患者主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)記憶障礙 糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 【診斷】 目前尚無明確的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。該病的檢測可通過認(rèn)知功能量表進(jìn)行篩查。常用的量表包括：簡易智能量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表、韋氏記憶量表、韋氏智能量表【鑒別診斷】 鑒別診斷需要排除其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能下降，尤其是需要與血管性癡呆以及阿爾茨海默病等可引起認(rèn)知功能障礙的疾病相鑒別四、常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 【診斷】 根據(jù)上述分類和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，結(jié)合血糖升高或糖耐量異常等診斷不難 （1）腦血管病需進(jìn)行頭部CT、MRI檢查 （2）脊髓血管病多數(shù)可通過MRI檢出 （3）周圍神經(jīng)

38、病診斷主要依據(jù)感覺和自主神經(jīng)癥狀、血糖異常、肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥五、診斷與鑒別診斷【鑒別診斷】 （1）農(nóng)藥、重金屬和一些有機(jī)化合物中毒引起的多發(fā)性周圍神經(jīng)病 （2）癌性周圍神經(jīng)病 （3）亞急性聯(lián)合變性 （4）慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性周圍神經(jīng)病 （5）遺傳性周圍神經(jīng)?。翰糠帜贻p患者應(yīng)與晚發(fā)遺傳性周圍神經(jīng)病，特別是遺傳性運(yùn)動感覺性神經(jīng)病的型和型鑒別。后者部分患者合并糖尿病，其運(yùn)動神經(jīng)也同樣受累并可出現(xiàn)肌肉萎縮，檢查常有家族遺傳史，神經(jīng)活檢和基因檢測等可幫助鑒別 糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥五、診斷與鑒別診斷（一）控制血糖 將血糖控制在理想范圍內(nèi)（詳見內(nèi)科學(xué)），包括控制飲食、口服

39、降糖藥、使用胰島素等，注意避免治療中低血糖的發(fā)生（二）B族維生素 由于糖尿病性神經(jīng)病變多以髓鞘改變?yōu)橹?，故B族維生素的使用非常重要（三）控制血脂水平 在有糖尿病的情況下，高血脂使動脈硬化加重，從而加重血管的狹窄及增加缺血性腦血管病的發(fā)生，一般應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在2.6mmol/L（100mg/dl）以下 糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥六、治療（四）疼痛 卡馬西平、苯妥英鈉（五）精神癥狀 情緒不穩(wěn)可用抗焦慮和抗抑郁藥物（六）自主神經(jīng)癥狀 治療比較困難，可對癥治療（七）認(rèn)知功能障礙 糖尿病腦病輕度認(rèn)知功能障礙的患者可考慮采用綜合干預(yù)方法，如地中海飲食法，以蔬菜、魚、五谷雜糧、豆類和橄欖

40、油為主，加強(qiáng)體育鍛煉以及進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，注意維生素E及微量元素的攝入；對于中、重度認(rèn)知功能障礙的患者可考慮給予乙酰膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊）或NMDA受體拮抗劑（美金剛）治療 六、治療糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 糖尿病性周圍神經(jīng)病治療效果不佳，有些患者可發(fā)展成厭食、體重下降、抑郁及焦慮，甚至惡病質(zhì)狀態(tài)。部分患者出現(xiàn)頑固性肢端潰瘍、壞死及反復(fù)感染導(dǎo)致敗血癥。糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥七、預(yù)后系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)第三節(jié) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE） 是一種累及全身各系統(tǒng)的常見自身免疫病，是由于遺傳、內(nèi)分泌和環(huán)境因素相互作用而導(dǎo)致機(jī)體免疫失調(diào)引起的

41、慢性炎性疾病。中國人患病率約為21.4/10萬，其中90%以上是女性患者。 臨床表現(xiàn)多樣，約有半數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)精神癥狀，稱為神經(jīng)精神狼瘡（neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE）。美國風(fēng)濕病協(xié)會（American college of rheumatology，ACR）共規(guī)定了19種SLE相關(guān)的NPSLE，其中較為常見的有三叉神經(jīng)炎、無菌性腦膜炎、頭痛、癲癇、腦血管病、精神異常、周圍神經(jīng)炎等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)一、概述SLE導(dǎo)致的神經(jīng)損傷原因較為復(fù)雜，可能涉及多種方面 （一） 遺傳因素 不同種族的發(fā)病率不同，提

42、示有種族遺傳性，且有家族發(fā)病集中趨勢，尤其是同胞姐妹和單卵雙胎發(fā)病更多 （二）感染 許多學(xué)者認(rèn)為病毒感染與SLE相關(guān)，在部分患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗麻疹病毒、副流感病毒、腮腺炎病毒及EB病毒抗體，同時(shí)血清中干擾素水平增高，但還沒有在SLE患者體內(nèi)分離出這些病毒 （三）內(nèi)分泌因素 女性患者明顯多于男性患者，且多為育齡婦女，妊娠和分娩可以加重或誘發(fā)本病，提示可能與內(nèi)分泌有關(guān) （四）物理損傷 紫外線照射使皮膚細(xì)胞核內(nèi)DNA成為抗原，刺激產(chǎn)生抗核抗體損傷皮膚，產(chǎn)生炎癥反應(yīng) （五）藥物 有些藥物也可使核蛋白和DNA變性，造成免疫反應(yīng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)二、病因 目前較為公認(rèn)的機(jī)制是免疫介導(dǎo)SLE相關(guān)的神經(jīng)

43、損傷，主要機(jī)制有（一）抗體對神經(jīng)細(xì)胞的直接損傷 在患者體內(nèi)可以檢測出多種自身抗體，例如抗神經(jīng)元抗體、抗神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞抗體、抗淋巴細(xì)胞抗體，這些抗體可直接損傷神經(jīng)組織（二）抗體對腦血管的損傷 在患者內(nèi)皮細(xì)胞膜磷脂上查到抗心磷脂抗體，可造成內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血小板黏附、聚集形成血栓；抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體還有單核細(xì)胞趨化作用，單核細(xì)胞浸潤于血管壁內(nèi)，破壞血管壁和促進(jìn)動脈硬化形成系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)三、發(fā)病機(jī)制（三）抗體對凝血系統(tǒng)的影響 抗磷脂抗體表面帶有正電荷，與帶有負(fù)電荷的磷脂結(jié)合影響凝血機(jī)制 通過2-糖蛋白發(fā)揮促血栓形成的作用 與磷脂競爭性結(jié)合，延長磷脂依賴的凝血過程（四）抗原-抗體對脈絡(luò)膜和血-腦

44、屏障的損傷 抗原-抗體復(fù)合物對脈絡(luò)膜和血腦屏障造成損傷，可使抗體進(jìn)入腦組織，導(dǎo)致神經(jīng)損傷系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)三、發(fā)病機(jī)制 SLE神經(jīng)系統(tǒng)病理改變包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng) （一）腦損害可彌漫全腦，表現(xiàn)為新舊不一的微梗死、出血，也可有大面積腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血，但比較少見 （二）腦血管廣泛受累，以小血管病變?yōu)橹?，可表現(xiàn)為透明樣變、血管內(nèi)皮增生，也可出現(xiàn)血管炎性改變，此種改變多發(fā)生在大腦皮質(zhì)及腦干 （三）白質(zhì)可出現(xiàn)脫髓鞘改變 （四）周圍神經(jīng)以多灶性不對稱的脫髓鞘改變?yōu)橹?，滋養(yǎng)神經(jīng)的小血管病變也可導(dǎo)致軸索改變四、病理改變系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) SLE神經(jīng)癥狀可以出現(xiàn)在SL

45、E的各個(gè)時(shí)期，狼瘡腦病按臨床表現(xiàn)將神經(jīng)精神損害分為三型 輕型：頭痛和（或）嘔吐、視物模糊 中型：除上述表現(xiàn)外同時(shí)并發(fā)精神異常、抽搐發(fā)作、病理征或眼底改變 重型：除中型表現(xiàn)外有昏迷、典型的癲癇發(fā)作常見的神經(jīng)精神癥狀有（一）頭痛 SLE神經(jīng)系統(tǒng)最常見的癥狀，約占32%70%。主要表現(xiàn)為偏頭痛，其次是緊張性頭痛。偏頭痛可以是有先兆的偏頭痛，也可以無先兆，且可在SLE診斷之前單獨(dú)出現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)（二）癲癇 約占17%37%，發(fā)作形式可以有全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作、單純部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)、反射性癲癇、精神運(yùn)動性發(fā)作等。約5%10%的患者以癲癇為SLE的首發(fā)癥狀，

46、亦可在疾病的早期，但最常見于SLE晚期，患者應(yīng)用抗癲癇藥物后效果很好。（三）腦血管病 約占3%15%，包括腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，病變可累及大腦、小腦和腦干。原因可以是腦血管本身病變，也可以是來源于心臟附壁血栓的脫落造成腦栓塞。五、臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（四）認(rèn)知障礙及精神癥狀 主要表現(xiàn)為記憶力減退，可恢復(fù)，亦可復(fù)發(fā)；嚴(yán)重者可表現(xiàn)為胡言亂語、意識模糊、躁動不安、幻覺、癡呆、抑郁等。 （五）無菌性腦膜炎 包括急、慢性腦膜炎，常出現(xiàn)在SLE早期，可為首發(fā)癥狀，易于復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等；查體有腦膜刺激征。（六）運(yùn)動障礙 主要是狼瘡性舞蹈病，偶可見到帕金森綜合征。舞

47、蹈病可出現(xiàn)在疾病的任何時(shí)期，但在急性發(fā)作期多見。30歲以下青年女性多見，多為一過性，少數(shù)持續(xù)數(shù)年?？梢允菃蝹?cè)舞蹈，也可以是雙側(cè)，復(fù)發(fā)率大約25%。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)（七）脊髓病 約50%SLE患者的首發(fā)癥狀，也可發(fā)生在疾病不同時(shí)期，常是急性或亞急性發(fā)病，胸髓、頸髓受累居多，表現(xiàn)為雙下肢無力，甚至完全性截癱，受損平面以下各種感覺減退和消失、大小便功能障礙等。（八）腦神經(jīng)病變 主要為視神經(jīng)受累，也可累及面神經(jīng)、三叉神經(jīng)及后組腦神經(jīng)。在病變侵及大腦、腦干時(shí)，也可同時(shí)累及腦神經(jīng)。五、臨床表現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（九）脊神經(jīng)病變 較少見，可有以下幾種情況 1. 非對稱性神經(jīng)

48、炎，最常見的癥狀是感覺異常，可有手套襪套狀痛覺減退 2. 感覺性共濟(jì)失調(diào) 3. 累及神經(jīng)根，表現(xiàn)為急、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性周圍神經(jīng)病 4. 少數(shù)情況下可表現(xiàn)為單神經(jīng)病、多發(fā)單神經(jīng)病、彌漫性神經(jīng)病等系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)（一）血清免疫學(xué) 首先免疫方面檢查符合SLE的診斷，血清中一些抗體與神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)有一定的關(guān)系，例如抗淋巴細(xì)胞抗體與認(rèn)知障礙有關(guān)，抗核蛋白P抗體與神經(jīng)癥有關(guān)，抗心磷脂抗體與腦梗死、舞蹈病和脊髓炎有關(guān)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)六、輔助檢查（二）腦脊液 1. 35%的患者壓力升高，一般為輕度升高，但也有高達(dá)400mmH2O以上者 2. 74%的患者有

49、蛋白升高，多在0.512.92g/L之間 3. 18%的患者可伴有白細(xì)胞輕度升高，以淋巴細(xì)胞升高為主 4. 糖和氯化物多正常，個(gè)別報(bào)道糖降低 5. 抗神經(jīng)元或淋巴細(xì)胞的IgG抗體，半數(shù)患者出現(xiàn)寡克隆帶 6. C4補(bǔ)體和糖的含量降低常提示活動性狼瘡性腦病六、輔助檢查系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（三） 影像學(xué) SLE腦病的CT、MRI表現(xiàn)多樣，主要有以下幾種 1. 脫髓鞘樣改變：CT表現(xiàn)為片狀低密度灶，以腦白質(zhì)為主，MRI示大腦、小腦半球的深部白質(zhì)、基底核或腦干區(qū)長T1、長T2信號，病灶多發(fā)，呈條狀、斑片狀，無周圍水腫和占位效應(yīng) 2. 大片腦梗死：單發(fā)或多發(fā) 3. 腔隙性腦梗死 4. 腦出血 5.

50、 腦炎性改變：MRI示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)片狀長T1、長T2信號，鄰近腦回腫脹 6. 腦萎縮：可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可同時(shí)伴有梗死灶。雖然MRI的表現(xiàn)沒有特征性，但在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)有典型的長T1、長T2信號，應(yīng)用激素后迅速消退均提示SLE腦病的存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)六、輔助檢查（四）腦電圖 目前并沒有特異性腦電圖提示SLE腦病，但是腦電圖的異?？煞从嘲l(fā)病早期的腦功能異常，對早期診斷、療效觀察以及判斷預(yù)后有一定的意義 1. 輕度異常：主要表現(xiàn)為波，較多散在或短至中程H波節(jié)律活動，以額、中央、顳區(qū)多見 2. 中度異常：主要表現(xiàn)為基本頻率減慢，以H波及D波活動為背景，少量波，呈長程陣發(fā)性、持續(xù)性、彌漫性出現(xiàn)

51、3. 重度異常：彌漫性非節(jié)律性波或波發(fā)放。彌漫性損害，EEG多表現(xiàn)輕度異常，此類病變與自身抗體免疫損傷有關(guān)，激素治療效果較好。局限性損害者，EEG多表現(xiàn)中重度異常（五）肌電圖 累及周圍神經(jīng)患者可出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，個(gè)別顯示軸索損害的改變六、輔助檢查系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（一）診斷 根據(jù)典型的SLE表現(xiàn)且伴有神經(jīng)、精神癥狀，不難診斷，但如果SLE本身癥狀不典型，特別是神經(jīng)、精神癥狀出現(xiàn)在SLE之前者容易誤診。SLE的診斷目前仍采用美國風(fēng)濕協(xié)會（American college of rheumatology，ACR）1982年的診斷標(biāo)準(zhǔn)（參見內(nèi)科學(xué)）。 根據(jù)青、中年女性起病，伴有皮膚損害

52、、關(guān)節(jié)疼痛、低熱、乏力等癥狀，伴有神經(jīng)、精神癥狀、血沉快、白細(xì)胞和血小板降低、蛋白尿或管型尿、抗核抗體陽性等可以確診SLE。腦脊液檢查白細(xì)胞和蛋白輕度增高、抗核抗體陽性，大劑量皮質(zhì)激素治療好轉(zhuǎn)有助于診斷SLE 神經(jīng)精神并發(fā)癥。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)七、診斷與鑒別診斷 （二）鑒別診斷 1. 明顯的動脈硬化及其他危險(xiǎn)因素所致的腦梗死、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血 2. 多發(fā)性硬化 該病也常見于中、青年女性，臨床亦表現(xiàn)為緩解復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，通過影像學(xué)難以鑒別，主要通過CSF及血清免疫學(xué)等檢查輔助診斷七、診斷與鑒別診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（一）一般治療 應(yīng)盡早診斷、盡早治療。長期隨訪和咨詢，不斷調(diào)

53、整治療方案。目前沒有很好的根治方法，患者要樹立與疾病長期斗爭的信念。 盡量避免一些誘發(fā)因素，例如盡量避免紫外線照射、感染、精神刺激，妊娠和生育也會加重病情；慎用普魯卡因胺、肼苯達(dá)嗪等藥物；尤其注意避免應(yīng)用腎毒性藥物。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)八、治療及預(yù)后（二）神經(jīng)科治療 主要是對癥治療 1. 癲癇可應(yīng)用抗癲癇藥物 2. 高凝狀態(tài)可應(yīng)用抗血小板聚集及改善循環(huán)藥物 3. 周圍神經(jīng)病可用皮質(zhì)類固醇激素和B族維生素 4. 舞蹈病可用氟哌啶醇治療 5. 顱內(nèi)壓增高可使用降低顱內(nèi)壓藥物等 6. 無菌性腦膜炎可以用激素治療 7. -七葉皂苷鈉有激素樣作用，既可抗腦水腫又可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，但該藥易導(dǎo)致靜

54、脈炎，注射部位可出現(xiàn)疼痛八、治療及預(yù)后系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（三）SLE治療 SLE主要治療方法是腎上腺糖皮質(zhì)激素或免疫抑制治療或兩者合用 1. 目前普遍采用甲潑尼龍沖擊治療，然后給予地塞米松或潑尼松治療 2. 免疫抑制劑治療，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤靜脈注射，氨甲蝶呤鞘內(nèi)注射等治療。 應(yīng)注意激素和免疫抑制劑的不良反應(yīng)和繼發(fā)感染 本病預(yù)后不良，晚期出現(xiàn)多器官衰竭，特別是腎衰竭，也可以死于癲癇、大面積腦梗死以及藥物不良反應(yīng)等系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)八、治療及預(yù)后甲狀腺疾病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥第四節(jié)甲狀腺疾病相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括以下幾種情況甲狀腺功能亢進(jìn)的神經(jīng)系統(tǒng)病變 甲狀腺毒性腦病（thyr

55、otoxic encephalopathy） 急性甲狀腺毒性肌?。╝cute thyrotoxic myopathy） 慢性甲狀腺毒性肌病（chronic thyrotoxic myopathy） 甲狀腺毒性周期性癱瘓甲狀腺功能減退性神經(jīng)病變橋本腦?。℉ashimoto encephalopathy，HE）甲狀腺疾病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）簡稱甲亢，是指由多種原因?qū)е碌募谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，甲狀腺激素分泌過多引起的多系統(tǒng)受累的高代謝癥候群?？衫鄯e多種系統(tǒng)，包括循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。甲亢相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)病變起病可急可緩，急性多見，多由服藥不規(guī)則或停藥誘

56、發(fā)，也可獨(dú)立存在?！景l(fā)病機(jī)制】 甲亢神經(jīng)系統(tǒng)損害的機(jī)制尚不清楚，可能是甲狀腺激素大量釋放，使神經(jīng)細(xì)胞線粒體氧化過程加速，消耗大量能量，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧及能量不足所致。 甲狀腺疾病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥一、甲狀腺功能亢進(jìn)的神經(jīng)系統(tǒng)病變（一） 甲狀腺毒性腦?。╰hyrotoxic encephalopathy）【臨床表現(xiàn)】 1. 不同程度的意識障礙，大量錯覺、幻覺以及明顯的精神運(yùn)動性興奮，患者可很快進(jìn)入昏迷狀態(tài) 2. 還可表現(xiàn)為去皮質(zhì)狀態(tài)、癲癇發(fā)作、延髓性麻痹、錐體束受累、脊髓丘腦束受累、錐體外系受累等 3. 精神異?？蔀榕d奮狀態(tài)，亦可為抑郁狀態(tài)【輔助檢查】 1. 腦脊液示無色透明，細(xì)胞數(shù)多正常，可有壓力增高

57、及蛋白增高 2. 腦電圖示中、重度異常，以彌漫的高波幅慢波為主 3. 頭顱CT早期多示正常，也可在額顳區(qū)、半卵圓中心及基底核出現(xiàn)欠均勻低密度灶 4. 頭MRI可見相應(yīng)部位長T1、長T2異常信號甲狀腺疾病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥一、甲狀腺功能亢進(jìn)的神經(jīng)系統(tǒng)病變（二）急性甲狀腺毒性肌?。╝cute thyrotoxic myopathy）【臨床表現(xiàn)】 1. 較為罕見，表現(xiàn)為發(fā)展迅速的肌無力，嚴(yán)重時(shí)可在數(shù)日內(nèi)發(fā)生軟癱 2. 常侵犯咽部肌肉而發(fā)生吞咽及發(fā)音障礙，甚至累及呼吸肌引起呼吸麻痹 3. 少數(shù)患者可侵犯眼肌及其他腦神經(jīng)所支配的肌肉 4. 肌腱反射常降低或消失，肌肉萎縮不明顯，括約肌功能保留，無感覺障礙一、

58、甲狀腺功能亢進(jìn)的神經(jīng)系統(tǒng)病變甲狀腺疾病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（三）慢性甲狀腺毒性肌?。╟hronic thyrotoxic myopathy）【臨床表現(xiàn)】 1. 中老年男性常見，兒童少見 2. 特點(diǎn)為進(jìn)行性肌萎縮與肌力下降，而甲亢癥狀并不明顯 3. 易侵犯近端肌，伸肌較屈肌更易受累 4. 少數(shù)患者可同時(shí)侵犯肢體遠(yuǎn)端肌和面肌，但無單純遠(yuǎn)端肌萎縮者 5. 一般肌萎縮與肌無力程度一致，但有些女性患者肌力下降明顯而萎縮不明顯 6. 本病常同時(shí)侵及雙側(cè)，少數(shù)可以單側(cè)為主 7. 肌腱反射正?；蚩哼M(jìn)，少數(shù)患者萎縮肌肉可伴束顫甲狀腺疾病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥一、甲狀腺功能亢進(jìn)的神經(jīng)系統(tǒng)病變（四）甲狀腺毒性周期性癱瘓【臨床表現(xiàn)

59、】 1. 甲亢合并周期性癱瘓的幾率為1.9%6.2%，男性多見 2. 發(fā)作特點(diǎn)為常在夜間或白天安靜時(shí)突然發(fā)生肢體軟癱 3. 主要累及近端肌，很少累及軀干和頭頸部 4. 可伴有自主神經(jīng)障礙，如心動過緩或過速、低血壓、嘔吐、煩渴、多汗、癱瘓及水腫等 5. 血鉀降低，但補(bǔ)鉀并不能改善肌力一、甲狀腺功能亢進(jìn)的神經(jīng)系統(tǒng)病變甲狀腺疾病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 甲狀腺功能減退（hypothyroidism）性腦損害，主要表現(xiàn)為不同程度的神經(jīng)精神癥狀。輕者記憶減退、反應(yīng)遲鈍、精神抑郁、淡漠、輕度智能障礙等；重者步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、癡呆、精神錯亂，甚至出現(xiàn)甲減性昏迷而死亡。甲低如為先天性或發(fā)生在生后早期，可引起精神發(fā)育不良，智能缺陷 主要有以下兩種情況 （一）甲低性腦神經(jīng)病 （二）甲低性脊神經(jīng)病甲狀腺疾病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥二、甲狀腺功能減退性神經(jīng)病變（一）甲低性腦神經(jīng)病 甲低性脊神經(jīng)病變較常見，表現(xiàn)為四肢遠(yuǎn)端感覺異常，如刺痛、麻木、燒灼感等。其中一半有感覺癥狀，如震動覺、痛覺及觸覺障礙；部分患者有手套、襪套樣感覺障礙。（二）甲低性脊神經(jīng)病 甲低性腦神經(jīng)病變可有嗅、味、視、聽覺可減退，真性眩暈，視物模糊、視野缺損、視神經(jīng)萎縮。視覺改變一般認(rèn)為由于甲低繼發(fā)腦垂體腫大壓迫視神經(jīng)所致。此