第七講 創(chuàng)傷性氣胸、血胸

1、第七講創(chuàng)傷性氣胸、血胸福建省立醫(yī)院林世水創(chuàng)傷性氣胸是由于各種穿透傷或鈍挫傷損傷胸壁、氣道、 肺或肺泡使氣體進(jìn)入胸膜腔所致。創(chuàng)傷性氣胸的發(fā)生率在鈍 性胸部傷中約占15%50%,在穿透性胸部傷中約占30% 87. 6%o各種原因?qū)е碌男啬で粌?nèi)積血那么稱為血胸，常與其 它胸部損傷同時存在。銳器傷或火器傷穿通胸壁，傷及肺、 支氣管和氣管或食管，亦可引起氣胸，且多為血?dú)庑鼗蚰摎?胸。偶爾在閉合性或穿透性膈肌破裂伴有胃破裂時而引起膿 氣胸.另外，臂叢麻醉、鎖骨下靜脈穿刺、針刺治療、肺部 病變穿刺活檢或食管鏡檢查等偶可引起醫(yī)源性氣胸。1閉合性氣胸氣胸多來源于鈍性傷所致肺破裂，常由于肋骨骨折所致。 也可由于細(xì)

2、小胸腔穿透傷引起的肺破裂，或空氣經(jīng)胸壁小創(chuàng) 口進(jìn)入胸膜腔后創(chuàng)口隨即閉合所致。根據(jù)胸膜腔積氣量及肺萎陷程度可將氣胸分為少量、中量 和大量氣胸。少量氣胸指肺萎陷在30%以下，病人可無明顯 呼吸與循環(huán)功能紊亂。中量氣胸肺萎陷在30%50%,而大 量氣胸肺萎陷在50%以上，均可出現(xiàn)胸悶、氣急等低氧血癥 的表現(xiàn)。查體可見氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音， 呼吸音明顯減弱或消失。X線胸片是診斷閉合性氣胸的重要題目:1、單純性（閉合性）氣胸的胸腔負(fù)壓變化為：A.吸氣相為負(fù)壓減弱，呼氣相負(fù)壓增強(qiáng)B.吸氣相為負(fù)壓減弱，呼氣相負(fù)壓減弱C.吸氣相為負(fù)壓增強(qiáng)，呼氣相負(fù)壓增強(qiáng)D.吸氣相為負(fù)壓消失，呼氣相負(fù)壓消失E肺部

3、漏氣口持續(xù)存在并持續(xù)漏氣胸腔負(fù)壓進(jìn)行性減弱直至消失2、開放性氣胸時胸腔內(nèi)負(fù)壓消失的含意，以下哪一種說法不正確A.整個呼吸周期中胸腔壓力靜止不變，完全等于零即大氣壓B.吸氣相患側(cè)胸廊擴(kuò)張，大氣經(jīng)吸吮性傷口流人胸腔 胸 內(nèi)壓趨于大氣壓C.呼氣相患側(cè)胸廊壓縮，空氣經(jīng)吸吮性傷口流出胸腔 胸 內(nèi)壓趨于大氣壓D胸廊擴(kuò)張和壓縮使氣體經(jīng)胸部傷口進(jìn)出，使胸內(nèi)壓與大氣壓達(dá)成動態(tài)平衡E.整個呼吸周期中胸腔壓力并不總是等于零，而是圍繞零呈 小幅度的上下波動3、張力性（高壓性）氣胸的胸腔壓力為A支氣管裂口持續(xù)存在持續(xù)漏氣，胸內(nèi)壓力不斷升高B 胸內(nèi)壓吸氣相為負(fù)壓，呼氣相為正壓C.胸內(nèi)壓吸氣相為正壓，呼氣相為負(fù)壓D.吸氣相

4、為正壓逆轉(zhuǎn)為負(fù)壓，呼氣相負(fù)壓逆轉(zhuǎn)為正壓E.傷側(cè)胸腔負(fù)壓逆轉(zhuǎn)為正壓，健側(cè)胸腔為負(fù)壓減低但仍然為負(fù)壓4、閉合性肋骨骨折，出現(xiàn)以下哪項(xiàng)提示可能合并張力性氣 胸A.傷側(cè)肺呼吸音減弱B.傷側(cè)肺有啰音C.傷側(cè)胸部劇痛D傷側(cè)皮下氣腫E.傷側(cè)胸腔積液5、以下關(guān)于肋骨折固定的方法，不正確的說法為A.包括內(nèi)固定和外固定兩類B.外固定常用壓迫固定，如平臥壓迫、膠布固定、多頭帶束胸局部加壓包扎C.外固定還有牽引固定，如滑輪支架牽引、胸壁支架牽引等D.內(nèi)固定方法主要為手術(shù)內(nèi)固定E.氣管內(nèi)固定曾作為連機(jī)胸和肺挫傷的主要治療，對不伴有ARDS者依然適用胸部損傷后產(chǎn)生連機(jī)胸的原因是A. 2根以上肋骨骨折B.多根多處肋骨骨折C

5、.胸骨骨折D反常呼吸E.縱隔撲動7、開放性氣胸最主要的診斷依據(jù)是A.胸部銳器傷B.胸壁傷口，存在氣胸體征C.火器傷，彈道進(jìn)入胸腔D.胸部損傷、呼吸困難、縱隔擺動E呼吸時傷口有氣體出入8、在塌方現(xiàn)場挖出一位傷員， 煩躁， 面部青紫， 咳嗽劇烈，吸氣呈三凹征，右胸壁壓痛和反常呼吸，右股骨折斷端外露。首要的緊急處理是A.立即清創(chuàng)包扎固定右股骨骨B.張力性氣胸緊急行右胸腔減C.清理口腔和呼吸道分泌物與異物D.加壓包扎，固定浮動胸壁消除連機(jī)胸E.鎮(zhèn)靜吸氧9、胸腔閉式引流術(shù)不適用于大量閉合性氣胸開放性氣胸封閉胸腔后張力性氣胸緊急減壓后D.少量非進(jìn)行性血胸E.胸部損傷剖胸探查術(shù)后拔除胸腔閉式引流管的適應(yīng)證A

6、.胸內(nèi)氣液無殘留，肺擴(kuò)張良好，引流管通暢B.胸內(nèi)氣液中量殘留，肺不張，引流管不通暢C.胸內(nèi)氣液殘留，肺不張，引流管通暢D.持續(xù)大量漏氣雖持續(xù)引流但無法改善手段，但少量氣胸尤其是傷情不允許立位攝片者易被漏診。少量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理，但應(yīng)注意觀 察其開展變化。中、大量氣胸可先行胸腔穿刺抽氣，效果不 佳者應(yīng)及時行胸腔閉式引流。也有認(rèn)為不管何種原因，中等 量以上的氣胸均應(yīng)及時放置胸腔閉式引流。單純性氣胸，可 于鎖骨中線第2肋間置管；假設(shè)合并血?dú)庑?，最好在腋中線第 4或第5肋間隙置管，胸管應(yīng)足夠大并盡量選用切開法，以 免直接穿刺傷及其它臟器。2張力性氣胸張力性氣胸常見于肺裂傷、支氣管損傷

7、或穿透傷。有裂口 與胸膜腔相通，呈單向活瓣，吸氣時活瓣開放，空氣進(jìn)入胸 膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著 呼吸運(yùn)動，傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，以致超過大氣壓， 形成張力性氣胸。傷側(cè)肺組織高度壓縮并將縱隔推向健側(cè)， 使健側(cè)肺亦壓縮，從而使通氣面積減少和產(chǎn)生肺內(nèi)分流，引 起嚴(yán)重呼吸功能不全和低氧血癥。同時，縱隔移位使心臟大 血管扭曲，再加上胸腔壓力增高以及常伴有的縱隔氣腫壓迫 心臟及大靜脈和肺血管（心包外心臟壓塞），造成靜脈回心血 流受阻，心排出量減少，引起嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙甚至休克 （圖 445）oH 44 5張性泄的病現(xiàn)生理病人常表現(xiàn)有嚴(yán)重呼吸困難、紫給，傷側(cè)胸部叩診為高度

8、 鼓音，聽診呼吸音消失。檢查可發(fā)現(xiàn)脈搏細(xì)弱，血壓下降， 氣管顯著向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸壁飽滿，肋間隙變平，呼吸運(yùn) 動明顯減弱。患者胸部和頒部可有皮下氣腫，嚴(yán)重者可擴(kuò)展 至面部、腹部及陰囊。X線胸片顯示胸腔大量積氣，肺萎縮 成小團(tuán)，縱隔明顯向健側(cè)移位，以及縱隔內(nèi)、胸大肌內(nèi)和皮 下有氣腫表現(xiàn)。緊急處理是迅速行胸腔排氣減壓?？捎么筇栣橆^在鎖骨中 線稍外方第2或第3肋問刺人胸膜腔，立刻見高壓氣體向外 沖出。將針頭用止血鉗固定后，在其尾端接上乳膠管，連于 水封瓶，假設(shè)未備有水封瓶，可將乳膠管末端置人留有約100 200ml鹽水的輸液瓶內(nèi)底部，做成臨時胸腔閉式引流。病人 如需轉(zhuǎn)送，可在穿刺針尾端戴一橡皮指套，

9、其頂端剪一裂口， 制成活瓣排氣針。病情危急時亦可將數(shù)個大孔徑穿刺針頭同 時刺人上胸部胸膜腔并讓傷員咳嗽以加快排氣，待病癥改善 后盡快換用其他方法。目前已研制出特制胸腔引流套管針和 胸腔閉式引流裝置，封袋消毒，隨時可用，且適于護(hù)送。假設(shè) 張力性氣胸系胸壁上較小的穿透性傷口引起，應(yīng)立即予以封 閉、包扎及固定。病人經(jīng)急救處理后，應(yīng)進(jìn)一步胸腔閉式引流，然后行X線 檢查。假設(shè)肺已充分復(fù)張，可于漏氣停止后2448h拔除引流 管。一般肺部裂口經(jīng)治療后多在一周內(nèi)閉合。假設(shè)引流管不斷 有氣體排出，患者呼吸困難病癥無好轉(zhuǎn)，應(yīng)追查原因。纖維 支氣管鏡檢查將有助于病變確診。疑有嚴(yán)重的肺裂傷或支氣 管斷裂者，應(yīng)盡早開胸

10、手術(shù)探查，根據(jù)手術(shù)所見，施行肺裂 傷修補(bǔ)、氣管修復(fù)、肺葉或全肺切除術(shù)?？v隔氣腫和皮下氣 腫一般不需處理，在胸腔排氣減壓后多可停止開展，以后自 行吸收。極少數(shù)嚴(yán)重的縱隔氣腫，可在胸骨上窩作23cm 長的橫切口，逐層切開皮膚、頸淺筋膜和頸闊肌，直至氣管 前筋膜，切口內(nèi)以鹽水紗布條作引流，氣體即可從切口排出。3開放性氣胸開放性氣胸多由彈片或銳器傷造成胸壁缺損所致。胸膜 腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。 傷側(cè)負(fù)壓完全消失，肺受壓萎陷，呼吸功能喪失。縱隔向健 側(cè)移位，使健側(cè)肺亦有一定程度的萎陷。由于健側(cè)胸腔壓力 仍可隨呼吸周期而增減，從而引起縱隔擺動，導(dǎo)致嚴(yán)重的通 氣受損、肺內(nèi)分流加

11、大和低氧血癥。同時，低氧血癥又反過 來迫使病人加深和加快呼吸，從而加劇肺萎陷和縱隔擺動， 加重呼吸和循環(huán)功能障礙，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者可引起休克（圖446） o由于胸膜腔與外界相通，感染機(jī)會增加。如 果同時伴有胸內(nèi)臟器傷或大出血等，可使傷情更為加重。圖44 6開放性氣胸的病理生理開放性氣胸病人常在傷后迅速出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、惶恐不 安、脈搏細(xì)弱、紫維和休克。檢查時可見胸壁有創(chuàng)口通人胸 腔，并可聽到空氣隨呼吸進(jìn)出胸腔發(fā)出的聲響，易于診斷。急救措施為盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣 胸。封閉傷口的材料最好是較硬的無菌材料，也可用多層清 潔布塊或厚紗布墊，敷蓋創(chuàng)口并包扎固定。在病人轉(zhuǎn)送途中 要

12、密切注意防止敷料松動及滑脫，不能隨便更換，并時刻警 惕張力性氣胸的發(fā)生。當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸困難時，封閉的胸壁 傷口可間歇開放一次，以緩解病癥。病人到達(dá)醫(yī)院后首先給予輸血、補(bǔ)液和吸氧等治療，糾正 呼吸和循環(huán)功能紊亂，同時進(jìn)一步檢查和明確傷情。待全身 情況改善后，盡早在氣管插管麻醉下進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)并安放胸腔 閉式引流。清創(chuàng)既要徹底清除胸壁壞死的、不健康的組織及 肋骨碎片，又要盡量保存健康組織，胸膜腔閉合要嚴(yán)密。假設(shè) 胸壁缺損過大，可用轉(zhuǎn)移肌瓣和轉(zhuǎn)移皮瓣來修補(bǔ)，并給予抗 生素防治胸腔感染。如果有肺、支氣管、心臟和血管等胸內(nèi) 臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)盡早剖胸探查。4創(chuàng)傷性血胸血胸與氣胸一樣，在胸部創(chuàng)傷后十分常見，二

13、者常并存。 創(chuàng)傷性血胸的發(fā)生率在鈍性胸部傷中約占25%75%,在穿 透性胸部傷中約占60%80%。大量血胸壓迫肺臟，使縱隔 移位產(chǎn)生與氣胸相似的病理生理變化外，主要表現(xiàn)為內(nèi)出血 征象。出血的來源：肺組織裂傷出血。因肺循環(huán)的壓力僅 為體循環(huán)的1/51/6, 一般出血緩慢，出血量少，多可自 行停止。胸壁血管破裂出血。來自肋間動脈和胸廓內(nèi)動脈 的出血，常呈持續(xù)性大出血，不易自然停止，多需開胸止血。 心臟或大血管出血。量多而猛，多在短時間內(nèi)引起病人死 亡，僅少數(shù)得以送達(dá)醫(yī)院。有時出血來自膈肌破裂及其伴發(fā) 的腹內(nèi)臟器破裂（圖447）。-4A -7血胸中積血的來源用J鐘鐘折心肺實(shí)質(zhì)，肝臟位助間動脈或胸廓內(nèi)

14、功膿忘i:動脈分.乜 肺ih管,主動脈峽部.心.虬膈肌您脾臟臨床上少量血胸患者，胸腔積血量在300500ml以下， 病人無明顯病癥和體征。X線檢查可見肋膈角變淺，有時可 無變化。中量血胸積血量500-1500ml,病人可有內(nèi)出血的 病癥如面色蒼白、呼吸困難、脈細(xì)而弱、血壓下降等。查體 可見傷側(cè)呼吸運(yùn)動減弱、胸部叩診濁音。呼吸音減弱，X線 檢查可見積血達(dá)肩胛角平面或膈頂以上5cm。大量血胸積血 量在1500ml以上，病人表現(xiàn)有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障 礙和休克病癥，如焦躁不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼 吸困難、脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降等。查體可見傷側(cè)呼吸運(yùn)動明 顯減弱、肋間隙變平、胸壁飽滿、氣管移向

15、對側(cè)，叩診為濁 實(shí)音，呼吸音明顯減弱以至消失，X線檢查可見胸腔積液超 過肺門平面甚至全血胸（圖44-8） o合并氣胸時那么同時表現(xiàn) 有氣胸的病癥和體征。根據(jù)受傷史、內(nèi)出血的病癥、胸腔積 液的體征結(jié)合X線胸片的表現(xiàn)，創(chuàng)傷性血胸的臨床診斷一般 不困難。但重癥病人平臥位進(jìn)行X線檢查時，少量血胸常被 遺漏，中、大量血胸的影像也不典型，難以準(zhǔn)確判斷。CT可 檢查出X線不能發(fā)現(xiàn)的少量的血?dú)庑?。超聲波檢查可見胸腔 積液，對估計積血量、判別是否為凝固性血胸以及穿刺定位 均有較大幫助。診斷性胸腔穿刺抽出不凝固的血液具有確診 價值。無論是閉合性還是開放性胸部傷，均應(yīng)警惕遲發(fā)性血胸的 發(fā)生，即在傷后2天之內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血

16、胸（或血?dú)庑兀?天以 后，有的甚至在第18天才出現(xiàn)。有報道發(fā)生率為11.2%。 其發(fā)生原因可為最初的血胸量少，未被發(fā)現(xiàn)，以后出血增加 或因刺激胸膜產(chǎn)生漿液滲出而增大積血量；或閉合性肋骨骨 折病人不適當(dāng)活動時，骨折斷端刺破肋間血管和壁層胸膜引 起出血流入胸膜腔；或在胸腔和肺盲管傷中，異物或碎骨片 由于感染或震動引起出血等等。血胸治療原那么：防治休克；及早清除胸膜腔積血以解除肺 與縱隔受壓和防治感染；對進(jìn)行性血胸應(yīng)行開胸探查并處理 合并傷和并發(fā)癥。早期治療以胸腔閉式引流為主。當(dāng)懷疑有 持續(xù)性出血時，應(yīng)當(dāng)果斷進(jìn)行剖胸探查，尋找出血部位，并 給予相應(yīng)處理。有以下情況應(yīng)考慮為進(jìn)行性血胸：經(jīng)輸血、 補(bǔ)

17、液等措施治療休克不見好轉(zhuǎn)，或暫時好轉(zhuǎn)后又惡化；胸 腔引流出來的血液很快凝固；重復(fù)檢查，紅細(xì)胞計數(shù)和血 紅蛋白進(jìn)行性下降；胸腔閉式引流每小時引流量超過 200ml,持續(xù)3h以上；胸腔引流量較少而病情不斷惡化， 連續(xù)X線檢查胸部高密度陰影逐漸擴(kuò)大。在急診醫(yī)療實(shí)踐中, 首次胸片顯示的血胸積血量應(yīng)結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)和傷后 時間來分析其診斷意義。假設(shè)傷后極短時間即來急診，胸片顯 示中等量以上胸腔積液且病人已有休克表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑進(jìn) 行性血胸的存在。血胸假設(shè)未能早期獲得有效治療，積血在胸膜腔內(nèi)發(fā)生凝 固，稱為凝固性血胸。小量凝固性血胸可自行吸收。對中等 量以上的凝固性血胸應(yīng)進(jìn)行開胸血塊清除術(shù)，清除血塊和積 血，剝除臟、壁層胸膜外表的纖維膜，檢查胸內(nèi)臟器、膨脹 肺、沖洗胸腔、放人適量抗生素，安放胸腔閉式引流。手術(shù) 宜在