復(fù)雜性腹腔感染的處理精品PPT課件(PPT 56頁)

1、復(fù)雜性腹腔感染的治療1 第1頁，共56頁。復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染：腹腔內(nèi)臟器或后腹膜的某一處感染擴(kuò)散至一個(gè)或以上的生理腔隙內(nèi)，并引起腹膜炎和/或膿腫有原發(fā)的感染灶發(fā)生擴(kuò)散，繼發(fā)細(xì)菌種類復(fù)雜出現(xiàn)在原發(fā)與繼發(fā) 性腹膜炎治療失敗后的復(fù)發(fā)性腹膜炎 或持續(xù)性腹膜炎，即第三型腹膜炎2 第2頁，共56頁?；撔阅懩已譇CST/肝膿腫腸瘺腹膜炎化膿性闌尾炎腹腔多發(fā)膿腫陰道直腸瘺重癥急性胰腺炎3 第3頁，共56頁。常見疾病與狀態(tài)肝膽系統(tǒng)ACST：尤其是伴有膽漏膽漏：膽道相關(guān)手術(shù)、Child 手術(shù)、肝破裂、肝移植膽囊壞疽或穿孔：肝膿腫：腹腔滲液或血源性播散4 第4頁，共56頁。5 第5頁，共56頁。 胃

2、腸道食道漏：食道與胃或空腸的吻合口漏胃漏：創(chuàng)傷或炎癥引起十二指腸漏：醫(yī)源性或感染引起小腸漏：造瘺口漏結(jié)腸漏：感染或IBD陰道直腸瘺：手術(shù)損傷腸間膿腫：引流不暢致殘余感染期6 第6頁，共56頁。7 第7頁，共56頁。 胰腺相關(guān)感染重癥胰腺炎后腹膜后感染壞死組織感染消化道漏：胰漏、膽漏、腸漏、胃漏殘余感染8 第8頁，共56頁。Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染常見微生物病原菌患者%（n=1237）兼性需氧革蘭陰性菌 大腸埃希菌71 克雷伯菌屬14 銅綠假單胞菌14 奇異變形桿菌5 腸桿菌科5厭氧菌 脆弱擬桿菌35 其他擬桿菌屬71

3、 梭菌屬29 普雷沃登菌屬12 消化鏈球菌屬17 梭桿菌屬9 真桿菌屬17革蘭陽性需氧菌 鏈球菌屬38 糞腸球菌12 屎腸球菌3 腸球菌屬8 金黃色葡萄球菌41237例腹腔內(nèi)微生物學(xué)確診的感染9 第9頁，共56頁。10 第10頁，共56頁。11 第11頁，共56頁。12 第12頁，共56頁。復(fù)雜腹腔感染的治療外科引流抗生素經(jīng)驗(yàn)性降階梯停止抗生素應(yīng)用的指征Sepsis處理13 第13頁，共56頁。外科引流基礎(chǔ)的治療原則上外科感染需行引流(SAP例外)耐藥菌源于引流推遲引流(Operation and/or MID)指征消化道漏難以控制的Sepsis14 第14頁，共56頁。 強(qiáng)化治療48小時(shí)仍不

4、能控制的感染抗生素廣覆蓋或目標(biāo)性治療：G-、G+、抗真菌糾正貧血，Hb80g/l糾正低蛋白血癥，30g/l負(fù)水平衡，消除第三間隙的液體15 第15頁，共56頁。 引流的方法選擇開腹引流：消化道漏、無法穿刺引流的感染灶微創(chuàng)引流包裹良好且具體表較近殘余感染難以施行手術(shù)急性腎衰病人推遲手術(shù)16 第16頁，共56頁。 急診或亞急診外科引流感染灶術(shù)前腹部增強(qiáng)CT“行軍地圖”一旦懷疑外科感染，應(yīng)積極診斷，果斷處理留置三腔或雙腔引流管主動(dòng)引流留置空腸營養(yǎng)途徑，如空腸造瘺、鼻空腸管等17 第17頁，共56頁。18 第18頁，共56頁。外科引流對(duì)臟器的影響手術(shù)導(dǎo)致毒素?cái)U(kuò)散，大量吸收中毒性休克心肌損傷：心臟驟停呼

5、吸：ARDS腎臟：Septic ARFDIC19 第19頁，共56頁。 防止臟器損傷的措施充分引流感染灶，但不過度“無毒素”手術(shù)“DCS”手術(shù)理念術(shù)中可給予糖皮質(zhì)激素20 第20頁，共56頁?？股氐倪x擇與應(yīng)用策略抗生素 宿主細(xì)菌臨床轉(zhuǎn)歸微生物學(xué)(原發(fā)疾病及狀態(tài))細(xì)菌 耐藥性 藥代動(dòng)力學(xué)ADME給藥方案 藥效學(xué) 抗菌譜 PK/PD殺菌劑/抑菌劑PAE(Postantibiotic Effects )聯(lián)合 臨床療效 細(xì)菌清除患者依從性耐受性 費(fèi)用/效益不良反應(yīng)宿主 免疫力 植入物肝腎功能 初始治療 手術(shù) 21 第21頁，共56頁。2004年全球IAIs 病原菌監(jiān)測(cè)腸桿菌科占占整個(gè)革蘭陰性桿菌的8

6、6% Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother. 2006

7、;58(1):205-10. 腸桿菌科是IAIs最常見的革蘭陰性病原菌n=615622 第22頁，共56頁。20022004年亞太地區(qū)IAIs病原菌監(jiān)測(cè) Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30 (2007) 129133. 腸桿菌科占整個(gè)分離菌的82% (983/1198)銅綠假單胞菌占9%(108/

8、1198)與全球的分布趨勢(shì)相似腸桿菌科依然是IAIs最常見的感染病原菌占分離菌的百分比(%)23 第23頁，共56頁。復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的常用抗生素World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:324 第24頁，共56頁。對(duì)金葡菌的體外抗菌活性比較Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 33133625 第25頁，共56頁。產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星8704320.5 to 12889.75.15.3阿莫西林/克拉維酸8701632

9、0.25 to 6421.142.536.3頭孢吡肟87032640.5 to 6428.214.357.6頭孢他啶87016641 to 64-65.5頭孢曲松8701281280.06 to 1281.12.096.9亞胺培南1430.250.50.06 to 897.90.71.4左氧氟沙星87016160.015 to 1611.53.485.1美羅培南7270.060.120.06 to 3296.41.22.3米諾環(huán)素8704320.5 to 3252.314.633.1哌拉西林/他唑巴坦8708640.06 to 25673.916.110.0替加環(huán)素8700.250.50.00

10、8 to 499.80.20.0對(duì)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的體外抗菌活性比較Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 26 第26頁，共56頁。腸桿菌屬M(fèi)IC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星28042320.5 to 12889.24.46.5阿莫西林/克拉維酸280464640.12 to 644.73.092.3頭孢吡肟28040.5640.5 to 6481.44.614.1頭孢他啶28048641 to 64-40.5頭孢曲松280411280.06 to 12851.92.645.5亞胺培南4930.510.06 to 3

11、295.92.61.4左氧氟沙星28040.12160.008 to 1678.23.118.8美羅培南23110.060.50.06 to 3294.31.93.8米諾環(huán)素28044320.5 to 3261.917.720.3哌拉西林/他唑巴坦280442560.06 to 25670.111.718.1替加環(huán)素28040.520.008 to 3296.03.50.5對(duì)腸桿菌屬的體外抗菌活性比較Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 27 第27頁，共56頁。鮑曼不動(dòng)桿菌MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星180664

12、1280.5 to 12830.412.057.6頭孢吡肟180632640.5 to 6425.314.460.3頭孢他啶180664641 to 6418.57.873.8頭孢噻06 to 12810.511.178.4亞胺培南3072320.06 to 3262.53.933.6左氧氟沙星18068160.008 to 1620.911.467.8美羅培南149932320.06 to 3233.95.560.6米諾環(huán)素18060.580.5 to 3289.44.66.0哌拉西林/他唑巴06 to 25618.79.172.2替加環(huán)素

13、18060.520.008 to 32-對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性比較Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 28 第28頁，共56頁。替加環(huán)素及對(duì)照藥治療不同感染的病死率Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 33133629 第29頁，共56頁。單藥治療的廣譜或超廣譜抗菌譜抗生素革蘭陰性革蘭陽性耐藥革蘭陰性耐藥革蘭陽性厭氧菌銅綠假單胞菌內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑3代頭孢替加環(huán)素糖肽類碳青霉烯類喹諾酮類同一類中根據(jù)產(chǎn)物變化具有體外活性沒有體外活性30 第30頁，共5

14、6頁。替加環(huán)素治療復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的PK/PD獨(dú)立變量評(píng)價(jià)值偏倚率 (95% CI)P體重, 94 kg1.8496.35 (1.25, 32.4)0.026基線培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌2.31710.1 (1.43, 72.0)0.021APACHE II 評(píng)分, q12hVss = 639 L, 明顯的組織攝取靜脈用藥物80% 通過膽道排泄.穩(wěn)態(tài)血藥濃度0.010.1110024681012給藥后時(shí)間 (hr)血藥濃度log值 (g/mL)替加環(huán)素藥代動(dòng)力學(xué)特性Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004.33 第33頁，共56頁。多

15、重耐藥(MDR)腸桿菌科泛濫！在我國，“ESKAPE”多重耐藥菌株檢出率高， G-菌以產(chǎn)ESBL菌株為主7*在G-菌中的檢出率# 可分型萬古霉素耐藥腸球菌在糞腸球菌和屎腸球菌中的檢出率6723/424152011年的世界衛(wèi)生日主題抵御耐藥性 6在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因55.Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. /world-health-day/zh/7. 胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329.多重耐藥菌檢出率 (%)

16、ESBL (+)大腸埃希菌50.7MRSA50.6ESBL (+)肺炎克雷伯菌38.5不動(dòng)桿菌屬*15.9銅綠假單胞菌14.2萬古霉素耐藥腸球菌 #1.4KPC：耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯桿菌34 第34頁，共56頁。 復(fù)雜腹腔感染病人的抗生素應(yīng)用初始經(jīng)驗(yàn)治療充分外科引流后殘余感染或引流不暢停止指征35 第35頁，共56頁。 初始經(jīng)驗(yàn)治療G-細(xì)菌更為多見：消化道穿孔、膽漏G+細(xì)菌：除膽漏或膽道感染外，早期一般不選擇真菌不予考慮重癥胰腺炎：廣譜G-細(xì)菌、G+細(xì)菌的抗生素36 第36頁，共56頁。 充分外科引流后術(shù)后3-5天繼續(xù)術(shù)前抗生素抗生素調(diào)整根據(jù)術(shù)中微生物依據(jù)盡快降低抗生素級(jí)別無微生物依

17、據(jù)的病人，經(jīng)驗(yàn)性降低抗生素級(jí)別37 第37頁，共56頁。 殘余感染或引流不暢營養(yǎng)不良、廣譜抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用、免疫低下MDR和PDR細(xì)菌大量繁殖非發(fā)酵，銅綠、鮑曼、嗜麥芽發(fā)酵腸桿菌，肺克特治星和替加環(huán)素首選38 第38頁，共56頁。腹腔內(nèi)感染治療指南 患者情況推薦的抗菌治療CA, 膽道外, 穩(wěn)定, 無 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑CA, 膽道外, 穩(wěn)定, 存在 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素厄他培南或替加環(huán)素CA, 膽道外, 危重,無 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素哌拉西林/他唑巴坦CA,膽道外, 危重,存在 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素美羅培南或亞胺培南

18、 +/-氟喹諾酮類CA, 膽道,穩(wěn)定, 無 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑CA,膽道,穩(wěn)定, 存在 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素替加環(huán)素CA,膽道,危重, 無 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素哌拉西林/他唑巴坦CA,膽道,危重, 存在 ESBL（+）菌感染的危險(xiǎn)因素美羅培南或亞胺培南 +/-氟喹諾酮類穩(wěn)定的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染哌拉西林+替加環(huán)素+氟喹諾酮類危重的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染哌拉西林+替加環(huán)素+棘白菌素，或美羅培南或亞胺培 南或多利培南+替考拉寧+棘白菌素World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:339 第39頁，共56頁。 2010 IDSA 復(fù)雜腹腔感染指南122013 WSES腹腔感染指南112. Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:13364.1. Sartelli M, et al. World Journal of Emergency Surgery. 2013, 8: