醫(yī)學交流課件：腦卒中急性期VTE預防(PPT 39頁)

1、腦卒中急性期VTE預防 第1頁，共39頁。目錄急性出血性卒中VTE預防疾病負擔急性缺血性卒中VTE預防123第2頁，共39頁。腦血管病死亡率高、致殘率高國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會. 中國腦卒中一級預防指導規(guī)范. 2015.陳竺 主編. 全國第三次死因回顧抽樣調查報告. 2008.根據第三次全國死因回顧抽樣調查報告，腦血管病目前已躍升為國民死亡原因之首，其中卒中是單病種致殘率最高的疾病。第3頁，共39頁。 卒中的分類（TOAST病因分型）其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他卒中原發(fā)性出血10-30%60-80%缺血性卒中腦出血蛛網膜下腔出血動脈粥樣硬化性腦血管病

2、穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ[匿性卒中心房纖顫瓣膜病心室血栓其他低灌注動脈源性栓塞TOAST Investigators. Stoke. 1993, 24 (1): 35-41.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014. 中華神經科雜志，2015,48（4）：246-257.顧雙雙等. 國際腦血管病雜志. 2012,20（7）：513-518. 第4頁，共39頁。如無預防措施，50%卒中患者會發(fā)生DVT。 -卒中后2-7天發(fā)生DVT風險最大卒中患者近50%發(fā)生DVT約5%DVT患者進展為致死性PEKelly J. Stroke. 2001; 32: 262-267.如不采用VTE預防措施第5頁，

3、共39頁。Kelly J. Stroke. 2001;32:262-267.Viitanen M. Acta Med Scand. 1987; 222: 401-408.AHA/ASA Guidelines. Stroke. 2013, 44(3):870-947.腦血管疾病10%的卒中后死亡是由于PE，而該并發(fā)癥只在1%的卒中患者中可被檢測出。 -2013年 AHA/ASA指南PE是卒中后前4周內最常見第二位死因-瑞典的一項調查，對于卒中后死亡的患者經尸檢證實其死亡原因第6頁，共39頁。卒中患者易并發(fā)VTE的原因范莉等. 國際腦血管病雜志. 2014,22（11）：867-870.顧雙雙等.

4、 國際腦血管病雜志. 2012,20（7）：513-518. 高齡臥床和偏癱人體對急性腦損傷后的炎癥反應醫(yī)源性因素：脫水藥導致靜脈血液淤滯癱側肢體下肢靜脈穿刺增多腦出血患者早期使用止血和抑制纖溶的藥物，使患者血液處于相對高凝狀態(tài)既往病史（如伴有惡性腫瘤）第7頁，共39頁。我國INVENT研究：卒中后2周內DVT發(fā)生率為12.4%首都醫(yī)科大學天壇醫(yī)院牽頭的INVENT研究，為一項多中心、大樣本、前瞻性隊列研究，旨在評估急性腦卒中患者DVT發(fā)生風險，建立一種評分系統進行風險評估。納入患者862例，基線DVT預防措施包括抗凝藥物、抗血小板藥物、早期活動，在入院143天靜脈超聲診斷DVT，結果顯示急性

5、腦卒中患者2周內總體DVT發(fā)生率為12.4%（95%CI 10.3-14.7%）。Li-Ping Liu. CNS Neuroscience & Therapeutics. 2014, 20: 403-410. 第8頁，共39頁。來自我國INVENT研究：卒中后患者發(fā)生DVT風險評估校正后風險比 Hazard ratio （95% Cl）評分高齡（65歲）2.17（1.21-3.90）1分女性1.74（1.04-2.92）1分肥胖（BMI25kg/m2）2.00（1.19-3.35）1分卒中亞型（ICH）2.03（1.12-3.69）1分下肢NIHSS評分21.88（1.08-3.27）1分活

6、動性腫瘤5.20（1.47-18.5）2分Li-Ping Liu. CNS Neuroscience & Therapeutics. 2014, 20: 403-410. 第9頁，共39頁。ENDORSE 研究：住院患者VTE危險因素攜帶率高，但預防率遠遠低于實際需要預防率（%）具有VTE風險的住院患者本研究調查了32個國家，共涉及住院患者68183名，各國具有VTE風險住院患者預防率為2%-84%，遠遠低于實際臨床需求。Endorse investigators. Lancet 2008;371:387-94.第10頁，共39頁。降低卒中后患者VTE風險方法：早期活動抗凝藥物的應用物理外部加

7、壓第11頁，共39頁。目錄急性出血性卒中VTE預防疾病負擔急性缺血性卒中VTE預防123第12頁，共39頁。第9版ACCP卒中患者抗凝和抗栓治療指南推薦：Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Guidelines. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e601Se636S3.1.1 對于急性缺血性卒中活動受限的患者，推薦預防性皮下使用肝素（UFH or LMWH）或間歇性充氣加壓裝置優(yōu)于不預防（IPC）（Grade 2B）。3.1.3 對于所有急性卒中且活動受限的患者，不推薦使用彈性襪（

8、 Grade 2B ）。3.1.2 對于急性缺血性卒中活動受限的患者，推薦預防性劑量的LMWH優(yōu)于UFH（ Grade 2B ）。對于缺血性卒中患者VTE的藥物和機械預 防應盡早啟動，持續(xù)到患者出院或恢復活動。如早期活動需要或發(fā)現皮膚不良反應，應臨時中止機械預防措施。藥物與機械預防 聯合使用，可能帶來額外受益。Remarks第13頁，共39頁。卒中使用抗凝藥物的風險和效益平衡凝血出血第14頁，共39頁。何時啟動預防性抗凝，藥物劑量選擇UFHLMWH預防性劑量10,000-15,000 U/d sc3,000-6,000 IU/d sc在卒中發(fā)生后48h內啟動抗凝藥物預防Kamphuisen P

9、W. Thromb Res. 2007 ; 119 (3 ): 265 - 274 .Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Guidelines. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e601Se636S第15頁，共39頁。Meta分析：LMWH 可顯著降低缺血性卒中患者VTE、PE發(fā)生率，優(yōu)于UFH。納入三項RCT，共納入患者2028名，其中兩項試驗關于依諾肝素40mg qd sc，兩項試驗中UFH用法用量為5000 U tid sc，另外一項為5000 U bid sc。有效性結果表

10、明LMWH可顯著降低VTE發(fā)生率（OR, 0.54; 95% CI, 0.41 to 0.70; p 70歲、制動度1級。第23頁，共39頁。缺血性卒中患者VTE預防小結：缺血性卒中患者VTE發(fā)生風險高，常見預防措施有：早期活動、抗凝藥物、機械加壓。指南推薦盡早使用抗凝藥物或機械加壓（卒中發(fā)生后48h內），抗凝藥物常見為UFH、LMWH，證據顯示LMWH在有效性、使用便捷性上優(yōu)于UFH，安全性與UFH相當。抗凝藥物預防療程一般在7-10天，出院時或恢復活動時可終止。如需延長抗凝藥物預防，需權衡其有效性和安全性的凈收益，仍有待進一步證據支持。機械加壓推薦使用間歇充氣加壓裝置（IPC）。彈性襪因其

11、有效性不顯著，且皮膚不良反應發(fā)生率高，不予推薦。第24頁，共39頁。目錄急性出血性卒中VTE預防疾病負擔急性缺血性卒中VTE預防123第25頁，共39頁。出血性卒中VTE風險Tzu-Ching Wu. Stroke. 2011, 42(3):705-709如無預防措施，研究顯示，ICH患者兩周內40%發(fā)生DVT，1.9%發(fā)生PE。并發(fā)VTE使本就病死率極高（1月內病死率35-52%）的ICH患者風險增加，同時延遲卒中后康復進程、延長住院時間。INVENT研究提示，在卒中分型中，自發(fā)性腦出血本身就是卒中后DVT發(fā)生的風險因素。從卒中患者DVT發(fā)生原因分析，腦出血患者早期使用止血和抑制纖溶的藥物，

12、使患者血液處于相對高凝狀態(tài)；使用脫水藥導致靜脈血液瘀滯。增加了DVT發(fā)生風險。第26頁，共39頁。自發(fā)性腦出血（sICH）診療指南（AHA/ASA，2015年）7、ICH患者自入院起應使用間歇性充氣加壓法（IPC）預防VTE（級，A類證據）；梯度壓力彈性襪（GCS）對于減少DVT發(fā)生和改善預后沒有優(yōu)勢（級，A類證據）。8、對血腫不再增大且肢體缺乏活動者，可以考慮在發(fā)生出血后1-4d皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防VTE（b級，B類證據）。AHA/ASA guideline. Stroke. 2015; 46:8.第27頁，共39頁。物理外部加壓法對卒中后患者VTE預防主要有：梯度壓力彈性

13、襪GCS、間歇性充氣加壓法IPC。三個大規(guī)模CLOTS試驗分別評估了GCS、IPC的效果。第28頁，共39頁。CLOTS 1 & 2 卒中后患者雖然長彈力襪優(yōu)于短彈力襪，但與未使用彈力襪組相比不能明顯降低DVT發(fā)生率，皮膚不良反應發(fā)生率明顯增加。CLOTS 1: 使用GCS組與未使用GCS組DVT發(fā)生率未見顯著差異，反而使用GCS皮膚不良反應發(fā)生率顯著高于未使用GCS組（5% vs 1%; OR 418, 95% CI 240727）。CLOTS 2：長彈力襪（及大腿）較之短彈力襪（踝以下）能顯著降低DVT發(fā)生率 （-2.5% 95% CI, 0.7 to 4.4 百分點; P=0.008)第

14、29頁，共39頁。CLOTS 3: 間歇性充氣加壓法（IPC）在卒中后患者中可明顯降低VTE發(fā)生率卒中患者NO IPC 組與 IPC組VTE發(fā)生率CLOTS trials collaboration. Lancet. 2013, 382: 516-24.第30頁，共39頁。肝素類抗凝藥物對出血性卒中后患者VTE預防第31頁，共39頁。2011年意大利的一項meta分析評估了抗凝藥物在ICH患者VTE預防的有效性和安全性納入四個研究（其中兩個隨機研究），共包括1000名ICH患者。研究涉及抗凝藥物（UFH、LMWH）與物理加壓方式（彈性襪）、空白對照的比較。觀察終點：癥狀性或無癥狀性DVT、癥狀

15、性或無癥狀性PE、血腫體積增大、死亡。M Paciaroni. J Thromb Haemost. 2011; 9: 893-8.第32頁，共39頁。結果分析：肝素類抗凝藥物可顯著降低ICH患者PE發(fā)生率抗凝藥物與對照組比較，對ICH患者DVT發(fā)生的影響（4.2%vs 3.3% RR, 0.77; 95% CI, 0.441.34; P = 0.36）抗凝藥物與對照組比較，對ICH患者PE發(fā)生的影響（1.7% vs. 2.9%;RR,0.37; 95% CI, 0.170.80; P = 0.01M Paciaroni. J Thromb Haemost. 2011; 9: 893-8.第33

16、頁，共39頁。結果分析：肝素類抗凝藥物不會引起ICH患者血腫增大抗凝藥物與對照組比較，對ICH患者血腫體積的影響（8.0% vs. 4.0%; RR,1.42; 95% CI, 0.573.53; P = 0.45）抗凝藥物與對照組比較，對ICH患者全因死亡率的影響（ 16.1% vs. 20.9%; RR, 0.76; 95% CI,0.571.03; P = 0.07）M Paciaroni. J Thromb Haemost. 2011; 9: 893-8.第34頁，共39頁。美國：在出血性卒中急性期（2-4d）和亞急性期（7d）,皮下使用肝素類藥物預防DVT不會造成血腫增大。該研究對比

17、了抗凝治療后第一次復查CT和入院時CT結果，定義了血腫塊的絕對增長（5ml）和顯著增長（33%）作為觀察指標。左表顯示：入院7天內使用藥物預防DVT，對于單純ICH患者，和未置EVD管的患者，血腫塊均值無顯著變化（-0.38.8 ml，p=0.77；-1.56.8ml，p=0.69）。對于所有患者（包括IVH及其中置EVD管患者），血腫塊均值顯著變?。?4.311.0 ml，p=0.0015）。這種變化與腦室引流相關。Tzu-Ching Wu. Stroke. 2011, 42(3):705-709第35頁，共39頁。土耳其一項RCT比較了LMWH和彈性襪對于ICH患者VTE預防的安全性ICH

18、 患者（n=75）依諾肝素組 40mg/d 皮下（n=39）長彈力襪組（n=36）入院48h內隨機分組使用干預措施頭顱CT24h復查頭顱CT72h復查頭顱CT7d復查頭顱CT21d復查頭顱CT7d查肺部血管CT和雙下肢靜脈彩超Orken. The Neurologist. 2009; 15: 329-331.主要安全性終點為：血腫體積。CT示血腫體積使用ABC/2法計算，體積增加33%或12.5 ml視為有統計學意義。第36頁，共39頁。研究結果提示：ICH患者48h后啟動LMWH預防VTE不會造成血腫增大。LMWH彈力襪無癥狀DVT3例1例癥狀性DVT0例0例無癥狀PE1例1例癥狀性PE0例1例（卒中后17天）前期影像學研究顯示ICH患者血腫擴大多出現在卒中后3h內（36%），24h后血