【內(nèi)科學(xué)課件】原發(fā)性肝癌-共56頁

1、原 發(fā) 性 肝 癌Primary Carcinoma of Liver 概 述 肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌死亡率極高，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位 僅次于胃癌和食管癌我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45%流行病學(xué)世 界：東南亞及非洲撒哈拉沙漠以南地區(qū)為高發(fā)區(qū) 歐美、大洋洲為低發(fā)區(qū)中 國：沿海高于內(nèi)地 東南和東北高于西北和西南 沿海江河?？诤蛵u嶼又高于沿海其他地區(qū) 廣西扶綏、江蘇啟東等為高發(fā)區(qū)男女比：高發(fā)區(qū): 34：1 低發(fā)區(qū)：12：1年 齡：高發(fā)區(qū)：4049歲最高 低發(fā)區(qū)：多見于老年病因和發(fā)病機(jī)制 尚未確定，可能多種因素的綜合作用有關(guān)1.病毒性肝炎 HBV 肝癌病人，肝炎病毒標(biāo)志陽性

2、90%、30%有慢性肝炎 肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg 陽性發(fā)生肝癌較陰性者高650倍 我國肝癌病人中單純整合型HBV-DNA 占51.1% HBV 的X基因可改變HBV感染的肝細(xì)胞的基因表達(dá)慢性乙肝感染的自然史急性感染慢性攜帶者痊愈3050 年慢性肝炎病情穩(wěn)定病情進(jìn)展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994失代償性肝硬化(死亡)HCV 我國：HCC 中5%8%HCV陽性（02%） 日本：HCV與HCC的關(guān)系更為密切 HCC中很多病人為HCV+HBV感染2.肝硬化 肝硬化與肝癌的關(guān)系令人關(guān)注肝癌中50%90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬

3、化肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3% 男/女： 7/1 HBsAg(+)： 73.0% Anti-HBcAb(+): 82.0% Anti-HCV(+): 1.29% 合并肝硬變: 86.5%肝癌肝切除術(shù)（5524例，1960-2019）3.黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1 高發(fā)地區(qū)，黃曲霉素B1的污染程度較重，檢出率高 黃曲霉素B1能導(dǎo)致肝細(xì)胞損害 肝細(xì)胞修復(fù)、增生過程中可能發(fā)生癌變4.飲用水污染：池塘中蘭綠藻產(chǎn)生的藻類毒素有關(guān) 溝溏水：60101/100000 井水：019/1000005.其他：酒精中、亞硝胺、有機(jī)磷農(nóng)藥 華枝睪吸蟲:原發(fā)性膽管細(xì)胞癌 微量元素：

4、銅、鋅 鉬 病 理一、大體形態(tài)分型： 1.塊狀型： 74% 最常見,常5cm, ，多伴肝硬化，常為多個(gè)結(jié)節(jié) 大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝 10cm稱巨塊型2.結(jié)節(jié)型：22.2% 單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)，5cm 常伴有肝硬化 3.彌漫型： 為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，少見(1.2%) 肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分 4.小肝癌： 3cm單個(gè)癌結(jié)節(jié) 或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)之和3cm二、組織學(xué)類型： 1.肝細(xì)胞癌（HCC） 90% 2.膽管細(xì)胞癌（CCC） 10% 3.混合型：罕見轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓肝外轉(zhuǎn)移：占50% 血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦

5、淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動(dòng)脈旁、胰、脾、 鎖骨上淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、膈、卵巢、胸腔臨床表現(xiàn) 早期肝癌的非特異性癥狀早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性多合并有肝硬化，更容易被忽視早期癥狀:上腹不適、脹痛、刺痛、 食欲下降、乏力出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)自然病程： 過去認(rèn)為36月 現(xiàn)在認(rèn)為至少24個(gè)月AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡 10月 8月 4月 2月癥狀1.肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或純痛；如破裂出 血，產(chǎn)生急腹癥 2.肝大:進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不 平，有大小不等的結(jié)節(jié)3.黃疸：肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道 4.肝硬化征象5.惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行

6、性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。 伴癌綜合癥：腫瘤本身的代謝異常影響了宿主機(jī)體而出現(xiàn)內(nèi)分泌或代謝異常，如自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等。類癌綜合征：腫瘤能分泌5-羥色胺（血清素）、激肽類、組織胺等生物學(xué)活性因子，引起血管運(yùn)動(dòng)障礙、胃腸癥狀、心臟和肺部病變等。6.轉(zhuǎn)移灶癥狀臨床分期 I期：無癥狀和體征（亞臨床期） II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者并發(fā)癥肝性腦病：終末期表現(xiàn)，占死因34.9%上消化道出血: 占死因15.1%肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率9%14%， 約占肝癌死因的10% 繼發(fā)感染：易并發(fā)各種感染如肺炎、敗血癥、腸

7、道感染 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)1. 甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)811月）、診斷、療效判斷、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)檢測(cè)方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法正常值：500g/L持續(xù) 1月AFP200g/L持續(xù) 8周AFP由低濃度逐漸升高不降 排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤假陰性：PHC分化程度、分泌時(shí)相、類型等假陽性：妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白異質(zhì)體：扁豆凝集素 LCA親和雙向放射免疫電泳法AFP可分成LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體PHC結(jié)合型比值25%，良性肝病25%兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝病不受 AFP 濃度、

8、腫瘤大小和病期早晚的影響2.r-GT及 r-GT II ： r-GT II在HCC的陽性率90%、特異性97.1% 與AFP無關(guān)， r-GT II可先于B超、CT發(fā)現(xiàn) 小肝癌陽性率為78.6% 3.異常凝血酶原（AP）： 肝癌細(xì)胞微粒體Vit K依賴性梭化體系功能障礙，使肝臟 合成的凝血酶原前體梭化不全，形成異常凝血酶原 放免法，250ug/L(+)，PHC 67%（+） 在AFP陰性的肝癌中陽性率可達(dá)65% 良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+）4.-L-巖藻糖苷酶（AFU)： AFP（）及小肝癌（+）率70%以上 肝炎和肝硬化中也可增高，110nkat/L應(yīng)考慮肝癌5.其他：有協(xié)助診斷價(jià)值 酸性同

9、工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A） 5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV） 堿性磷酸酶同工酶I（ALP- I）影像學(xué)檢查 1. B超可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變較好有定位價(jià)值的非侵入性檢查方法2.CT :分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別對(duì)于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%3.血管造影對(duì)血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.51厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%可確定病變的部位、大小和分布，特別是對(duì)小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者4.核磁共振成象:診斷價(jià)值

10、與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對(duì)良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門靜脈。肝活檢 肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義 多在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有助提高陽性率 但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)。腹腔鏡檢查 剖腹探查診斷早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮肝癌的可能特征性：慢性肝病史、肝占位性病變，甲胎蛋白 凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)作A

11、FP測(cè)定和選作其他檢查，肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性，35歲以上）的定期隨訪: AFP+B超檢查每年12次AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn)肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價(jià)值，但已為晚期在排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情況下，AFP500g/L持續(xù)1個(gè)月或AFP200g/L持續(xù)8周，可確診 肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1、AFP400ug/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及明顯肝大，堅(jiān)硬及有結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影響學(xué)檢查有肝癌特征性的占位；2、AFP400ug/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)

12、移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變；或有兩種肝癌標(biāo)志物陽性（GGT2、AP、AFP、AFU）及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變；3、有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括肉眼可見的血性腹水及其中可見的癌細(xì)胞），并能排除繼發(fā)性肝癌者。2019年中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)修訂鑒別診斷繼發(fā)性肝癌肝硬化 鑒別困難，依靠AFP，活檢及定期觀察 活動(dòng)性肝病（急、慢性肝炎）肝膿腫 感染表現(xiàn)，AFP陰性，血象升高，抗感染治療有效肝臟的非癌性占位性病變：肝血管瘤: 無肝炎病史、CT可見典型的早到遲退現(xiàn)象，AFP陰性肝包蟲病: 牧區(qū)生活史或牛羊狗接觸史，CT可見子囊，邊界清楚鄰近肝區(qū)的肝

13、外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等治療治療原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。對(duì)無法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情進(jìn)行栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。1.手術(shù)治療：是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法，凡有手術(shù)指征者均應(yīng)不失時(shí)機(jī)爭取手術(shù)切除適應(yīng)癥：診斷明確，病變局限于一葉或半肝肝功能代償良好，PT正常50%，無明顯黃疸、 腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移心、肺和腎功能良好2.肝動(dòng)脈栓塞化療：有很好的療效，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法 經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療，可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二

14、期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。采用經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈造影定位下，行肝動(dòng)脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。3.無水酒精注射 在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。4. 冷凍治療 對(duì)于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮或氬氦刀冷凍治療，通過細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到治療或減積的目的。5. 熱凝固治療 通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達(dá)到治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應(yīng)癥與冷凍治療相同。放射治療：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放射損害；近年由于定位方法的改進(jìn)，療效可顯著提高導(dǎo)向治療、化療、生物及免疫治療、基因治療中醫(yī)中藥綜合治療