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1、口 腔 頜 面 部 腫 瘤 Tumors of Oral and Maxillo-facial Region 1概 論 2口腔頜面部腫瘤系頭頸腫瘤(Head and Neck Tumor)的重要組成部分 國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)頭頸部癌瘤正式分為七大解剖部位,即:唇、口腔、上頜竇、咽(鼻咽、口咽、喉咽)、唾液腺、喉和甲狀腺 3囊腫和瘤樣病變(quasi-tumors, tumor-like lesions)不是真性腫瘤但常具有腫瘤的某些生物學(xué)特性和臨床表現(xiàn) 4一、 臨床流行病學(xué)5我國(guó)的口腔頜面部腫瘤發(fā)病率和患病率均不高;一般良性比惡性的多;口腔頜面部惡性腫瘤多發(fā)生于男性,在4060歲為最高峰;

2、良性腫瘤以牙源性及上皮性腫瘤為多見(jiàn)。惡性腫瘤以上皮組織來(lái)源最多,其次為腺源性,肉瘤較少;良性腫瘤多見(jiàn)于牙齦、粘膜、頜骨等處。惡性的以舌、頰、牙齦、腭、上頜竇等處為常見(jiàn)。6二、分 類 71、良性腫瘤2、惡性腫瘤根據(jù)組織來(lái)源可分為癌和肉瘤兩大類口腔癌三種類型:潰瘍型、外生性(乳突狀型或疣狀型)及浸潤(rùn)型。原位癌(carcinoma in situ) :初起局限于粘膜內(nèi)或表層中。3、臨界瘤:良、惡性腫瘤的區(qū)別是相對(duì),有的腫瘤病程雖較長(zhǎng),但有局部浸潤(rùn),其生物學(xué)行為介于良性與惡性之間,稱為“臨界瘤”。8三、診斷和治療9首先要區(qū)別腫瘤或非腫瘤疾病其次要鑒別良性或惡性 臨床上口腔頜面部惡性腫瘤易誤診為牙齦炎、

3、損傷性潰瘍、上頜竇炎、頜骨骨髓炎、結(jié)核等,使病員延誤或失去治愈的機(jī)會(huì)。10(一)診 斷 方 法111、病史采集2、臨床檢查3、影像學(xué)檢查4、穿刺檢查5、活組織檢查6、腫瘤標(biāo)志物檢查12(二)治 療 13治療原則良性腫瘤一般均以外科治療為主。切除后送病檢,若證實(shí)有惡變,則按照惡性腫瘤進(jìn)一步處理。惡性腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織來(lái)源、生長(zhǎng)部位、分化程度、發(fā)展速度、臨床分期、病員機(jī)體狀況等全面研究后再選擇合適方法。141、組織來(lái)源 來(lái)源不同,治療方法也不同:間葉組織造血系統(tǒng)來(lái)源的腫瘤對(duì)放射和化學(xué)藥物都具有高度的敏感性,常多發(fā)并廣泛轉(zhuǎn)移,宜采用放射、化學(xué)藥物、中草藥治療為主的綜合療法;骨肉瘤、纖維肉瘤、肌肉瘤

4、、惡性黑色瘤、神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤對(duì)放射不敏感,應(yīng)以手術(shù)治療為主,手術(shù)前后輔助化療;對(duì)放射中度敏感的鱗癌及基底細(xì)胞癌,應(yīng)結(jié)合病員的全身情況,腫瘤生長(zhǎng)部位和侵犯范圍,決定采用手術(shù)、放射、化學(xué)藥物,抑或綜合治療。152. 細(xì)胞分化程度:分化較好的腫瘤對(duì)放射線不敏感,用手術(shù)治療分化較差或未分化的腫瘤對(duì)放射線較敏感,用放射與化療當(dāng)腫瘤迅速發(fā)展廣泛浸潤(rùn)時(shí),手術(shù)前應(yīng)考慮先進(jìn)行術(shù)前放射或化療163. 生長(zhǎng)部位: 口咽部腫瘤,分化較差,手術(shù)較困難,術(shù)后嚴(yán)重功能障礙,首先應(yīng)用放射治療,必要時(shí)再手術(shù) 唇癌 手術(shù)切除 頜骨腫瘤 手術(shù)治療為主。174. 臨床分期 選擇治療計(jì)劃的參考、預(yù)后估計(jì)的參考: 早期病員不論應(yīng)用任何一

5、種療法均可獲效 晚期病員則以綜合治療的效果為好。 T原發(fā)腫瘤 N區(qū)域性淋巴結(jié) M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分類將不同的TNM分類再進(jìn)行排列組合,即可以得出臨床分期;共分為四期5. 病員的機(jī)體狀況 要有整體觀念,要正確處理局部與整體的關(guān)系。18目前對(duì)口腔頜面部惡性腫瘤仍強(qiáng)調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療,三聯(lián)療法,即化療+手術(shù)+放療。19各 論20第一節(jié)、囊腫(Cysts) 21根據(jù)其發(fā)生部位可分為軟組織囊腫和頜骨囊腫兩大類根據(jù)其組織來(lái)源可分為: 牙源性 如根端囊腫、含牙囊腫 滯留性 如粘液囊腫、舌下囊腫 胚胎發(fā)育性 如面裂囊腫、甲狀舌管囊腫 假性囊腫 如創(chuàng)傷性骨囊腫、動(dòng)脈瘤性骨囊腫非牙源性 22牙源性囊腫根尖囊腫含

6、牙囊腫角化囊腫 面 裂 囊 腫球上頜囊腫正中囊腫鼻唇囊腫鼻腭囊腫23(一)頜骨囊腫 多發(fā)生于青年人生長(zhǎng)緩慢,初期無(wú)癥狀,當(dāng)囊腫發(fā)育較大時(shí),形成面部畸形。膨脹的骨板變薄時(shí),捫診可有乒乓球感。穿刺檢查可吸出草黃色囊液,鏡下見(jiàn)膽固醇結(jié)晶。x光片為一圓形或卵圓形密度減低區(qū),界清,周圍出現(xiàn)白線反應(yīng)。臨床表現(xiàn) p7024最常見(jiàn) X線檢查有助于診斷。片中顯示圓形橢圓形邊緣整齊的透射區(qū)、與牙根相連。 根尖囊腫(Radicular Cyst) 25含牙囊腫(dentigerous cyst)釉質(zhì)完成之后好發(fā)于下頜第三磨牙及上頜尖牙區(qū),上頜第三磨牙區(qū)及下頜磨牙區(qū)也常見(jiàn)26角化囊腫 (牙源性角化囊性瘤)(Kerat

7、ocystic odontogenic tumor)來(lái)源于原始的牙胚或牙板剩余囊壁較薄,囊內(nèi)為白色或黃色角化物有子囊,有切跡,易復(fù)發(fā),下頜第三磨牙區(qū)及升支部 ,沿長(zhǎng)軸生長(zhǎng)。27正中囊腫(median cyst)腭中縫或下頜骨中縫28球上頜囊腫(globulomaxillary cyst)發(fā)生于上頜側(cè)切牙與尖牙之間胚胎時(shí)球狀突與上頜突之間牙常被擠壓而移位 x線片顯示囊腫陰影位于牙根之間,不在根尖部29鼻腭囊腫(nasopalatine cyst)位于切牙管內(nèi)或附近來(lái)自切牙管殘余上皮 x光片見(jiàn)切牙管擴(kuò)大的囊腫陰影30(二)治 療外科手術(shù)刮除或摘除術(shù)311、鼻唇囊腫位于鼻底和鼻前庭內(nèi)胚胎時(shí)球狀突、側(cè)

8、鼻突、上頜突連接處。 X 光片骨無(wú)破壞囊腫位于軟組織內(nèi)(二)軟組織囊腫 32軟組織囊腫2、粘液腺囊腫333、舌下腺囊腫(sublingual gland cyst)病因:目前認(rèn)為系舌下腺導(dǎo)管炎癥后導(dǎo)致粘液外滲至口腔口底組織內(nèi)形成。臨床表現(xiàn):囊腫在口底部膨隆,形似蛙腹。口內(nèi)型,口外型、混合型。治療:摘除患側(cè)舌下腺。34甲狀舌管囊腫(thyrolossal tract cyst)病因:胚6周,甲狀舌管不消失,則殘存上皮分泌物聚積而行成該囊腫。臨床表現(xiàn):多發(fā)于兒童及青少年,好發(fā)于頸正中舌骨與甲狀軟骨之間,囊腫界清,質(zhì)偏韌,伸舌和吞咽時(shí)呈上下運(yùn)動(dòng)。治療:完整摘除囊腫,向上沿該索狀盲管一并切除舌骨正中部

9、分。35第二節(jié)、口腔頜面部良性腫瘤(Benign Tumor of the OMFR) 36一、成釉細(xì)胞瘤(ameloblastoma)p71最常見(jiàn)的牙源性腫瘤,占63%。來(lái)源于牙源性上皮腫瘤大小不等,剖面存在著實(shí)性及囊性兩種成分,囊腔內(nèi)含黃褐色囊液。成釉細(xì)胞瘤容易復(fù)發(fā) 37臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于青壯年 多發(fā)生于下頜體及下頜角,生長(zhǎng)緩慢,骨體膨大,造成畸形。腫瘤侵犯牙槽骨時(shí),可使牙松動(dòng)、移位、脫落。腫瘤增大可破壞頜骨內(nèi)板而侵入軟組織發(fā)生功能障礙。穿刺有時(shí)可見(jiàn)黃褐色液體。38x光片表現(xiàn)為三種類型:1、單囊型 2、多囊型 3、蜂窩型早期呈蜂房狀,以后形成多房性囊樣陰影,邊緣常有半月型壓跡,腫瘤區(qū)內(nèi)根尖可見(jiàn)

10、不規(guī)則吸收。3940治 療對(duì)較小的腫瘤可行下頜骨方塊切除,以保存下頜骨的連續(xù)性。對(duì)較大的腫瘤應(yīng)將病變的頜骨整塊切除,以保證手術(shù)后不再?gòu)?fù)發(fā)。上、下頜骨切除后,可采用立即修復(fù)的方法進(jìn)行修復(fù)。 41424344腓骨瓣下頜骨重建454647牽張成骨技術(shù)4849種植義齒第三副牙齒50二、混合瘤(多形性腺瘤)p72(Mixed Tumor,Pleomorphic adenoma)鏡下可見(jiàn): 腫瘤性上皮組織 黏液樣組織 軟骨樣組織51臨床表現(xiàn) 好發(fā)于腮腺 多見(jiàn)于中年一般無(wú)明顯自覺(jué)癥狀生長(zhǎng)緩慢,病程可達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年之久腫瘤多表現(xiàn)為耳下區(qū)的韌實(shí)腫塊,表面呈結(jié)節(jié)狀,邊界清楚,中等硬度,與周圍組織不粘連,有移動(dòng)性

11、,無(wú)壓痛 52多形性腺瘤 表面結(jié)節(jié)狀53腫瘤包膜不完整包膜內(nèi)甚至包膜外有瘤細(xì)胞侵入瘤體與包膜粘著性差多形性腺瘤的病理性質(zhì)54治療原則手術(shù)徹底切除為原則術(shù)前一般不宜作活檢 55第三節(jié)、 脈管瘤(vascular tumors) 1、血管瘤(Hemangioma) 2、脈管畸形 (Vascular Malformations) a毛細(xì)血管型(Capillary M.) b靜脈型( Vein M.) c淋巴管型 (Lymphatic vessel M.) d混合型 (Mixed M.) 低流速高流速 動(dòng)脈型(Arterial M.)56右面部巨大動(dòng)脈畸形 蔓狀血管瘤57毛細(xì)血管型脈管畸形葡萄酒斑痣(

12、左面部) 靜脈型脈管畸形海綿狀血管瘤(舌及左頰部) 58診 斷 鑒別診斷嬰幼兒期血管瘤和血管畸形的鑒別診斷十分重要,除依據(jù)臨床表現(xiàn)和動(dòng)態(tài)觀察(出生時(shí)是否出現(xiàn)?出生后近期是否增大?增大后是否縮?。浚┩?,建議檢測(cè)雌二醇水平,血清E2水平,以幫助診斷,正確治療。診斷 59治療原則不僅要考慮徹底性,更要考慮美容外觀和生活質(zhì)量。多數(shù)血管瘤可自行消退,但鼻尖、唇紅、眼瞼等部位的血管瘤影響功能,容易出現(xiàn)潰瘍等并發(fā)癥,自行消退者較少,宜早期積極治療。 血管畸形不能自行消退,臨床上應(yīng)明確類型,盡早處理。 60治療方法 藥物治療:激素等激光 硬化劑治療 手術(shù)冷凍同位素 61第四節(jié)、口腔頜面部惡性腫瘤(Malign

13、at tumor of the Oral Cavity) 621、舌癌(Carcinoma of tongue) 最常見(jiàn)的口腔癌 男性多于女性,但近年來(lái)有女性增多及發(fā)病年齡更年輕化的趨勢(shì)。多數(shù)為鱗癌,特別是在舌前2/3部位。腺癌比較少見(jiàn),多位于舌根部;舌根部有時(shí)亦可發(fā)生淋巴上皮癌或未分化癌。 63臨床表現(xiàn) 最好發(fā)部位:舌側(cè)緣中1/3部和此區(qū)舌腹面。642、牙 齦 癌 多為高分化的鱗狀細(xì)胞癌以潰瘍型為最多見(jiàn)在口腔癌構(gòu)成比中居前位65臨床表現(xiàn)多發(fā)于磨牙區(qū),下頜多見(jiàn)。常常因?yàn)榘窝篮髣?chuàng)口不愈合而就診。66治 療應(yīng)根據(jù)癌腫的病變情況(組織來(lái)源、分化程度、生長(zhǎng)部位、病變大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等)和病員的全身狀況

14、來(lái)決定治療方案。多數(shù)病例應(yīng)采用綜合治療以取得較好的療效。手術(shù)切除的目的仍是口腔癌的重要治療手段。局部病灶應(yīng)采用根治性切除,必要時(shí)尚需作頜 下淋巴結(jié)清掃術(shù)或頸淋巴清掃術(shù)。 673、腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma) 好發(fā)于唾液腺,以發(fā)生在腭腺者常見(jiàn)。大唾液腺雖然較少,但為下頜下腺和舌下腺好發(fā)的腫瘤。男女發(fā)病率無(wú)大差異,或女性稍多。最多見(jiàn)的年齡是4060歲。 68臨床表現(xiàn)腫瘤早期以無(wú)痛性腫塊為多,少數(shù)病例在發(fā)現(xiàn)時(shí)即有疼痛。 腫瘤常沿神經(jīng)擴(kuò)散 。腫塊的形狀和特點(diǎn)可類似多形性腺瘤,圓形或結(jié)節(jié)狀,光滑。多數(shù)腫塊邊界不十分清楚,活動(dòng)度差,有的較固定且與周圍組織黏連。發(fā)生于小唾液腺的腺樣囊性癌累及黏膜時(shí),常可見(jiàn)明顯的、呈網(wǎng)狀擴(kuò)張的毛細(xì)血管。 69腺樣囊性癌 表面粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張望診70面 癱71生物學(xué)特點(diǎn)生長(zhǎng)緩慢,無(wú)包膜,侵襲性很強(qiáng),浸潤(rùn)范圍往往超出手術(shù)時(shí)肉眼所見(jiàn)的腫瘤范圍,因之術(shù)后易復(fù)發(fā)。腫瘤可沿神經(jīng)周圍生長(zhǎng),侵犯神經(jīng)衣和神經(jīng)纖維束,引起神經(jīng)癥狀。也可沿著

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