冠狀動脈綜合癥藥物治療

1、關(guān)于冠狀動脈綜合癥的藥物治療第一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月概念：3個主要含義：不穩(wěn)定性心絞痛(UA)；無ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)；ST段抬高心肌梗死(STEMI)。UA特點為無心肌壞死，60天內(nèi)新發(fā)或惡化心絞痛或MI發(fā)生后24小時心絞痛。ECG可正常、ST段壓低、T波倒置或非特異改變。NSTEMI特點為嚴(yán)重胸痛，有心肌壞死。ECG可正常、ST段壓低、T波倒置，新的束支傳導(dǎo)阻滯或非特異性改變。STEMI特點為嚴(yán)重胸痛，有心肌壞死。ECG可見ST段抬高。第二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月本文著重討論UA/NSTEMI的處理STEMI早期再灌注治療包括溶栓、

2、冠狀動脈內(nèi)介入（PTCA和支架術(shù)，PCI）和急癥處理及恢復(fù)期二級預(yù)防，不作重點討論，另有專題。第三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月UA原因模式圖A：UA最常見形式，動脈粥樣硬化斑塊引起管腔60%中度狹窄，在斑塊基礎(chǔ)上血栓形成引起左室嚴(yán)重的管腔90%狹窄。B：輕度冠狀動脈梗阻，與此相鄰的部位有90%強的血管收縮。第四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月在斑塊破裂基礎(chǔ)上，原發(fā)凝血過程及其抑制1.血小板粘附2.血小板激活3.血小板聚集第五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月ACS的危險分層譜第六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月類 指那些以正式和/或一致公認(rèn)有益

3、、有用和有效的操作和治療。ACC/AHA評估和治療意見表達方式第七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月a類 有關(guān)證據(jù)和/或觀點傾向于有用和/或有效。b類 有關(guān)證據(jù)和/或觀點尚不能充分證明有用和（或）有效。類指那些有用和有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作和治療。第八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月類 指那些已證實和一致公認(rèn)沒有用/無效，并在有些病例可能是有害的操作或治療。第九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月證據(jù)的分量等級A級(最高級):數(shù)據(jù)來自多個隨機化研 究，大量病人，多屬循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)。B級 (中間級): 數(shù)據(jù)來自小規(guī)模試驗， 有限數(shù)量的的隨機研究或非隨機

4、研究或觀 察記錄的仔細(xì)分析。C級(最低級) :根據(jù)專家臨床經(jīng)驗作為推薦意見。類 證據(jù)多來自A級第十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月對疑有急性冠狀動脈綜合癥的患者進行評估和治療的流程圖第十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月對不穩(wěn)定心絞痛（UA）病人死亡或非致死性心肌缺血短期危險性的估計是一個多變的問題，此類表格不能充分規(guī)定出這些內(nèi)容。因此，它只是提供了一個大致的指導(dǎo)而不是嚴(yán)格的界定。第十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月硝酸酯類：硝酸甘油舌下含服或氣霧劑，然后靜脈用藥（類，C級）。鎮(zhèn)痛藥：嗎啡（I類，C級）。受

5、體阻滯劑：無禁忌癥首先靜脈然后口服（I類，B級）?？谷毖委煹谑膹垼琍PT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張互轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：高血壓、左心衰、糖尿病（類，B級）。鈣離子結(jié)抗劑：受體阻滯劑禁忌、無心衰口服以地爾硫卓或維拉帕米(類，B級)復(fù)發(fā)缺血在B受體阻滯劑和硝酸酯基礎(chǔ)上（類，C級）。禁忌：萬艾可(Viagra)24小時內(nèi)應(yīng)用硝酸酯類(類，C級)未用受體阻滯劑，應(yīng)用速效雙氫吡啶類鈣拮抗劑（類，C級）。第十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板和抗凝血治療抗血小板制劑：阿斯匹林（ASA）首選盡早長期（I類，A級）噻吩匹啶類（氯吡格雷、噻氯吡啶）ASA有反應(yīng)者（I

6、類，B級）。血小板糖蛋白(GP)b/a抑制劑：如阿昔單抗、埃替非班等。高危或擬介入治療（PCI），在ASA和肝素的基礎(chǔ)上應(yīng)用（I類，A級）。第十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗凝血藥：肝素(普通未分離肝素、UFH)靜脈；或低分子肝素(LMWH)皮下，與抗血小板治療合用(I類，B級)。禁忌：靜脈溶栓治療用于無ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI)或非新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。第十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月勞力性心絞痛加拿大心血管學(xué)會分級（1972年）I級：一般體力活動如走路上樓不引起心絞痛，工作或娛樂，快速或較長的運動可誘發(fā)。級：輕度限制一般活動，快速走路、上

7、樓、餐后行走、寒冷、迎風(fēng)或情緒激動及醒后幾小時內(nèi)可引起。 級：明顯限制一般體力活動，輕微活動出現(xiàn)疼痛。級：不能進行任何體力活動，表現(xiàn)為休息時疼痛。第十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月決定早期和有創(chuàng)性策略的分析早期介入性治療:I類，B級：UA/NSTEM同時有下列高危指征之一。第十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月1.強化抗缺血治療，靜息或輕級活動時復(fù)發(fā)心絞痛或缺血。2.反復(fù)發(fā)作心絞痛或缺血合并心衰癥狀，S3奔馬律，肺部羅音增多，肺水腫，二尖瓣反流出現(xiàn)或加重。3.無創(chuàng)性試驗明顯異常（運動、藥物負(fù)荷試驗、超聲心動圖、放射性核素檢查）。第二十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2

8、022年6月4.左心室收縮功能降低，EF40%。5.血液動力學(xué)不穩(wěn)定或靜息心絞痛伴有低血壓。6.持續(xù)室性心動過速。7.6個月內(nèi)已作過PCI（可存再狹窄）。8.以前曾作過CABG手術(shù)。第二十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月a 類， C級1.治療過程中反復(fù)發(fā)作懷疑ACS者，但無缺血證據(jù)或無缺血危險增加證據(jù)。2.65歲或來診時ST段而下降或心肌標(biāo)志物升高，無禁忌癥。第二十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月有創(chuàng)方法禁忌（類，C級）1. 有嚴(yán)重合并癥（呼吸、肝衰弱、癌癥類）。2. 急性胸痛，ACS可能性小。3. 患者胸痛不同意作血管再通術(shù)情況作冠脈造影。第二十三張，PPT共一百

9、零一頁，創(chuàng)作于2022年6月早期保守治療1. 非高危ACS患者。不能從常規(guī)PCI中獲益。2. 通過臨床評估和無創(chuàng)檢查，暫不作介入。3. 因患者和家屬意愿或經(jīng)濟因素不允許者，只能保守。第二十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊人群的處理1.女性：ASA使用與男性均同（I類，B級）。2.糖尿?。簢?yán)格控制血糖、多支病變、乳內(nèi)動脈行CABG優(yōu)于PCI（I類，B級）。3.CABG術(shù)后，易再發(fā)缺血、造影指征放寬（I類，B級）。4.老年人：注意產(chǎn)生低血壓藥物，嚴(yán)密觀察藥物和介入治療不良反應(yīng)（I類，B級），治療方法綜合考慮。第二十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月5.冠狀動脈痙攣：P

10、rinzmetal 心絞痛、冠脈造影正常用硝酸酯和鈣拮抗劑(大劑量）。6.X綜合征：心理治療、硝酸酯或/和 受體阻滯劑、鈣拮抗劑（I類，B級）。血管內(nèi)超聲排除阻塞病變，絕經(jīng)后婦女激素替代，上述治療仍有胸痛用丙米嗪（類，C級）。非心源性胸痛用藥（ 類，C級）。7.可卡因：導(dǎo)致冠脈痙攣，產(chǎn)生心肌缺血和合并癥，按ACS治療（I類，C級）。第二十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月硝酸鹽或硝酸酯類藥理作用：1.松弛血管平滑肌，2040ug/min容量血管擴張，40100ug/min動靜脈相等，100ug/min阻力血管擴張。2.心臟動力作用需氧減少：心室充盈壓，心室容積，收縮壓，射血時間。

11、需氧增加：反射性心率，反射性心肌收縮。 凈效應(yīng)：心肌需氧下降。 3.保證心肌氧供 促進側(cè)枝循環(huán)，血流再分布，改善心內(nèi)膜下缺血，解除冠狀動脈痙攣。第二十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月作用機制通過內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮衍生松弛因子(EPRF)即一氧化氮(NO)，硝酸鹽為供體，與內(nèi)源性巰基作用產(chǎn)生鳥嘌呤核苷單磷酸(cGMP)，另外還可促進前列腺素合成。第二十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月藥代動力學(xué) 硝酸甘油舌下、口腔粘膜噴霧、靜脈、口服或局部給藥,迅速轉(zhuǎn)變成無活性代謝產(chǎn)物,即同分異構(gòu)體1,2和1,3甘油二硝酸鹽,均可見于尿中,半衰期很短在5分鐘內(nèi)。有機硝酸酯類包括硝酸異山梨醇,

12、肝臟為主要代謝部位,通過谷胱甘肽硝酸酯還原酶去硝基變成2-異山梨醇-硝酸鹽和5-異山梨醇-硝酸鹽,后者對血管作用強大,均從尿排泄。5-單硝酸異山梨醇半衰期46小時左右,比母體長。血漿硝酸鹽水平和發(fā)揮作用時間存在個體差異,慢性給藥血漿清除率下降。第二十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月通過三種途徑尋求長效制劑：改變硝酸甘油的分子結(jié)構(gòu),得出長時間作用口服吸收的化合物;組成隨時間釋放藥物的口服制劑;改變給藥途徑。硝酸甘油分子結(jié)構(gòu)改變產(chǎn)生的硝酸異山梨醇和硝酸戊四醇酯(pentaerythritol tetranitrate)是長時間作用的口服劑。第三十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022

13、年6月藥物種類、動力學(xué)、劑量第三十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月心絞痛的治療包括急性冠狀動脈綜合征中不穩(wěn)定型心絞痛,尤其冠狀動脈痙攣所致。急性發(fā)作,應(yīng)用吸入和舌下含化制劑, 間隔5分鐘，連續(xù)3次。后可用靜脈滴注。維持治療和予防發(fā)作,采用口服和皮膚制劑。隨機對照試驗(GISSI-3,ISIS-4)表明在改善病死率和病殘率為終點方面，缺乏統(tǒng)計學(xué)益處，靜脈與口服聯(lián)合或局部應(yīng)用硝酸鹽無明確優(yōu)點。有機硝酸鹽應(yīng)用后降低不穩(wěn)定型心絞痛缺血事件發(fā)生的頻度，其作用包括冠狀血管擴張、前負(fù)荷和后負(fù)荷減少、穿壁血流的再分布、血管痙攣的緩解和抗血小板作用。第三十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年

14、6月 硝酸甘油靜脈開始應(yīng)用，510ug/min，35分鐘后增加10ug/min，直至血壓下降30mmHg或不低于100mmHg，胸痛消失1224小時，改口服制劑。最大劑量一般限制在200ug/min。第三十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 充血性心力衰竭的治療冠心病患者產(chǎn)生急性左心衰竭，該類藥物有一定療效。硝酸甘油或硝酸異山梨醇可降低升高的左室舒張末壓和周圍血管阻力以改善心排血量,與利尿劑正性肌力藥物聯(lián)合尚可一次性推注雙硝酸異山梨醇1020mg治療急性肺水腫,緊急舌下含化硝酸甘油和雙酸異山梨醇亦有暫時療效。有證據(jù)表明,難治性心衰EF25%者,靜脈滴注亦有益處。VHeFT-和VHe

15、Ft-試驗證明,肼苯達嗪+雙硝酸異山梨醇和依那普利對降低病死率有效;VHeFT-尚觀察到前者EF增加。第三十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 副作用和禁忌癥1.頭痛，血管擴張作用，復(fù)性血紅蛋白。2.血壓下降，眩暈，惡心、嘔吐。3.眼壓增高，故青光眼禁用。4.禁與萬艾可(Viagra)合用。5.撤藥綜合征。第三十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月耐受性和預(yù)防 舌下應(yīng)用硝酸鹽,避免連續(xù)接觸血管平滑肌可防止耐藥,但合用皮膚接觸或口服制劑產(chǎn)生交叉耐藥性。連續(xù)靜脈點滴硝酸甘油2448小時則減少周圍和冠狀循環(huán)作用,間歇給藥,耐藥性不發(fā)生。為避免耐藥,應(yīng)有812小時無藥期。主要方法

16、是間斷和非對稱方式給藥,硝酸甘油制劑夜間停用1214小時。口服制劑一日多次者，采用偏時性給藥，最后一次不晚于下午6時，靜脈制劑除危重患者外，不采用24小時持續(xù)滴注。 第三十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月腎上腺素能受體阻滯劑(-blocker) 能夠選擇性的阻斷腎上腺素能受體的一組藥物,簡稱-阻滯劑。60年代開始發(fā)現(xiàn)為萘心定(pronethalol)，但副作用和毒性大，同種的普萘洛爾(propranolol)，過去稱為心得安，首先進入美國，以后在世界范圍廣泛應(yīng)用。40多年來藥理學(xué)上已取得可喜進展，種類大量增加，臨床應(yīng)用日趨廣泛于心血管系統(tǒng)和其他疾病，但是不同類型藥物存在著差別。第

17、三十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑的藥理和分類（一） 類別和制劑 部分激動作用 膜穩(wěn)定作用 (內(nèi)源性交感活性) (奎尼丁樣作用) 第一類:非選擇性(1+2)阻滯 第一組 氧烯洛爾 Oxprenolol 阿賴洛爾 Alprenolol 希丙洛爾 Penbutolol第二組 普萘洛爾 Propranolol 第三組 布新洛爾 Bucindolol 卡替洛爾 Carteolol 吲哚洛爾 Pindolol第四組 索他洛爾 Sotalol 噻嗎洛爾 Timolol 納多洛爾 Nadolol第三十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑的藥理和分類（二）第二類:

18、心臟選擇性(1)阻滯第一組 醋丁洛爾 Acebutolol 第三組 普拉洛爾 Practolol 第四組 阿替洛爾 Atenolol 美托洛爾 Metoprolol 倍他洛爾 Betaxolol 貝凡洛爾 Bevantolol ？ 比索洛爾 Bisoprolol 艾司洛爾 Esmolol 第三類:非選擇性阻滯+阻滯 第二組 拉貝洛爾 Labetolol *卡維地洛爾 Carvedilol 地瓦洛爾 Dilevalol 第四類:心臟選擇性阻滯+阻滯 (尚無制劑) *：直接血管擴張 #：由于2激動血管擴張，有的作者列入本組 ：延長動作電位時間 類別和制劑 部分激動作用 膜穩(wěn)定作用 (內(nèi)源性交感活性

19、) (奎尼丁樣作用)第三十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑的藥代動力學(xué)（一） 受體阻滯劑間存在藥效學(xué)重要變異,也有藥物動力學(xué)的不同。一些藥物是脂溶性,在肝臟經(jīng)過廣泛“首次通過代謝”,并迅速透過血腦屏障，代表有普萘洛爾、美托洛爾、吲哚洛爾、噻嗎洛爾和拉貝洛爾。另一些藥物是親水性，尿中以原形排泄，腦穿透率低，不依靠肝代謝，在腎功能衰竭時半衰期增加，代表可有阿替洛爾和索他洛爾等。需要指出-阻滯劑的治療持續(xù)時間不能以簡單的半衰期估算，有些受體阻滯劑代謝產(chǎn)物也有效。第四十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑的藥代動力學(xué)（二）第四十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于

20、2022年6月 受體阻滯劑的應(yīng)用劑量 制劑 效力* 平均靜脈劑量(mg/kg) 平均口服劑量(mg/日) Acebutolol 0.3 0.4 6001200 Atenolol 0.5 50100 Betaxolol 8.0 2040 Bisoprolol 2.510 Esmolol 0.2 Labetalol 20300 2001200 Metoprolol 1.0 0.15 100950 Nadolol 1.0 40240 Oxprenolol 1.0 0.2 160320 Propronolol 1.0 0.15 80320 Pindolol 4.0 0.15 2040 Sotalol

21、65kg)，每日2次，或1mg/kg體重，每日2次，持續(xù)610天。那屈肝素(商品名速碧林，賽諾菲-圣德拉堡公司)1ml合9500IU抗a，體重70kg，0.4ml每日1次，70kg，0.6ml，每日1次。達肝素(商品名法安明，法瑪西亞普強)為120IU/kg體重，每日2次。第七十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗血小板制劑的臨床應(yīng)用范圍 血栓栓塞疾病作為預(yù)防性治療，心腦血管缺血性阻塞疾患的二級預(yù)防和一級預(yù)防，維持心臟旁路手術(shù)后移植血管的通暢。冠脈血管成形術(shù)(PTCA)及支架術(shù)后預(yù)防再狹窄，心臟瓣膜修復(fù)術(shù)后，及非瓣膜性心房纖維顫動等，不同的制劑略有區(qū)別及側(cè)重。 第七十六張，PPT共

22、一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月阿司匹林(Aspirin,ASA) 作用： 滅活血小板中前列腺素G/H合成酶，導(dǎo)致環(huán)加氧酶活性喪失，花生四烯酸轉(zhuǎn)化前列腺素下降，血栓素失活，不可逆作用可維持810天?？诜昭杆?，半衰期15分鐘(212小時)，用量為75mg 325mg。第七十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月不穩(wěn)定型心絞痛4個隨機試驗不穩(wěn)定型心絞痛有4個隨機試驗已證明阿司匹林給藥后，致命性和非致命性心肌梗死已減少50，對住院期間和長期治療有明顯保護作用，劑量范圍從325mg每日4次至75mg每日一次。第七十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月其中的RSIC組，1990年(

23、The Re- search Group on Instability in Coro- mary Arfery Disease in Southeast Sweden)檢測796例不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波性心肌梗死男性患者，已證明最小劑量75mg/日已足夠，進一步隨機對照體外測定血小板功能，應(yīng)用此量2年抑制血小板聚集的能力并未隨時間而降低，由于應(yīng)用小劑量達到最大抗血小板作用有幾天的延遲，因此推薦第12天給予負(fù)荷量162325mg，然后每日75160 mg長期治療。女性也按此應(yīng)用。第七十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月UA/NSTEMI中阿司匹林益處的4個隨機試驗第八十張，PPT共

24、一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月表示聯(lián)合治療優(yōu)越性的普通肝素阿司匹林與阿司匹林單獨應(yīng)用比較的6個隨機的薈萃分析第八十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月噻氯匹啶(Ticlopidine) 作用機制：作用機制不完全清楚，不同于阿司匹林，雙嘧達莫和其他抗血小板藥物，認(rèn)為比較廣譜，抑制各種誘導(dǎo)劑引起的血小板聚集，包括ADP、膠原、花生四烯酸、血小板激活因子(PAF)和凝血酶?？赡苌婕把“迥さ母妫貏e是阻止ADP所引致的纖維蛋白原結(jié)合位點在血小板表面受體糖蛋白b /a(GPb/a)上的暴露，抑制其結(jié)合反應(yīng)，但對受體沒有影響，延長出血時間。 第八十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年

25、6月藥代動力學(xué) 吸收廣泛，單一劑量80 水平的消化后2小時，雖然與血漿蛋白結(jié)合可逆和非飽和，僅15或更少，隨重復(fù)應(yīng)用清除減少，半衰期6小時，老年人從12.6小時至45天，用藥1421天(250mg每日2次)達到穩(wěn)定。廣泛肝臟代謝，60由腎排出，腎功能改善清除減少，作用與血小板壽命有關(guān)，停藥后仍有數(shù)日作用。 第八十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用國內(nèi)外研究認(rèn)為抗血栓作用強于其他藥物，本藥適應(yīng)癥與阿司匹林相同，由于與阿司匹林作用不同，聯(lián)合應(yīng)用則有加強作用。該藥減少致命和非致命心肌梗死在UA的發(fā)生率，但作用開始較遲，直到2周才發(fā)揮作用。亦有大規(guī)模臨床研究，如在加拿大美國抵克力得

26、研究(CATS)減少卒中復(fù)發(fā)、心肌梗死和心血管死亡30。抵克力得阿司匹林卒中研究(TASS)致命和非致命卒中危險抵克力得組低，但副作用多。作為口服抗凝劑在冠脈旁路手術(shù)最初3個月內(nèi)預(yù)防梗阻預(yù)防PTCA和支架術(shù)后再狹窄，減輕糖尿病視網(wǎng)膜病變，也用于體外循環(huán)和血液。 第八十四張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月副作用 胃腸功能紊亂最常見，包括惡心、嘔吐、痙攣和腹瀉等，出血也可發(fā)生。蕁麻疹、紅斑在第1個月偶爾可見，但白細(xì)胞減少，血小板減少，粒細(xì)胞減少和全血細(xì)胞減少是最嚴(yán)重的副作用，發(fā)生率13，主張應(yīng)用者必須每2周監(jiān)測全血細(xì)胞計數(shù)，并注意查出血時間，早期發(fā)現(xiàn)和處理可恢復(fù)，尚可有膽汁阻塞性黃疸及肝

27、功能異常。與非抗凝藥一般無相互作用。第八十五張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月用法和劑量 由于其充分發(fā)揮作用約3天，故宜先與阿斯匹林合用，手術(shù)前7日要停藥，劑量為250mg每日12次，我國人250mg/日有顯著抗血小板療效。由于其不良反應(yīng)，用藥不超過1個月為宜。 第八十六張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月氯吡格雷(Clopidogrel) 作用機制與噻氯匹啶一樣，也屬噻酚吡啶類，抑制ADP與血小板受體的結(jié)合，隨后抑制纖維蛋白原與GPb/a結(jié)合，從而抑制血小板聚集，也能明顯抑制花生四烯酸、膠原、凝血酶等引起的血小板聚集、動物實驗表明對大鼠靜脈血栓的形成具有明顯的抑制作用，抗血

28、小板聚集的抗栓作用強于噻氯匹啶。實驗還證明能增強溶栓劑療效，并防止冠狀動脈再閉塞的發(fā)生。 第八十七張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月藥代動力學(xué) 該藥口服易吸收，攝入2小時開始發(fā)揮作用，肝臟廣泛代謝，代謝產(chǎn)物為羧酸衍生物，無抗血小板作用，清除半衰期8小時，47天作用最大。 第八十八張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用 氯吡格雷與阿斯匹林治療缺血性意外危險比較研究(The Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events，CAPRIE)入選19185例有癥狀動脈粥樣硬化患者，氯吡格雷組心腦血

29、管事件約比阿斯匹林組低，在長達3年的過程中，降低復(fù)合終點8.7，心肌梗死再發(fā)率降低18。氯吡格雷預(yù)防不穩(wěn)定心絞痛再發(fā)事件研究(The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Event，CURE)，入選12562例無ST段抬高急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者，隨機比較單獨應(yīng)用阿斯匹林和合用氯吡格雷者，結(jié)果聯(lián)合者減少一級終點心血管死亡，心肌梗死或卒中20，但大出血危險增加。第八十九張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月PCI-Cure研究中，2658例ACS無ST段抬高患者進行冠狀動脈內(nèi)介入治療(PCI)，隨機雙盲治療本藥和安

30、慰劑，結(jié)果長期治療(平均8個月)PCI后用氯吡格雷組心血管死亡、梗死或緊急血管重建發(fā)生率低，兩組大出血沒有明顯差別。根據(jù)上述試驗，適應(yīng)癥與噻氯匹啶相同，但作用快，副作用少，推薦劑量負(fù)荷量300mg600mg，以后每日50mg75mg，放置支架者用30天。第九十張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)與阿斯匹林相近，明顯較噻氯匹啶少而輕，偶有胃腸不適、皮疹、皮膚粘膜出血，罕見白細(xì)胞減少（包括中性粒細(xì)胞）34/100萬，未見血小板減少的報告。慎與其他抗凝血藥、苯妥英鈉、甲苯磺丁脲、氟伐他汀等合用。 第九十一張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑 概述

31、GPb/a受體拮抗劑作用于血小板膜GPb/a受體，為血小板活化的最后共同途徑，該受體與纖維蛋白原結(jié)合，在血小板聚集和血栓形成方面有重要意義。拮抗劑或稱抑制劑，阻斷血小板結(jié)合纖維蛋白原和凝血酶引起的血小板聚集。第九十二張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月 實驗和臨床觀察表明，受體占據(jù)率80%和抑制ADP (520 umol/ L)引起的血小板聚集80%，可產(chǎn)生強烈的抗血栓作用。目前制劑種類很多，包括靜脈注射和口服制劑，不同的拮抗劑藥代動力學(xué)特性有很大差別。對于冠狀動脈介入治療及UA的藥物治療患者，作過有關(guān)的臨床試驗。國內(nèi)尚未普及應(yīng)用，現(xiàn)作一簡介。第九十三張，PPT共一百零一頁，創(chuàng)作于2022年6月分類(1)單克隆抗體片斷：阿昔單抗(abciximab Reopro)為第1個出現(xiàn)的靜脈制劑。(2)靜脈注射肽和非肽小分子抑制劑: 埃替非班肽(eptifibatide)，替羅非班(tirofiban)和拉米非班(lamifi