支氣管哮喘課件.-共54頁

1、支氣管哮喘(Bronchial Asthma)南京市第一醫(yī)院呼吸科吳林珂由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納 貝多芬 1770-1827死于支氣管哮喘鄧麗君2019年全球哮喘患者約3億人，中國哮喘患者約3000萬?，F(xiàn)狀教學(xué)目標(biāo)掌握支氣管哮喘的定義 了解支氣管哮喘的病因和發(fā)病機制 掌握支氣管哮喘的臨床表現(xiàn) 熟悉支氣管哮喘實驗室檢查 了解支氣管哮喘的診斷 熟悉支氣管哮喘治療 掌握支氣管哮喘的護(hù)理和健康指導(dǎo) 是由多種炎癥細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。定義病因哮喘發(fā)病多

2、基因遺傳環(huán)境因素 環(huán)境因素： 環(huán)境中引起哮喘的激發(fā)因素 吸入物： 塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣 感染：細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等感染 食物：魚、蝦蟹、蛋類、牛奶等食物 藥物：心得安、阿司匹林等藥 氣候變化、妊娠、運動發(fā)病機制氣道高反應(yīng)性3氣道炎癥2變態(tài)反應(yīng)1環(huán)境因素遺傳易感個體神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性平滑肌收縮 支氣管痙攣 喘憋（呼氣性呼吸困難）血管擴(kuò)張、粘膜水腫 支氣管狹窄 哮鳴音 分泌亢進(jìn) 痰 咳嗽反射損傷氣道上皮使哮喘反復(fù)發(fā)作，難以緩解。白三烯、組胺、前列腺素、各種趨化因子等炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相互作用臨床表現(xiàn)癥狀體征喘息

3、Wheezing呼吸困難Dyspnea 咳嗽 Cough胸悶 Chest distress 發(fā)作時：胸廓飽滿，可聽到廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。嚴(yán)重發(fā)作時：可出現(xiàn)端坐呼吸，心率增快、奇脈、發(fā)紺，意識障礙等哮喘患兒關(guān)于發(fā)作感受的圖畫 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2019實驗室和其他檢查血液一般檢查痰液檢查動脈血氣分析胸部X線檢查呼吸功能檢查輔助檢查1、血液 嗜酸性粒細(xì)胞、IgE增高2、胸部X線檢查 兩肺透亮度增高或肺紋增多 及炎性浸潤3、肺功能檢查 發(fā)作時流速指

4、標(biāo)均下降 (FEV1、FEV1/FVC%、PEF降低) 經(jīng)吸入受體激動劑后, FEV1 20%有助于診斷 支氣管舒張試驗：FEV1 或 PEFR改善率15% PEF晝夜波動率20%典型肺功能 (FEV1) 曲線1Time (秒)2345FEV1肺容量正常人哮喘患者（使用支氣管擴(kuò)張劑后）哮喘患者（使用支氣管擴(kuò)張劑前）Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements4、動脈血氣分析血氣分析 早期、輕度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼堿 PaCO2呼酸或呼堿代酸 PH PH 反復(fù)發(fā)作性的

5、喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、呼吸道感染等有關(guān)。 發(fā)作時兩肺可聞及廣泛性哮鳴音，呼氣時相明顯延長。 氣道阻塞癥狀經(jīng)治療緩解或自行緩解。 結(jié)合臨床特征和有關(guān)實驗檢查，判斷哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度。診斷要點臨床分期 急性發(fā)作 慢性持續(xù)期 緩解期急性發(fā)作： 氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，伴呼氣困難，以呼氣流量降低為特征，多為接觸變應(yīng)原或治療不當(dāng)引起。偶見數(shù)分鐘出現(xiàn)死亡。慢性持續(xù)期： 非急性發(fā)作期，病人仍有不同程度的哮喘癥狀。緩解期： 經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前，并維持4周以上。 哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度的分級臨床特點 輕 中 重 危重氣短 步行時 稍活動 休息時

6、 體位 可平臥 喜坐位 前弓位談話 成句 常中斷 單字 不能講話呼吸頻率 輕度 增加 增加 常30次/分哮鳴 中度 響亮 常響亮 減弱脈率 100 100120 120 心動徐緩PEF 70% 5070% 50% PaO2 正常 6080mmHg 60mmHgPaCO2 40mmHg 45mmHg 45mmHg哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度的分級病情 臨床特點 控制癥狀所需藥物 間歇 輕度 中度 嚴(yán)重1次/周夜間 2次/月PEF80%pred1/周夜間2次/月PEF80%pred每日發(fā)作夜間1/周PEF60，80%pred頻繁發(fā)作， PEF 60%pred吸入短效2腎上腺素受體激動劑或激素長期預(yù)防

7、藥物長效支氣管舒張藥每日用長期預(yù)防藥物、激素2腎上腺素受體激動劑大劑量吸入長效支擴(kuò)劑、口服激素治療目標(biāo)1、控制哮喘癥狀至最輕，乃至無任何癥狀. 2、使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作 3. 肺功能接近正常 4. 吸入2激動劑用量減至最少，乃至不用 5. 活動不受限制，與正常人一樣生活、工作、學(xué)習(xí)，所用藥物副作用最小，乃至沒有。治療-哮喘主要治療藥物哮喘治療藥物支氣管擴(kuò)張藥抗 炎 藥2受體激動劑 茶 堿 類抗膽堿能藥物糖皮質(zhì)激素色苷酸鈉抗組胺藥哮喘主要治療藥物-支氣管擴(kuò)張劑2受體激動劑興奮2受體 舒張支氣管短效劑：沙丁胺醇、特布他林 長效劑：沙美特羅、班布特羅哮喘主要治療藥物-支氣管擴(kuò)張劑茶堿類

8、(Theophylline)抑制磷酸二酯酶，舒張支氣管平滑肌 增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用 改善呼吸肌功能，增加心搏出量 氨茶堿、舒弗美哮喘主要治療藥物-支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿能藥物 阻斷支氣管平滑肌上M1受體 降低迷走神經(jīng)的張力 促使氣道舒張溴化異丙托品 哮喘主要治療藥物- 抗炎劑糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid)抗炎 降低氣道高反應(yīng)性 減輕氣道水腫 增強氣道平滑肌2受體的反應(yīng)性甲基強的松龍、強的松、地塞米松 倍氯米松、氟替卡松、布地奈德哮喘主要治療藥物- 抗炎劑色苷酸鈉(Sodium Cromoglycate)抑制炎癥介質(zhì)的釋放 副作用小 可緩解和預(yù)防支氣管痙攣 可減少激素的用量 色

9、苷酸鈉哮喘嚴(yán)重發(fā)作的搶救重 度 危 重 度持續(xù)霧化吸入2激動劑和（或）抗膽堿能藥 糖皮質(zhì)激素靜注、靜滴繼而口服 并用茶堿類藥物靜注、靜滴繼而口服 水化(充分補液) 25003000ml/d糾正酸堿失衡 氧療 氣管切開和機械通氣 防治并發(fā)癥支氣管因變應(yīng)原而導(dǎo)致的慢性炎癥 醫(yī)生 病人 護(hù)士病情變化藥物治療方案護(hù)士配合執(zhí)行醫(yī)囑健康宣教常見護(hù)理診斷氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥、黏液分泌增加、氣道阻力增加有關(guān)。 清理呼吸道無效 與支氣管痙攣、痰液粘稠及無效咳嗽有關(guān)。 知識缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識。護(hù)理目標(biāo)1.病人能進(jìn)行有效咳嗽，痰液容易咳出。2.病人呼吸困難緩解，紫紺消失。3.病人能正

10、確使用噴霧劑，能復(fù)述哮喘相關(guān)防治知識。護(hù)理措施氣體交換受損 環(huán)境與體位：去掉過敏原。 緩解緊張情緒。 病情觀察：發(fā)作的前驅(qū)癥狀，加重時間，機械通氣的準(zhǔn)備。 飲食護(hù)理：清淡容易消化，足夠熱量、避免冷、硬、油煎；避免激發(fā)食物；食物添加劑（酒石黃、亞硝酸鹽）；戒煙酒。 保持身體清潔舒適：口腔和皮膚用藥護(hù)理：觀察藥物療效和副作用 氧療護(hù)理：13L每分，濃度40，溫暖濕潤。護(hù)理措施1、氣體交換受損 用藥護(hù)理： （1）2受體激動劑 （2）糖皮質(zhì)激素 （3）茶堿類 （4）其他護(hù)理措施用藥護(hù)理： 2受體激動劑：（首選）按醫(yī)囑用藥，不宜長期、規(guī)律、單一、大量使用。正確使用霧化吸入器，保證療效。靜脈滴注沙丁胺醇要

11、控制滴數(shù)。觀察有無心悸、骨骼肌震顫、低血鉀等不良反應(yīng)。護(hù)理措施用藥護(hù)理： 茶堿類 慎用于妊娠，發(fā)熱，小兒或老人，心肝腎功能障礙或甲亢者。 靜脈注射時濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時間宜在10分鐘以上，以防中毒癥狀發(fā)生。 不良反應(yīng)：惡心。嘔吐等胃腸道癥狀。心率失常、血壓下降和呼吸中樞作用，嚴(yán)重致抽搐死亡。 茶堿緩釋片整片吞服。 監(jiān)測血藥濃度。護(hù)理措施用藥護(hù)理： 糖皮紙激素：（最有效）吸入藥物治療，少數(shù)可出現(xiàn)口腔念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適，指導(dǎo)用后立即用清水漱口以減輕局部不良反應(yīng)和胃腸道吸收?？诜埡蠓?。氣霧吸入可減少口服量，當(dāng)用吸入劑代替口服劑時，通常需同時使用2周后才逐步減少口服量，

12、不能自行減量或停藥。全身用藥副作用護(hù)理措施2、清理呼吸道無效（1）病情觀察（2）補充水分：鼓勵飲水25003000ML 。重者建立靜脈通道（3）促進(jìn)排痰：痰液粘稠者可霧化（4）心理護(hù)理 護(hù)理措施3、知識缺乏 定量霧化吸入器 干粉吸入器 都寶裝置 吸入治療效果與吸入裝置及正確使用方法有關(guān)注意事項：使用后用溫水漱口以保持口腔清潔。清理吸嘴：用手握住吸嘴往外壓，即可把吸嘴拿下，用干布把吸嘴下方內(nèi)側(cè)之藥粉擦干凈，絕對不可以用水清洗。 準(zhǔn)納器的使用方法 知識缺乏1評估病人使用吸入劑的情況2與病人討論吸入劑的有關(guān)知識3演示使用方法4病人反復(fù)練習(xí)5介紹有關(guān)吸入劑的清洗、保存、更換等其他護(hù)理診斷1活動無耐力 與日常活動缺氧，疲乏有關(guān)2營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與呼吸困難、疲乏引起的畏食有關(guān)3睡眠型態(tài)紊亂 與呼吸困難、環(huán)境刺激有關(guān)健康指導(dǎo)1、疾