血氣分析 (2)

1、動脈血液氣體分析和酸堿測定一、血氣分析指標(biāo) 二、酸堿平衡調(diào)節(jié)三、血氣分析臨床應(yīng)用2021/4/261一、血氣分析指標(biāo) 動脈血氧分壓(PaO2)：動脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力。 正常范圍12.613.3kPa(100-0.33*年齡5)，低于同年齡人正常值下線為低氧血癥，降至8.0kPa(60mmHg)以下為呼吸衰竭。（1kP=7.5mmHg）2021/4/262 pH：為動脈血中H+濃度的負(fù)對數(shù)，正常值為 7.357.45，平均為7.4。 HCO3_ 方程式：pH = pKa + log H2CO3 pH 7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。 pH 50mmHg為肺泡通氣不足，見于呼吸

2、性酸中毒，型呼衰； （2）當(dāng)PaCO2 SB ; 呼堿時ABSB。 當(dāng)HCO3 27mmol/L時,可為代謝性堿中毒;2021/4/265 肺泡動脈氧分壓差（P(A-a)O2）： P(A-a)O2=(PB47)*FiO2PaCO2/RPaO2 正常年輕人一般不超過1520mmHg (22.7kP)，隨年齡增長而增加，但一般不超過30mmHg(4Kp)。 . p(Aa )O2增加見于肺換氣功能障礙。2021/4/266 動脈血氧飽和度（SaO2）：動脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù)。正常值95%98%。 P50 ：SaO2為50%時的PaO2 , 代表Hb與O2的親和力。正常

3、值26.6mmHg(3.55kP)。P50升高時，Hb與O2的親和力下降，氧離曲線右移；P50降低時，Hb與O2的親和力增加，氧離曲線左移。2021/4/267 二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)體代謝產(chǎn)生固定酸和揮發(fā)酸，但是由于體內(nèi) 1.化學(xué)緩沖系統(tǒng) 2.細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)的交換 3.肺腎的生理調(diào)節(jié)機(jī)制 允許pH值在7.357.45狹窄范圍內(nèi)變動，保證人體組織細(xì)胞賴以生存的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。2021/4/268 1. 緩沖系統(tǒng)： 碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3 / H2CO 3 ） 磷酸鹽緩沖系 (Na2HPO4 / NaH2PO4) 血漿蛋白緩沖系 血紅蛋白緩沖系 其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)： 緩沖能力大，占

4、全血緩沖總量50%，血漿 緩沖量的35%； 它通過CO2與肺、通過HCO3與腎相關(guān)聯(lián)； NaHCO3 / H2CO3的比值決定pH值。2021/4/269 2. 細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換： 酸中毒：細(xì)胞外液2Na+1H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞 的3k+進(jìn)入細(xì)胞外。 鹼中毒、低血鉀或高血鉀原理相同。 呼酸時還出現(xiàn)一種變化，紅細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生H2CO3增多，解離的HCO3與細(xì)胞外液Cl進(jìn)行交換，緩解細(xì)胞外酸中毒。2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/

5、7/182022/7/187/18/2022 10:35:12 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/

6、182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18 3.肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程 當(dāng)固定酸和非固定酸增加時NaHCO3，腦脊液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值保持在正常范圍。 肺調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時間約36h。 2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/

7、182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:35:12 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2

8、0222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18 4. 腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程： 呼酸時H2CO3,腎臟通過下列途徑代償，使NaHCO3,確保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值在常范圍。 泌H+排酸 泌氨中和酸 HCO3

9、再吸收 腎調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時間57d。 2021/4/2614血氣分析4看簡易判定方法 2021/4/2615 血氣分析儀盡管越來越復(fù)雜，但其基本原理是依據(jù)Henderson-Hasselbalch方程式設(shè)計出來的。 HCO3 方程式：pH = pKa + log H2CO3 血氣分析儀可提供多個血氣指標(biāo)，如 pH、PaO2、PaCO2 、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血氣指標(biāo)是pH、PaCO2 、HCO3，其他指標(biāo)是由這3個指標(biāo)計算或派生出來的。2021/4/2616一、看pH ：定酸血癥或堿血癥（酸或堿中毒） pH值：為動脈血中H+濃度的負(fù)對數(shù)，正常值為7.357.

10、45，平均為7.4。pH值有三種情況：pH正常、pH、pH。 pH正常：可能確實正?；虼鷥斝愿淖?。 pH7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。 pH7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒。堿或酸中毒包括：代償性和失代償堿或酸中毒。2021/4/2617 pH值能解決是否存在酸/堿血癥，但 1.不能發(fā)現(xiàn)是否存在（pH正常時）代償性酸堿平衡失調(diào)；2.不能區(qū)別是（pH異常時）呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)。 例1. pH值正常有3種情況：HCO3和H2CO3數(shù)值均正常范圍內(nèi)。HCO3/ H2CO3HCO3/ H2CO3，雖然PH值正常，但單看pH值無法判斷是否存代償性酸堿平衡失調(diào)。 例2. pH可能是HC

11、O3/H2CO3引起，單看pH值無法區(qū)別這兩種情況。2021/4/2618二、看原發(fā)因素：定呼吸性或代謝性酸堿平衡失調(diào) 原發(fā)性HCO3增多或減少是代謝性堿或酸中毒的特征 代鹼：低鉀低氯; 代酸：1.產(chǎn)酸多：乳酸、酮體; 2.獲酸多：阿司匹林； 3.排酸障礙：腎臟病; 4.失堿：腹瀉等導(dǎo)致酸中毒;原發(fā)性H2CO3增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征2021/4/2619 原發(fā)因素的判定： 由病史中尋找重要依據(jù) 由血氣指標(biāo)判斷輔助依據(jù) 例1：HCO3/ H2CO3，pH值正常。若病史中有上述4種原發(fā)性獲酸情況，則HCO3為原發(fā)性變化，而H2CO3為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性代謝性酸中毒。如病

12、史中有原發(fā)性H2CO3變化，HCO3則為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性呼吸性堿中毒。 例2：pH7.32, HCO318mmol/L, H2CO335mmHg。pH酸血癥，HCO3偏酸, H2CO3偏堿，可能為代酸。僅適合于單純性酸堿平衡紊亂。 2021/4/2620三、看“繼發(fā)性變化”：是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。 在單純性酸堿紊亂時，HCO3/ H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個變量為原發(fā)性變化后，另一個變量即為繼發(fā)性代償性反應(yīng)。 而在混合性酸堿紊亂時，HCO3/ H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個變量為原發(fā)性變化后，另一個變量則為又一個原發(fā)性變化，為討論方便，稱為“繼發(fā)性變化”。202

13、1/4/2621 在酸堿紊亂時，機(jī)體代償調(diào)節(jié)（繼發(fā)性變化）是有一定規(guī)律的。 代償規(guī)律包括：1.方向 2.時間 3.代償預(yù)計值 4.代償極限2021/4/26221.代償方向：應(yīng)同原發(fā)性改變相一致，確保pH值在正常范圍。 HCO3（原發(fā)性） 如 單純性（不一定是）代謝性 H2CO3 （繼發(fā)性） 酸中毒 HCO3（原發(fā)性）又如 則為混合性代堿合并呼堿 H2CO3 （原發(fā)性） 2021/4/2623 2.代償時間： 代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需1224h。 呼吸性酸堿平衡失調(diào)引起代謝性完全代償，急性者需數(shù)分鐘，慢性者需35天。2021/4/2624 名稱 原發(fā)性改變 繼發(fā)性改變未代償部分代償完

14、全代償最大代償-極限過代償 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 3.代償預(yù)計值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗公式計算 代償名詞解釋 “繼發(fā)性變化”在代償預(yù)計值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則代償不足或過度為混合性酸堿平衡失調(diào)。2021/4/2625 單純性酸堿紊亂代償預(yù)計公式 原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) 預(yù)計代償公式 代償時限 代償極限呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3 急性HCO3=PaCO2*0.071.5 數(shù)min 30mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.43 35d 45mmol/L 呼吸性堿中毒 PaC

15、O2 HCO3 急性HCO3=PaCO2 * 0.22.5 數(shù)min 18mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.52.5 35d 12mmol/L 代謝性酸中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*1.5+82 1224h 10mmHg 代謝性堿中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*0.95 1224h 55mmHg 4. 代償極限: 肺（呼吸性）或腎（代謝性）代償是有一定極限的，這一極限稱為代償極限。2021/4/2626 例1.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血氣指標(biāo)為：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO310mmo

16、l/L。預(yù)計PaCO2= HCO3*1.5+82=232實測PaCO2 預(yù)計PaCO2 診斷：代酸合并呼堿 例3.過度換氣8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血氣為：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。 按慢性HCO3=PaCO2*0.52.5計算,預(yù)計HCO314mmHg 預(yù)計HCO3實測HCO3 診斷：呼堿合并代堿 例2.肺心病合并心衰者，其血氣為：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性HCO3=PaCO2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33 預(yù)計HCO3 =24+HCO3=24+7.33 =

17、31.3 3 預(yù)計HCO3 45mmol/L極限2021/4/2627四、看AG：定二、三重性酸堿紊亂陰離子間隙是數(shù)學(xué)思維的產(chǎn)物，它是用數(shù)學(xué)方法處理血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個新概念。Na+uC= HCO3+cl+uANa+-(HCO3+cl)= uAuC=AGuA(unmeasured anion)包括：乳酸、酮體。SO42-、HpO42-、白蛋白 uC(unmeasured cation)包括：K+、Ca2+、Mg2+AG的正常值124mmol/L. AG16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。高血氯,正常AG性代謝性

18、酸中毒。2021/4/2628 當(dāng)高AG性代酸時，AG的升高數(shù)恰好等于HCO3的下降值時，既AG=HCO3 ，于是由AG派生出一個潛在 HCO3 的概念。 潛在HCO3 =AG+實測HCO3 。當(dāng)潛在HCO3 預(yù)計HCO3示有代鹼存在。 AG在二重酸堿失調(diào)中應(yīng)用 例1.某慢性肺心病合并腹瀉患者，血氣電解質(zhì)為：pH 7.12, PaCO2 84.6mmHg , HCO3 26.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl 85mmol/L。 AG=Na+ （HCO3+cl）=137-(26.6+85)=25.4正常16 AG=25.4-16=9.4 診斷：慢性呼酸并代酸2021/4/2629

19、例2. PH4.0，PaCO240mmHg，HCO320mmHg，Na+130mmol/L, CI90mmol/L AG=Na+-（HCO3+cl）=130-(20+90)=20 AG=20-16=4 潛在HCO3 =實測HCO3 +AG=20+4=24 預(yù)計值=24-AG=24-420 診斷：潛在HCO3預(yù)計值HCO3 提示代酸合并代堿。2021/4/2630 AG在三重酸堿失調(diào)中應(yīng)用判斷步驟：確定呼酸/呼堿 計算AG定代酸 計算潛在HCO3 預(yù)計值HCO3定代堿。 例1.呼酸型（呼酸、代酸和并代堿） 某肺心病，呼吸衰竭合并肺性腦病者，用利尿劑和激素等治療，血氣電解質(zhì)為：pH7.43, Pa

20、CO261mmHg, HCO38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl 74mmol/L，K+ 3.5mmol/L。 按前述3步驟：原發(fā)性變化定呼酸 AG為28定代酸 計算潛在HCO3預(yù)計值HCO3 = 50 34.2定代堿。2021/4/2631 例2. 呼堿型（呼堿、代酸和并代堿） 某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困難3天而住院，血氣電解質(zhì)為：pH7.7, PaCO216.6mmHg , HCO320mmol/L，Na+ 120mmol/L，Cl70mmol/L。 按前述3步驟： 原發(fā)性變化定呼堿 AG為30定代酸 計算潛在HCO3 預(yù)計值HCO3 = 3412.3 定代堿。2021/4/2632謝謝 再見2021/4/26339、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:35:12 PM11、人總是珍惜為得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 202214、抱