健康風險評估調(diào)查問卷(試行版)

1、熙康安康管理中心安康風險評估調(diào)查問卷尊敬的先生、女士：歡送您光臨熙康安康管理中心。本項效勞的目的是：通過體檢及采集相關信息對您的安康進展 綜合評估，以理解您的安康狀況，評價安康風險，進而指導您維護和促進安康。我們充分尊重個 人信息隱私權，任何個人或機構未經(jīng)您的答應或受權，均不能獲得您的任何個人信息。請如實答 復每一個問題，在與您相符的選項上劃“，謝謝合作！填表說明：.本問卷僅作為理解您安康狀況的檔案資料。為保證調(diào)查質(zhì)量，方便隨訪，請?zhí)顚懻鎸嵭彰?并留下聯(lián)絡。.填寫調(diào)查表請一律使用藍色或黑色的鋼筆或圓珠筆，不要使用鉛筆或紅色筆。.書寫請盡量工整，字跡明晰，防止潦草模糊。.有選擇項的，請在相應位

2、置上打“，；有橫線的地方，請在橫線上填寫文字或數(shù)字。對于調(diào) 查表各題的選項中未列出的情況，請?zhí)顚懺凇捌渌?二項的橫線上。.除特殊標明的問題外，均為單一答案的選擇題。.假如有選項錯誤，請使用雙橫線將原選項劃去，重新勾出正確選項，不要將原選項涂黑或使 用其他涂改方法。.填寫調(diào)查表時，請逐項認真填寫。填寫完成后，確認所有應填寫的內(nèi)容沒有遺漏。感謝您的配合，祝您在熙康安康管理中心體驗愉快！01根本信息姓名出生日期年 月 日性別男女婚姻狀況未婚已婚其他聯(lián)絡郵箱地址文化程度： 小學 初中高中及中專大專及本科研究生以上職業(yè)：國家機關人員專業(yè)技術人員商業(yè)效勞行業(yè)人員消費運輸設備操作人員水利業(yè)消費人員軍人其他0

3、2個人疾病史疾病名稱是否患病病史年及是否承受治療1型糖尿病是否年是否2型糖尿病是否年是否高血壓病是否年是否高脂血癥是否年是否冠心病心絞痛、心肌堵塞是否年是否腦卒中腦堵塞、腦出血是否年是否哮喘是否年是否慢支/肺氣腫/肺心病COPD是否年是否惡性腫瘤腫瘤名稱是否年是否其他慢性疾病疾病名稱是否年是否03疾病家族史您的親屬是否患有以下疾?。慷囗椷x擇口糖尿病局血壓口冠心病/心絞痛/心肌堵塞口腦堵塞/腦出血腫瘤口糖尿病局血壓口冠心病/心絞痛/心肌堵塞口腦堵塞/腦出血腫瘤口糖尿病局血壓口冠心病/心絞痛/心肌堵塞口腦堵塞/腦出血腫瘤口糖尿病局血壓口冠心病/心絞痛/心肌堵塞口腦堵塞/腦出血腫瘤5.外祖父母、外孫

4、子女、叔舅姑姨、外甥女口糖尿病局血壓口冠心病/心絞痛/心肌堵塞口腦堵塞/腦出血腫瘤父親、口母親、口兄弟、口姐妹患有糖尿病，發(fā)病年齡 （）歲？父親、口母親、口兄弟、口姐妹患有心腦血管疾病，發(fā)病年齡 （）歲？04吸煙.您吸煙嗎？吸煙繼續(xù)答復第2-3題已戒煙繼續(xù)答復第2-4題不吸煙跳至答復第 5題.您平均每日吸煙量約為支3.您開場吸煙的年齡為歲4.您開場戒煙的年齡為歲以下第5-7題僅限“從不吸煙者答復.您是否經(jīng)常吸入吸煙者呼出的煙霧被動吸煙超過 15分鐘/天？幾乎每天 平均每周4-5天平均每周1-3天平均每周V 1天否不清楚.您被動吸煙的場所：家庭、工作場所、口公共場所05膳食習慣食物名稱平均食用次

5、數(shù)每次食用量食物量描繪每天次/每周谷類共粗豆類大米、面粉類如米飯、饅頭、面條、烙餅等兩1碗米飯=2兩/100克薯類如紅薯、馬鈴薯、芋頭、山藥等兩粗豆類如玉米、小米、紫米、高粱、燕 麥、養(yǎng)麥、麥秋以及各種干豆類，如黃豆、兩1匙青豆、赤豆、綠豆等畜肉類及制品如豬牛羊肉等畜肉及制品兩1副撲克牌大小2兩/100克禽肉及制品兩1副撲克牌大小2兩/100克魚及水產(chǎn)品兩1副撲克牌大小2兩/100克蛋類及制品兩1個雞蛋=1兩/50克奶制品、鮮奶、純牛奶如酸奶、奶片兩1袋牛奶4兩/200克1杯酸奶=2兩/100克大豆類干豆類如黃豆、黑豆、青豆等兩1匙豆制品如豆腐、豆干、腐竹等兩1塊豆腐4兩/200克豆?jié){兩1杯豆

6、漿4兩/200克堅果兩一把=1兩/50克新穎蔬菜如白菜、紅椒、綠菜花、西紅柿、胡蘿卜、菠菜、南瓜等兩1碗炒熟的青菜6兩/300克新穎水果兩1個蘋果4兩/200克平均每天攝入的烹調(diào)油量如動物油、植物油、植物混合ml平均每天的食鹽攝入量克1匙油二10ml1控鹽勺=2克平均每天的飲水量ml1礦泉水瓶500ml您每周后幾天吃早餐？多于5天 45天23天 少于2天您喝酒嗎？ 從來不喝完畢飲酒局部答題，請繼續(xù)答復其他局部問題喝酒請寫出以下類型的酒，您喝的頻次和量是多少指過去一年通常的喝酒習慣？紅酒次/周， 次/周，_/次；啤酒次/周，_/次；白酒 次/周，_/次；其他次/周，_/次。06運動請回憶您在過去

7、一周內(nèi)的身體活動情況1 .重體力活動如搬運重物、賽跑、游泳或長時間健身操等每周一天每天,_分鐘2中等強度體力活動如騎自行車、乒乓球、羽毛球、交誼舞等每周一天每天一分鐘3輕度體力活動包括漫步、家務勞動、工作和出行時的步行等每周一天每天一分鐘4極少或幾乎不活動極少或幾乎不活動的時間為平均每天_小時5.理解最周體力活動情況的目的對某些檢測指標的影響評價心功能計算飲食量07睡眠1.過去一周您自我感覺總體睡眠質(zhì)量如何？非常好尚好不好非常差2,過去一周您每晚平均的實際睡眠時間有幾時？小時3.過去一周，您是否要服藥包括醫(yī)生開的處方和自購藥物才能入睡？不用服用每周平均缺乏一次周平均1或2次 每周平均3次或更多

8、4.理解最周睡眠的目的是？對某些檢測指標的影響08心理狀況1 .我很快樂完全不符合比擬不符合一般比擬符合完全符合2 .我對將來充滿希望完全不符合比擬不符合一般比擬符合完全符合3 .即使家人或朋友幫助，我也不能擺脫憂傷完全不符合比擬不符合一般比擬符合完全符合4.我感覺孤獨完全不符合比擬不符合一般比擬符合完全符合5.我經(jīng)常感覺壓抑或沮喪完全不符合比擬不符合一般比擬符合完全符合6.我容易情緒沖動完全不符合比擬不符合一般比擬符合完全符合7.我生活節(jié)奏很緊張完全不符合比擬不符合一般比擬符合完全符合8.我工作壓力很大完全不符合比擬不符合一般比擬符合完全符合9.我緩解壓力的態(tài)度主動尋求緩解被動完成緩解10.我緩解壓力的方式發(fā)泄運動娛樂喝酒自暴自棄上網(wǎng)聊天旅游探親訪友睡覺09居住環(huán)境.您認為您的居住環(huán)境存在空氣污染狀況嗎？如居住在中心城市的城區(qū)、工業(yè)區(qū)、交通干線附近是 否.您經(jīng)常自己炒菜做飯嗎？每周少于1次 每周1-3次 每周4-7次 每周多于