健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷(試行版)

1、熙康安康管理中心安康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查問(wèn)卷尊敬的先生、女士：歡送您光臨熙康安康管理中心。本項(xiàng)效勞的目的是：通過(guò)體檢及采集相關(guān)信息對(duì)您的安康進(jìn)展 綜合評(píng)估，以理解您的安康狀況，評(píng)價(jià)安康風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而指導(dǎo)您維護(hù)和促進(jìn)安康。我們充分尊重個(gè) 人信息隱私權(quán)，任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)未經(jīng)您的答應(yīng)或受權(quán)，均不能獲得您的任何個(gè)人信息。請(qǐng)如實(shí)答 復(fù)每一個(gè)問(wèn)題，在與您相符的選項(xiàng)上劃“，謝謝合作！填表說(shuō)明：.本問(wèn)卷僅作為理解您安康狀況的檔案資料。為保證調(diào)查質(zhì)量，方便隨訪(fǎng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)真實(shí)姓名， 并留下聯(lián)絡(luò)。.填寫(xiě)調(diào)查表請(qǐng)一律使用藍(lán)色或黑色的鋼筆或圓珠筆，不要使用鉛筆或紅色筆。.書(shū)寫(xiě)請(qǐng)盡量工整，字跡明晰，防止潦草模糊。.有選擇項(xiàng)的，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)位

2、置上打“，；有橫線(xiàn)的地方，請(qǐng)?jiān)跈M線(xiàn)上填寫(xiě)文字或數(shù)字。對(duì)于調(diào) 查表各題的選項(xiàng)中未列出的情況，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他 二項(xiàng)的橫線(xiàn)上。.除特殊標(biāo)明的問(wèn)題外，均為單一答案的選擇題。.假如有選項(xiàng)錯(cuò)誤，請(qǐng)使用雙橫線(xiàn)將原選項(xiàng)劃去，重新勾出正確選項(xiàng)，不要將原選項(xiàng)涂黑或使 用其他涂改方法。.填寫(xiě)調(diào)查表時(shí)，請(qǐng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)。填寫(xiě)完成后，確認(rèn)所有應(yīng)填寫(xiě)的內(nèi)容沒(méi)有遺漏。感謝您的配合，祝您在熙康安康管理中心體驗(yàn)愉快！01根本信息姓名出生日期年 月 日性別男女婚姻狀況未婚已婚其他聯(lián)絡(luò)郵箱地址文化程度： 小學(xué) 初中高中及中專(zhuān)大專(zhuān)及本科研究生以上職業(yè)：國(guó)家機(jī)關(guān)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員商業(yè)效勞行業(yè)人員消費(fèi)運(yùn)輸設(shè)備操作人員水利業(yè)消費(fèi)人員軍人其他0

3、2個(gè)人疾病史疾病名稱(chēng)是否患病病史年及是否承受治療1型糖尿病是否年是否2型糖尿病是否年是否高血壓病是否年是否高脂血癥是否年是否冠心病心絞痛、心肌堵塞是否年是否腦卒中腦堵塞、腦出血是否年是否哮喘是否年是否慢支/肺氣腫/肺心病COPD是否年是否惡性腫瘤腫瘤名稱(chēng)是否年是否其他慢性疾病疾病名稱(chēng)是否年是否03疾病家族史您的親屬是否患有以下疾??？多項(xiàng)選擇口糖尿病局血壓口冠心病/心絞痛/心肌堵塞口腦堵塞/腦出血腫瘤口糖尿病局血壓口冠心病/心絞痛/心肌堵塞口腦堵塞/腦出血腫瘤口糖尿病局血壓口冠心病/心絞痛/心肌堵塞口腦堵塞/腦出血腫瘤口糖尿病局血壓口冠心病/心絞痛/心肌堵塞口腦堵塞/腦出血腫瘤5.外祖父母、外孫

4、子女、叔舅姑姨、外甥女口糖尿病局血壓口冠心病/心絞痛/心肌堵塞口腦堵塞/腦出血腫瘤父親、口母親、口兄弟、口姐妹患有糖尿病，發(fā)病年齡 （）歲？父親、口母親、口兄弟、口姐妹患有心腦血管疾病，發(fā)病年齡 （）歲？04吸煙.您吸煙嗎？吸煙繼續(xù)答復(fù)第2-3題已戒煙繼續(xù)答復(fù)第2-4題不吸煙跳至答復(fù)第 5題.您平均每日吸煙量約為支3.您開(kāi)場(chǎng)吸煙的年齡為歲4.您開(kāi)場(chǎng)戒煙的年齡為歲以下第5-7題僅限“從不吸煙者答復(fù).您是否經(jīng)常吸入吸煙者呼出的煙霧被動(dòng)吸煙超過(guò) 15分鐘/天？幾乎每天 平均每周4-5天平均每周1-3天平均每周V 1天否不清楚.您被動(dòng)吸煙的場(chǎng)所：家庭、工作場(chǎng)所、口公共場(chǎng)所05膳食習(xí)慣食物名稱(chēng)平均食用次

5、數(shù)每次食用量食物量描繪每天次/每周谷類(lèi)共粗豆類(lèi)大米、面粉類(lèi)如米飯、饅頭、面條、烙餅等兩1碗米飯=2兩/100克薯類(lèi)如紅薯、馬鈴薯、芋頭、山藥等兩粗豆類(lèi)如玉米、小米、紫米、高粱、燕 麥、養(yǎng)麥、麥秋以及各種干豆類(lèi)，如黃豆、兩1匙青豆、赤豆、綠豆等畜肉類(lèi)及制品如豬牛羊肉等畜肉及制品兩1副撲克牌大小2兩/100克禽肉及制品兩1副撲克牌大小2兩/100克魚(yú)及水產(chǎn)品兩1副撲克牌大小2兩/100克蛋類(lèi)及制品兩1個(gè)雞蛋=1兩/50克奶制品、鮮奶、純牛奶如酸奶、奶片兩1袋牛奶4兩/200克1杯酸奶=2兩/100克大豆類(lèi)干豆類(lèi)如黃豆、黑豆、青豆等兩1匙豆制品如豆腐、豆干、腐竹等兩1塊豆腐4兩/200克豆?jié){兩1杯豆

6、漿4兩/200克堅(jiān)果兩一把=1兩/50克新穎蔬菜如白菜、紅椒、綠菜花、西紅柿、胡蘿卜、菠菜、南瓜等兩1碗炒熟的青菜6兩/300克新穎水果兩1個(gè)蘋(píng)果4兩/200克平均每天攝入的烹調(diào)油量如動(dòng)物油、植物油、植物混合ml平均每天的食鹽攝入量克1匙油二10ml1控鹽勺=2克平均每天的飲水量ml1礦泉水瓶500ml您每周后幾天吃早餐？多于5天 45天23天 少于2天您喝酒嗎？ 從來(lái)不喝完畢飲酒局部答題，請(qǐng)繼續(xù)答復(fù)其他局部問(wèn)題喝酒請(qǐng)寫(xiě)出以下類(lèi)型的酒，您喝的頻次和量是多少指過(guò)去一年通常的喝酒習(xí)慣？紅酒次/周， 次/周，_/次；啤酒次/周，_/次；白酒 次/周，_/次；其他次/周，_/次。06運(yùn)動(dòng)請(qǐng)回憶您在過(guò)去

7、一周內(nèi)的身體活動(dòng)情況1 .重體力活動(dòng)如搬運(yùn)重物、賽跑、游泳或長(zhǎng)時(shí)間健身操等每周一天每天,_分鐘2中等強(qiáng)度體力活動(dòng)如騎自行車(chē)、乒乓球、羽毛球、交誼舞等每周一天每天一分鐘3輕度體力活動(dòng)包括漫步、家務(wù)勞動(dòng)、工作和出行時(shí)的步行等每周一天每天一分鐘4極少或幾乎不活動(dòng)極少或幾乎不活動(dòng)的時(shí)間為平均每天_小時(shí)5.理解最周體力活動(dòng)情況的目的對(duì)某些檢測(cè)指標(biāo)的影響評(píng)價(jià)心功能計(jì)算飲食量07睡眠1.過(guò)去一周您自我感覺(jué)總體睡眠質(zhì)量如何？非常好尚好不好非常差2,過(guò)去一周您每晚平均的實(shí)際睡眠時(shí)間有幾時(shí)？小時(shí)3.過(guò)去一周，您是否要服藥包括醫(yī)生開(kāi)的處方和自購(gòu)藥物才能入睡？不用服用每周平均缺乏一次周平均1或2次 每周平均3次或更多

8、4.理解最周睡眠的目的是？對(duì)某些檢測(cè)指標(biāo)的影響08心理狀況1 .我很快樂(lè)完全不符合比擬不符合一般比擬符合完全符合2 .我對(duì)將來(lái)充滿(mǎn)希望完全不符合比擬不符合一般比擬符合完全符合3 .即使家人或朋友幫助，我也不能擺脫憂(yōu)傷完全不符合比擬不符合一般比擬符合完全符合4.我感覺(jué)孤獨(dú)完全不符合比擬不符合一般比擬符合完全符合5.我經(jīng)常感覺(jué)壓抑或沮喪完全不符合比擬不符合一般比擬符合完全符合6.我容易情緒沖動(dòng)完全不符合比擬不符合一般比擬符合完全符合7.我生活節(jié)奏很緊張完全不符合比擬不符合一般比擬符合完全符合8.我工作壓力很大完全不符合比擬不符合一般比擬符合完全符合9.我緩解壓力的態(tài)度主動(dòng)尋求緩解被動(dòng)完成緩解10.我緩解壓力的方式發(fā)泄運(yùn)動(dòng)娛樂(lè)喝酒自暴自棄上網(wǎng)聊天旅游探親訪(fǎng)友睡覺(jué)09居住環(huán)境.您認(rèn)為您的居住環(huán)境存在空氣污染狀況嗎？如居住在中心城市的城區(qū)、工業(yè)區(qū)、交通干線(xiàn)附近是 否.您經(jīng)常自己炒菜做飯嗎？每周少于1次 每周1-3次 每周4-7次 每周多于