第一章醫(yī)學(xué)目標(biāo)和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展

1、第一章醫(yī)學(xué)目標(biāo)和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展主要內(nèi)容一、醫(yī)學(xué)的過去、現(xiàn)在和未來二、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變（醫(yī)學(xué)模式的定義）三、醫(yī)學(xué)應(yīng)以促進(jìn)人類的健康為目標(biāo)（健康的定義）四、全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生及使命（全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生基礎(chǔ)，全科醫(yī)學(xué)的使命）第一節(jié) 醫(yī)學(xué)的過去、現(xiàn)在和未來古代:生產(chǎn)、生活中積累醫(yī)治經(jīng)驗近代: 生物醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展 21世紀(jì):現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展中的里程碑事件:1857 細(xì)菌 1858 細(xì)胞分裂 1930s黃胺藥 1940s青霉素 1953 DNA 1967 第一例心臟移植 1978 第一例試管嬰兒 1980s基因時代19世紀(jì)診療技術(shù)不斷發(fā)展1819年發(fā)明聽診器1895年發(fā)現(xiàn)X射線1896年發(fā)明血壓機(jī)1901年心電圖機(jī)問世 醫(yī)

2、生注意力集中在生物醫(yī)學(xué)方面，醫(yī)學(xué)進(jìn)入?？苹瘯r代醫(yī)學(xué)專科化在20世紀(jì)發(fā)展到了頂峰 從人體系統(tǒng)器官組織細(xì)胞亞細(xì)胞生物大分子，向微觀世界深入，使疾病在生物學(xué)方面能得到精確定位，診斷、治療和預(yù)防都高度特異化，形成了許多二級學(xué)科。醫(yī)學(xué)?？苹l(fā)展的兩個重要轉(zhuǎn)變學(xué)科體系發(fā)生本質(zhì)的變化。工作手段迥然不同。形成了以醫(yī)院為中心、以?？漆t(yī)師為主導(dǎo)、以有關(guān)生物學(xué)疾病為目標(biāo)的觀念。醫(yī)生在人們心中樹立了神圣的形象。同時21世紀(jì)生物醫(yī)學(xué)將大放異彩HGP，human genome project 疾病預(yù)測、預(yù)防、早期診斷、治療 異種移植、腫瘤疫苗 基因工程、細(xì)胞工程、組織工程困惑仍然存在生物醫(yī)學(xué)不能治愈的醫(yī)學(xué)問題。生物醫(yī)學(xué)發(fā)

3、展到一定程度后，人類的死亡率不再隨著生物醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展而下降。生物醫(yī)學(xué)高速發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系卻陷入困境。第二節(jié) 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化一、人的社會屬性決定了他的生存狀態(tài)人類的雙重屬性：自然屬性和社會屬性人類的社會屬性對其健康存在巨大的影響影響健康各因素簡圖健康生物遺傳個人行為與習(xí)慣衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境自然環(huán)境社會環(huán)境心理環(huán)境基本生活工作學(xué)習(xí)休閑活動康復(fù)醫(yī)療預(yù)防生物特性家族特性種族特性 WHO的報告指出，人的健康與長壽，與遺傳的關(guān)系占15%，社會因素占10%，醫(yī)療條件占8%，氣象條件占7%，而60%取決于各人自己的生活方式和行為。二、從以疾病為中心到以病人為中心古代：了解你的病人更重要現(xiàn)代：關(guān)注了解病人的病理變化

4、，了解病人的器質(zhì)性改變。社會對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的評價對待病人如對待機(jī)器失人性化的醫(yī)學(xué)三、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換要求醫(yī)師全面的關(guān)注病人醫(yī)學(xué)模式的定義所謂醫(yī)學(xué)模式，是指醫(yī)學(xué)整體上的思維方式或方法，即以何種方式解釋和處理醫(yī)學(xué)問題，又稱為“醫(yī)學(xué)觀”。歷史上幾個主要醫(yī)學(xué)模式：一、神靈主義的醫(yī)學(xué)模式二、自然哲學(xué)的醫(yī)學(xué)模式三、機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式四、生物醫(yī)學(xué)模式五、生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式 生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為：（1）疾病不是單一因果關(guān)系鏈的結(jié)果，是許多因素共同作用的復(fù)合物，是人與環(huán)境相互作用的產(chǎn)物，它涉及到環(huán)境（物理、化學(xué)、生物、家庭、社會等）、精神（潛意識和意識）和軀體（系統(tǒng)、器官、組織、細(xì)胞、分子-）等多方面； （

5、2）疾病不能與患病的人相脫離，患病的人不能與其環(huán)境相脫離，否則無法理解疾病和病人； （3）每一種疾患都是不同的，就像每一個病人都是不同的一樣，要在共性中把握規(guī)律，在個性中把握特征；（4）軀體和精神是有機(jī)聯(lián)系著的，是整體的兩個方面，它們相互影響，相互制約，不可分割； （5）醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)患互動的一種過程，醫(yī)患關(guān)系影響著這一過程的結(jié)果和質(zhì)量，醫(yī)生與病人都要主動參與。 生理心理、社會 個體家庭、社區(qū) 治療預(yù)防、保健 第三節(jié) 醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是促進(jìn)人類的健康醫(yī)學(xué)是什么？治療疾病 促進(jìn)健康等于？醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)踐醫(yī)學(xué)生命科學(xué)基礎(chǔ)預(yù)防醫(yī)學(xué)健康促進(jìn)治療醫(yī)學(xué)保健醫(yī)學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)人文科學(xué)一、人人享有衛(wèi)生保健1.要素包括四

6、個方面： 1）健康促進(jìn) 2）預(yù)防保健 3）合理治療 4）社區(qū)康復(fù)2.九個要點(diǎn)：1）針對當(dāng)前主要衛(wèi)生問題及其預(yù)防和控制方法的健康教育；2）改善食品供應(yīng)和合理營養(yǎng)；3）供應(yīng)足夠的安全衛(wèi)生水和基本環(huán)境衛(wèi)生設(shè)施；4）婦幼保健和計劃生育；5）針對主要傳染病的預(yù)防接種；6）預(yù)防和控制地方病；7）對常見病和外傷的合理治療；8）提供基本藥物；9）預(yù)防和控制非傳染性疾病和促進(jìn)精神衛(wèi)生。二、醫(yī)學(xué)應(yīng)以健康促進(jìn)為目標(biāo) 古代的先民在生產(chǎn)、生活的實(shí)踐過程中創(chuàng)造了醫(yī)學(xué)，起始的目的自然是為了治療傷病。在當(dāng)時的生產(chǎn)力條件下，傷病是影響人們健康的最主要的原因，受了傷、生了病就不健康，甚至威脅到生命的存在。因此，可以說，醫(yī)學(xué)是為了

7、維護(hù)健康而產(chǎn)生的。 健康的定義 1948年世界衛(wèi)生組織成立時宣布的憲章中指出：健康是一種軀體上、精神上和社會適應(yīng)上的完善狀態(tài)，而不是沒有疾病或虛弱狀態(tài)。1992年世界衛(wèi)生組織對健康的定義又做了補(bǔ)充，認(rèn)為健康除了軀體上、精神上和社會適應(yīng)上的完善狀態(tài)外，還應(yīng)該包括道德健康，即個體不僅要對自己的健康負(fù)責(zé)，還應(yīng)該對他人的健康負(fù)責(zé)。 因此，醫(yī)學(xué)應(yīng)該為促進(jìn)人們軀體上、精神上和社會適應(yīng)上的完善狀態(tài)以及道德健康的形成而努力。 思考僅僅依靠單純的生物醫(yī)學(xué)、治療醫(yī)學(xué)能否實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的目標(biāo)？第四節(jié) 全科醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生及使命一、全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景、基礎(chǔ) 1.人口迅速增長與老齡化 2.疾病譜與死因譜的變化 3.醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

8、4.醫(yī)療費(fèi)用的高漲與衛(wèi)生資源的不合理分配 5.醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)功能分化與重視基層 1.人口迅速增長與老齡化中國人口老齡化有三大特點(diǎn)：第一，基數(shù)大。至2004年底，中國60歲以上老人有億（11%）；65歲以上的老人為9680萬（7.6%）。第二，地區(qū)發(fā)展不平衡。東部達(dá)14%，西部達(dá)9%，相差懸殊。第三，速度快。 1.人口迅速增長與老齡化 人口老齡化給社會帶來了巨大的壓力：一方面，社會勞動人口比例下降，老年人贍養(yǎng)系數(shù)明顯增大； 另一方面，老年人本身對衣食住行、醫(yī)療保健以至自身發(fā)展等方面的特殊需要又要求全社會給予特別的關(guān)注。 2.疾病譜與死因譜的變化疾病譜：傳染病和營養(yǎng)不良癥在疾病譜和死因譜上的順位逐漸

9、下降，并為慢性退行性疾病、生活方式及行為疾病等所取代。與生活方式直接相關(guān)的新傳染病（如艾滋?。┏霈F(xiàn)了。 死因譜：與不良生活習(xí)慣、環(huán)境污染等因素密切相關(guān)的慢性非傳染性疾病已成為成年人致殘和早死的主要原因。2.疾病譜與死因譜的變化這些疾病在致病因子/危險因素、病理過程和需要的醫(yī)療照顧方面都與傳統(tǒng)的傳染病和營養(yǎng)不良癥有著很大的區(qū)別。實(shí)踐已證明，這些疾病單純運(yùn)用生物醫(yī)學(xué)手段是無法解決的。 3.醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變 人類醫(yī)學(xué)史上，已經(jīng)歷過多次醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變：古代的神靈主義醫(yī)學(xué)模式自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式近代的機(jī)械論醫(yī)學(xué)模式現(xiàn)代的生物醫(yī)學(xué)模式生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。 3.醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變目前符合社會需要的是生物-心理-

10、社會醫(yī)學(xué)模式。這是一種多因多果，立體網(wǎng)絡(luò)式的系統(tǒng)論思維方式。無論是醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究領(lǐng)域、醫(yī)生的診療模式或醫(yī)療保健事業(yè)的組織形式，都將根據(jù)新的模式進(jìn)行調(diào)整，使之適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的需要。 3.醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變?？漆t(yī)生為了更好的履行其解決疑難雜癥的職責(zé)，也應(yīng)該以新的醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)解決醫(yī)學(xué)問題。而職責(zé)為處理常見健康問題、慢性病的基層醫(yī)療場所更應(yīng)該采取新的醫(yī)學(xué)模式，更好地解決居民的健康問題。 4.醫(yī)療費(fèi)用的高漲與衛(wèi)生資源的不合理分配 20世紀(jì)中期以來，各國都面臨醫(yī)療費(fèi)用高漲問題，其主要原因是高技術(shù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人口老齡化。倒金字塔式的醫(yī)療費(fèi)用消費(fèi)方式，使得政府在大多數(shù)民眾需要的基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生方面的投入只占總

11、醫(yī)療費(fèi)用的15%左右。 5.醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)功能分化與重視基層資源配置與需要相矛盾需?？圃\治人群健康人群亞健康人群常見健康問題人群疑難病人群三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療 保健機(jī)構(gòu) 醫(yī)療供給呈“倒三角”人群醫(yī)療保健需要呈“正三角” 根據(jù)居民患病和就醫(yī)的需求，醫(yī)療資源應(yīng)分為不同的層次或等級，而中心應(yīng)向基層傾斜。現(xiàn)在世界上已公認(rèn)，以社區(qū)為基礎(chǔ)的正三角形（又稱金字塔形）醫(yī)療保健體系是理想的保健體系，優(yōu)點(diǎn)為：1）不同級別的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)可以各司其職，大醫(yī)院將精力集中于疑難重癥和高技術(shù)的研究，并作為基層醫(yī)療的學(xué)術(shù)與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育后盾； 2）基層機(jī)構(gòu)則全力投入社區(qū)人群的基本醫(yī)療保健工作； 3）醫(yī)療保健系統(tǒng)和醫(yī)療

12、保險系統(tǒng)則可以獲得自己的“守門人”全科/家庭醫(yī)生，通過其預(yù)防導(dǎo)向的服務(wù)和一對一負(fù)責(zé)式的首診醫(yī)療，減少疾病的發(fā)生、惡化和高技術(shù)的濫用，從而避免浪費(fèi)，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源成本上的利用。 二、全科醫(yī)學(xué)的使命 1.醫(yī)療服務(wù)要承擔(dān)群體與個體的三級預(yù)防任務(wù) 2.發(fā)展“照顧醫(yī)學(xué)” 3.重塑形象推進(jìn)衛(wèi)生改革 1、醫(yī)療服務(wù)要承擔(dān)群體與個體的三級預(yù)防任務(wù) 生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式中的健康的定義認(rèn)為健康是一種“狀態(tài)”，即健康和疾病是并存于一個連續(xù)統(tǒng)一體中的動態(tài)過程，認(rèn)為人的健康狀態(tài)往往波動于健康與疾病之間；承認(rèn)健康和疾病之間存在著一個廣闊的中間區(qū)域（即“亞健康狀態(tài)”或“第三狀態(tài)”），此區(qū)域的任何一段上都是健康與疾病并存

13、；稱之為“亦此亦彼”。 疾病發(fā)生發(fā)展的過程1.醫(yī)療服務(wù)要承擔(dān)群體與個體的三級預(yù)防任務(wù)此時若依據(jù)個體的危險因素，采取合適的預(yù)防措施，即可促使健康向疾病發(fā)展的進(jìn)程逆轉(zhuǎn)。通常是體現(xiàn)綜合性保健觀念的預(yù)防戰(zhàn)略及按照慢性病自然史的不同發(fā)展階段設(shè)計的三級預(yù)防措施。全科醫(yī)生是承擔(dān)群體和個體預(yù)防相結(jié)合的最佳人選 2.發(fā)展“照顧醫(yī)學(xué)” 醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)目的：對抗疾病和延長生命，促進(jìn)和維持健康，解除疼痛和疾苦。新的醫(yī)學(xué)目的：預(yù)防疾病損傷，促進(jìn)維持健康；解除疾病引起的痛苦；治療照顧患病與無法治愈者；避免早死，追求安詳死亡。 醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變： 救死扶傷對抗疾病/死亡 促進(jìn)健康 對抗早死提高生命質(zhì)量cure ?care ?cur

14、e medicinecare medicine現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)+替代/互補(bǔ)醫(yī)學(xué)全科醫(yī)生使命2：發(fā)展“照顧醫(yī)學(xué)”（圍繞生命周期：生命準(zhǔn)備、生命保護(hù)、生命質(zhì)量）3.重塑形象推進(jìn)衛(wèi)生改革 高技術(shù)醫(yī)學(xué)是一把“雙刃劍”，它挽救了大量危重病患者，但也產(chǎn)生了許多副作用，造成衛(wèi)生資源的高投入、產(chǎn)出的低效率、服務(wù)的低覆蓋和對象的低滿意度。這些將影響到醫(yī)學(xué)和醫(yī)療保健事業(yè)的可持續(xù)性，降低公眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度。 3.重塑形象推進(jìn)衛(wèi)生改革衛(wèi)生改革的目的是糾正衛(wèi)生資源配置的偏差，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)有效、高覆蓋與高滿意度。全科醫(yī)生與居民的接觸最密切，因此，重塑醫(yī)生的良好形象、恢復(fù)密切的醫(yī)患關(guān)系、實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平性與經(jīng)濟(jì)性，這一推進(jìn)衛(wèi)生改革的重任便落在了這