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1、福建省工傷保險職工輕傷醫(yī)療費報銷申請表示范文本照片福建省工傷保險工傷職工輕傷醫(yī)療費報銷申請表 編號:用人單位(蓋章):莆田市XXX鞋業(yè)有限公司單 位 地 址:莆田市涵江區(qū)國歡鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)受 傷 害 人:張林林聯(lián) 系 人:XXXX聯(lián) 系 電 話:350000開 戶 銀 行:銀 行 帳 號:工商銀行涵江支行填 表 日 期: 201X 年 XX 月XX 日莆田市人力資源和社會保障局 制姓 名張林林性 別男出生年月1982.02工作時間2011.12身份證 號 碼參保時間2011.12工 種搬運工診療醫(yī)院涵江區(qū)醫(yī)院申報醫(yī)療費金額 1050元 醫(yī)療費 單據(jù) 2張受傷時間、地點、部位和簡要經(jīng)過2013年X月
2、X日,在倉庫裝卸鞋子時,不慎被倒下的箱子砸傷右腳,經(jīng)醫(yī)院診斷為右腳面軟組織挫傷。(根據(jù)事故發(fā)生實際情況詳細描寫)用人單位意見 該職工工傷對照中華人民共和國國家標準職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定(GB/T16180-1996)屬輕傷,本人提出自愿放棄勞動能力鑒定,單位表示同意,特申請按輕傷待遇處理。(單位公章)受傷職工簽字: 張林林 2013 年 X 月 X日人力資源和社會保障行政部門意見(工傷認定專用章) 年 月 日社保經(jīng)辦機構意見經(jīng)審核同意支付輕傷醫(yī)療費: 仟 佰 拾 元 角 分(¥: )審批:復核:經(jīng)辦: 年 月 日說 明1、屬于參加工傷保險的職工,醫(yī)療費金額在1500元以下,適用于本表:2、須提供八種材料: 參?;麅裕?工傷事故報告: 與用人單位存在勞動關系的證明材料(包括事實勞動關系): 醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷證明: 身份證原件及復印件: 近期照片1寸1張: 憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上醫(yī)療機構或與社保經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構出具的發(fā)票原件、費用清單: 醫(yī)療終
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