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1、福建省工傷保險(xiǎn)職工輕傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請表示范文本照片福建省工傷保險(xiǎn)工傷職工輕傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請表 編號：用人單位（蓋章）：莆田市XXX鞋業(yè)有限公司單 位 地 址：莆田市涵江區(qū)國歡鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)受 傷 害 人：張林林聯(lián) 系 人：XXXX聯(lián) 系 電 話：350000開 戶 銀 行：銀 行 帳 號：工商銀行涵江支行填 表 日 期： 201X 年 XX 月XX 日莆田市人力資源和社會保障局 制姓 名張林林性 別男出生年月1982.02工作時(shí)間2011.12身份證 號 碼參保時(shí)間2011.12工 種搬運(yùn)工診療醫(yī)院涵江區(qū)醫(yī)院申報(bào)醫(yī)療費(fèi)金額 1050元 醫(yī)療費(fèi) 單據(jù) 2張受傷時(shí)間、地點(diǎn)、部位和簡要經(jīng)過2013年X月

2、X日，在倉庫裝卸鞋子時(shí)，不慎被倒下的箱子砸傷右腳，經(jīng)醫(yī)院診斷為右腳面軟組織挫傷。(根據(jù)事故發(fā)生實(shí)際情況詳細(xì)描寫)用人單位意見 該職工工傷對照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定（GB/T16180-1996）屬輕傷，本人提出自愿放棄勞動能力鑒定，單位表示同意，特申請按輕傷待遇處理。（單位公章）受傷職工簽字： 張林林 2013 年 X 月 X日人力資源和社會保障行政部門意見（工傷認(rèn)定專用章） 年 月 日社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見經(jīng)審核同意支付輕傷醫(yī)療費(fèi)： 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ）審批：復(fù)核：經(jīng)辦： 年 月 日說 明1、屬于參加工傷保險(xiǎn)的職工，醫(yī)療費(fèi)金額在1500元以下，適用于本表：2、須提供八種材料： 參?；麅裕?工傷事故報(bào)告： 與用人單位存在勞動關(guān)系的證明材料（包括事實(shí)勞動關(guān)系）： 醫(yī)療診斷證明或職業(yè)病診斷證明： 身份證原件及復(fù)印件： 近期照片1寸1張： 憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的發(fā)票原件、費(fèi)用清單： 醫(yī)療終

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