山西醫(yī)院管理年活動方案考核細(xì)則

1、山西省醫(yī)院管理年活動方案考核細(xì)則（修訂版）山西省衛(wèi)生廳二七年八月一日山西省醫(yī)院管理年活動方案考核細(xì)則（修訂版）標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎(chǔ)醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。重點要求：1嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。依法查處違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定的行為并予以公示。1查閱醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、注冊床位數(shù)、注冊科目、注冊名稱、法人、校驗期限；實地檢查醫(yī)療機構(gòu)及科室命名是否規(guī)范，“中心”等命名是否經(jīng)過審批。實地訪查與財務(wù)檢查相結(jié)合，檢查有無可疑科室承包或與企業(yè)合作

2、項目。*醫(yī)院管理年以及創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動開展情況及效果。2按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例的規(guī)定依法執(zhí)業(yè)，注冊內(nèi)容有變動應(yīng)隨時變更，按期校驗。3嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，不得超范圍執(zhí)業(yè)。是否按要求建立醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為申報系統(tǒng)，并如實申報；檢查2006年報告數(shù)量與患者賠付情況是否相符。4 專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)崗位的任職資格（執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)按執(zhí)業(yè)類別在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)），不得從事執(zhí)業(yè)范圍以外的診療活動。嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事衛(wèi)生技術(shù)工作。是否聘用未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書或護(hù)士執(zhí)業(yè)證書人員獨立從事診療、護(hù)理執(zhí)業(yè)活動；5是否按照醫(yī)師外出會診管理規(guī)定建立相關(guān)管理制度并落實；查醫(yī)師外出會診登記及有

3、關(guān)資料。529211執(zhí)業(yè)許可證未按規(guī)定校驗、有違法、違規(guī)、違反衛(wèi)生行政部門規(guī)定、存在嚴(yán)重問題者不得分并立即整改；注冊名稱（科室命名規(guī)范）注冊科目、“中心”命名審批手續(xù)與實際不符扣1-5分，并立即整改。2非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動者發(fā)現(xiàn)1名不得分，2名以上通報批評，立即整改，并追究負(fù)責(zé)人責(zé)任。3要點4，1人做不到扣5分，有嚴(yán)重后果者不得分。4衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動，按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理并限期改正。5未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師外出會診管理規(guī)定，發(fā)現(xiàn)1人次扣3分。注：對照衛(wèi)生部2007年6月下發(fā)的醫(yī)院管理年活動檢查表，省衛(wèi)生廳將我省管理年活動考核細(xì)則進(jìn)行了進(jìn)一步修訂，黑體部分為增加內(nèi)部?？偡譃?/p>

4、1000分；各項扣完為止，不到扣分?！?”號部分為衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的關(guān)于大型醫(yī)院開展自查工作的自查要點。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)2加大醫(yī)院院長管理責(zé)任。明確院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，堅持科學(xué)發(fā)展觀和正確的政績觀。醫(yī)院院長減少臨床專業(yè)技術(shù)服務(wù)，以主要精力加強和改善醫(yī)院管理、維護(hù)公益性質(zhì)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期專題研究提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的工作，確立質(zhì)量與安全工作的重點目標(biāo)，組織開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，針對存在問題落實持續(xù)改進(jìn)措施。3全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，向社會公開相關(guān)信息，接受群眾監(jiān)督，聽取群眾意見；結(jié)合醫(yī)師定期考核，建立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度。*1院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)明確，

5、職權(quán)相稱，工作協(xié)調(diào)能堅持“三重一大”制度（凡屬重大事項決策、重要項目安排、重要干部任免和大額度資金的使用，以及國有資產(chǎn)的重組并購等，必須經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論決定，嚴(yán)格按規(guī)定程序運作，任何個人不得擅自決定），民主測評滿意率達(dá)80%以上。醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、分院及分支機構(gòu)設(shè)置，依法執(zhí)業(yè)情況。2檢查有無院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量工作制度；院領(lǐng)導(dǎo)能定期召開提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全專題研究會。查閱2006年下半年以來院長辦公會記錄，每季度至少一次；有監(jiān)督檢查制度，對針對存在問題，有持續(xù)改進(jìn)措施，并有效果。3院級領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科主任。醫(yī)院院長（正職）答辯（20分鐘），答辯內(nèi)容：本院醫(yī)療質(zhì)量管理的制度和措施。答辯之

6、后，通過隨機走訪醫(yī)務(wù)人員和職能科室、查閱有關(guān)記錄等方式進(jìn)行核實。查關(guān)于全面推行醫(yī)院院務(wù)公開的指導(dǎo)意見落實情況：有無醫(yī)院院務(wù)公開制度；有無向社會公開相關(guān)信息的措施；查閱向社會公開信息的次數(shù)和內(nèi)容，群眾意見的收集、登記、分類和處理；查對違法違規(guī)行為的醫(yī)務(wù)人員公示制度、記錄、處理和結(jié)果；查醫(yī)師定期考核管理辦法落實措施；15151要點1任一項做不到扣2-3分。2要點2任一項做不到扣3-5分。3.要點3一人做不到扣5分。無公示制度或?qū)`法違規(guī)人員不公示，無醫(yī)師定期考核管理辦法及落實措施扣5分。未實行院務(wù)公開不得分，公開的內(nèi)容、次數(shù)、反饋意見處理等不完善扣1-3分； 標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)4健全醫(yī)院規(guī)

7、章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。做到人人知曉，落實到位。其中，對病歷的管理,要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。1.查閱醫(yī)院是否建立完善的醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、實施方案、檢查、落實、持續(xù)改進(jìn)效果等情況。檢查醫(yī)院管理部門并抽查醫(yī)院2個臨床科室，核實有無制度和職責(zé)；醫(yī)院及科室有無重要崗位職責(zé)（醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染、物價管理等）并落實；隨機考核醫(yī)療科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長（各2名）對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核3項。檢查2006年10月以后10份出院病歷、20份運行病歷，其中死亡病歷5份，手術(shù)病歷10份，檢查病歷中各項制度落

8、實情況；選取1例死亡（疑難）病例，組織進(jìn)行死亡病例討論，旁聽討論情況。檢查內(nèi)科、外科各1個病區(qū)的護(hù)理工作制度執(zhí)行情況：包括分級護(hù)理制度、查對制度、交接班制度、護(hù)理差錯報告和管理制度以及護(hù)理記錄的規(guī)范與管理。參加病房早交班和科室查房，檢查核心制度落實情況。2對運行病歷的實時監(jiān)控與管理有具體措施，針對存在問題有持續(xù)改進(jìn)方案，有效果。3抽查醫(yī)、技、護(hù)各10人，對診療常規(guī)、崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程等制度知曉程度。171要點1任一項不能與時俱進(jìn)及時修訂扣1-5分；針對問題持續(xù)改進(jìn)效果不明顯或無效果不得分。2要點2做不到或無措施、無效果扣3-5分，任一項不完善扣1-3分。3要點3一人次不合格扣2分。標(biāo) 準(zhǔn)方

9、法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)5根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，合理配備醫(yī)務(wù)人員。加強醫(yī)院管理人員法律法規(guī)和管理知識培訓(xùn)，對醫(yī)師按照醫(yī)師定期考核管理辦法嚴(yán)格考核，強化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練。1床位與職工總數(shù)比大于1：1.6-1.7（二級醫(yī)院1：1.31.5）；衛(wèi)技人員占職工總數(shù)大于75%；護(hù)理人員占衛(wèi)技人員總數(shù)大于50%；檢查護(hù)士人力資源配置：病房床位與實際病房護(hù)理人員比大于1：0.4。ICU床位與護(hù)士比1:2.5-3，CCU為1:1.5；病房、ICU有加床或者床位使用率120%，是否按實際床位與護(hù)士比進(jìn)行人力配置；合同護(hù)士與正式編制護(hù)士是否同工同酬。 2查對醫(yī)院管理人員的培訓(xùn)考核情況（一年不少于兩次）；按照醫(yī)師定

10、期考核管理辦法，有對醫(yī)師嚴(yán)格考核制度和措施，并有登記；有對考核不合格人員的處理制度和措施。醫(yī)師數(shù)量和配置是否合理；查閱醫(yī)師“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練制度、措施及訓(xùn)練記錄；抽取10名醫(yī)師進(jìn)行書面及操作考試。3實地考查行政、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等各部門、各類人員在工作中“三嚴(yán)”作風(fēng)考核、評價資料（一年至少兩次）、改進(jìn)效果。4查閱醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員核心制度、急救技術(shù)的培訓(xùn)、考核記錄（一年至少兩次）。抽查急診科、內(nèi)、外、婦、兒、五官科各12名醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場或模擬操作。5抽查5-10名醫(yī)務(wù)人員對公共衛(wèi)生突發(fā)事件醫(yī)療救治和傳染病防治知識的掌握程度。4510105551要點1前3項任一項達(dá)不到要求扣2分，病房床位與實際病

11、房護(hù)理人員比小于1：0.4扣4分。2要點2任一項不完善扣1-2分；無醫(yī)師定期考核制度和措施扣5分，對考核不合格的人員無處理扣5分。3要點3任一部門三嚴(yán)作風(fēng)無考核、評價和持續(xù)改措施扣2分。4要點5、6、7 “三基”考核一人不合格扣1分。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)6堅持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治。嚴(yán)格控制、規(guī)范使用高值耗材和貴重藥品，繼續(xù)實行三級醫(yī)院同類醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)。6隨機抽查10%、8%、5%初、中、高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行筆試、提問和現(xiàn)場操作（衛(wèi)技人員“三基”考核合格率100%，合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）。1能嚴(yán)格執(zhí)行疾病診療護(hù)理常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理技術(shù)

12、操作規(guī)程，治療方案科學(xué)經(jīng)濟(jì)，診療行為規(guī)范。抽查30份病歷，檢查診療常規(guī)落實情況，重點檢查：檢查項目是否合理，診斷是否及時、準(zhǔn)確，治療方案是否合理。調(diào)取部分手術(shù)錄像資料，檢查診療合理性。2有全院和科室每出院（門診）病人平均費用增長幅度的定期分析、針對性的改進(jìn)措施和效果。3有對高值耗材和貴重藥品使用的管理辦法，使用是否合理；有經(jīng)常督查制度，有督查、處理結(jié)果。4查繼續(xù)實行三級醫(yī)院同類醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)的執(zhí)行、落實情況。10301無疾病診療護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程或不執(zhí)行者不得分，一學(xué)科醫(yī)療行為不規(guī)范占抽查病歷10%扣本學(xué)科5分。2平均費用增長幅度無定期分析扣3分，針對問題無改進(jìn)措施扣4分，

13、效果不顯著扣5分，增長幅度不合理扣10分。3要點3任一項做不到扣1-5分。4要點4做不到扣5分。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)7執(zhí)行處方管理辦法，加強處方規(guī)范化管理，嚴(yán)格按通用名藥進(jìn)藥品，實行藥品通用名處方，開展處方點評工作，登記并通報不合理處方。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。培養(yǎng)臨床藥師，實施臨床用藥監(jiān)控，加強藥品不良反應(yīng)與藥害事故的監(jiān)測與報告。1藥劑科建立以“病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。調(diào)劑室要服務(wù)臨床、方便患者，位置適中，安全配套。藥學(xué)

14、部門主要負(fù)責(zé)人是否藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。*2抽查2007年5月1日之后出具的100份門診處方重點檢查：醫(yī)院貫徹處方管理辦法的具體措施；檢查處方格式、顏色、書寫、保管等符合處方管理辦法規(guī)定；處方審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥和簽字符合規(guī)定要求和程序，是否符合處方標(biāo)準(zhǔn)；書寫是否規(guī)范；處方是否使用藥品通用名以及處方用藥的合理性。*查藥師是否按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品，是否對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，調(diào)劑處方是否做到“四查十對”。*查閱資料，醫(yī)療機構(gòu)是否建立處方點評制度并進(jìn)行藥物用量動態(tài)監(jiān)測；對門診處方、住院處方有定期檢查，有點評，有通報；對不按照藥品通用名開具處方和不合理處方的醫(yī)師有警告、限制處方權(quán)的處理措施3訪視

15、5名患者，調(diào)查醫(yī)院是否限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥（麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方除外）；4西藥、中藥處方，隨機抽查合格率，應(yīng)為95%。581要點1、2任一項達(dá)不到扣5分。2要點3任一項做不到扣6分。3要點4合格率每降1%扣3分。4要點6不能嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，抗菌藥物臨床應(yīng)用存在問題占抽查病歷、處方10%扣10-15分。5藥品購進(jìn)不符合規(guī)定一種（非特殊理由）扣10分。6要點7未設(shè)臨床藥師扣10分（二級醫(yī)院扣3分）；臨床藥師工作職責(zé)不明、工作不到位扣3-5分。7有藥品不良反應(yīng)未按程序報告一例扣3分。8特殊藥品管理一種不符合規(guī)定扣10分。發(fā)現(xiàn)一種偽劣、過期失效藥品扣10分

16、。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)*5實地檢查藥品購進(jìn)情況。查閱2007年5月1日后醫(yī)療機構(gòu)是否按照藥品通用名稱購進(jìn)藥品；同一通用名稱藥品的品種，增加的劑型或規(guī)格是否合理，是否經(jīng)過審批，注射劑型和口服劑型是否超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑是否為12種。6嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，按照山西省抗菌藥物臨床分級管理及分級使用辦法，加強管理，持續(xù)改進(jìn)有成效。抽查10份病歷，對照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，檢查抗菌藥物用藥合理性；是否開展抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。7設(shè)立臨床藥師（三級醫(yī)院必須設(shè)立），開展臨床用藥指導(dǎo)；明確臨床藥師工作責(zé)任和任務(wù)，檢查其職責(zé)落實情況，建立醫(yī)、藥、護(hù)協(xié)調(diào)的用藥機制。8

17、重視臨床用藥監(jiān)控，有藥品不良反應(yīng)與藥害事故的監(jiān)測與報告落實情況。9有嚴(yán)格的特殊藥品、有效期藥品管理措施。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)8（1）在臨床護(hù)理工作中貫穿“以病人為中心”的服務(wù)理念，正確實施治療和護(hù)理措施，密切觀察患者病情變化，為患者提供基本生活護(hù)理服務(wù)，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，堅持護(hù)理工作“貼近病人、貼近臨床、貼近社會”，保障患者安全和護(hù)理工作質(zhì)量。（2）科學(xué)合理地安排護(hù)士人力資源，規(guī)范管理合同制護(hù)士隊伍。1查以病人為中心的服務(wù)理念和具體措施落實情況。2臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，有健全的醫(yī)療行為，充分尊重患者知情權(quán)和選擇權(quán)，保護(hù)患者的隱私。

18、 3抽查5名病人了解基礎(chǔ)護(hù)理與分級護(hù)理措施到位情況，并詢問對疾病相關(guān)知識的知曉程度；檢查護(hù)士對危重患者的護(hù)理情況。4密切觀察患者病情變化，及時準(zhǔn)確做好記錄（抽查5份運行病歷）。5現(xiàn)場考核5-10名病房護(hù)理人員，檢查護(hù)士對患者入院、出院、用藥、治療、特殊檢查、圍手術(shù)期等是否提供規(guī)范服務(wù)；對病人病情、各項治療措施、護(hù)理措施、康復(fù)和健康指導(dǎo)的知曉程度和落實情況。6檢查醫(yī)院是否存在護(hù)工從事護(hù)士工作的問題。1病房護(hù)士與床位比0.4：1；重監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比2.5-3：1。2查看護(hù)士技術(shù)職稱分布情況（圖表）和護(hù)士長排班表，確保滿足分級護(hù)理與患者安全的需要。3有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案。4合同制護(hù)士與

19、編制內(nèi)護(hù)士同工同酬享有同等待遇。5有各級各類護(hù)士在職培訓(xùn)計劃。5020101要點1隨機抽查基礎(chǔ)護(hù)理 依賴陪護(hù)一例扣2分，一重病病區(qū)扣5分。2要點2、隨機抽查中一例做不到扣2分。3要點3一例做不到扣3分。4要點4一份病歷中1處記錄不符合規(guī)定扣1分。51人不知曉扣1分，治療、護(hù)理措施及康復(fù)指導(dǎo)不到位扣5分。6護(hù)士從事護(hù)士工作按非衛(wèi)生技術(shù)人員處理。1一病區(qū)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求扣3分。2職稱分布不合理扣1分，護(hù)士長排班做不到科學(xué)、合理一處扣0.5-1分。3要點3、5做不到各扣2分。4要點4一項做不到扣2分。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)（3）建立健全護(hù)理工作制度，護(hù)士崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，各種疾病護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操

20、作規(guī)程。（4）有健全的院、科二級護(hù)理質(zhì)量管理組織并能有效開展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。9加強醫(yī)療技術(shù)和人員資格準(zhǔn)入，維護(hù)患者安全。嚴(yán)格對大型醫(yī)用設(shè)備、器官移植技術(shù)、介入技術(shù)、人工關(guān)節(jié)等高新技術(shù)的準(zhǔn)入和臨床應(yīng)用管理。1檢查、提問5-10名護(hù)士并實地查看工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程的知曉和落實情況。 2現(xiàn)場考核5-10名護(hù)士技術(shù)操作。內(nèi)科、外科、重癥監(jiān)護(hù)病房和急診科等分別進(jìn)行抽考。檢查醫(yī)院護(hù)理管理體系：根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置護(hù)理管理組織體系；設(shè)置護(hù)理質(zhì)量管理委員會進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理，有質(zhì)量監(jiān)控記錄；制定并實施護(hù)士的在職培訓(xùn)計劃。1有健全的院、科二級護(hù)理質(zhì)量管理組織并能有效開展質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工

21、作（現(xiàn)場查看）2制定并落實護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案3有質(zhì)量安全分析評價，并能針對問題持續(xù)改進(jìn)有效果。1新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及醫(yī)療技術(shù)科研的開展符合國家有關(guān)法律、法規(guī)及倫理道德的要求。2有無醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度及其應(yīng)用、監(jiān)督、評價辦法（特別是安全性、有效性與適宜性）。3有與開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及其實際技術(shù)能力，相應(yīng)的設(shè)施與設(shè)備。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到該技術(shù)的安全和質(zhì)量時，能立即中止該技術(shù)項目。1010602010101制度、職責(zé)、常規(guī)、規(guī)程一項不健全扣2分，不知曉或落實不到位每人次扣2分。2技術(shù)操作1人不合格扣分。1要點1一項做不到扣2分2要點2

22、無標(biāo)準(zhǔn)、無辦法和改進(jìn)方案不得分，一項不完善扣2分。3無質(zhì)量評價、無改進(jìn)效果不得分，一項不完善扣3分。1違反有關(guān)法律法規(guī)不得分，有嚴(yán)重后果，通報批評、追究負(fù)責(zé)人責(zé)任。2制度不健全，記錄不完善，不能說明安全性、有效性與適宜性一項扣5分。一項目未準(zhǔn)入不得分。3要點3任一項不符合要求扣2-5分，做不到不得。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)10（1）加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。落實首診負(fù)責(zé)制，提高急診科（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好；醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通。4查閱病人的知情

23、同意相關(guān)記錄。5抽查大型醫(yī)用設(shè)備、器官移植技術(shù)、介入技術(shù)、人工關(guān)節(jié)技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度與高新技術(shù)病例，了解準(zhǔn)入制度執(zhí)行情況器官移植技術(shù)應(yīng)用情況（檢查方案另附）。（安排夜查）1查閱急救領(lǐng)導(dǎo)組織及服務(wù)的應(yīng)急、應(yīng)變能力，提供24小時綜合急診服務(wù)在急診檢查中，還應(yīng)適當(dāng)重點檢查：急診科是否獨立設(shè)置，布局流程是否合理，人員是否相對固定（75%以上固定），配置是否合理，能否滿足急診工作需要。（1）急診檢驗、放射、輸血、用藥、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等關(guān)鍵環(huán)節(jié)符合急診需求。檢查2個月的急診科醫(yī)師排班表，核實急診值班醫(yī)師是否為本院醫(yī)師，有無低年資醫(yī)師獨立值班或進(jìn)修醫(yī)師獨立值班。急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備

24、用狀態(tài)；急救藥品管理有定期的檢查、定點放置、符合規(guī)定數(shù)量。檢驗科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房是否24小時為急診提供及時服務(wù)（有專人值班）；（2）急診搶救工作及時?；颊邚姆衷\到開始搶救，處置時間應(yīng)在5分鐘以內(nèi)，10分鐘內(nèi)完成危重病人的診療處置（通暢呼吸道、呼吸機應(yīng)用、靜脈穿刺等）。1010118584要點4做不到1份病歷扣3分，不完善扣2分。5要點5任一項任一份病例不符合規(guī)定扣5分。1標(biāo)準(zhǔn)中任一項不合理、不符合規(guī)定扣1-5分。2要點（1）任1項達(dá)不到扣1-4分。3要點（2）落實不力扣1-3分。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)（3）急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)，并將會診意見及執(zhí)行情況及時記錄在

25、案。（4）急診搶救工作由上級醫(yī)師指導(dǎo)或主持。（5）搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成符合規(guī)范要求的搶救記錄（內(nèi)容包括病情變化、搶救時間、措施及轉(zhuǎn)歸，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘）。（6）危重病人應(yīng)實行床旁交接班，并執(zhí)行交接者雙方簽字制度。2查閱急診的核心制度尤其是首診負(fù)責(zé)制及落實情況。3查閱醫(yī)師排班表，了解醫(yī)師資質(zhì)是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求，專業(yè)結(jié)構(gòu)是否合理，以及急診醫(yī)師是否相對固定。4實地檢查急診科留觀記錄和急診手術(shù)處理情況。5查看儀器設(shè)備、通訊設(shè)備(2項以上)。急救設(shè)備、完好率100%，藥品齊全，能滿足急救工作需要；醫(yī)護(hù)人員能熟練、正確使用各種急救設(shè)施。6實地考察救護(hù)車的應(yīng)急狀

26、態(tài)。7急診科布局要便于急救，晝夜標(biāo)志醒目，方便就診，觀察床數(shù)量符合規(guī)定(見匯編)。8按病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定查看急診科留觀患者的病歷（抽查10份病歷）。9現(xiàn)場考核2名急診醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇技能及呼吸機、除顫器、洗胃機的使用，抽查1名值班醫(yī)師是否掌握危重病人搶救處理原則（心衰、休克、中毒等）。4要點（3）、（4）一例做不到扣2分。5急診科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時間小于6個月扣1-3分。三年以下住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師單獨值班扣一人扣3分。6發(fā)現(xiàn)一名急診醫(yī)師不堅守崗位扣6分。7要點（5）任1項達(dá)不到扣2分；要點（6）做不到扣5分。8要點2一項核心制度不知曉、未落實扣5分。9要點5一項做不到扣2分，一人次

27、不能熟練掌握急救設(shè)備扣2分。10要點7一處不符要求扣1分。11一留觀病歷書寫不規(guī)范一處扣1分，超48小時一例扣2分。12一醫(yī)務(wù)人員不能熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)扣3分。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)（2）加強對重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的管理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科學(xué)、合理、規(guī)范救治。ICU的人員、設(shè)備、設(shè)施配備情況；ICU患者是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)，診療是否規(guī)范。1ICU、CCU病房(室)設(shè)置齊全。2對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行至少16項（見注）重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能的有計劃培訓(xùn)、組織落實措施。3有至少12種（見注）ICU、CCU醫(yī)療質(zhì)量控制、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)、制度、搶救設(shè)備操作

28、和管理等制度，確保患者得到連續(xù)性醫(yī)療，保證質(zhì)量和安全。4熟練掌握“診療常規(guī)”、“醫(yī)護(hù)操作規(guī)程”和醫(yī)療設(shè)備的使用?，F(xiàn)場考核醫(yī)、護(hù)人員3-5名，對至少16項重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能。5診療方案正確、處置適宜、用藥合理和安全。6查各項核心制度的落實情況。7查閱ICU、CCU病房基本設(shè)備及運轉(zhuǎn)情況、患者入、出室登記、診斷等記錄。601任缺一病房扣10分。有關(guān)規(guī)章制度不健全，任缺一項扣3分。2無計劃、無培訓(xùn)扣5分，不規(guī)范扣2分。3任缺一制度扣5分，任一制度不完善扣1分，任一制度落實不力扣2分。4.要點4無常規(guī)和規(guī)程扣20分，一人提問不合格扣3分。5要點5隨機抽查中一病例診斷、處置

29、、治療等不符規(guī)定扣2-3分。6要點6、7任一項做不到各扣2-3分。7.發(fā)現(xiàn)一例“過度”治療病例扣1-2分，一例（無特殊理由）未及時收治的重癥病例扣1-2分。注：116項重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測：復(fù)蘇；休克；呼吸功能衰竭；心功能不全、嚴(yán)重心律失常；急性腎功能不全；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；嚴(yán)重肝功能障礙；胃腸功能障礙與消化道大出血；急性凝血功能障礙；嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持；鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；嚴(yán)重感染；多器官功能障礙綜合癥；免疫功能紊亂。2醫(yī)療質(zhì)量控制與管理制度：醫(yī)療質(zhì)量控制制度；臨床診療及醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)；患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU制度；抗生素使用制度；血液與血液

30、制品使用制度；搶救設(shè)備操作、管理制度；特殊藥品管理制度；院內(nèi)感染控制制度；不良醫(yī)療事件防范與報告制度；疑難重癥患者會診制度；醫(yī)患溝通制度；突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、人員緊急召集制度。3十二項核心制度：首診負(fù)責(zé)制；三級醫(yī)師查房制度；疑難病例討論制度；會診制度；危重患者搶救制度；新技術(shù)準(zhǔn)入制度；術(shù)前討論制度；死亡病例討論制度；分級護(hù)理制度；查對制度；病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；交接班制度。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)11加強臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像、病理和臨床用血管理，提高質(zhì)量。醫(yī)技科室要樹立和堅持為臨床第一線服務(wù)的理念，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率，縮短預(yù)約和發(fā)報告的時間。大型設(shè)備檢查項目自收到檢查報告申

31、請單到出具檢查結(jié)果時間 48小時；檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘；超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘（復(fù)雜檢查病例除外）。具備為臨床提供24小時供血服務(wù)能力，滿足臨床需要。落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范。 成份輸血使用率85%，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率90%。12加強醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染；按規(guī)定做好傳染病報告工作。1查閱院、科兩級為臨床第一線服務(wù)的工作制度、管理辦法、措施。

32、2查醫(yī)技科室業(yè)務(wù)技術(shù)項目開展情況、質(zhì)量控制及有關(guān)工作量的統(tǒng)計；查臨床實驗室設(shè)置與管理是否符合臨床試驗室管理辦法；醫(yī)學(xué)影像管理是否符合放射診療管理規(guī)定，以及加強病理科質(zhì)量管理的具體措施。3抽查3-4個科室預(yù)約登記，一般項目預(yù)約不超過三天。4隨機抽查急、危重、搶救病歷和普通病歷(內(nèi)、外、婦、兒、耳鼻喉、眼科、口腔科、皮膚科)各5份。5實地查詢各臨床科室。重點是節(jié)假日和有關(guān)用血科室用血滿意情況。6查閱有關(guān)資料，抽查臨床用血病歷20份。7查控制輸血感染的方案和落實情況，提問2-3人輸血技術(shù)規(guī)范掌握情況。1健全醫(yī)院感染管理組織，獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理科，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度（查閱有關(guān)資料）

33、。2查看醫(yī)院感染病例、消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄，效果評價及改進(jìn)措施（查看監(jiān)測記錄）。50501051無為臨床第一線服務(wù)的工作制度、管理辦法扣2分。 2一般項目預(yù)約登記超過3天扣2分，不符合相關(guān)規(guī)定不得分。3抽查大型設(shè)備檢查項目、檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目、超聲檢查時間，任一張報告單報告時間達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求扣2分。4臨床用血不能滿足臨床需求扣10分。5要點7無方案扣10分，落實不力扣2分；一人回答不合格扣1分。6成分輸血達(dá)不到85%、輸血適應(yīng)證合格率達(dá)不到90%，每降1%扣1分；成分輸血低于70%、輸血適應(yīng)證低于80%單項否決。1組織不健全、未獨立設(shè)科、無督查記錄各扣3分，無醫(yī)院感染控

34、制方案及制度各扣10分。2無監(jiān)測記錄或監(jiān)測資料不真實不得分，少一項監(jiān)測內(nèi)容扣1分，無改進(jìn)措施扣2分。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn) 3重點部門：（感染疾病科、ICU、器官移植病房、急診室、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房、口腔科、內(nèi)鏡室、血液凈化室、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)室、臨床檢驗部門等）隨機抽查4-6個部門了解醫(yī)院感染管理情況。檢查消毒供應(yīng)室的管理、布局、流程是否合理；器械的清洗、包裝、滅菌等過程是否規(guī)范。抽查口腔科的醫(yī)院感染管理，及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)、手衛(wèi)生、口腔器械消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理是否符合要求。內(nèi)鏡（胃鏡、腹腔鏡）清洗消毒是否符合規(guī)范要求。4查看消毒隔離制度和傳染病登記報告制度及執(zhí)行情況。5隨機提問10

35、名（醫(yī)、護(hù)、技、管理、工勤）人員消毒隔離知識和醫(yī)院感染預(yù)防的基本知識的掌握情況。6隨機抽查3-5名醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行無菌技術(shù)操作。7檢查手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生實施情況；提問3-5名醫(yī)務(wù)人員了解職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)和手衛(wèi)生規(guī)范的落實情況。8醫(yī)療廢物分類管理制度完善，分類、收集、運送、存放及登記運輸?shù)攘鞒毯侠?，符合醫(yī)療廢物管理條例的要求。9對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。10544444443任一部門不合格扣3分。4無制度扣5分，管理制度落實不到位扣3分；傳染病漏報每例扣5分，遲報每例扣3分。51人不合格扣2分。61人不合格扣2分。7無防護(hù)措施扣 2分，落實不到位扣1分。8任一環(huán)

36、節(jié)不符合要求扣1分；造成污染不得分。9做不到不得分，審核不合格扣1-2分。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)二、改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。重點要求：13優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，布局合理、標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、縮短患者就醫(yī)等候時間。14.科室服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、易懂?，F(xiàn)場查看醫(yī)院科室布局合理；有清晰、簡明的就診流程示意圖和規(guī)范的服務(wù)標(biāo)識；分區(qū)候診，分樓層收費，所有劃價、收費一次完成；是否開設(shè)便民門診，提高預(yù)約掛號比例；掛號、劃價、收費、取藥排隊時間不得超過10分鐘；是否公布專家出診時間；是否提供信用卡結(jié)算服務(wù)；各項輔助檢查結(jié)果報告單有無專人管理；節(jié)假日可否正常辦理出入院手續(xù)；有無根據(jù)需

37、要延長門診服務(wù)時間的措施等；是否根據(jù)需要提供有效的電話預(yù)約或網(wǎng)上預(yù)約等多種形式的預(yù)約掛號服務(wù)；醫(yī)院是否采取有效措施縮短患者等待時間?，F(xiàn)場查看便民設(shè)施完善，就診環(huán)境整潔、舒適、私密性良好（門診診室一醫(yī)一患；多人診室有隔簾；診室內(nèi)診查床有掛簾；X光檢查有病人專用更衣間和防護(hù)用品）。是否為病人提供便民服務(wù)措施，做到有導(dǎo)診咨詢臺、有候診椅，大中型醫(yī)院要有飲水設(shè)施、有輪椅、有公用電話等；院容院貌是否整潔，就診秩序是否良好；醫(yī)院衛(wèi)生間是否潔凈；現(xiàn)場查看門診、急診、住院、檢驗、醫(yī)學(xué)影像以及其他醫(yī)技部門、藥房、收費處、安全設(shè)施等，指示標(biāo)識是否清楚、醒目、易懂，是否根據(jù)需要及時調(diào)整；醫(yī)院顯著位置有無醫(yī)院布局平面

38、圖。461716要點中一項做不到扣2分。便民服務(wù)設(shè)施不完善，任缺一項扣2分，無方便殘疾人和老年患者的服務(wù)措施扣2分。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)15為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境和便民服務(wù)措施，門診有導(dǎo)診咨詢臺和導(dǎo)醫(yī)人員，有候診椅、飲水、輪椅、電話（包括病房）、殘疾人通道等方便殘疾人設(shè)施；有對老人、軍人等持證優(yōu)先照顧的相應(yīng)服務(wù)措施。普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的本院醫(yī)師比例二級醫(yī)院50%，三級醫(yī)院60%。門診病人滿意度大于85%。三、提高服務(wù)意識，改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠信服務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。重點要求： 16維護(hù)患者合法

39、權(quán)益，充分尊重患者知情同意權(quán)和選擇權(quán)。1.現(xiàn)場查看門診診室是否按出診醫(yī)師數(shù)接診患者； 醫(yī)學(xué)影像檢查是否為患者提供更衣服務(wù)設(shè)施，是否提供必要的放射防護(hù)條件，是否做到一室一患；查體（門急診、ICU）、超聲、心電等檢查及理療、針灸等治療措施是否有遮擋，能保護(hù)患者隱私；男性醫(yī)務(wù)人員為女性患者進(jìn)行檢查時是否注意保護(hù)患者隱私，是否有護(hù)士或家屬在場。2公示專家門診介紹、專家出診時間；查看各科門診排班表及門診部登記表。了解本院副主任醫(yī)師以上人員出普通門診的情況。3查門診部對門診工作檢查記錄(每周一次)、門診病人滿意度調(diào)查、分析和改進(jìn)情況(每季一次)。詢問10名患者對診療工作的滿意程度，并發(fā)放滿意度調(diào)查50-1

40、00分。1有健全的醫(yī)療行為和醫(yī)療費用告知制度。抽查2006年10月以后的出院病歷30份 手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)診療操作、重要治療措施改變、藥物臨床實驗和醫(yī)療器械臨床實驗前是否及時告知患者或其法定代理人書面知情同意；重要病情變化是否告知患者或其法定代理人。2有切合實際的麻醉及手術(shù)知情同意書。3有各種有創(chuàng)性診療操作知情同意書。4有臨床新技術(shù)、新療法應(yīng)用知情同意書。5有臨床教學(xué)示教知情同意書。13116401診療環(huán)境不舒適，私密性差一處扣2分。2普通門診無副主任醫(yī)師以上資格的本院醫(yī)師扣5分。本院副主任醫(yī)師出門診比例每降1%扣2分3無檢查記錄扣5分，門診病人滿意度每降1%扣5分，小于80%單項否決。任

41、一項做不到扣10分標(biāo) 準(zhǔn) 方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)17服務(wù)態(tài)度良好，語言文明禮貌，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。18建立醫(yī)患溝通制度，增強醫(yī)患感情交流。規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。19完善患者投訴處理制度，公布投訴電話、信箱，及時受理、處置患者投訴。采取多種方式，收集患者意見，及時改進(jìn)工作。醫(yī)院工作人員應(yīng)做到行為規(guī)范，語言文明禮貌?，F(xiàn)場考查和訪視病人5人：1著裝規(guī)范、儀表端莊、佩帶胸卡；2認(rèn)真回答患者提問，有問必答；3杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象；4工作期間嚴(yán)禁使用手機、聊天、不會私客。1建立醫(yī)患溝通制度，有加強醫(yī)患溝通的具體措施，嚴(yán)格執(zhí)行知情告知，解答問題應(yīng)通俗易懂，耐

42、心細(xì)致。2隨機請3-5名住院患者召開患者（家屬）座談會，了解醫(yī)患溝通具體措施落實情況，看患者是否了解經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士的姓名以及診斷、治療方案等，醫(yī)務(wù)人員是否做到必要的說明和解釋。3醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室是否了解重點患者（高干、大額醫(yī)療費用、應(yīng)用新技術(shù)項目等患者）的診療情況。1有科學(xué)合理的病人投訴處理制度，投訴接待處理制度和程序，投訴標(biāo)識醒目，有專人負(fù)責(zé)；向社會公布投訴電話；、地點、接訪時間、設(shè)立信箱、意見本，定期收集、匯綜。2查閱投訴接待，調(diào)查，處理結(jié)果記錄，是否并能及時受理、處理者投訴，向投訴者反饋，時限不能超過兩周。3查閱投訴按季綜合分析，并有相應(yīng)的整改措施及落實情況。161525要點中1人

43、做不到扣5分。1要點中任一項做不到扣5分。2要點2一項達(dá)不到扣10分。3要點3在為到3分。1要點1，任一點做不到扣2分。2未對投訴定期綜合分析，無整改措施扣10分，整改不力扣5分。3未及時處理，并造成不良影響不得分。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)20創(chuàng)建平安醫(yī)院，優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。四、加強財務(wù)管理，規(guī)范收支管理，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費用。重點要求：21堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財務(wù)收支必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”。1有醫(yī)、藥、護(hù)、技人員準(zhǔn)入制度。是否有組織醫(yī)師參加醫(yī)療責(zé)任保險的具體措施。2有完善的醫(yī)療爭議與缺陷管理組織，定期檢查、分

44、析、總結(jié)、反饋與改進(jìn)。3查近四年的醫(yī)療糾紛與事故發(fā)生情況、處理方法和處理完成時限。4醫(yī)院有無加強醫(yī)院內(nèi)部治安防范措施和預(yù)警制度。5建立重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機制，有突發(fā)醫(yī)療事件等的應(yīng)急處置預(yù)案，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處置、早解決。1.嚴(yán)格遵守國家財經(jīng)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的通知(衛(wèi)規(guī)財發(fā)C2004 410號)中規(guī)定的財務(wù)部門14項主要職能。 2.加強內(nèi)部審計工作，檢查是否建立禁止設(shè)立賬外賬、“小金庫”的管理制度，有無定期檢查記錄。2087201要點1任一人不符合準(zhǔn)入規(guī)定扣10分。2要點2無組織扣5分，無檢查、分析、總結(jié)、反饋扣3分，無改進(jìn)效果扣10分。3要點3糾紛事故登記不真實不得分，有漏報1

45、例扣5分，處理不及時并造成嚴(yán)重影響扣10分。4要點4一項做不到扣3分。5要點5做不到扣5分。1發(fā)現(xiàn)違反1項國家財經(jīng)法律法規(guī)扣5分，有1項未納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理扣5分。2無管理制度扣5分；無檢查記錄扣5分；發(fā)現(xiàn)設(shè)立賬外賬、“小金庫”不得分，并單項否決。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)22建立科學(xué)決策機制，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，加強財務(wù)監(jiān)督分析，實行重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。實行分級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。23加強藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實行醫(yī)院成本核算制度。加強管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。*24加強綜合績效考核，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)

46、量和職業(yè)道德，建立科學(xué)的激勵約束機制。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機制。嚴(yán)禁科室承包，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。1.按照會計法、內(nèi)部會計控制規(guī)范醫(yī)院財務(wù)制度和醫(yī)院會計制度建立相應(yīng)的醫(yī)院財務(wù)管理制度、醫(yī)院會計管理制度、收費與退費的管理制度以及相應(yīng)的崗位責(zé)任制。2. 按照醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）的要求，建立本單位的財務(wù)會計內(nèi)部控制制度并落實；建立重大經(jīng)濟(jì)事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制度，檢查落實執(zhí)行情況。 3.建立經(jīng)費審批制度，實行院長一支筆審批或授權(quán)審批。*1.按照國家統(tǒng)一的政府采購目錄進(jìn)行采購，是否建立目錄外的藥品、耗材、設(shè)備、物資、勞

47、務(wù)的采購管理制度；切實加強物資管理，嚴(yán)格執(zhí)行出入庫登記和報廢管理制度，檢查制度執(zhí)行情況，要求定盤點，做到帳帳相符，帳實相符。2建立科學(xué)合理的財務(wù)收支預(yù)算制度，檢查制度執(zhí)行情況；建立醫(yī)院成本核算制度，并通過實施成本核算取得成本控制效果。 1. 薪酬分配的原則、標(biāo)準(zhǔn)、程序是否公開透明；2能體現(xiàn)按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平；3建立科學(xué)、詳實、可操作的分配薪酬考核指標(biāo)。4醫(yī)院的內(nèi)部科室不得承包或外包經(jīng)營。5獎金分配不得與藥品收入掛鉤；臨床科室的開單檢查、藥品收入不得計入本科收入進(jìn)行獎金分配。1510251無制度不得分，制度執(zhí)行不力扣10分。2要點2無制度扣10分，制度執(zhí)行不力扣5分。3無制度或未執(zhí)行扣

48、10分。1要點1無制度不得分，制度執(zhí)行不力扣5分。2要點2無制度不得分，制度執(zhí)行不力扣5分。1分配機制不合理扣15分。2發(fā)現(xiàn)科室承包、外包等不得分，并單項否決。3醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分，并單項否決。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)25.落實各項惠民措施，努力緩解看病貴。五、嚴(yán)格醫(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費。重點要求： 26嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購的制度和規(guī)定，將應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、透明、公正。嚴(yán)禁擅自采購應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材。27嚴(yán)格執(zhí)行國家藥品、醫(yī)用耗材價格政策和醫(yī)療服務(wù)項目價格。禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立收費項目，嚴(yán)禁分解項

49、目、比照項目收費和重復(fù)收費。1以開展醫(yī)院管理年活動為載體、召開解決看病貴專題會議，制定各項惠民措施，努力緩解看病貴；有無惠民具體措施，檢查措施執(zhí)行情況。2門診人次費用和住院人次費用增幅為零。3單病種臨床路徑合理及費用控制合理有效。4設(shè)立濟(jì)困基金和濟(jì)困門診、濟(jì)困病床。*能嚴(yán)格按照國家統(tǒng)一的招標(biāo)投標(biāo)目錄進(jìn)行采購；按照衛(wèi)生部、山西省的要求配置大型醫(yī)用設(shè)備；建立目錄外的藥品、耗材、設(shè)備、物資、勞務(wù)的采購管理制度。 檢查招標(biāo)的具體措施及落實情況；有無擅自采購應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材的情況。1.在門診收費處抽檢10份醫(yī)療項目收費清單，核實收費情況。抽查5個規(guī)定另收一次性醫(yī)用耗材差價執(zhí)行情況，檢查是否按規(guī)定加成

50、率加價；2. 隨機選取20名出院患者，要求同時提供出院結(jié)算單及收費明細(xì)單。檢查其門診、入院直至出院全過程的診療和費用情況，檢查有無同類違規(guī)收費問題。檢查耗材實際使用量與收費數(shù)量是否相符（如一次性注射器）。17436151要點1未召開專題會議、未制定惠民措施不得分。2要點2增長一個百分點扣1分。3無單病種臨床路徑及費用控制方案不得分，臨床路徑、費用控制不完善扣3分。4缺一項扣2分。一項做不到扣2分，擅自采購應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材的單項否決。1發(fā)現(xiàn)一例不合理收費扣2分。2擅自設(shè)立收費項目、分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費不得分。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)28向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)。在顯著位置通過多

51、種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。29嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費用一日清制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價、金額等通過適當(dāng)方式告知患者。患者出院時，提供詳細(xì)的總費用清單。 30接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。31完善醫(yī)療服務(wù)項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進(jìn)行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務(wù)項目不得收取費用。實行價格公示制，在門診、住院及有關(guān)科室顯著位置設(shè)立滾動屏、公示欄、觸摸屏、價目表等，以顯示醫(yī)療收費項目及藥品價格。觸摸屏、滾動屏運轉(zhuǎn)正常，價格公示項目價格準(zhǔn)確，

52、實行費用查詢制，便于患者查詢； 醫(yī)院應(yīng)設(shè)置住院費用查詢機或設(shè)專人向患者提供住院查詢服務(wù)。1是否實行費用清單制，清單項目分類是否清楚。隨機查看10名住院患者每日費用清單是否及時發(fā)送，是否符合要求。2患者出院時，是否提供詳細(xì)的總費用清單。1.建立價格咨詢和費用查詢制度。2.查閱醫(yī)院2007年以來物價投訴接待、處理結(jié)果及整改記錄，并進(jìn)行電話回訪抽查。 1. 是否設(shè)立價格管理機構(gòu)，明確價格管理職能；制度是否健全，是否建立費用審查制度和相關(guān)責(zé)任追究等制度。 2. 有無專職物價管理人員；是否熟悉相關(guān)價格政策；是否定期進(jìn)行住院病歷核查，對發(fā)現(xiàn)的收費問題有無反饋、復(fù)檢。抽查住院病歷10份，查看醫(yī)院是否存在沒有

53、病歷記錄的醫(yī)療服務(wù)而亂收費。46661門診無公示扣2分。2住院及有關(guān)科室不公示或不使患者查詢各扣2分。1一人未及時發(fā)送扣1分，一日清單不符合要求扣2分。2總費用清單不符合要求一例扣3分。1無制度不得分。2處理、整改措施落實不力扣3分。1無制度不得分，無記錄扣3分。2發(fā)現(xiàn)一例亂收費扣2分。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)六、加強思想道德教育，樹立社會主義榮辱觀，加強醫(yī)院文化建設(shè)，推進(jìn)精神文明建設(shè)，糾正損害群眾利益的不正之風(fēng)。重點要求：32強調(diào)忠誠的服務(wù)精神和人道的服務(wù)文化；認(rèn)真組織開展以“八榮八恥”為主要內(nèi)容的社會主義榮辱觀教育，開展精神文明創(chuàng)建活動，宣傳先進(jìn)典型事跡，弘揚正氣，樹立新風(fēng)。33繼續(xù)認(rèn)真

54、扎實做好自查自糾、查辦案件和建立治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的長效機制等各項工作。 1.將醫(yī)院管理年活動與社會主義榮辱觀教育有機結(jié)合，將醫(yī)院管理年活動作為精神文明建設(shè)的載體和具體整改措施；查閱開展“八榮八恥”社會主義榮辱觀教育活動方案及活動記錄；及宣傳先進(jìn)典型、弘揚正氣、樹立新風(fēng)、構(gòu)建和諧醫(yī)院的材料。2.醫(yī)院有無醫(yī)院文化建設(shè)的具體措施，有無加強職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的工作計劃，治理的目標(biāo)、任務(wù)以及措施。有無堅持以人為本，體現(xiàn)醫(yī)院特色和歷史傳統(tǒng)的院訓(xùn)（醫(yī)院精神）、院歌、院旗、院徽。是否編寫“院史”并開展醫(yī)院傳統(tǒng)教育和團(tuán)隊合作精神教育。 3查閱堅持“三滿意、一發(fā)展”管理理念情況（即政府滿意、病人滿意、

55、職工滿意，醫(yī)院持續(xù)發(fā)展）。*1查閱治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂的組織機構(gòu)、活動方案、長效機制建立情況，及治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作開展情況。*2查閱治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項工作部署制度是否健全。11017131要點1無開展方案不得分，開展不力扣1-3分。2要點2無開展活動記錄扣1-2分。3要點3任一項做不到扣1-3分。1要點1做不到不得分。2要點2資料不全扣2分。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)*34執(zhí)行醫(yī)德考評制度，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、紀(jì)律教育和法制教育；認(rèn)真處理群眾投訴、舉報，嚴(yán)肅查處損害群眾利益的行為。1加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法，建立健全廉潔行醫(yī)規(guī)章制度，建立醫(yī)德考評制

56、度和措施；嚴(yán)格遵守“十不準(zhǔn)”，堅決抵制不正之風(fēng)，獎懲分明。2有切實可行的醫(yī)德教育計劃及實施方案，并做到：每半年至少開展1次全院范圍的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和遵紀(jì)守法教育。（1）定期進(jìn)行全員教育達(dá)90%；（2）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核及獎懲辦法，并付諸實施；（3）建立醫(yī)患溝通制度，并付諸實施；（4）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案。3醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子將“以病人為中心”、以人為本的工作擺到重要日程，院務(wù)會應(yīng)至少每季召開一次專題會議，研究以病人為中心優(yōu)質(zhì)服務(wù)為主題的會議，有具體解決問題的記載。4能及時妥善處理和反饋患者投訴。建立健全群眾和社會監(jiān)督制度，定期征求患者、職工對醫(yī)院的滿意度。5職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度80%?；颊?、醫(yī)師

57、與護(hù)理人員對檢驗科服務(wù)滿意度90%?；颊?、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度90%?；颊吲c醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度90%?；颊?、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度90%。患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度90%。6對嚴(yán)重違反廉潔行醫(yī)的人員，能進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并有處理結(jié)論(資料齊全)。201要點1做不到不得分。2要點2資料不全扣1分。3要點3不能定期召開會議扣1分，有會議，無解決具體問題扣3分。4要點4做不到扣1-2分。5要點5中任一項滿意度每降1%扣1分?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)滿意度下降10%單項否決。6要點6做不到扣1-2分。標(biāo) 準(zhǔn)方法要點分值扣分標(biāo)準(zhǔn)* 35.嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和

58、其他饋贈。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。36. 嚴(yán)禁對藥品、儀器檢查、化驗檢查及其它特殊檢查等實行“開單提成” 等辦法，嚴(yán)禁醫(yī)院向科室或個人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。37嚴(yán)禁醫(yī)院利用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其他醫(yī)療機構(gòu)招攬患者。38嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廣告管理辦法，嚴(yán)禁發(fā)布違法醫(yī)療廣告，誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。 *39加強糾風(fēng)工作，落實糾風(fēng)工作責(zé)任制，強化醫(yī)院院長管理責(zé)任。1查閱貫徹落實山西省醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)廉潔從業(yè)若干規(guī)定情況，有具體實施細(xì)則和監(jiān)督檢查要求以及落實情況。是否制定醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中向患者索要“紅包”和其他饋贈的處理規(guī)定。2是否存

59、在醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈或接收設(shè)備、醫(yī)療器械藥品、試劑等生產(chǎn)銷售企業(yè)或個人，以各種名義給予回扣、提成和其他不當(dāng)利益現(xiàn)象。*查醫(yī)院獎金分配制度，是否存在“開單提成”或向科室及個人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)的行為。*查閱醫(yī)院治理利用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其他醫(yī)療機構(gòu)招攬病人專項文件及其落實情況。1.查閱貫徹落實醫(yī)療廣告管理辦法的日常管理工作情況。2.嚴(yán)禁發(fā)布超出核準(zhǔn)內(nèi)容的廣告弄虛作假，欺騙群眾。向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門調(diào)查了解，2007年1月1日以來，有無發(fā)布虛假醫(yī)療廣告行為。1醫(yī)院是否建立糾紛工作責(zé)任制并落實，實行院長“崗雙責(zé)”制度，堅持管行業(yè)必須管行風(fēng)“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則。2查閱針對發(fā)現(xiàn)的問題，實行跟蹤調(diào)查、督促整改做到六個落實（落實整體事項、落實整改措施、落實整改時限、落實整改效果、落實承辦部門、落實責(zé)任