肌萎縮側(cè)索硬化診斷與治療ppt課件

1、肌 萎 縮 側(cè) 索 硬 化診 斷 與 治 療. 運(yùn)動神經(jīng)元病MND是病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚的、累及脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動神經(jīng)核及大腦皮層椎體細(xì)胞的慢性細(xì)胞的慢性進(jìn)展性疾病。大多數(shù)為分發(fā)病例，5%10%為遺傳性。. MND的命名 1850年Aran首先根據(jù)臨床表現(xiàn)提出進(jìn)展性肌萎縮PMA，以為是肌肉病變1849年Duchenne也曾描畫。 1853年Bell發(fā)現(xiàn)脊髓前根變細(xì)以為是脊髓病變所致。 1860年法國巴黎的Luys和英國倫敦Lock發(fā)現(xiàn)脊髓前角細(xì)胞變性。. 1860年Duchenne提出PBP 1869年Charcot和Joffroy將臨床和病理結(jié)合提出ALS也稱Charcot A

2、LS。還發(fā)現(xiàn)部分病人只需錐體束損害1904年Spillerl提出PLS。 1962年Brain將ALS、PBP和PLS稱MND。 1982年Rowland提出用MNDs囊括前角細(xì)胞和運(yùn)動系統(tǒng)病包括SMA。 2000原發(fā)性MND新分類.原發(fā)性MND分類肌萎縮側(cè)索硬化癥ALS進(jìn)展性球麻木PBP進(jìn)展性脊髓性肌萎縮PMA原發(fā)性側(cè)索硬化癥PLS家族性ALS青少年ALSMadras MND單肢MND 或單肢肌萎縮、平山病等.ALS綜合征分類分發(fā)ALS綜合征1Charcot ALS、PMA、PBP、PLS2ALS+癡呆和/或錐體外系損害3Madras ALS4單肢肌萎縮平山病5ALS伴有NF基因突變和缺失6

3、關(guān)島ALS. 家族性ALS綜合征 121號染色體連鎖SODl基因突變 22號染色體連鎖突尼斯，隱性遺傳 3常染色體顯性遺傳，與染色體21無關(guān) 49號染色體連鎖的青少年ALS 515號染色體連鎖突尼斯，隱性遺傳 6家族性關(guān)島ALS. ALS/MND研討熱點(diǎn) 病因及發(fā)病機(jī)制方面的研討進(jìn)展 SODl基因突變 蛋白質(zhì)與神經(jīng)變性病 轉(zhuǎn)基因動物的研討 興奮性氨基酸毒性作用 線粒體過氧化損害在發(fā)病機(jī)制中 的作用 .MND的流行病學(xué) 好發(fā)年齡 中年人 發(fā) 病 率 1-5/10萬，80%為ALS，致殘 率極高 病 程 普通為2-5年 死亡緣由 呼吸肌麻木或其它并發(fā)癥所 致的呼吸衰竭.肌萎縮側(cè)索硬化ALS 一、概

4、略： 1869年Charcot初次報告，本病為全球分布，患病率約為4-6/10萬，年發(fā)病率約為0.4-1.8/10萬，死亡率那么為2/10萬。.二、發(fā)病機(jī)制： 一興奮性氨基酸毒性作用學(xué)說. 1.腦內(nèi)正常的興奮性氨基酸 中樞神經(jīng)元之間的興奮突觸傳送主要由NMDA受體和AMPA受體介導(dǎo)，NMDA受體對Ca2+有高通透性，由NMDA受體介導(dǎo)的突觸反響非常緩慢；AMPA受體普通只通透Na+和K+,但也有少數(shù)對Ca2+有較高的通透性，AMPA受體介導(dǎo)的突觸反響非常迅速。 正常情況下，神經(jīng)細(xì)胞胞漿中Glu濃度為10mmol/L,而胞外Glu的濃度只需lumol/L。胞外Glu低濃度的維持是由高親和性Na+

5、/K+依賴的Glu轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白承當(dāng)?shù)?。目前，三種高親和性Glu轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白已被克隆，其中GLAST1和GLTl分布在膠質(zhì)細(xì)胞，EAAC1主要分布于神經(jīng)元。. 2.興奮毒性機(jī)制 1978年，Olney等人發(fā)現(xiàn)向未成年動物注射某些興奮性氨基酸可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分損毀，而且不同氨基酸對神經(jīng)元毒性的大小與其產(chǎn)生興奮性電位的才干有關(guān)。Onley將這種由于暴露于興奮性氨基酸而導(dǎo)致的神經(jīng)元損傷稱為“興奮毒性。 當(dāng)胞外Glu濃度過高時，主要經(jīng)過兩方面作用使神經(jīng)元受損。首先，AMPA受體激活導(dǎo)致Na+大量內(nèi)流，繼發(fā)Cl-和水份的內(nèi)流，使神經(jīng)元嚴(yán)重水腫，細(xì)胞急性腫脹而死亡，這一過程較快；其次，NMDA受體激活使Ca2+大

6、量內(nèi)流，胞內(nèi)Ca2+濃度繼續(xù)增高而引起一系列毒性反響，這一過程相對較慢。 . 當(dāng)胞內(nèi)游離鈣過多時，Ca2+可進(jìn)入并聚集在線粒體內(nèi)，損傷氧化磷酸化，呵斥ATP合成缺乏；另一方面，由于肌纖維、肌漿網(wǎng)和線粒體中鈣依賴性ATP酶的超凡活動，ATP耗費(fèi)增多，兩者均能使ATP耗竭，從而導(dǎo)致細(xì)胞構(gòu)造和功能的破壞。 胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷還能激活各種降解酶，包括蛋白激酶C、磷脂酶、核酸內(nèi)切酶、黃嘌呤氧化酶、一氧化氮合成酶等，這些酶有的直接損傷細(xì)胞構(gòu)造，有的促使自在基生成過多，經(jīng)過氧化作用破壞細(xì)胞膜，RNA和蛋白質(zhì)，使細(xì)胞死亡。.3.興奮毒性與ALS (1)北醫(yī)三院魯明等發(fā)現(xiàn)ALS病人腦脊液中Glu程度增高，這為A

7、LS的興奮毒性作用機(jī)制提供了直接證據(jù)。 (2) Rothstein等人發(fā)現(xiàn)ALS病人腦和脊髓存在高親和性鈉依賴Glu轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的功能缺失，這種缺失是針對轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白GLT-1的。這種Glu再攝取功能的缺陷只特異性的出現(xiàn)于ALS病人。 . (3)多種要素如腦組織缺血缺氧可導(dǎo)致神經(jīng)元能量代謝妨礙，使胞外Glu程度增高，Glu受體敏感性添加，從而引致神經(jīng)元損傷。 (4)Glu受體亞基的基因缺陷可導(dǎo)致Glu受體功能的異常。. (5)某些外源性興奮性毒素也對神經(jīng)元有損傷作用。BOAA-N-乙二酰一氨基L丙氨酸是一種非NMDA受體激動劑，它可引起錐體束、脊髓前角細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞的變性、死亡。BMAA-N-甲基-L

8、-丙氨酸是NMDA受體、非NMDA受體和代謝型受體共同的激動劑，它可經(jīng)過興奮毒性作用或直接干攏mRNA代謝使神經(jīng)元死亡。. (6)少數(shù)家族性ALS病人可發(fā)現(xiàn)SOD1基因的錯義突變。突變SOD1轉(zhuǎn)基因鼠MN對Glu介導(dǎo)的興奮毒性的敏感程度較正常小鼠的MN增高。SOD1基因突變后，細(xì)胞內(nèi)自在基產(chǎn)生增多、線粒體功能喪失是能夠是MN對Glu毒性敏感性添加的緣由。. (7) 一系列大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)顯示，Glu受體拮抗劑riluzole可延伸分發(fā)性ALS病人的生存期，這從另一個側(cè)面證明了興奮毒性與ALS的發(fā)病親密相關(guān)。.(二自在基氧化損傷學(xué)說 1.ALS與SOD1基因突變： ALS病人90%為分發(fā)性SALS

9、，10%為家族性FALS。20%的FALS病人和3%4%的SALS病人可檢測到SOD1基因的錯義突變。SOD1基因位于21常染色體，迄今為止，共發(fā)現(xiàn)83種錯義突變。 SOD1基因突變的ALS病人與其它ALS病人無論在臨床表現(xiàn)還是病理方面均非常類似，因此，研討這部分ALS的發(fā)病機(jī)制有助于全面了解ALS的發(fā)病機(jī)理。 .2. SOD1基因突變Cu暴露： 早先以為，SOD1基因突變后，SOD1的活性降低，其去除O2-的才干下降，O2-增多，經(jīng)過氧化途徑損傷運(yùn)動神經(jīng)元。但其詳細(xì)的作用機(jī)制不清，且無法解釋為何選擇性的損傷運(yùn)動神經(jīng)元。 如今的觀念以為，SOD1基因突變后，相應(yīng)酶的構(gòu)造改動而產(chǎn)生了毒性。正常的

10、SOD1由兩個構(gòu)造一樣、方向相反的亞基組成，每個亞基各含一個原子的CU和一個原子的Zn.。SOD1有許多折疊，肽鏈折疊成袋形，Cu位于袋底，Zn位于袋口，Zn對于維持袋形并維持Cu的穩(wěn)定具有重要作用。. SOD1基因突變后，相應(yīng)酶的三維構(gòu)造改動，其與Zn的親和力下降，無法維持袋形，Cu暴露。突變的SOD1假設(shè)敲除了Cu，那么其毒性作用消逝，進(jìn)一步闡明“Cu的暴露在突變SOD1的毒性中起關(guān)鍵作用。. 3. 細(xì)胞內(nèi)ONOO-的生成及其進(jìn)一步 的作用： O2-在被SOD1去除的同時，可與NO反響生成過硝酸根ONOO-，這一反響速度是SOD1去除O2-速度的3倍。 ONOO一具有很強(qiáng)的硝化才干，它可將

11、蛋白中的酪氨酸Tyr硝化為3-硝基酪氨酸NTYR。這一過程需求Cu的參與，正常SOD1的Cu位于袋底，不會與ONOO-反響，而突變SOD1由于與Zn的親和力低下，使Cu暴露，故可誘導(dǎo)ONOO-對Tyr的硝化反響。 . 4. 蛋白酷氨酸硝基化與運(yùn)動神經(jīng)元選擇性死亡： 運(yùn)動神經(jīng)元軸索有的長達(dá)1米，軸索可占細(xì)胞總體積的99%以上。軸索最重要的構(gòu)造蛋白是神經(jīng)微絲NF，NF由3個亞單位組成，分別為：輕鏈NF-L、中鏈NF-M和重鏈NF-H。 NF-L的主要功能是聚集銜接，在其中起關(guān)鍵作用的是Tyr,每條NF-L含20個Tyr，其中頭段96個氮基酸中有9個是Tyr，它經(jīng)過疏水鍵銜接不同的NF-L。. 一旦

12、Tyr被硝化，那么疏水健被破壞，NF-L失去銜接功能，不同的NF-L彼此解聚，NF的構(gòu)造被破壞，導(dǎo)致軸索轉(zhuǎn)運(yùn)妨礙，線粒體功能喪失，運(yùn)動神經(jīng)元死亡。此外，Tyr還對信號轉(zhuǎn)導(dǎo)有一定作用。由于NTYR不能被酪氨酸激酶磷酸化，使得信號轉(zhuǎn)導(dǎo)阻滯，加速了神經(jīng)元的死亡。 由于運(yùn)動神經(jīng)元是含NF-L最豐富的神經(jīng)元，NF-L又與Zn有高親和力，故可使突變SOD1與Zn的親和力進(jìn)一步減低，加重ONOO-對Tyr的硝化，從而選擇性的使運(yùn)動神經(jīng)元變性、死亡。. Beal等人和Ferrante等人分別發(fā)現(xiàn)FALS病人和突變SOD1轉(zhuǎn)基因鼠脊髓前角細(xì)胞NTYR含量和免疫源性都明顯增高，從而證明了氧化損傷在FALS發(fā)病機(jī)制

13、中的作用。 Beal等人發(fā)現(xiàn)，SALS病人前角細(xì)胞NTYR含量明顯增高。北醫(yī)三院魯明等發(fā)現(xiàn)，SALS病人腦脊液中NTYR含量較正常人增高。從而證明了SALS與自在基氧化損傷同樣有親密關(guān)系。. 對于無SOD1基因突變的ALS，其詳細(xì)的作用機(jī)制仍不非常清楚。某些環(huán)境毒素能夠會直接損傷SOD1，使其構(gòu)造改動，產(chǎn)生與SOD1基因突變類似的后果。.三本身免疫學(xué)說： 1細(xì)胞免疫： 2體液免疫： 80年代未期，運(yùn)用不同的實(shí)驗(yàn)技術(shù)發(fā)現(xiàn)10%-75%的ALS病人神經(jīng)苷酯GM1抗體滴度增高。但許多周圍神經(jīng)病、多灶性運(yùn)動神經(jīng)病等均可見該抗體滴度增高。如今的觀念以為GM1抗體與ALS的關(guān)系不大。.四神運(yùn)營養(yǎng)因子與AL

14、S 神運(yùn)營養(yǎng)因子NTF是一類由靶細(xì)胞提供的特殊多肽或蛋白質(zhì)。NTF比較突出的特性為有選擇地作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特定神經(jīng)元，加強(qiáng)其存活、生長和分化的生物效應(yīng)。因此可防止神經(jīng)細(xì)胞的自然死亡，促進(jìn)受損神經(jīng)元的再生。 主要的NTF包括神經(jīng)生長因子NGF、睫狀神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)因子CNTF、腦源性神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)因子BDNF、胰島素樣生長因子IGF、及成纖維細(xì)胞生長因子FGFs等。. 這些NTF經(jīng)過結(jié)合于細(xì)胞外表的受體而發(fā)揚(yáng)各自的作用。BDNF能有效維護(hù)因切斷軸索所引起的下運(yùn)動神經(jīng)元的減少。IGF能促進(jìn)脊髓前角細(xì)胞的生長，在ALS脊髓IGF結(jié)合密度減低，ALS的NGF受體異常。1993年，美國、加拿大和歐洲

15、進(jìn)展了IGF-I治療ALS的大規(guī)模多中心III期臨床雙盲實(shí)驗(yàn)，經(jīng)過9個月的冶療，受試組的Appel量表評分好于對照組，提示IGF-I可減緩病人運(yùn)動功能的喪失。. 近年來對CNTE的研討較多，它主要在雪旺氏細(xì)胞表達(dá)，能減緩神經(jīng)元死亡的過程。動物實(shí)驗(yàn)顯示CNTF基因的破壞可產(chǎn)生肌萎縮及運(yùn)動神經(jīng)元的消逝，在ALS脊髓側(cè)角其免疫活性顯著下降。 1993年，美國和加拿大開場進(jìn)展CNTF治療ALS的多中心II/III期臨床雙盲實(shí)驗(yàn)。但因CNTF產(chǎn)生明顯的副作用且受試病人肌力反而較未受試病人差，此實(shí)驗(yàn)被迫終止。有人分析CNTF療效不好的主要緣由是其半衰期太短。此外，CNTF本身就可以作為致熱源使病人產(chǎn)生惡病

16、質(zhì)。如何延伸CNTF作用的有效時間并減少其副作用是CNTE治療ALS的關(guān)鍵。.五環(huán)境要素：六病毒感染： 英國某些地域的ALS患病人群中，既往有較高的脊髓灰質(zhì)炎發(fā)病史，因此推測兩病之間能夠存在親密關(guān)系，能否為脊髓灰質(zhì)炎病毒或脊髓灰質(zhì)炎樣病毒的慢性感染。但在ALS患者的血清及腦脊液中均未發(fā)現(xiàn)脊髓灰質(zhì)炎病毒抗體。在ALS患者的神經(jīng)組織中亦未找到脊髓灰質(zhì)炎病毒、病毒有關(guān)的抗原以及核酸系列。.三、病理 大腦皮層雙側(cè)中央前回大錐體細(xì)胞呈現(xiàn)部分或完全消逝，錐體細(xì)胞深染固縮，核與核仁不易識別，呈三角形。大腦及腦干小血管壁內(nèi)或血管周圍可有淋巴細(xì)胞浸潤。皮質(zhì)延髓束及皮質(zhì)脊髓束變性。錐體束的變性最早在脊髓低位，以后

17、可向高位或腦干內(nèi)開展。 腦干運(yùn)動神經(jīng)核的變性，以舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、面神經(jīng)、副神經(jīng)、三叉神經(jīng)多見。細(xì)胞多呈固縮、變性脫失，膠原細(xì)胞增生。. 脊髓的病變以頸段為著，亦為經(jīng)常和早期受累部位，隨病情開展可至胸段或腰段脊髓。脊髓前角細(xì)胞大量脫失，固縮，體積變小，伴有不同程度的膠質(zhì)細(xì)胞增生。脊髓前根內(nèi)有變性，重者可見軸索變性及髓鞘脫失。 肌肉為神經(jīng)源性萎縮，周圍神經(jīng)在嚴(yán)重病例可見軸索變性及不同程度的脫鞘。.四、臨床表現(xiàn)： ALS可分為三型，即分發(fā)型或稱經(jīng)典型、家族型5%10%、西太平洋型又稱關(guān)島型。 起病以中年或中年以后多見，40歲以下起病者亦不少見。國內(nèi)報告最早發(fā)病為18歲。發(fā)病年齡與發(fā)病頂峰均較國外

18、稍早。男性多于女性。起病隱襲，呈慢性進(jìn)展病程，部分患者為亞急性病程，少數(shù)者起病后呈急劇進(jìn)展，可于病后半年左右死亡。 . 早期病癥為肌肉無力，肌肉萎縮及肌束顫抖。常自上肢遠(yuǎn)端手部肌肉開場，可自一側(cè)手肌開場，數(shù)月后可涉及對側(cè)；也可雙側(cè)手肌同時受累，隨后涉及前臂的肌肉及上臂和肩胛部肌肉。部分病人可以三角肌或?qū)舷录o力開場，呵斥肩胛下垂，抬肩或臂上舉無力。少數(shù)病人可以下肢起病，表現(xiàn)下肢無力、繁重、走路無力，骨盆帶肌肉受累后可有上臺階、樓梯、蹲下起立的困難能，下肢肌肉萎縮。 . 隨著病情的開展，肌無力和萎縮可延至頸部、軀干、面肌及延髓支配的肌肉，表現(xiàn)為抬頭困難，轉(zhuǎn)頸妨礙，呼吸肌受累出現(xiàn)呼吸困難，延髓支

19、配肌肉受累那么有吞咽困難、咀嚼費(fèi)力、發(fā)音妨礙等。延髓麻木通常出現(xiàn)于疾病晚期，但也可于手肌萎縮不久后出現(xiàn)，少數(shù)情況下為首發(fā)病癥。 肌束顫抖為常見的癥候，可在多個肢體中發(fā)生。在舌體由于肌膜薄而可看到肌纖維顫抖。 . 本病為上下運(yùn)動神經(jīng)元同時受累的疾病，因此在肌肉萎縮的同時，出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)，手部可引出Hoffman及Rosolimmo等病理征。在以上肢起病的患者，下肢可現(xiàn)肌肉痙攣，肌張力增高，反射亢進(jìn)，Babinski征及Chaddock征陽性。在皮質(zhì)延髓束受累的情況下，可出現(xiàn)下頜反射亢進(jìn)及強(qiáng)哭強(qiáng)笑。 本病很少有覺得妨礙，客觀覺得異常少見，有少數(shù)病人可有痛性痙攣。絕大多數(shù)患者無括約肌妨礙。.五輔助檢

20、查一常規(guī)肌電圖： 1.安靜形狀：插入電位延伸，出現(xiàn)纖顫電位，正銳波，束顫電位。 2.輕收縮形狀：運(yùn)動單位電位MUAP時限延伸，波幅增高，多相電位增多。 3.重收縮形狀：由于運(yùn)動單位數(shù)量減少，不出現(xiàn)干擾相，而為單純相。在慢性進(jìn)展，病程長，芽生才干強(qiáng)時可出現(xiàn)宏大電位，但并非前角細(xì)胞病變所特有。. 4反復(fù)電刺激：可有波幅遞減景象，尤其在萎縮和有束顫的肌肉中多見。 5.單纖維肌電圖：出現(xiàn)肌纖維密度添加，顫抖Jitter值上升。 值得提出的是，在肌電圖檢查時選擇肌肉應(yīng)防止極度萎縮的肌肉，由于在此種情況下，陽性率會遭到影響。二神經(jīng)電圖： 覺得傳導(dǎo)速度SCV正常，運(yùn)動傳導(dǎo)速度MCV可有波幅的減慢，F(xiàn)波異常。

21、.三胸鎖乳突肌肌電圖： 胸鎖乳突肌的神經(jīng)支配為C2及C3的運(yùn)動神經(jīng)核及延髓的副神經(jīng)核，其中以C2為主，ALS的最早及好發(fā)部位為頸膨大，隨著病情的開展，臨近的上部頸段應(yīng)是最早累及的部位，這種向臨近部位開展的情況，使該肌的受累早于舌肌及下肢等肌肉。國內(nèi)康、樊二氏于1990年對胸鎖乳突肌EMG進(jìn)展研討，發(fā)如今ALS的陽性率為97%。其異常率四肢肌舌肌，該肌神經(jīng)性損害能明顯提高ALS亞臨床的檢出率。且對ALS與其他疾病的鑒別診斷有顯著的意義。該肌位于頸部淺層，易于操作，較之舌肌因苦楚而運(yùn)用受限等，提示胸鎖乳頭肌肌電圖為一有價值的測定手段。 .四誘發(fā)電位： 1.VEP、BAEP：正常。 2.SEP： 無

22、論正中神經(jīng)還是脛神經(jīng)，均呈兩種截然不同的表現(xiàn)，陽性率高者上、下肢異常率分別為54%和60%，另一種為陰性結(jié)果。 .五、輔助檢查 五腦脊液檢查： 多正常，少數(shù)可有蛋白輕度增高。 六血液生化： 血肌酶譜多為正常。在進(jìn)展的疾病中可有增高。尿中肌酸可輕度增高，肌酐排出減少。 七免疫學(xué)檢查： 血中的免疫球蛋白及補(bǔ)體在正常范圍。血清中球蛋白增高可見于少數(shù)病人，推測與組織及細(xì)胞壞死有關(guān)。.六、診斷一必需有以下神經(jīng)病癥和體征： 1下運(yùn)動神經(jīng)元病損特征包括目前臨床表現(xiàn)正常，肌電圖異常； 2.上運(yùn)動神經(jīng)元病損特征； 3.病情逐漸進(jìn)展.二ALS診斷規(guī)范 一定ALS：全身四區(qū)域腦，頸，胸，腰骶神經(jīng)支配區(qū)的肌群中，三個

23、區(qū)域有上、下運(yùn)動神經(jīng)元病損的病癥和體征。2.擬診ALS：在兩個區(qū)域有上、下運(yùn)動神經(jīng)元病損的病癥和體征，伴有上運(yùn)動神經(jīng)元損害并向上端開展。3.能夠ALS：在一個區(qū)域有上、下運(yùn)動神經(jīng)元病損的病癥和體征，或在二-三個區(qū)域有上運(yùn)動神經(jīng)元病損的體征。.三以下根據(jù)支持ALS診斷： 一處或多處肌束震顫，EMG提示廣泛的神經(jīng)元損害，既往三肢肌電圖僅能代表兩個區(qū)域的下運(yùn)動神經(jīng)元損害，2000年國外已將胸鎖乳突EMG作為腦區(qū)下運(yùn)動神經(jīng)元損害的證據(jù)。MCV及SCV正常，但MCV遠(yuǎn)端埋伏期可以延伸，波幅低；F波異常。四ALS不應(yīng)有的病癥和體征： 覺得、括約肌、視覺和眼肌自主神經(jīng)、錐體外系、Alzheimer病、可由其

24、它疾病解釋的類ALS綜合征的病癥和體征五以下檢查有助于診斷 肌電圖、 腦和脊髓的MRI、肌肉活檢.七、鑒別診斷 1 頸椎病 2 多灶性運(yùn)動神經(jīng)病 3 Kenedy 病 4 進(jìn)展性肌萎縮 5 進(jìn)展性脊肌萎縮癥 6 運(yùn)動軸索性周圍神經(jīng)病 7 副腫瘤性運(yùn)動神經(jīng)病 8 脊髓空洞癥 9 脊髓灰質(zhì)炎后遺癥 10 其它.七鑒別診斷： 1.頸椎病性脊髓病 CSM： CSM系因頸椎骨質(zhì)和/或間盤的退行性改動，導(dǎo)致相應(yīng)部位脊髓受壓，或影響部分脊髓的血液供應(yīng)而引起的一種脊髓病變。 CSM與ALS均好發(fā)于中華或以后人群，可呈現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)。但在CSM，肌萎縮局限在上肢肌肉，常伴有覺得的異常和括約肌功能妨礙，而肌束顫

25、抖少見。. CSM的影象學(xué)不論MRI或CTM應(yīng)有與臨床相一致的病變。然而由于ALS與CSM發(fā)病年齡近似，此年齡多有頸椎退行性的影象學(xué)改動，因此兩病在診斷、鑒別診斷長期存在一定困難。而兩病在預(yù)后和處置方面又截然不同，CSM如經(jīng)手術(shù)減壓后可以從根本上去除病因，使脊髓功能恢復(fù)，病人得以康復(fù)或痊愈，而ALS做為一種至今仍未明確病因的變性病，如誤施手術(shù)由于手術(shù)的機(jī)械刺激或牽拉可加速病情，甚而引起死亡。. 經(jīng)過腦鎖乳突肌肌電圖及上肢皮節(jié)體感誘發(fā)電位兩項(xiàng)電生理檢查，證明其在ALS與CSM兩病中的鑒別診斷價值。而DSSEP包括了C4T1皮節(jié)，可以反映CSM的全部病損范圍，且此段皮節(jié)體感誘發(fā)電位與影象學(xué)存在極好

26、的定位相關(guān)性。在CSM患者中，其陽性率達(dá)94%。值得提出的是ALS與CSM兩病可以共存。國外為1-10%，國內(nèi)報告為3%，因此胸鎖乳突肌肌電圖與上肢DSSEP亦可為兩病共存提出診斷的根據(jù)。. 2根性頸椎病： 本病多有客觀的覺得異常，沿著受累的神經(jīng)呈現(xiàn)放射性疼痛和異常感。有客觀的覺得妨礙根據(jù)，根性病損范圍的無力及萎縮。伴有腱反射的降低，無括約肌妨礙。頸部屈曲時上肢放射性的疼痛征。影象學(xué)顯示有相應(yīng)的神經(jīng)受壓表現(xiàn)。.3多灶性脫髓鞘性運(yùn)動神經(jīng)病： 本病多以手肌不對稱的無力，肌萎縮開場，可伴有束顫，漸而涉及臂、上臂，少數(shù)病人可有舌肌受累，腱反射可以活潑。病變開展可涉及對側(cè)上下肢，因此臨床類似ALS。 其

27、電生理變化為：1.近端刺激的復(fù)合肌肉動作電位的波幅比遠(yuǎn)端20%。4.F波異常。 除臨床和電生理表現(xiàn)以外，尚有GMl的增高，CSF Pro增高。環(huán)磷酰胺、免疫球蛋白有效。. 4SBMA Kenedy ?。篨一連鎖球脊肌萎縮，1968年初次報道，全球200個家系，分發(fā)，年齡較晚40歲。臨床表現(xiàn)為以肢體近端為主的肌無力、萎縮、束顫及面、舌肌受累，類似ALS。部分病人伴有內(nèi)分泌異常，突出表現(xiàn)為雄激素功能減低的病癥，如男性乳房發(fā)育、精子減少、不育。.5進(jìn)展性肌萎縮： 1849年Duchenne1850年Aran報告的成人脊髓下運(yùn)動神經(jīng)元病變 中年、男性多見，手肌無力、萎縮，腱反射消逝，早期一側(cè) 后雙側(cè)，晚期延髓受累。進(jìn)展緩慢，家族史極稀有，病程可達(dá)1520年或更長。 .6進(jìn)展性脊肌萎縮癥SMA： 分4型，除第4型外，都有明確的遺傳基因。 單肢型平山?。喊l(fā)病年齡為15-30歲，男性多見，起病較快，但2-3年趨于穩(wěn)定，進(jìn)入非進(jìn)展期。多為單側(cè)較局限的病損，上肢遠(yuǎn)端手部肌肉萎縮，漸累及前臂尺側(cè)，肱橈肌多不受累，受累肌肉呈斜坡狀的肌萎縮，少數(shù)雖可累及雙側(cè)，但多不對稱。 . 因此推測為青少年頸膜囊前后徑與椎管前后徑比例失調(diào)所致。病理證明頸髓受累節(jié)段較短而局限，肌肉活檢以尺側(cè)曲腕