EGFR-TK背景研究進展及相關酶測試講課講稿

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。EGFR-TK背景研究進展及相關酶測試-肺癌是當今世界各國常見的惡性腫瘤，并已成為絕大多數(shù)國家癌癥死亡的主要原因。其中以非小細胞肺癌(NSCLC)最常見。目前靶向治療已經(jīng)成為非小細胞肺癌（NSCLC）臨床治療的重要手段。易瑞沙（Iressa/吉非替尼/Gefitinib,阿斯利康）和特羅凱（Tarceva/厄羅替尼/Erlotinib，羅氏制藥）作為表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑(TKI)，是美國FDA批準用于NSCLC靶向治療的主要藥物。但是，臨床試驗表明易瑞沙和特羅凱僅對10-30%的

2、NSCLC病人有顯著療效。進一步的研究發(fā)現(xiàn)EGFR基因突變與NSCLC靶向治療的療效具有相關性，絕大多數(shù)攜帶EGFR基因突變的病人療效顯著。大量研究資料表明EGFR基因突變主要集中在酪氨酸激酶區(qū)(tyrosinekinasecodingdomain，18-2l外顯子)，其中19外顯子多為框內(nèi)缺失(746-753)性突變，約占所有突變的45；21外顯子多為替代突變(主要是L858R)，約占所有突變的40。目前普遍認為，這兩個熱點突變可以增強腫瘤細胞對TKI的敏感性，并且可作為TKI治療的有效預測指標。因此，檢測EGFR基因突變對于指導NSCLC病人臨床用藥具有重要的參考價值。HYPERLINK/

3、z/Search.e?sp=S%E8%A1%A8%E7%9A%AE%E7%94%9F%E9%95%BF%E5%9B%A0%E5%AD%90&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank表皮生長因子HYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E5%8F%97%E4%BD%93&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank受體（EGFR）是一個170kDa的跨膜糖HYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E8%9B%8B%E7%99%BD&ch=w.search.yjjlink&c

4、id=w.search.yjjlinkt_blank蛋白受體HYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E9%85%AA%E6%B0%A8%E9%85%B8%E6%BF%80%E9%85%B6&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank酪氨酸激酶，由表皮生長因子激活，影響細胞的生長和分化。EGF或TGF對EGFR的結(jié)合激活受體的HYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E9%85%AA%E6%B0%A8%E9%85%B8&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank酪氨酸激酶

5、活力。EGFRHYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E7%BE%A7%E5%9F%BA&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank羧基末端的酪氨酸殘基Tyr1068、Tyr1148、和Tyr1173是EGF結(jié)合后發(fā)生的自動HYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E7%A3%B7%E9%85%B8%E5%8C%96&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank磷酸化的主要位點。一旦被激活，EGFR1068位和1173位磷酸化的酪氨酸殘基就能介導Grb2對EGFR的結(jié)合。

6、此外，1173位磷酸化的酪氨酸殘基是SHC在EGFR上的主要結(jié)合位點。EGFR廣泛分布在許多正常和惡性HYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E4%B8%8A%E7%9A%AE%E7%BB%86%E8%83%9E&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank上皮細胞中，其過度表達和自我激活可能與許多HYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E8%82%BF%E7%98%A4&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關。目前主要用于各種上皮源性HYPERL

7、INK/z/Search.e?sp=S%E6%81%B6%E6%80%A7%E8%82%BF%E7%98%A4&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank惡性腫瘤包括頭頸部HYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E9%B3%9E%E7%99%8C&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank鱗癌、HYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E8%82%BA%E7%99%8C&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank肺癌、

8、HYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E4%B9%B3%E8%85%BA%E7%99%8C&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank乳腺癌和HYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E8%86%80%E8%83%B1%E7%99%8C&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank膀胱癌等的研究。表皮生長因子受體介導的信號轉(zhuǎn)導途徑表皮生長因子與其受體表皮生長因子受體結(jié)合后可引發(fā)一系列細胞內(nèi)變化，最終使細胞發(fā)生分化或增殖。表皮生長因子受體是一種受體酪氨酸HYPERLINK

9、/z/Search.e?sp=S%E8%9B%8B%E7%99%BD%E6%BF%80%E9%85%B6&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank蛋白激酶，而受體酪氨酸蛋白激酶RasMAPKHYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E7%BA%A7%E8%81%94&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank級聯(lián)途徑是表皮生長因子刺激HYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E4%BF%A1%E5%8F%B7%E4%BC%A0%E9%80%92&ch=w.search.

10、yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank信號傳遞到HYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E7%BB%86%E8%83%9E%E6%A0%B8&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank細胞核內(nèi)的最主要途徑。它由以下成員組成：表皮生長因子受體含有SH2HYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E7%BB%93%E6%9E%84%E5%9F%9F&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank結(jié)構域的接頭蛋白(如Grb2)HYPERLINK/z/

11、Search.e?sp=S%E9%B8%9F%E5%98%8C%E5%91%A4%E6%A0%B8%E8%8B%B7%E9%85%B8&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank鳥嘌呤核苷酸釋放因子(如SOS)Ras蛋白MAPKKK(如Raf1)MAPKKMAPKHYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E8%BD%AC%E5%BD%95%E5%9B%A0%E5%AD%90&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank轉(zhuǎn)錄因子等EGF受體介導的信號轉(zhuǎn)導過程表皮生長因子與受體結(jié)合后，可

12、以使受體發(fā)生HYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E4%BA%8C%E8%81%9A%E4%BD%93&ch=w.search.yjjlink&cid=w.search.yjjlinkt_blank二聚體化，從而改變了受體的構象，使其中的蛋白酪氨酸激酶活性增強，受體自身的酪氨酸殘基發(fā)生磷酸化，磷酸化的受體便形成了與含SH2結(jié)構域的蛋白分子Grb2結(jié)合的位點，導致Grb2與受體的結(jié)合。Grb2中有兩個SH3結(jié)構域，該部位與一種稱為SOS的HYPERLINK/z/Search.e?sp=S%E9%B8%9F%E8%8B%B7%E9%85%B8&ch=w.search.yjjlink&

13、cid=w.search.yjjlinkt_blank鳥苷酸交換因子結(jié)合，使之活性改變，SOS則進一步活化Ras，激活的Ras作用于MAPK激活系統(tǒng)，導致ERK的激活。最后ERK轉(zhuǎn)移到細胞核內(nèi)，導致某些轉(zhuǎn)錄因子的活性改變從而改變基因的表達狀態(tài)及細胞的增殖與分化過程。EGFR是原癌基因c-erbB1的表達產(chǎn)物，是表皮生長因子受體（HER）家族成員之一。該家族包括HER1（erbB1，EGFR）、HER2（erbB2，NEU）、HER3（erbB3）及HER4（erbB4）。HER家族在細胞生理過程中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。EGFR廣泛分布于哺乳動物上皮細胞、成纖維細胞、膠質(zhì)細胞、角質(zhì)細胞等細胞表面，

14、EGFR信號通路對細胞的生長、增殖和分化等生理過程發(fā)揮重要的作用。EGFR等蛋白酪氨酸激酶功能缺失或其相關信號通路中關鍵因子的活性或細胞定位異常，均會引起腫瘤、糖尿病、免疫缺陷及心血管疾病的發(fā)生。分布EGFR廣泛分布于哺乳動物上皮細胞、成纖維細胞、膠質(zhì)細胞、角質(zhì)細胞等細胞表面，EGFR信號通路對細胞的生長、增殖和分化等生理過程發(fā)揮重要的作用。EGFR等蛋白酪氨酸激酶功能缺失或其相關信號通路中關鍵因子的活性或細胞定位異常，均會引起腫瘤、糖尿病、免疫缺陷及心血管疾病的發(fā)生。EGFR研究進展EGFR的單克隆抗體西妥昔單抗和帕尼單抗的問世大大拓寬了轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腫瘤療效，而當人們意識到使用免疫組織化學技

15、術檢測EGFR蛋白表達陽性與應用EGFR單抗治療的療效并沒有相關性，便致力于可能的療效預測標志物的研究。EGFR信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)下游的例如K-ras、BRAF、PIK3CA的基因突變，以及腫瘤抑制基因PTEN的失活都成了研究的熱點。在結(jié)直腸癌中，K-ras基因突變率為35%-45%，已成為EGFR單克隆抗體治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的主要療效預測標志物。另外，在K-ras野生型基因的患者中，BRAF、PIK3CA基因突變以及PTEN的缺失表達，都可能與EGFR單克隆抗體的耐藥有關，但在這些可能的療效預測標志物被運用到臨床實踐中前，還需進一步地研究以明確他們的價值，以期在選擇適合接受EGFR單克隆抗體的患者

16、中起到更大的作用，而K-ras基因突變被作為治療前的療效預測標志物，則是開創(chuàng)了轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌個體化治療的第一步。HYPERLINK/view/1566965.htm編輯本段其他相關資料EGFR和KRAS基因檢測意義EGFR表達EGFR表達EGFR表達于正常上皮細胞表面，而在一些腫瘤細胞中常過表達，EGFR的過表達和腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移、侵潤、預后差有關。EGFR信號通路EGFR信號通路ShcGrb2PI3KSos-1RasMEKK-1RafMEKmTORMKK-7ERKJNKAKTEGFR靶向藥物分類EGFR靶向藥物分類EGFR突變EGFR突變EGFR酪氨酸激酶區(qū)域的突變主要發(fā)生在1821外EGFR

17、酪氨酸激酶區(qū)域的突變主要發(fā)生在1821外酪氨酸激酶區(qū)域的突變主要發(fā)生在18顯子,其中19和21號外顯子突變覆蓋突變的90%.顯子,其中19和21號外顯子突變覆蓋突變的19細胞外區(qū)域跨膜區(qū)域細胞內(nèi)區(qū)域EGFR突變率EGFR突變率100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%NS腺癌NS腺癌東亞歐美EGFR突變細胞癌基因休克假說EGFR突變細胞癌基因休克假說突變細胞EGFR基因檢測在肺癌中的應用EGFR基因檢測在肺癌中的應用檢測方法：DNA測序法檢測方法檢測周期:檢測周期7-10天檢測位點：EGFR的18，19，21號外顯子檢測位點標本要求：標本要求腫瘤組織病理切片，厚度8-1

18、0m,5-10張，要求腫瘤組織占標本的70%以上支氣管鏡活檢組織，厚度8-10m，需要10張切片KRAS基因檢測KRAS基因檢測KRAS蛋白處于EGFR信號通路通路的下游。在生理情況下，EGFR信號通路活化后，KRAS蛋白短暫激活，其后迅速失活，KRAS激活/失活效應是受控的。而KRAS基因突變時，可以導致EGRF信號通路持續(xù)激活，加速腫瘤細胞增殖。KRAS基因突變KRAS基因突變KRAS基因突變96%發(fā)生在第2號外顯子的12、13號密碼子。20%非小細胞肺癌、30-35%大腸癌患者中存在KRAS基因突變。KRAS基因檢測的重要性基因檢測的重要性?K-ras基因可以是正常狀態(tài)（稱為野生型）或異

19、常狀態(tài)（突變型）。?K-ras突變型編碼異常的蛋白，刺激促進惡性腫瘤細胞的生長和擴散；并且不受上游EGFR的信號影響，所以對抗EGFR治療效果差。KRAS基因檢測可以篩選出EGFR靶向治療藥物有效的大腸癌患者，幫助醫(yī)生選擇對腫瘤病人最有效的治療方法，實現(xiàn)腫瘤病人的個體化治療。目前在歐美國家，大腸癌患者內(nèi)科治療前已經(jīng)常規(guī)檢測KRAS狀態(tài)，并且成為能否報銷相關抗EGFR治療費用的憑據(jù)。KRAS基因-K-ras基因突變發(fā)生的時間基因基因突變發(fā)生的時間?K-ras基因突變發(fā)生在腫瘤惡變的早期，并且原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的K-ras基因高度保持一致。一般認為，K-ras基因狀態(tài)不會因治療而發(fā)生變化。大腸癌患者K

20、-ras基因突變異常的概率為30%35%。KRAS基因-K-ras基因檢測（K-ras,p21）臨床意義?檢測K-ras基因突變是深入了解癌基因的情況、了解各種癌癥的發(fā)展預后、放化療療效的重要指標。?1.K-ras基因突變發(fā)生在腫瘤惡變的早期，并且原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的K-ras基因高度保持一致。一般認為，K-ras基因狀態(tài)不會因治療而發(fā)生變化。?2.K-ras基因突變見于20%的非小細胞肺癌(NSCLC)，其中肺腺癌占30%50%。KRAS基因檢測在大腸癌中的應用KRAS基因檢測在大腸癌中的應用檢測方法：DNA測序法檢測方法檢測周期:檢測周期7-10天檢測位點：KRAS基因第2外顯子的12，13密

21、碼子檢測位點標本要求：標本要求腫瘤組織病理切片，厚度8-10?m,5-10張，要求腫瘤組織占標本的70%以上。腸鏡活檢組織，厚度8-10?m，需要10張切片。項目開展情況生物治療研究室于2009年10月開始進行靶向藥物特異靶點的基因檢測工作，目前已經(jīng)獨立檢測60余例，突變率達到27%，為個體化治療提供依據(jù)，取得較好的臨床療效，希望更多的臨床醫(yī)生充分利用這個技術平臺，實現(xiàn)腫瘤病人的個體化治療。上皮生長因子受體（EpidermalGrowthFactorReceptor;EGFR）是上皮生長因子（EGF）細胞增殖和信號傳導的受體。EGFR屬于ErbB受體家族的一種，該家族包括EGFR(ErbB-1

22、),HER2/c-neu(ErbB-2),Her3(ErbB-3)和Her4(ErbB-4)。EGFR也被稱作HER1、ErbB1，突變或過表達一般會引發(fā)腫瘤。EGFR是一種糖蛋白，屬于酪氨酸激酶型受體，細胞膜貫通，分子量170Da。HYPERLINK/image/7aad4ae72f657c66b8382059t_blanko查看圖片EGFR位于細胞膜表面，靠與配體結(jié)合來激活，包括EGF和TGF（transforminggrowthfactor）.激活后，EGFR有單體轉(zhuǎn)化為二聚體-盡管也有證據(jù)表明，激活前也存在二聚體。EGFR還可能和ErbB受體家族的其他成員聚合來激活，例如ErbB2/H

23、er2/neu。EGFR二聚后可以激活它位于細胞內(nèi)的激酶通路。包括Y992,Y1045,Y1068,Y1148andY1173等激活位點。這個自磷酸化可以引導下游的磷酸化，包括MPAK，Akt和JNK通路,誘導細胞增殖。受體激活對于皮膚的免疫來說很重要。研究表明在許多實體腫瘤中存在EGFR的高表達或異常表達。EGFR與腫瘤細胞的增殖、血管生成、腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移及細胞凋亡的抑制有關。其可能機制有：EGFR的高表達引起下游信號傳導的增強；突變型EGFR受體或配體表達的增加導致EGFR的持續(xù)活化；自分泌環(huán)的作用增強；受體下調(diào)機制的破壞;異常信號傳導通路的激活等。EGFR的過表達在惡性腫瘤的演進中起重要

24、作用，膠質(zhì)細胞、腎癌、HYPERLINK/view/22315.htmt_blank肺癌、前列腺癌、胰腺癌、乳腺癌等組織中都有EGFR的過表達。對膠質(zhì)細胞瘤的研究發(fā)現(xiàn)EGFR的高表達主要與其基因擴增有關。但有時EGFR表達水平的調(diào)節(jié)異常也存在于翻譯及翻譯后。EGFR在腫瘤中的高表達還可能與活化后降解減少有關，一些研究指出c-Src可通過抑制受體泛素化和內(nèi)吞作用而上調(diào)EGFR水平。許多腫瘤中有突變型EGFR存在，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)許多種EGFR突變型。突變型EGFR的作用可能包括：具有配體非依賴型受體的細胞持續(xù)活化；由于EGFR的某些結(jié)構域缺失而導致受體下調(diào)機制的破壞；異常信號傳導通路的激活；細胞凋亡的抑

25、制等。突變體的產(chǎn)生是由于EGFR基因的缺失、突變和重排。EGFR的配體對細胞內(nèi)信號傳導有很大影響。EGFR的配體通過自分泌形式激活EGFR促進細胞增殖，他們的共表達往往預示腫瘤預后不良，例如，在乳腺HYPERLINK/view/715869.htmt_blank浸潤性導管癌的研究中發(fā)現(xiàn)，TGF與EGFR共表達，且這種共表達與病人的生存率顯著相關。Kopp等人對結(jié)/直腸癌的研究表明腫瘤的自分泌生長是EGFR的過表達及其配體表達共同作用的結(jié)果。此外，對EGFR與腫瘤的血管生成、高侵襲性及轉(zhuǎn)移關系的研究發(fā)現(xiàn)EGFR可以通過Ang-1及VEGF等因子水平的調(diào)節(jié)而影響腫瘤血管生成。相關術語解釋表皮生長因

26、子受體在過去的20多年里，制藥公司與生物技術公司一直將表皮生長因子受體（EGFR）作為腫瘤治療的主要靶點，因為有研究表明阻斷EGFR，就可以使細胞信號傳遞中斷，從而遏制細胞的生長繁殖。表皮生長因子受(EpidermalGrowthFactorReceptor)表皮生長因子吸煙史與健擇方案的關系在NSCLC靶向治療中,患者吸煙史可影響治療轉(zhuǎn)歸,例如表皮生長因子(EGFR)抑制劑治療時,吸煙史(特別是從未吸煙者)是這些藥物有效、有生存受益的臨床預測指標。上皮生長因子受體(EpithelialGrowthFactorReceptor)盡管Argos與SpitZ結(jié)合的模式和上皮生長因子(EGF)和上皮

27、生長因子受體(EGFR)結(jié)合的模式十分相似，但Argos與上皮生長因子受體(EGFR)卻無相同的氨基酸序列也無相同的結(jié)構。短語EGFRinhibitors因子蒙體克制劑MDRDeGFR估計腎小球過濾率EGFRinhibitor抑制劑認識EGFR認識EGFR-正常分裂中的EGFR在配體與表皮生長因子受體（EGFR）結(jié)合后，受體發(fā)生了二聚作用，二聚作用既包括兩個同種受體分子的結(jié)合（同源性二聚作用），也包括人類EGF相關性受體（HER）酪氨酸激酶家族中的不同成員的結(jié)合（異源性二聚作用）。二聚作用后是酪氨酸殘基的自磷酸化作用。這在配體與表皮生長因子受體（EGFR）結(jié)合后，受體發(fā)生了二聚作用，二聚作用既

28、包括兩個同種受體分子的結(jié)合（同源性二聚作用），也包括人類EGF相關性受體（HER）酪氨酸激酶家族中的不同成員的結(jié)合（異源性二聚作用）。二聚作用后是酪氨酸殘基的自磷酸化作用。這些磷酸化的殘基是募集適配蛋白和額外的酪氨酸激酶底物的結(jié)合位點。蛋白質(zhì)在激活的受體復合物中相互作用刺激ras蛋白，導致磷酸化級聯(lián)反應的發(fā)生和絲裂原激活蛋白（MAP）激酶的激活?；蛘咿D(zhuǎn)錄信號傳導和激活、磷脂酰肌醇激酶-3（PI3K）-Akt和應激活化蛋白激酶（SAPK）信號傳導通路將被激活。這些信號通路依次觸發(fā)基因轉(zhuǎn)錄，同時控制細胞增生、分化和生存的通路被激活。EGFR介導信號通路的特異性和強度取決于激活蛋白的性質(zhì)和四種EGF

29、R家族成員的水平。與HER2結(jié)合的配體不詳，但當HER2和EGFR共表達時，前者經(jīng)常與配體激活的后者結(jié)合形成二聚體。這種異源性二聚體與EGFR同源性二聚體相比，往往具有更高的再利用率、穩(wěn)定性和傳導信號的能力。EGFR也能與HER3和HER4發(fā)生二聚作用，其產(chǎn)物具有更高的持久性和更強的PI3K活性。EGFR信號傳導通路一旦配體結(jié)合的EGFR被內(nèi)吞入細胞，信號將終止，受體將被降解或再循環(huán)到細胞膜表面，這取決于配體的性質(zhì)。例如，EGF結(jié)合的受體將被降解，而TGF-結(jié)合的受體則進入再循環(huán)。不同的生長因子會影響EGFR信號通路的數(shù)量和持續(xù)時間。EGFR信號通路有多重的生物學作用。例如，ras-MAPK信

30、號轉(zhuǎn)導通路刺激細胞的分裂和遷徙。EGFR也是多種受體通路的重要介體，起到信號會聚點的作用，能夠?qū)⑿盘栒团c多樣化。例如，在應激、膜解聚作用和一些非生理性刺激物（包括氧化劑、放射線和烷化劑）的反應中，反向激活能誘導EGFR酪氨酸激酶的磷酸化并隨后發(fā)生信號的轉(zhuǎn)導。EGFR家族的成員在正常發(fā)育中起了重要的作用，但在人類腫瘤中經(jīng)常過度表達并失去控制，具體內(nèi)容見惡性腫瘤中的EGFR。HYPERLINK/view/1566965.htm編輯本段eGFR公式：評價與選擇正確理解eGFR公式腎小球濾過率（GFR）是慢性腎臟?。–KD）診斷和分期所依據(jù)的重要功能指標。它不能直接測量，只能用某些物質(zhì)的腎臟或血漿清

31、除率表示。臨床常用內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）估算GFR，但測量Ccr操作繁瑣，影響因素多，易出偏差。數(shù)十年前臨床學者即開始嘗試開發(fā)含肌酐及性別、年齡、身高和體重等因素的GFR估算值（eGFR）公式。eGFR公式為CKD分期提供了極大便利，但其缺陷促使人們不斷對其進行完善。最近發(fā)布的美國腎臟病膳食改良實驗（MDRD）公式和慢性腎臟病流行病學合作（CKD-EPI）公式就是努力的結(jié)果。在MDRD公式本土化過程中，我國和日本為公式添加的種族系數(shù)分別為1.23和0.8。同是黃種人，為何有如此大的差異？是否有種族之外的影響因素？我國和日本腎病學者已開始共同探討這一話題。為此，北京大學第一醫(yī)院左力教授闡述了e

32、GFR公式開發(fā)歷程，并就種族系數(shù)的差異性進行評說，希望能幫助讀者正確理解eGFR公式。MDRD公式應用發(fā)表于1999年的MDRD原始公式用苦味酸法測量肌酐，用接近GFR真值的碘（125I）海醇腎臟清除率作為GFR參考值（rGFR）。用于開發(fā)公式的1628例患者平均肌酐2.3mg/dl，rGFR39.8ml/（min1.73m2）。經(jīng)檢測，該公式在美國人群中的準確性和精確性優(yōu)于既往eGFR公式，獲得腎臟病預后生存指南（K/DOQI）的推薦。為提高準確性，研究者于2006年用更準確的同位素稀釋質(zhì)譜法（IDMS-Traceable）重新測量上述1628例患者的血肌酐水平，將重新表達的MDRD公式用于

33、美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查研究（NHANES）人群，得到eGFR60ml/（min1.73m2）患病率為8.1%。大量研究證實，上述公式用于GFR正常或接近正常的人群時，所得eGFR將低于rGFR。2009年研究者將樣本量擴大到8254例，平均rGFR68ml/（min1.73m2），平均肌酐1.7mg/dl，用IDMS-Traceable法測定肌酐，再次修訂eGFR公式，得到CKD-EPI公式。該公式用于NHANES人群，得到eGFR60ml/（min1.73m2）的患病率為6.7%。eGFR協(xié)作組對公式的改良由北京大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科牽頭的我國9個腎臟病中心組成eGFR協(xié)作組，于2005年對MD

34、RD原始公式進行檢驗，發(fā)現(xiàn)當rGFR接近正?；蜉^低時，MDRD公式會較rGFR偏低或偏高。2006年，協(xié)作組納入684例CKD患者，通過添加種族系數(shù)對MDRD原始公式進行本土化。研究采用雙血漿法锝（99mTc）-DTPA血漿清除率作為rGFR，患者平均rGFR55ml/（min1.73m2）；用苦味酸法測定血漿肌酐，通過線性回歸將肌酐標準化為MDRD肌酐，回歸斜率1.3，即將eGFR協(xié)作組肌酐乘以1.3轉(zhuǎn)化為MDRD肌酐，決定系數(shù)為0.999。將標準化肌酐水平（平均2.0mg/dl）、患者性別和年齡代入MDRD原始公式計算eGFR，以eGFR為自變量、rGFR為因變量進行線性回歸，確定種族系數(shù)

35、為1.23。協(xié)作組還公布了與MDRD原始公式形式相同、無種族系數(shù)的eGFR公式：eGFR=175肌酐（mg/dl）-1.234年齡(歲)-0.179性別(男性=1，女性=0.79)。用其得到北京市人群eGFR60ml/（min1.73m2）患病率為1.7%。日本eGFR公式變化過程2007年，日本學者開發(fā)了適合其民族的eGFR公式。該公式來自248例CKD患者，使用IDMS-Traceable肌酐方法并校準到MDRD研究方法?；颊邅碜詢山M研究，平均血肌酐水平分別為1.83mg/dl和1.28mg/dl，使用菊粉清除率作為rGFR。同樣通過為MDRD原始公式添加種族系數(shù)的方法，得到的種族系數(shù)為0

36、.88。該公式估算日本人群eGFR60ml/（min1.73m2）患病率為20%。2009年，日本學者將樣本量擴大到413例，對種族系數(shù)進行調(diào)整。肌酐方法和rGFR方法不變，入選患者平均rGFR59ml/（min1.73m2），平均肌酐1.6mg/dl，調(diào)整后的種族系數(shù)為0.80。美、中、日eGFR相關研究啟示中國和日本為MDRD公式添加的種族系數(shù)分別為1.23和0.80。同為黃種人，為何差異如此之大？當建立線性回歸模型時，我們假設變量呈線性相關。如果一個變量的變化完全可以用另一變量的變化來解釋，則此回歸分析決定系數(shù)為1。通常臨床研究不可能達到如此精度。在上述種族系數(shù)調(diào)整建模過程中，實際作了如

37、下假設：rGFR=MDRD種族系數(shù)+隨機誤差。據(jù)此，若用MDRD原始公式計算出的eGFR與rGFR之間無系統(tǒng)差異，則全部為隨機誤差，種族系數(shù)是1；若兩者間有系統(tǒng)差異，則該差異只能由種族系數(shù)承擔，盡管理想的種族系數(shù)是“種族差異”（可能包括身體構成、飲食差異、甚至基因方面差異），而非其他原因?qū)е碌南到y(tǒng)誤差。在計算種族系數(shù)時，以下因素可能導致偏大或偏小。rGFR的系統(tǒng)差異MDRD研究使用碘海醇皮下注射，計算4個時段平均rGFR；我國采用雙血漿法99mTc-DTPA血漿清除率；日本采用持續(xù)靜脈點滴菊粉，計算3個時段菊粉清除率均值。這三種rGFR存在系統(tǒng)差異：CKD-EPI公式計算的人群平均rGFR為6

38、8ml/（min1.73m2），平均肌酐1.7mg/dl；日本平均rGFR59ml/（min1.73m2），平均肌酐1.6mg/dl。日本的平均肌酐比美國低0.1mg/dl，而相應rGFR卻也低9ml/（min1.73m2）。由于日本血肌酐是跟MDRD研究校準過的，這種rGFR之間的差異只能用rGFR系統(tǒng)偏差來解釋。日本rGFR偏低，當然計算的種族系數(shù)1.0。肌酐方法的系統(tǒng)差異我國和日本的肌酐都校準到MDRD研究的方法，但需要把我國的肌酐乘以1.3才能轉(zhuǎn)化為MDRD肌酐值。若eGFR協(xié)作組測定的肌酐為3.0mg/dl，轉(zhuǎn)變?yōu)镸DRD肌酐就成了3.9mg/dl。這個巨大的系統(tǒng)誤差使人聯(lián)想到是否存

39、在因校準帶來系統(tǒng)誤差，例如標本轉(zhuǎn)運、凍融、測量過程等。如果用在中國國內(nèi)測量的肌酐值直接套入加中國系數(shù)的MDRD方程，得到的eGFR高于GFR真值。如果使用加種族系數(shù)的方程，則首先需把肌酐校準到MDRD研究的方法，可直接將肌酐乘以1.3，再套用加種族系數(shù)的方程。我們不建議這樣做，實際上直接使用公式eGFR=175肌酐(mg/dl)-1.234年齡(歲)-0.179性別(男性=1，女性=0.79)更方便。由于不同實驗室存在系統(tǒng)誤差，如果用該公式進行人群研究，建議首先將肌酐水平校準到eGFR協(xié)作組方法，否則獲得的eGFR下降患病率差異較大。但如果將公式用于個體患者和臨床決策，就沒有必要進行這種復雜校

40、準。rGFR分布的系統(tǒng)差異原始MDRD研究的rGFR平均值為39.8ml/（min1.73m2），據(jù)此NHANES的eGFR降低患病率為8.1%；CKD-EPI研究rGFR均值為68ml/（min1.73m2），據(jù)此NHANES的eGFR降低患病率為6.7%。這說明用于研發(fā)公式的患者rGFR分布對eGFR公式的最終形式有很大影響。當rGFR包含早期CKD或健康者較少時，研發(fā)的公式不適用于健康人群。MDRD公式和日本修訂公式的rGFR均包含較少的早期CKD患者，日本公式甚至還包含急性腎衰竭患者。因此用于社區(qū)人群調(diào)查時，eGFR60ml/（min1.73m2）患病率將被高估。rGFR分布差異導致的

41、公式形式差異不但影響對人群eGFR降低患病率的估計，也會導致種族系數(shù)偏差。如何使eGFR更接近真值是個難題，需要證實不同的rGFR是否有系統(tǒng)差異，并計算其大小。另外，在用肌酐估計eGFR公式時，是否存在“真正的”種族系數(shù)、種族系數(shù)是多少。EGFR（epithelialgrowthfactorreceptor，表皮生長因子受體）本身具有酷氨酶激酶活性，一旦與表皮生長因子（EGF）組合可啟動細胞核內(nèi)的有關基因，從而促進細胞分裂增殖。胃癌、乳腺癌、膀胱癌和頭頸部鱗癌的EGFR表達增高。EGFR是原癌基因c-erbB1的表達產(chǎn)物，是表皮生長因子受體（HER）家族成員之一。該家族包括HER1（erbB1

42、，EGFR）、HER2（erbB2，NEU）、HER3（erbB3）及HER4（erbB4）。HER家族在細胞生理過程中發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。試劑盒：人表皮生長因子受體(EGFR)ELISA試劑盒本試劑盒僅供研究使用。藥品名稱：通用名：人表皮生長因子受體(EGFR)酶聯(lián)免疫分析試劑盒使用目的：本試劑盒用于測定人血清，血漿及相關液體樣本中表皮生長因子受體(EGFR)含量。實驗原理本試劑盒應用雙抗體夾心法測定標本中人表皮生長因子受體(EGFR)水平。用純化的人抗-EGFR抗體包被微孔板，制成固相抗體，往包被單抗的微孔中依次加入表皮生長因子受體(EGFR)再與HRP標記的羊抗人抗體結(jié)合，形成抗體-抗原-酶標抗體復合物，經(jīng)過徹底洗滌后加底物TMB顯色。TMB在HRP酶的催化下轉(zhuǎn)化成藍色，并在酸的作用下轉(zhuǎn)化成最終的黃色。顏色的深淺和樣品中的表皮生長因子受體呈正相關。用酶標儀在450nm波長下測定吸光度（OD值），通過標準曲線計算樣品中人表皮生長因子受體(EGFR)濃度。試劑盒組成120倍濃縮洗滌液30ml1瓶7終止液6ml1瓶2酶標試劑6ml1瓶8標準品（9g/L）0.5ml1瓶3酶標包被板12孔8條9標準品稀釋液1.5ml1瓶4樣品稀釋液6ml1瓶10說明書1份5顯色劑A液6ml1瓶1