顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成--PPT課件

1、1中國(guó)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成（CVST）診斷和治療232015年指南更新概況2012年編寫(xiě)的中國(guó)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南基礎(chǔ)上，進(jìn)行修訂經(jīng)學(xué)會(huì)和學(xué)組反復(fù)多次討論，修訂或補(bǔ)充了大部分推薦意見(jiàn)（10/20)所用證據(jù)文獻(xiàn)多為回顧性分析結(jié)果或病例報(bào)告，證據(jù)級(jí)別較低；并充分引用了國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)2015版指南更新的主要方面病因?qū)W和危險(xiǎn)因素篩查癥狀學(xué)：全腦癥狀、局灶缺失癥狀、刺激癥狀 單純性腦靜脈血栓形成輔助檢查：影像學(xué)檢查（、）、 腰穿治療：抗凝治療、機(jī)械取栓、支架植入4強(qiáng)調(diào)了危險(xiǎn)因素55國(guó)際腦靜脈及靜脈竇血栓形成研究試驗(yàn)（ISCVT）的危險(xiǎn)因素（%）紊亂血管炎Ferro J M et al. St

2、roke, 2004,35(3):664-670. 血栓前狀態(tài)惡性疾病血液病其它感染性疾病 其它系統(tǒng)紊亂 口服避孕藥妊娠/產(chǎn)褥期感染藥物機(jī)械性脫水6靜脈血栓形成與口服避孕藥 引起幾種肝臟產(chǎn)生的血漿蛋白水平的增加：Martinelli I.N Engl J Med 1998; 338:17937癥狀學(xué)如存在局灶性神經(jīng)功能缺損同時(shí)合并顱內(nèi)壓增高，應(yīng)該考慮到CVST的可能急性或反復(fù)發(fā)作的頭痛視乳頭水腫 一側(cè)肢體的無(wú)力和感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲、癇性發(fā)作 孤立性顱內(nèi)壓增高綜合征 不同程度的意識(shí)障礙或精神癥狀 癥狀學(xué)（1）-單純腦靜脈血栓形成至2014年，國(guó)際上報(bào)告了116 例 平均年齡 41歲， 68%

3、為女性最常見(jiàn)癥狀頭痛（71%), 抽搐 (58%), 最常見(jiàn)體征居灶性神經(jīng)缺失 (62%). 視乳頭水腫沒(méi)有報(bào)告, 顱內(nèi)壓增高極少（2例）誘因：感染 (19%), 妊娠或圍產(chǎn)期(35% 女性), 口服避孕藥(21% 女性) MRI(73%) 是主要診斷手段80% 接受抗凝治療院內(nèi)死亡6%.8STROKE. 2014, doi: 10.1161孤立性淺靜脈血栓形成癥狀學(xué)（2）合并硬腦膜動(dòng)靜脈瘺CVST常與硬腦膜動(dòng)靜脈瘺同時(shí)存在，其發(fā)生率可達(dá)39%血栓多位于動(dòng)靜脈瘺的附近或引流靜脈的下游表現(xiàn)為頭痛、搏動(dòng)性耳鳴、顱內(nèi)出血等表現(xiàn)，而在靜脈（竇）血管再通后，瘺口?？砷]合9診斷-推薦意見(jiàn)：臨床上對(duì)不明原因

4、的頭痛、視乳頭水腫和顱內(nèi)壓增高，應(yīng)考慮CVST的可能。對(duì)出現(xiàn)不明原因的局灶腦損害、不同程度的意識(shí)障礙、認(rèn)知或精神障礙，或伴有硬腦膜動(dòng)靜脈瘺患者，應(yīng)考慮排除CVST的可能并行相關(guān)檢查（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（修改）10輔助檢查DSA仍然為診斷CVST金標(biāo)準(zhǔn)，但有局限性：創(chuàng)性性、操作不當(dāng)（應(yīng)用高壓注射器施行竇內(nèi)造影等）導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)診斷單純皮層靜脈血栓形成不具優(yōu)勢(shì)。通常用于其它檢查完成后仍不能確診或需要同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行藥物治療時(shí)11MRI磁敏感成像結(jié)合T2*GRE或SWI等磁敏感成像技術(shù)則有助于提高單純皮層靜脈血栓形成診斷率T2*GRE或SWI對(duì)皮層靜脈血栓的診斷符合率可達(dá)到97%，即使

5、是在MRV沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí) 彌散加權(quán)成像（DWI）發(fā)現(xiàn)皮層靜脈血栓局部或緊鄰部位的高信號(hào)征12AJNR. 2009;30:344-348Clinical Neuroradiology. 201413靜脈壓測(cè)量的意義 結(jié)合MRI結(jié)果與臨床表現(xiàn)和靜脈竇內(nèi)壓 (頸靜脈)Tsai et al, AJNR, 201114靜脈竇的非對(duì)稱性引流-先天發(fā)育異常？ 大多數(shù)右側(cè)橫竇占優(yōu)勢(shì) 高達(dá) 25% 人群存在區(qū)域性或部分性靜脈竇發(fā)育不全 蛛網(wǎng)膜顆粒、隔膜、殘余血栓、脂肪沉積和大腦結(jié)構(gòu)移位均能模擬狹窄Bussiere et al; AJNR 31: 645 650, 201067 mmHg11 mmHg 遠(yuǎn)近端壓力

6、梯度12 mmHg15影像學(xué)診斷頭顱CT/CTV間接征象：相應(yīng)靜脈/靜脈竇引流區(qū)腦水腫、缺血梗死灶，出血性梗死、腦室梗阻或阻塞性腦積水直接征象：條索征（cord sign）、高密度三角征（dense triangle）CTV可顯示靜脈竇內(nèi)血栓，呈充盈缺損樣病變，上矢狀竇血栓形成可見(jiàn)特征性的“空三角征”（empty triangle sign）可作為首選影像學(xué)方法，敏感性75100%，特異性81100%復(fù)查CT的重要性Smith R and Hourihan MD. BMJ. 2007 162012-7-92012-7-102012-7-12影像學(xué)檢查-推薦意見(jiàn)：DSA是確診CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，逆

7、行靜脈造影如發(fā)現(xiàn)竇內(nèi)狹窄遠(yuǎn)近端壓力差達(dá)12 mmHg以上時(shí)，有支持診斷價(jià)值。但使用時(shí)應(yīng)考慮到單純皮層靜脈血栓形成時(shí)的不足，以及其有創(chuàng)性和操作不當(dāng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（修改）對(duì)CVST疑似患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作為首選的影像學(xué)檢查方法，MRI/MRV可顯示大多數(shù)CVST，可作為診斷和隨訪CVST 的最佳無(wú)創(chuàng)性手段。CE MRV可作為MRV的首選成像方法（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。20影像學(xué)檢查-推薦意見(jiàn)（續(xù)）T2*GRE或SWI等磁敏感成像或DWI技術(shù)有助于提高CVST診斷率，特別是在單純皮層靜脈血栓形成時(shí) （II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）2122病因?qū)W

8、檢查腦脊液檢查對(duì)CVST診斷并無(wú)特異性，但有助于查找CVST的病因、明確顱內(nèi)高壓征，并指導(dǎo)治療血栓形成傾向的易感因素 V因子Leiden突變蛋白C、蛋白S或抗凝血酶III缺陷慢性炎性病變血液系統(tǒng)疾病腎病綜合征惡性腫瘤長(zhǎng)期口服避孕藥物 病因?qū)W-推薦意見(jiàn)：D-二聚體升高可作為CVST輔助診斷的重要指標(biāo)之一，但其水平正常時(shí)并不能排除CVST（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。腰穿檢查腦脊液有助于明確顱內(nèi)高壓和感染等病因（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）血栓形成傾向的易感因素檢查（包括血常規(guī)、血生化、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、蛋白S和蛋白C等）有助于明確CVST的病因（II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。2324 治

9、療病因治療抗凝治療溶栓治療機(jī)械取栓術(shù)糖皮質(zhì)激素的使用對(duì)癥治療25急性期抗凝低分子肝素：按體重調(diào)整劑量皮下注射，180抗XaU/（kg24h），每日2次，可能引起的出血風(fēng)險(xiǎn)較小，且無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，但作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)普通肝素：應(yīng)使APTT延長(zhǎng)至少1倍，有建議首先團(tuán)注1000U，隨后續(xù)予400600U/h的低劑量維持 急性期的抗凝時(shí)間尚不統(tǒng)一，通常可持續(xù)1-4周。Soleau SW, et al. Neurosurgery. 2003; Martinelli I, et al. Blood, 200826急性期后抗凝治療急性期過(guò)后繼續(xù)口服一段時(shí)間抗凝藥物，尤其對(duì)于兒童患者，常用華法林，控制INR在

10、23之間對(duì)于原發(fā)性或輕度遺傳性血栓形成傾向的CVST，治療應(yīng)持續(xù)612個(gè)月對(duì)于發(fā)作兩次以上或有嚴(yán)重遺傳性血栓形成傾向的CVST，可考慮長(zhǎng)期抗凝治療對(duì)于有可迅速控制危險(xiǎn)因素的CVST，如妊娠、口服激素類避孕藥物，抗凝治療可在3個(gè)月內(nèi)Buller HR, et al.Chest, 200433例先給予靜脈肝素治療，續(xù)予至少4至12個(gè)月的華法林治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4個(gè)月時(shí)在閉塞的各靜脈竇中，94%的上矢狀竇、80%的直竇、57%的橫竇和41%的乙狀竇均有再通，12個(gè)月后該比例沒(méi)有變化，此時(shí)，82%的患者沒(méi)有神經(jīng)功能缺損，亦無(wú)CVST復(fù)發(fā)，提示CVST行抗凝治療4個(gè)月已足夠2791例CVST使用肝素和華法

11、林抗凝治療至少4個(gè)月，雖然74例（81%）有不同程度的血管再通，但其與神經(jīng)功能恢復(fù)之間并無(wú)關(guān)聯(lián)，提示并不能單純地以血管再通狀態(tài)作為抗凝持續(xù)時(shí)間的指標(biāo)28利伐沙班 VS 華法林在大腦靜脈血栓形成中效果的初步研究29主要終點(diǎn)比較利伐沙班 20 mg 和華法林（調(diào)整劑量）用藥 6個(gè)月對(duì)新近經(jīng)影像學(xué)確診的CVT患者的效果。比較使用利伐沙班和華法林（調(diào)整劑量）患者任何原因引起的顯著或非顯著的臨床相關(guān)的出血事件或死亡抗凝治療-推薦意見(jiàn)：對(duì)于無(wú)抗凝禁忌的CVST應(yīng)及早接受抗凝治療，急性期使用低分子肝素，成人常用劑量為0.4ml（180AxaIUkg-124h-1），每日2次皮下注射；如使用普通肝素，初始治療

12、應(yīng)使部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)至少1倍。療程可持續(xù)1-4周。伴發(fā)于CVST的少量顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高并不是抗凝治療的絕對(duì)禁忌癥（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）低分子肝素的安全性和有效性略優(yōu)于普通肝素（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)（新推薦).30抗凝治療-推薦意見(jiàn)：急性期過(guò)后應(yīng)繼續(xù)口服抗凝藥物，常選用華法林，目標(biāo)PT-INR值保持在23之間，療程因血栓形成傾向和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大小而定（II級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù)）閉塞靜脈（竇）的再通作為停止口服抗凝治療的依據(jù)尚未明確（III級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù)）。（修改）新型口服抗凝藥在CVST中的療效有待進(jìn)一步觀察（III級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）3132溶栓治療可直接溶解血栓，迅速恢復(fù)靜脈回

13、流目前缺乏CVST患者溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，已有的小樣本非對(duì)照研究顯示再通閉塞血管的同時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高 盡管積極的抗凝治療，仍有 9%-13% 預(yù)后不佳33Frey JL,et al. Stroke. 1999 342008年的一項(xiàng)小規(guī)模前瞻性研究顯示血管內(nèi)溶栓有肯定效果，但伴有大的出血性梗死和即將發(fā)生的腦疝的患者并不能從溶栓中獲益 35Stam J, et al.Stroke. 2008 36機(jī)械取栓術(shù)一項(xiàng)對(duì)8例CVST患者的回顧性系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示了較單純抗凝和溶栓更好的肯定效果有效性和安全性仍有待于進(jìn)一步評(píng)估 Soleau SW,et al. Neurosurgery. 2003 Li

14、 et al. Neurosurgery, 2013 嚴(yán)重的顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVST）52名患者 尿激酶 （100 - 1500） x 103 U 機(jī)械性血栓抽吸術(shù) 逆行性頸靜脈取栓 87% 完全再通， 6% 部分再通，12%（ 6 例）死亡 37JNIS, 201338靜脈竇血管內(nèi)支架術(shù)產(chǎn)后，劇烈頭痛，視乳頭水腫39嚴(yán)重狹窄，存在異常壓力梯度887137支架植入后支架植入前支架治療-推薦意見(jiàn)：對(duì)于伴有靜脈竇狹窄的顱內(nèi)高壓患者，有條件的醫(yī)院可行逆行靜脈造影測(cè)壓，如發(fā)現(xiàn)狹窄遠(yuǎn)近端壓力梯度超過(guò)12 mmHg時(shí)，可考慮行狹窄部位靜脈竇內(nèi)支架植入術(shù)，但長(zhǎng)期療效和安全性仍需進(jìn)一步評(píng)估。（III級(jí)推薦

15、、C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）40硬腦膜動(dòng)靜脈瘺-推薦意見(jiàn)：CVST繼發(fā)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的治療可參照硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的一般原則，但尤應(yīng)注意腦靜脈回流的建立和保護(hù)（II級(jí)推薦、C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）4142糖皮質(zhì)激素理論上糖皮質(zhì)激素可減輕血管源性水腫，降低顱內(nèi)高壓同時(shí)，糖皮質(zhì)激素也可能促進(jìn)血栓形成、抑制血栓溶解、甚至誘發(fā)CVST再發(fā)目前缺乏急性CVST患者中使用糖皮質(zhì)激素的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，已有的基于ISCVT的數(shù)據(jù)分析不支持糖皮質(zhì)激素的使用，尤其是在無(wú)腦實(shí)質(zhì)病變的CVST患者 Wei L,et al. Ann Intern Med. 2004; Souverein PC, et al. Heart. 2004 43Canhao P,et al. Stroke. 2008 44對(duì)癥治療癇性發(fā)作預(yù)防性抗癲癇治療適用于存在局灶性神經(jīng)功能缺損以及影像學(xué)提示有腦實(shí)質(zhì)損害的患者在首次發(fā)作后應(yīng)盡快使抗癲癇藥物達(dá)到有效血藥濃度以控制發(fā)作，急性期過(guò)后可逐漸減量，一般不需要長(zhǎng)期抗癲癇治療常用藥物包括丙戊酸鈉、卡馬西平等Ferro JM, et al. Cerebrovasc Dis, 200345顱內(nèi)壓增高抗凝治療對(duì)靜脈回流的改善可有效降低顱內(nèi)