護(hù)理文件書寫培訓(xùn)-PPT課件

1、 護(hù)理文書書寫規(guī)范一、體溫單 1. 高熱采取降溫措施30分鐘后復(fù)測(cè)體溫，測(cè)得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈 “”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單中 。2、體溫不升時(shí)，在35線處腋溫畫藍(lán)叉 “”（口溫畫藍(lán)點(diǎn)“”、直腸溫畫藍(lán)圈“”），并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉（或藍(lán)點(diǎn)“”、藍(lán)圈“”）下方畫箭頭“”，長(zhǎng)度不超過(guò)兩個(gè)小格。 3、體溫若突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)試，核實(shí)無(wú)誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母“v”(Verified，核實(shí)）。 4、 脈搏短絀時(shí)

2、，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之間均用紅線相連。幾種特殊圖形 降溫圖形35 體溫不升 心率脈搏 脈搏短絀 X X 核實(shí)體溫 5、測(cè)體溫時(shí)若病人外出不在，回來(lái)后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，如果請(qǐng)長(zhǎng)假或其他原因離院，須由醫(yī)師批準(zhǔn)，護(hù)士方可在體溫單3534之間用紅筆縱向注明“請(qǐng)假”或“外出” 字樣，以后繪制的T、P不與先前的相連。關(guān)于醫(yī)保病歷，出院時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行完善。 6、應(yīng)用機(jī)械通氣的病人，記錄時(shí)用“R”表示，記錄在相應(yīng)呼吸欄內(nèi)（14；00）。7、住院病人常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸2次，手術(shù)病人于術(shù)前一日晚8時(shí)增加一次8、新入院病人于住院當(dāng)日測(cè)T、P、R 3次，次日按住院病人常規(guī)執(zhí)行。9、如無(wú)大

3、便記“0”； 人工肛門、大便失禁者以“”表示；灌腸以“E” 符號(hào)表示。例如，3/E表示“灌腸后大便三次”，0/E表示“灌腸后無(wú)大便排出”；1 2/E，其中：“1”表示“自行排便一次、“2”表示灌腸后又排便2次”。10、身高、體重欄 新入院病人常規(guī)測(cè)量體重一次，以后每周測(cè)量并填寫一次，身高必要時(shí)測(cè)量；危重及不能下地測(cè)量病人，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“臥床”二字。特殊病例按醫(yī)囑要求執(zhí)行。無(wú)身高欄11、總?cè)肓?、總出?（1）每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫，例如，“12h 800”表示12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓抗灿?jì)800ml。（2）引流量的填寫。（3）甘露醇、甘油果糖。12、過(guò)敏藥物 記

4、錄病人藥物過(guò)敏情況。有藥物過(guò)敏史，用紅筆填寫藥名。以后每頁(yè)該項(xiàng)欄內(nèi)應(yīng)有記錄。 13、 體溫單頁(yè)碼用藍(lán)黑或黑墨水筆按順序逐頁(yè)填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 二、醫(yī)囑單 1、臨時(shí)醫(yī)囑 護(hù)士對(duì)醫(yī)生開出的醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)督，不符合要求或有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須與醫(yī)生溝通進(jìn)行更改或核實(shí)后方才執(zhí)行。 2、長(zhǎng)期醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑多、時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，需要重整，由醫(yī)生完成，但是護(hù)士要及時(shí)提醒醫(yī)生進(jìn)行整理。 對(duì)在院病歷住院時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，要把病歷保存好。三、護(hù)理記錄書寫1、入院評(píng)估（1）在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科病人，轉(zhuǎn)入科室重新填寫評(píng)估單。（2）逐項(xiàng)檢查，選項(xiàng)填寫。所有記錄要真 實(shí)、完整，不漏項(xiàng)。時(shí)間填寫記錄完成的時(shí)間。 （3）護(hù)士長(zhǎng)簽字在出院以前審

5、閱完成。（4）沒有執(zhí)照護(hù)士簽字在本班內(nèi)完成(中、夜班次晨完成）2、護(hù)理記錄內(nèi)容 （1） 護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、屬實(shí)、連續(xù)、描述準(zhǔn)確、記錄及時(shí)。病情描述重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、能反應(yīng)護(hù)理過(guò)程及護(hù)理效果。 做你應(yīng)做的，寫你所做的（2）首次護(hù)理記錄的內(nèi)容 主訴、診斷、意識(shí)狀態(tài)、陽(yáng)性體征、重要的輔助檢查結(jié)果、特殊的醫(yī)囑內(nèi)容、護(hù)理內(nèi)容、健康教育內(nèi)容，特別是相關(guān)的安全告知，病人或家屬是否理解或掌握。 （3）轉(zhuǎn)科記錄的內(nèi)容 入院時(shí)的診斷、主要治療護(hù)理情況、會(huì)診的科室、會(huì)診后的診斷、轉(zhuǎn)入什么科室、轉(zhuǎn)科時(shí)本科室的專科宣教 （4）出院記錄的內(nèi)容 診斷、入院后主要的治療護(hù)理情況、出院時(shí)的主要情況、 與疾病相關(guān)的出院宣教內(nèi)容。 （5）手術(shù)前記錄內(nèi)容 手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、重要的術(shù)前宣教內(nèi)容、病人理解或掌握的情況、病人心理反應(yīng)及心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備的情況等。 （6）手術(shù)回病房時(shí)的記錄內(nèi)容 手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、傷口情況、引流管情況（包括引流液性質(zhì)、顏色、量等）、術(shù)后醫(yī)囑、適時(shí)的健康教育內(nèi)容，病人或家屬理解或掌握的情況。 3、記錄頻次： 對(duì)病?；颊撸堪嘀辽儆涗?次；對(duì)病重患者（級(jí)護(hù)理），至少1天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者（級(jí)護(hù)理），至少3天記錄一次