學(xué)習(xí)外科2015鞏甲狀腺

1、 頸部疾病Neck Diseases鞏 鵬大連醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院2015年9日1日一部二部大學(xué)本部第31章個(gè)人簡(jiǎn)介鞏鵬大醫(yī)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科 博士 教授 博士生導(dǎo)師大學(xué) 科技處長(zhǎng)Tel: Email: 第1節(jié) 甲狀腺疾病 Thyroid diseases 解剖概要甲狀腺甲狀腺血管甲狀腺淋巴回流甲狀腺神經(jīng)甲狀旁腺甲狀腺頸部下方，左右葉+峽部（錐體葉），蝴蝶狀。每葉46 X 12 厘米，總重30克。分泌甲狀腺素，主控生長(zhǎng)發(fā)育（長(zhǎng)骨、腦）、新陳代謝。身體最大的碘池。甲狀腺隨吞咽上下移動(dòng)通過(guò)外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上通過(guò)懸吊韌帶固定于環(huán)狀軟骨上甲狀腺的解剖學(xué)（后面觀）甲狀腺的解剖學(xué)（側(cè)面觀）

2、中國(guó)人的甲狀腺形態(tài)甲狀腺的解剖學(xué)（前面觀）Blood supplyRecurrent NerveAnomalous variations in the course of the right recurrent laryngeal nerve.A, A nonrecurrent laryngeal nerve arises from the vagus.B, The normal course of the recurrent laryngeal nerve arises from the vagus after it passes beneath the subclavian artery.

3、 C, The unusual nonrecurrent nerve and recurrent laryngeal nerve join to form a common distal nerve. Superior Laryngeal Nerveseparated from the vagus nervetwo branches: The larger internal branch -sensory function and it innervates the larynx. The smaller external branch -the cricothyroid musclePara

4、thyroid Glandssuperiorparathyroid glandinferiorparathyroid glandRecurrent nerve inferior thyroid artery superior thyroid artery Superior Laryngeal Nerve external branch Common carotidInternal jugular甲狀腺的解剖學(xué)（后面觀）頸淋巴結(jié)分組Theodor Kocher（18411917） 1907年，因?qū)谞钕偈中g(shù)的貢獻(xiàn)獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。甲狀腺疾病甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺炎甲狀腺腫瘤甲狀腺腫彌漫性甲

5、狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫地方性甲狀腺腫長(zhǎng)期缺碘逐漸形成結(jié)節(jié)、囊腫、纖維化、鈣化巨大時(shí)產(chǎn)生壓迫癥狀生理性甲狀腺腫青春期、妊娠期、絕經(jīng)期輕度腫大，質(zhì)軟小劑量甲狀腺素制劑口服合成分泌障礙 致甲狀腺腫物質(zhì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床表現(xiàn)甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)可有壓迫癥狀氣管：呼吸困難食管：吞咽困難頸深部大靜脈：頭頸部靜脈回流障礙喉返神經(jīng)：聲音嘶啞可伴甲狀腺功能亢進(jìn)可發(fā)生惡變（10%）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床表現(xiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床表現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的手術(shù)指征巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)懷疑惡變The neck is extended and a symmetrical,

6、gently curved incision is made 1 to 2 cm above the clavicle. Subtotal Thyroidectomy Upper and lower subplatysmal flaps are developed. The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retracted laterally, exposing the anterior surface of the thyroid lobe. Occasionally, in

7、cases of large goiters, better exposure can be obtained by dividing the strap muscles transversely. Subtotal Thyroidectomy The thyroid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia. The middle thyroid vein is encountered and is ligated close to the thyroid. Subtotal

8、 Thyroidectomy The superior thyroid vessels are then individually ligated and divided at the level of the superior pole, rather than cephalad to it, in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerve from damage. This nerve can be seen in many patients. Subtotal Thyroidectomy Th

9、e thyroid lobe is retracted medially again and, by careful blunt dissection, the recurrent laryngeal nerve, the inferior thyroid artery, and the parathyroid glands are identified. The inferior thyroid artery is not ligated laterally as a single trunk. Rather, each small branch is ligated and divided

10、 at a point distal to the parathyroid glands (see arrows in insert) in order to preserve their blood supply. The thyroid lobe can then be removed from its tracheal attachments if a lobectomy is to be performed. Another representation of removing the thyroid lobe without devascularizing the parathyro

11、id glands. Subtotal Thyroidectomy Closure of the wound is plished by loosely approximating the strap muscles in the midline. A small suction catheter is usually inserted through a stab wound. The dermis of the flaps is approximated with interrupted 5-0 sutures, and the epithelium is apposed by steri

12、le skin tapes. Subtotal Thyroidectomy甲狀腺功能亢進(jìn)癥 hyperthyroidism彌漫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥 （原發(fā)性，Graves病）結(jié)節(jié)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥 （繼發(fā)性）高功能性腺瘤甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床表現(xiàn)高代謝癥狀甲狀腺腫大甲狀腺外表現(xiàn)生化指標(biāo)異常同位素吸碘功能異常甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：心跡、心動(dòng)過(guò)速、房顫、脈壓大運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：甲亢肌病消化系統(tǒng)：消瘦、食欲亢進(jìn)、腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)：怕熱、多汗、易激惹、失眠生殖系統(tǒng)：月經(jīng)紊亂、性欲減低血液系統(tǒng)：貧血、白細(xì)胞減少甲狀腺功能亢進(jìn)癥診 斷（1） 基礎(chǔ)代謝率測(cè)定：BMR=（p+脈壓差）-111;正常+10%；+2

13、030%； +3060%；60%以上為重度（2）甲狀腺吸碘率測(cè)定：正常24h，3040%；2h 25% or 24h 50%（3）血清T3、T4含量測(cè)定:甲狀腺功能亢進(jìn)的治療藥物（抗甲狀腺藥物）同位素（131I）手術(shù)（甲狀腺次全切除）甲狀腺功能亢進(jìn)的手術(shù)指征繼發(fā)性甲亢，高功能腺瘤中度以上原發(fā)性甲亢巨大甲狀腺腫，伴壓迫癥狀藥物或同位素治療后復(fù)發(fā)妊娠早中期不是手術(shù)反指征手術(shù)禁忌青少年 癥狀輕者 年老體弱有重要臟器功能不全不能耐受手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備：充分的術(shù)前準(zhǔn)備是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵之一一般準(zhǔn)備： 氣管軟化試驗(yàn) 喉鏡檢查 EKG BMR測(cè)定 藥物準(zhǔn)備碘劑 復(fù)方碘化鉀復(fù)方碘化鈉溶液 （Lugos液） 3

14、滴 tid 逐日加1滴 23周抗甲狀腺藥物加碘劑（12w）或加心得安碘劑加心得安 心得安 20-40-60mg q6h 說(shuō)明：不手術(shù)者不用碘劑手術(shù)以及注意事項(xiàng)麻醉：全麻氣管插管術(shù)式：甲狀腺次全切除術(shù)切除腺體的量：保留68克操作輕柔，仔細(xì)，止血徹底，保護(hù)甲狀腺，保護(hù)甲狀旁腺，避免損傷喉返神經(jīng)。 甲狀腺功能亢進(jìn)的術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)方式甲狀腺次全切除術(shù)主要并發(fā)癥呼吸困難和窒息 臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺，窒息原因： 血腫壓迫 喉頭水腫 氣管塌陷 神經(jīng)損傷急救 床邊，清除血腫，或氣管切開(kāi) 床邊備切開(kāi)包和手套 甲亢手術(shù)、巨大甲狀腺腫術(shù)后，放置皮管引流。喉返神經(jīng)損傷手術(shù)操作損傷一側(cè)損傷：聲音嘶啞兩側(cè)喉返神經(jīng)

15、損傷：失音或嚴(yán)重的呼吸困難需做氣管切開(kāi)暫時(shí)性：36月內(nèi)恢復(fù)永久性喉上神經(jīng)損傷內(nèi)支 感覺(jué)支 喝水嗆咳 外支 運(yùn)動(dòng)支 音調(diào)降低 喉返神經(jīng)手足抽搐原因：甲狀旁腺誤傷、誤切，與甲亢本身病情有關(guān)。血鈣2.0mmol/L。癥狀: 多在手術(shù)后12日出現(xiàn)。面部或手足的強(qiáng)直感或麻木感；重者發(fā)生面肌和手足的搐搦，爪形手。嚴(yán)重病例還伴有喉和膈肌痙攣，可引起窒息而死亡。chvostek征神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性明顯增高，耳前叩擊面神經(jīng)、顏面肌肉即發(fā)生短促的痙攣 Trousseau征：用力壓迫患者的上臂神經(jīng)，即引起手的搐搦。手足抽搐治療限制含磷高的食品10%葡萄糖酸鈣1020ml 靜推口服葡萄糖酸鈣 24克 tid 加服Vit

16、D3 5萬(wàn)10萬(wàn)U/ 日甲狀旁腺移植 甲亢危象發(fā)病原因迄今尚未肯定甲狀腺激素說(shuō)腎上腺皮質(zhì)激素說(shuō) 臨床表現(xiàn)術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)發(fā)生高熱，脈快而弱（每分鐘120次以上），病人煩燥、譫妄，甚至昏迷，并常有嘔吐和水瀉。如不積極治療，患者往往迅速死亡。故危象一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)予以搶救治療。 治療：1）一般治療：鎮(zhèn)靜劑：常用魯米那鈉100毫克或冬眠合劑號(hào)半量，肌內(nèi)注射，68小時(shí)降溫：一般配合冬眠藥物物理降溫，使病人體溫盡量保持在37左右。靜脈輸入大量葡萄糖液并保持水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。吸氧，以減輕組織的缺氧。甲狀腺危象治療甲狀腺危象治療2）抗甲狀腺藥物：3）碘劑：一次復(fù)方碘溶液35毫升，口服，緊急時(shí)可用10碘

17、化鈉510毫升加入500毫升。4）降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)：用受體阻滯劑或抗交感神經(jīng)。5）腎上腺皮質(zhì)激素：氫化考地松，每日300毫克，分次靜脈滴注。甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎（De Quervain）多繼發(fā)于上呼吸道感染局部疼痛明顯甲狀腺功能生化指標(biāo)與吸碘功能分離FNAC可明確診斷強(qiáng)的松治療有效慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本，Hashimoto）多見(jiàn)于中老年女性TgAb、McAb、TpoAb升高可發(fā)生甲狀腺功能減退可發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)，并惡變FNAC可明確診斷四、甲狀腺腺瘤病理上可分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀囊性腺瘤兩種。單發(fā)結(jié)節(jié)。大部分病人無(wú)任何癥狀。診 斷： 主要根

18、據(jù)病史、體檢、同位素掃描及“B”型超聲等檢查確定。 甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上有時(shí)不易鑒別。以下兩點(diǎn)可供鑒別時(shí)參考： 甲狀腺腺瘤經(jīng)多年仍保持單發(fā)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)一段時(shí)間后，多變?yōu)槎鄠€(gè)結(jié)節(jié)。 術(shù)中兩者區(qū)別明顯，腺瘤有完整包膜；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無(wú)完整包膜，且周圍甲狀腺組織不正常。治療：早期手術(shù) 患側(cè)大部切除術(shù)，也可對(duì)較小的腫瘤單純切除 術(shù)中快速冰凍病理五、甲狀腺癌(thyroid cancer)概述位于惡性腫瘤第 14位。高發(fā)年齡女40歲男60歲。病因：放射損傷是確定的致癌原因；碘因素高碘低碘與甲狀腺癌有關(guān)。病理類型乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma PTC) 70%濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma FTC) 15%未分化癌 (anaplastic thyroid cancer) 5-10% 髓樣癌(medullary thyroid carcinoma MTC) 4% 前2種稱為分化性甲狀腺癌，其預(yù)后良好。臨床表現(xiàn)無(wú)痛性腫塊、增長(zhǎng)迅速、結(jié)節(jié)堅(jiān)硬 。 與周圍組織固定。頸部淋巴結(jié)腫大。