感染消化科常見疾病診療指引

1、感染消化科常見疾病診療指南第一節(jié) 麻疹【概述】麻疹（Measles）是由麻疹病毒引起的小兒時(shí)期最常見的急 性呼吸道傳染病。典型臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、流涕、結(jié)膜 炎、麻疹粘膜斑及全身斑丘疹，疹退后留有色素沉著及糠麩 樣脫屑。最常見并發(fā)癥有肺炎、喉炎。本病傳染性極強(qiáng)。好 發(fā)年齡為6個(gè)月至5歲，近年來(lái)6月齡以下和15歲以上發(fā) 病人數(shù)有明顯增多。感染后可獲得持久免疫力。終年均有散 發(fā)，流行多見于冬、春季。由于麻疹疫苗廣泛使用，麻疹的 發(fā)病率和死亡率已經(jīng)大幅度下降?！静∈芬c(diǎn)】1 流行病學(xué)資料 詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)麻疹預(yù)防接種史、近 三周有否麻疹密切接觸史及既往有否麻疹病史。2臨床表現(xiàn) 前驅(qū)期認(rèn)真詢問(wèn)有無(wú)發(fā)熱、

2、咳嗽、流涕、 結(jié)合膜充血、流淚、畏光等上呼吸道炎癥狀；出疹期詢問(wèn)出 疹時(shí)間、順序、分布及皮疹形態(tài)，發(fā)熱與皮疹關(guān)系，出疹后 全身中毒癥狀、呼吸道癥狀有無(wú)加重，是否合并喉炎（聲音嘶 啞、犬吠樣咳嗽）、肺炎（劇烈咳嗽、氣急、鼻扇、缺氧、呼 吸困難、肺部啰音）及腦炎（昏迷、驚厥、腦膜刺激征等）等； 恢復(fù)期重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)脫屑及色素沉著?！倔w檢要點(diǎn)】前驅(qū)期 重點(diǎn)觀察體溫，口腔頰、唇粘膜有無(wú)粘膜 斑，球結(jié)合膜有無(wú)充血、分泌物。出疹期 重點(diǎn)觀察皮疹顏色、形態(tài)、大小、分布， 疹間有無(wú)正常皮膚，皮疹有無(wú)融合及出血。同時(shí)觀察有無(wú)氣急、紫紺、鼻扇、呼 吸困難及肺部啰音等（出疹期肺炎、喉炎是最常見并發(fā)癥）?；謴?fù)期 重點(diǎn)觀

3、察皮疹消退后有無(wú)麥麩樣脫屑及色 素沉著?！据o助檢查】.多核巨細(xì)胞檢查 于出疹前2天至出疹后1天取患者 鼻咽分泌物或口腔粘膜斑涂片，瑞氏染色后直接鏡檢找多核 巨細(xì)胞。多核巨細(xì)胞具有早期診斷價(jià)值。.病原學(xué)檢查1）病毒分離 可從早期患者的血液及眼、鼻、咽部分泌 物中分離病毒。2）病毒抗原檢查 用免疫熒光檢測(cè)鼻咽分泌物或尿脫落 細(xì)胞中病毒抗原。3）特異性抗體檢查 特異性IgM可作為近期感染診斷的 主要依據(jù)。3影像學(xué) 肺部有并發(fā)癥（肺炎或肺結(jié)核）者，可行肺部X線攝片或胸部CT?！驹\斷要點(diǎn)及鑒別診斷】. 診斷 典型麻疹可根據(jù)流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)如前驅(qū) 期麻疹粘膜斑，出疹期出疹時(shí)間、皮疹形態(tài)、出疹順序及分布，

4、恢復(fù)期皮疹消退 后脫屑及色素沉著等進(jìn)行臨床診斷。必要時(shí)輔以多核巨細(xì) 胞、血清特異性IgM及病毒分離等檢查進(jìn)一步明確診斷。.鑒別診斷表1-21 常見出疹性疾病鑒別診斷麻疹 風(fēng)疹幼兒急疹腸道病毒感染發(fā)熱與出發(fā)熱3天發(fā)熱1天發(fā)熱34發(fā)熱23 疹關(guān)系 左右出疹，內(nèi)出疹 天，熱退疹 天出疹，出 出疹時(shí)體出疹時(shí)有發(fā)溫更高熱初期癥狀 發(fā)熱、眼 發(fā)熱及上 發(fā)熱高、但 可有皰疹 及其他特 紅、流涕、呼吸道癥 全身癥狀 性咽峽炎、 點(diǎn)多淚、干咳 狀輕，有 輕結(jié)合膜炎、耳、枕后淋肌痛、病毒巴結(jié)腫大性腦膜炎口腔粘膜 有無(wú)無(wú)無(wú)斑皮疹特點(diǎn) 紅色斑丘 淡紅色斑 粉紅色斑 大小不等 疹，疹間有 丘疹，皮疹 丘疹，皮疹 的斑丘

5、疹， 正常皮膚，較細(xì)小、稀 細(xì)小，先見 水皰、瘀 先見耳后、少，一日出 于頸、軀 點(diǎn)，皮疹形面、頸、漸 齊及全身，35 天出齊。脫屑 糠皮樣 少干，再見四 態(tài)、數(shù)量及 肢，一日出 分布變化 齊較大無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú)【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】重點(diǎn)觀察并發(fā)癥的發(fā)生與變化。體溫變化 出疹期體溫突然升高或持續(xù)高熱，恢復(fù) 期體溫不降或上升，提示有并發(fā)癥存在。麻疹后長(zhǎng)期低熱， 伴精神、食欲不好，日漸消瘦應(yīng)懷疑結(jié)核病惡化。皮疹 如皮疹隱而不發(fā)或驟退伴面色不好，四肢發(fā) 冷者應(yīng)檢查脈搏、血壓、心音、心律，注意循環(huán)衰竭發(fā)生。3并發(fā)肺炎者嚴(yán)密觀察有無(wú)氣急、鼻扇、紫紺及肺部啰 音。尤其應(yīng)注意在肺炎基礎(chǔ)上并發(fā)心力衰竭、中毒性腦病、

6、氣胸、膿胸等臨床 表現(xiàn)。隨訪胸部X線片，必要時(shí)胸部CT 了解肺部病變及進(jìn) 展。4.并發(fā)喉炎者嚴(yán)密觀察有無(wú)聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸 氣性三凹征等表現(xiàn)。5并發(fā)腦炎者嚴(yán)密觀察有無(wú)嗜睡、昏迷、驚厥等表現(xiàn)。 常規(guī)隨訪腦電圖、腦脊液，必要時(shí)隨訪頭顱MRI。6 營(yíng)養(yǎng)障礙者嚴(yán)密觀察有無(wú)消瘦、貧血、維生素缺乏 癥（如眼結(jié)合膜干燥，角膜渾濁、潰瘍甚至失明）?！局委煛? 一般治療 單純麻疹提倡家庭隔離。居室應(yīng)保持新 鮮空氣和適當(dāng)溫、濕度，注意皮膚、粘膜清潔，供應(yīng)充足水 份及易消化、富營(yíng)養(yǎng)食物。糾正“忌口、忌油、忌洗”陋習(xí)。2對(duì)癥處理 發(fā)熱過(guò)高可用物理降溫或小劑量退熱劑； 煩躁不安可選用適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑；咳嗽劇烈可服用祛痰

7、、鎮(zhèn)咳劑。并發(fā)癥治療 根據(jù)各種并發(fā)癥及時(shí)給以積極有效的 治療?？股?zé)o預(yù)防并發(fā)癥作用，故不宜濫用。中醫(yī)治療 中醫(yī)認(rèn)為麻疹屬于溫?zé)岵》懂?。前?qū)期 以辛涼透表法，促進(jìn)皮疹透發(fā)；出疹期宜清熱解毒，佐以透 疹；恢復(fù)期宜養(yǎng)陰清理余熱，調(diào)合脾胃?！绢A(yù)防】1病人應(yīng)隔離至出疹后5天，有并發(fā)癥延長(zhǎng)至出疹后10 天。集體兒童機(jī)構(gòu)中有接觸史的易感兒應(yīng)檢疫34周。2 自動(dòng)免疫 對(duì)易感者應(yīng)接種麻疹減毒活疫苗。按照 我國(guó)政府規(guī)定的兒童計(jì)劃免疫程序，初種對(duì)象為8個(gè)月以上兒童，7歲時(shí)復(fù)種。 禁忌癥：高熱，急性傳染病，活動(dòng)性肺結(jié)核，免疫缺陷病及 正在使用免疫抑制劑的病人。3被動(dòng)免疫 適用于2歲以下的年幼、體弱或患病的易感兒，接

8、觸后5天內(nèi)注射可暫免發(fā)病，接觸后59天內(nèi)注射可減輕癥狀。方法： 丙種球蛋白0.25ml/kg,肌肉注射。維持免疫時(shí)間為38周。第二節(jié) 流行性腮腺炎【概述】流行性腮腺炎(mumps, epidemic parotitis)是由腮腺炎病 毒引起的急性呼吸道傳染病。俗稱“痄腮”、“襯耳寒”。臨床 以單側(cè)或雙側(cè)腮腺非化膿性腫痛為特點(diǎn)。常見并發(fā)癥有腦膜 腦炎和胰腺炎等。早期患者或隱性感染者為本病傳染源，借 唾液飛沫傳播。514歲為好發(fā)年齡。感染后可獲得持久免疫 力。全年均可發(fā)病，冬春季為高峰季節(jié)，常在集體機(jī)構(gòu)中流 行?！静∈芬c(diǎn)】1、流行病學(xué) 詢問(wèn)有否腮腺炎疫苗接種史?；颊咧車袩o(wú)腮腺炎流行及接觸史。既

9、往有無(wú)腮腺炎反復(fù)發(fā)作史。2、臨床表現(xiàn) 詢問(wèn)腮腺腫大時(shí)間（數(shù)小時(shí)至12天）， 腮腺腫大是否以耳垂為中心，波及范圍（單側(cè)或雙側(cè)，有無(wú)頜、 舌下腺腫大），是否腮頰部疼痛加劇與張口、咀嚼、進(jìn)食酸性 食物等有關(guān)。是否伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、嘔吐、腹 痛及睪丸的腫痛等并發(fā)癥表現(xiàn)?！倔w檢要點(diǎn)】重點(diǎn)觀察腮腺是否呈單側(cè)或雙側(cè)腫大，腫大腮腺是否以 耳垂為中心呈馬鞍形，腫塊有觸痛及彈性，皮膚表面有無(wú)發(fā)紅。是否伴 有頜下腺及舌下腺腫大。腮腺管口有無(wú)紅腫及排膿現(xiàn)象。是 否伴有胸骨前水腫。如并發(fā)腦膜腦炎有無(wú)意識(shí)障礙、腦膜刺激征、病理征陽(yáng) 性；并發(fā)胰腺炎有無(wú)上腹部壓痛、反跳痛；并發(fā)睪丸炎有無(wú)睪丸紅腫熱痛表 現(xiàn)?！据o助檢

10、查】1 常規(guī)和生化檢查 外周血白細(xì)胞大多正常或稍高， 分類以淋巴細(xì)胞為主。約90%的患者血清、尿淀粉酶輕至重 度增高。2病原學(xué)檢查1）特異性抗體檢測(cè)特異性IgM陽(yáng)性提示近期感染。檢 測(cè)雙份血清特異性IgG大于4倍增高也可診斷。2）病毒分離 對(duì)于腮腺不出現(xiàn)腫大，同時(shí)累及了其他腺 體、臟器者可通過(guò)唾液、腦脊液進(jìn)行病毒分離培養(yǎng)協(xié)助診斷。【診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】1 診斷 根據(jù)流行性腮腺炎接觸史，無(wú)疫苗接觸史， 既往無(wú)流行性腮腺炎病史。腫大腮腺以耳垂為中心呈馬鞍 形，腫塊有觸痛及彈性，邊緣不清，皮膚表面不紅?？砂橛?頜下腺及舌下腺腫大。腮腺管口有紅腫，即可臨床診斷。不 典型者，可以借助輔助檢查診斷。2鑒別

11、診斷1）化膿性腮腺炎 腫大腮腺紅腫熱痛明顯，擠壓后有膿液 自腮腺導(dǎo)管流出。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。2）急性淋巴結(jié)炎 腫大淋巴結(jié)邊界清楚，壓痛明顯。腮 腺管口紅腫不明顯。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。3）復(fù)發(fā)性腮腺炎 腮腺反復(fù)腫大，病因不明?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】典型腮腺炎重點(diǎn)觀察腮腺、頜下腺腫痛及消退情況。一 旦出現(xiàn)并發(fā)癥，腦膜腦炎重點(diǎn)觀察有無(wú)意識(shí)障礙、抽搐，有 無(wú)腦膜刺激征、病理征、腦神經(jīng)損害及小腦性共濟(jì)失調(diào)，必 要時(shí)隨訪腦脊液及腦CT。胰腺炎重點(diǎn)觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、高熱， 腹部有無(wú)壓痛及反跳痛，血和尿淀粉酶有無(wú)明顯升高，必要時(shí)行腹部B超或CT觀察胰腺有無(wú)腫大。睪丸炎重點(diǎn)觀察有 無(wú)高

12、熱、寒戰(zhàn)、下腹痛及睪丸腫痛和變硬。【治療】中醫(yī)中藥 內(nèi)服普濟(jì)消毒飲或龍膽瀉肝湯加減以清 熱、解毒、消腫。外用青黛調(diào)醋或紫金錠磨醋或仙人掌搗爛 外敷腫處。一般治療 注意口腔清潔，用溫鹽水漱口每日 23 次。以軟食或流質(zhì)為宜，避免酸性食物或藥物刺激。對(duì)癥處理 高熱者可用物理或藥物降溫。腮腺疼痛 可局部冷敷或給予鎮(zhèn)痛劑。并發(fā)癥處理 睪丸炎時(shí)，局部給予冷濕敷，并用睪 丸托將陰囊抬高，嚴(yán)重者可短期靜脈或口服激素。腦膜腦炎 時(shí)，應(yīng)降低顱內(nèi)壓、止驚等；胰腺炎時(shí)，應(yīng)禁食，靜脈補(bǔ)充 熱卡、水及電解質(zhì)維持平衡?！绢A(yù)防】自動(dòng)免疫 腮腺炎減毒活疫苗接種后，誘生抗體可 維持20年。麻疹-腮腺炎-風(fēng)疹三聯(lián)疫苗抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)率可

13、達(dá)95% 以上。推薦1歲以上小兒無(wú)自然感染史者應(yīng)普遍接種?；颊吒綦x至腫大腮腺完全消退。集體兒童機(jī)構(gòu)的接 觸者檢疫3周。第三節(jié) 水痘【概述】水痘(chickenpox ,varicella)是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的 一種傳染性極強(qiáng)的兒童期出疹性傳染病。本病主要通過(guò)空氣 飛沫傳播，也可通過(guò)接觸病人的皰疹內(nèi)的皰漿而感染。好發(fā) 年齡為26歲。發(fā)病后可獲得持久免疫。臨床特征為皮膚 和粘膜先后陸續(xù)分批出現(xiàn)斑丘疹、皰疹、及結(jié)痂等各類皮疹， 向心性分布，伴有明顯瘙癢。水痘常見并發(fā)癥為繼發(fā)性皮膚 細(xì)菌感染。大多病情較輕，預(yù)后良好?！静∈芬c(diǎn)】流行病史 詢問(wèn)有否水痘疫苗接種史。了解有無(wú)水 痘密切接觸史及集體發(fā)

14、病史。既往有無(wú)水痘病史。臨床表現(xiàn) 詢問(wèn)皮疹出現(xiàn)時(shí)間、分布、形態(tài)，是否伴 隨發(fā)熱等癥狀。重癥水痘詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)免疫缺陷及使用免疫 抑制劑病史，特別是接受化療者。皮疹是否進(jìn)行性加重，表 現(xiàn)為彌漫性或出血性水痘，全身中毒癥狀重。先天性水痘應(yīng) 詢問(wèn)孕婦是否患有水痘，是否同時(shí)存在多發(fā)性先天性畸形?！倔w檢要點(diǎn)】檢查皮疹呈向心性分布，皮膚粘膜均可受累，口、咽、 結(jié)膜及外生殖器的粘膜部位均可見到皮疹，在同一部位可看 見各期皮疹(斑丘疹、皰疹及結(jié)痂)；重癥水痘皮疹密集，呈 出血性，重者伴有肺部出血；先天性水痘多伴有肢體發(fā)育不 良，眼部異常，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及低出生體重。【輔助檢查】1血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)

15、胞相對(duì)增加。2病原學(xué)檢測(cè)1）病毒抗原檢測(cè) 采用免疫熒光或免疫組化法檢測(cè)皰疹 拭子或活檢標(biāo)本中VZV抗原，或用PCR方法測(cè)定樣本中特 異性基因片段，較病毒分離更快速、敏感。2）病毒分離 取出疹后34天內(nèi)皰疹液或脫皮皰疹處 拭子接種人胚肺成纖維細(xì)胞可以分離病毒。3）血清學(xué)檢查 雙份血清特異性抗體 IgG4 倍以上的升 高或特異性IgM陽(yáng)性，均提示近期感染?！驹\斷要點(diǎn)及鑒別診斷】根據(jù)水痘接觸史、既往史、發(fā)病季節(jié)、典型皮疹形態(tài)及 皮疹分布，診斷并不困難，但須與丘疹樣尋麻疹、膿皰瘡、 手足口病及帶狀皰疹等相鑒別?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】水痘最常見并發(fā)癥為繼發(fā)性皮膚細(xì)菌感染，要密切注意 觀察有無(wú)皮膚感染。其

16、他少見并發(fā)癥有血小板減少（可引起皮 膚、粘膜出血，重癥可引起肺部出血），水痘肺炎、心肌炎、 心包炎及腦炎。重點(diǎn)隨訪血常規(guī)、胸片、心電圖、心肌酶譜， 必要時(shí)隨訪腦電圖及頭顱MRI。【治療】主要是對(duì)癥治療，防止皮疹被搔破及皮膚繼發(fā)細(xì)菌性感 染，局部或全身可給止癢鎮(zhèn)靜藥。避免使用阿司匹林類藥， 減少Reye綜合征發(fā)生。對(duì)水痘肺炎或免疫功能受損者可給 予抗病毒治療，如無(wú)環(huán)鳥苷靜脈注射，8 小時(shí) 1 次，每次 500mg/m2,于1小時(shí)內(nèi)滴入。口服每次20mg/kg,每日4次， 共5天。繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)給予抗生素治療?！绢A(yù)防】.隔離病人 隔離病人直至全部皮疹結(jié)痂為止。對(duì)接觸 的易感者，檢疫3天。.主動(dòng)免疫

17、與被動(dòng)免疫 對(duì)正在使用大劑量激素、免疫 功能受損和惡性病患者，在接觸水痘72小時(shí)內(nèi)使用水痘-帶 狀皰疹免疫球蛋白肌注，可以起到預(yù)防作用。接觸水痘后， 立即使用減毒活疫苗，可以預(yù)防發(fā)病，即使患病也很輕微。第四節(jié) 流行性乙型腦炎【概述】流行性乙型腦炎(Epidemic Encephalitis B)簡(jiǎn)稱乙腦，是 乙腦病毒引起的以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的急性傳染病。臨 床以高熱、意識(shí)障礙、驚厥、腦膜刺激征為特征。重癥可留 下不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。人群普遍易感，但感染后僅1/3001/500的人發(fā)病，且以10歲以下兒童發(fā)病最高。感染 后具有持久免疫力。本病流行具有明顯季節(jié)性，以蚊蟲繁殖、 活動(dòng)猖獗之7

18、、8、9三月發(fā)病最集中。近年來(lái)在我國(guó)廣泛的 接種乙腦疫苗后，其發(fā)病率及病死率均有明顯下降?！静∈芬c(diǎn)】1 流行病學(xué) 詢問(wèn)當(dāng)?shù)赜袩o(wú)乙腦流行，有無(wú)接觸蚊蟲 機(jī)會(huì)，有無(wú)乙腦預(yù)防接種史。2臨床表現(xiàn) 詢問(wèn)起病緩急，體溫高低及熱型(大多急 性起病，體溫呈逐漸升高趨勢(shì))。意識(shí)障礙出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)、 程度及變化。頭痛、嘔吐、驚厥的發(fā)生時(shí)間，發(fā)作情況，與 熱程的關(guān)系?！倔w檢要點(diǎn)】判斷意識(shí)障礙程度，檢查腦膜刺激征，病理反射征，及 顱內(nèi)高壓征(嬰幼兒前囟飽滿及緊張度)存在與否，腹壁、提 睪、膝等反射減弱、消失或亢進(jìn)變化，肌張力高低，眼球活 動(dòng)與瞳孔變化。呼吸節(jié)律變化。球結(jié)膜是否水腫?！据o助檢查】.血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)達(dá)

19、(1020)x109/L,分類以中性粒細(xì)胞為主。腦脊液 常規(guī)呈病毒性腦膜炎改變。白細(xì)胞計(jì)數(shù)多 在(50500)義106/匕早期以中性粒細(xì)胞為主，后以淋巴細(xì)胞 為主。蛋白輕度升高，糖和氯化物正常。3 腦電圖和頭顱影像學(xué) 腦電圖一側(cè)或雙側(cè)顳葉有彌 漫性慢波和尖棘波。腦CT和MRI顯示彌漫性腦水腫征象。 腦干腦炎者見腦干部位病灶。4病原學(xué)檢查1）特異性IgM抗體檢查 血清特異性IgM抗體于感染 后4日即可出現(xiàn)，持續(xù)34周，單份血清即可做出早期快 速診斷。陽(yáng)性率在39%93.5%之間。腦脊液特異性IgM抗 體優(yōu)先于血清中出現(xiàn)，且持續(xù)時(shí)間較血清中抗體為久，可用 于早期診斷。2）病毒分離 可取血和腦脊液進(jìn)

20、行病毒分離，極少陽(yáng)性。 尸檢腦組織分離病毒陽(yáng)性率較高。3）病毒抗原和基因檢查采用免疫熒光法和RT-PCR法 可在腦脊液或尸檢腦組織檢測(cè)到特異性病毒抗原和核酸片 段?！驹\斷要點(diǎn)及鑒別診斷】1 診斷 根據(jù)流行病學(xué)資料，結(jié)合患兒急性起病，有 高熱、意識(shí)障礙、驚厥和神經(jīng)系統(tǒng)病理征陽(yáng)性者應(yīng)高度懷疑 本病。同時(shí)根據(jù)外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增高，腦脊 液改變符合病毒性腦炎，結(jié)合腦電圖和頭顱影像學(xué)可以作出 臨床診斷。2鑒別診斷1）其他病毒性腦炎 尤其是單純皰疹病毒腦炎與乙腦鑒別困難，主要依靠流行病學(xué)資料及病原學(xué)檢查協(xié)助診斷。2）化膿性腦膜炎 主要與早期化腦及部分治療后化腦進(jìn) 行鑒別，應(yīng)結(jié)合發(fā)病季節(jié)及病原學(xué)

21、檢查協(xié)助診斷。3）結(jié)核性腦膜炎 起病較緩，腦脊液外觀呈毛玻璃樣， 細(xì)胞數(shù)在500X106/L以下，以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物降 低、蛋白明顯升高，抗酸染色可呈陽(yáng)性。【病情觀察與隨訪要點(diǎn)】1 體溫 觀察熱程、熱型及患者對(duì)降溫措施的反應(yīng)及 效果。持續(xù)高熱或體溫驟升、驟降、馳張或熱程過(guò)長(zhǎng)都預(yù)示 病情嚴(yán)重或存在并發(fā)癥。2驚厥 注意并控制驚厥先兆（驚跳，眼球凝視、上翻， 肌張力突然增高，陣發(fā)性摒氣或唇周青紫，口角抽動(dòng)等）。觀 察驚厥發(fā)作情況，仔細(xì)辨明并積極消除驚厥誘因（如高熱、缺 氧、腦水腫等）。3呼吸衰竭 首先應(yīng)判斷有無(wú)缺氧、發(fā)紺，呼吸暫停、 困難及呼吸快慢不均、深淺不齊等呼吸衰竭征象。進(jìn)一步分 析是

22、中樞性呼吸衰竭（以呼吸節(jié)律、頻率的改變?yōu)樘卣鳎┗蚴?周圍性呼吸衰竭（因呼吸道阻塞或呼吸肌麻痹造成呼吸困難， 胸或腹式呼吸減弱為特征）或是二者同時(shí)存在。4密切隨訪意識(shí)障礙急劇加深，驚厥反復(fù)不止，瞳孔、 呼吸、血壓驟變等顱內(nèi)高壓，腦疝征象。5 注意肺炎，尿路感染，褥瘡，口腔炎等并發(fā)癥以及水、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。6 恢復(fù)期應(yīng)觀察有無(wú)智力減退，精神異常，失語(yǔ)，失 明，運(yùn)動(dòng)性障礙，植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（多汗、流涎、血管 舒縮失調(diào)等）等神經(jīng)、精神后遺癥及恢復(fù)情況。【治療】采取中、西醫(yī)綜合治療。重點(diǎn)作好極期病人高熱、驚厥 和呼吸衰竭的處理。1一般療法1）控制室內(nèi)溫度（28左右為宜），環(huán)境力求安靜。2）注意營(yíng)養(yǎng)

23、熱量補(bǔ)充，昏迷病人可給予鼻飼。3）注意眼部、口腔、皮膚清潔護(hù)理，定時(shí)用生理鹽水或 1:5000呋喃西林液清洗口、眼，昏迷病人用油紗或鹽紗掩護(hù) 眼睛。定時(shí)翻身，拍背，幫助呼吸道痰液排出。用溫水擦浴 及30%酒精按摩受壓骨突部位，防止褥瘡發(fā)生。2對(duì)癥處理1）降溫 積極采用物理（冷水或30%酒精擦浴，頭部、大 血管部位冰敷），藥物（安乃近滴鼻或口服、注射退熱藥）等方 法將體溫控制在38左右。高熱伴抽搐的病人可適當(dāng)采用亞 冬眠療法以止驚降溫。2）止驚 選用安定、魯米那、水合氯醛等鎮(zhèn)靜劑。其原 則為宜早（有驚厥先兆時(shí)），適量（驚止，肌肉松弛即停）。3搶救呼吸衰竭1）保持呼吸道通暢 及時(shí)吸痰，霧化吸入以稀

24、釋分泌物， 必要時(shí)使用人工呼吸器。2） 供給氧氣。3）減輕腦水腫、防止腦疝發(fā)生 采用頭部降溫，脫水療法及短程腎上腺皮質(zhì)激素。4）糾正循環(huán)衰竭。4 中醫(yī)中藥療法 本病屬溫病范疇，故可按衛(wèi)氣營(yíng)血 傳變規(guī)律辯證施治。1）衛(wèi)氣證 治以辛涼解表，清熱解毒，芳香化濕為原則。 代表方劑：銀翹散加減。2）氣營(yíng)證 治以清熱解毒，涼血熄風(fēng)、化濕開竅為原則。 代表方劑：白虎湯加減。3）隨證加減熱甚者加羚羊角粉。驚厥頻繁加勾簇、僵 蠶。痰多加膽南星、天竺黃。便秘加生軍、芒硝。重病者可用安宮牛黃丸或 紫雪丹?；謴?fù)期可用竹葉石膏湯加減。并發(fā)肺部、泌尿道、皮膚化膿性感染時(shí)選用適當(dāng)抗 生素。后遺癥 除加強(qiáng)生活護(hù)理、積極支持治

25、療外可用針 灸、理療、推拿按摩、功能鍛煉等促進(jìn)恢復(fù)?！绢A(yù)防】.病人隔離至體溫正常。.開展愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，大力滅蚊、防蚊。.預(yù)防接種 流行期前12月對(duì)6月12歲兒童注射乙 腦疫苗，可獲1年免疫期。乙腦減毒活疫苗，接種2劑次， 兒童8月齡和2周歲各接種1次，2次接種后保護(hù)率達(dá)97.5%。第五節(jié)EB病毒感染【概述】EB病毒(Epstein-Bar virus, EBV)是一種人類皰疹病毒， 常引起人類急性或亞急性感染，多見于兒童。臨床表現(xiàn)多樣。 臨床以發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾腫大、外周血中淋巴細(xì) 胞增高伴有異常淋巴細(xì)胞增多為特征時(shí)，稱之為傳染性單核 細(xì)胞增多癥(簡(jiǎn)稱傳單)。年幼兒大多表現(xiàn)為輕型或隱性

26、感染。 如果持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱超過(guò)半年以上，伴有肝脾腫大、淋巴結(jié) 腫大、貧血、皮疹、黃疸及對(duì)蚊蟲叮咬過(guò)敏者，需考慮為慢 性活動(dòng)性EBV感染。免疫缺陷兒童一旦感染EBV,病死率 可以高達(dá)60%。本病可散發(fā)亦能在集體兒童機(jī)構(gòu)中流行，秋 冬、初春病例較多。傳染源為隱性感染者和病人，密切接觸 經(jīng)口傳播，偶有經(jīng)血傳染。感染后獲得EB病毒特異抗體而 具持久免疫力。大多預(yù)后良好?！静∈芬c(diǎn)】1流行病學(xué)資料 本病主要傳播途徑為口-口，故應(yīng)詳 細(xì)詢問(wèn)有無(wú)與本病患者密切接觸史。2臨床表現(xiàn) 詢問(wèn)有無(wú)發(fā)熱、熱程，熱型及伴隨癥狀（鼻 塞、畏寒、肌痛、咽部疼痛、頭痛、咳嗽、眼瞼浮腫等）。有 否頸部包塊等傳染性單核細(xì)胞增多癥表

27、現(xiàn)。持續(xù)長(zhǎng)期發(fā)熱超 過(guò)半年以上者，應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)貧血、皮疹、黃疸和對(duì)蚊蟲叮咬 過(guò)敏的反應(yīng)等慢性活動(dòng)性EB病毒感染的表現(xiàn)。對(duì)病情嚴(yán)重 者需詢問(wèn)有無(wú)免疫缺陷病史或表現(xiàn)?！倔w檢要點(diǎn)】1檢查全身淺表淋巴結(jié)尤其是頸部淋巴結(jié)腫大的程度、 范圍、硬度、活動(dòng)度及觸痛。注意本病腫大淋巴結(jié)有不化膿、 不粘連、不對(duì)稱的特征。咽峽炎 有無(wú)咽部充血和水腫，注意咽、扁桃體分 泌物的特性（呈白色膜狀滲出，容易剝脫），需與化膿性扁桃 體相鑒別。肝、脾腫大的程度，質(zhì)地，觸痛。伴否黃疸，肝區(qū) 疼痛及其他消化道癥狀。捫診時(shí)勿重按脾臟，以防破裂。4有無(wú)皮疹及其出現(xiàn)的時(shí)間、分布。觀察皮疹多型性（麻 疹樣、風(fēng)疹樣、猩紅熱樣、蕁麻疹樣）表現(xiàn)。

28、其他 有無(wú)鼻塞、眼瞼浮腫、貧血、出血、肺炎、 心肌炎、腦膜腦炎等癥狀?！据o助檢查】1周圍血象 白細(xì)胞總數(shù)輕-中度增高，單核細(xì)胞、淋 巴細(xì)胞占 60%90%，異常淋巴細(xì)胞 10%或絕對(duì)值超過(guò) 1000X106/L具有診斷價(jià)值。2 血清嗜異性抗體 患者血清中出現(xiàn)羊紅細(xì)胞凝集素 即嗜異性抗體，可協(xié)助診斷。往往在病程的第5天出現(xiàn)，病 程23周達(dá)高峰，5歲以下小兒陽(yáng)性率低。3病原學(xué)檢測(cè)1）血清學(xué)檢查抗VCA-IgM是急性原發(fā)感染的重要指 標(biāo)，往往出現(xiàn)在病程的第1周，持續(xù)48周?？筕CA-IgG 早期也升高，但可以維持終身，故陽(yáng)性表明既往或正在感染， 多用于流行病學(xué)調(diào)查。2）病毒標(biāo)志物檢測(cè)采用PCR法檢測(cè)

29、病人血液、唾液、 尿液中的EBV-DNA,該方法簡(jiǎn)便、快速、敏感性和特異性 均很高。3）病毒分離 取急性期病人的唾液和淋巴細(xì)胞進(jìn)行培 養(yǎng)。由于陽(yáng)性結(jié)果須時(shí)68周，且費(fèi)用昂貴，臨床極少應(yīng) 用。【診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】1 診斷 根據(jù)流行病學(xué)資料及發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié) 和肝脾腫大等臨床表現(xiàn)，結(jié)合典型的血象改變，可臨床診斷。 對(duì)臨床癥狀不典型者需借助病原學(xué)檢查以明確診斷。2鑒別診斷 咽峽炎應(yīng)該與皰疹性咽峽炎、化膿性扁桃 體炎相鑒別；合并肺炎時(shí)應(yīng)該與細(xì)菌性肺炎相鑒別；有皮疹 者應(yīng)與麻疹、風(fēng)疹、猩紅熱等出疹性傳染病相鑒別；淋巴結(jié) 腫大者應(yīng)與結(jié)核、白血病、淋巴瘤相鑒別；合并腦炎者應(yīng)與 其他顱內(nèi)感染相鑒別。對(duì)其

30、他病原（HCMV、HHV-6、腺病毒、 風(fēng)疹病毒、甲型和乙型肝炎病毒）引起的類似傳單的臨床表 現(xiàn)，可以通過(guò)病原學(xué)檢查明確診斷?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】本病熱程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，且呈稽留高熱，故應(yīng)注意觀 察全身一般狀況及熱程、熱度及持續(xù)時(shí)間。隨訪淋巴結(jié)、肝脾腫大消長(zhǎng)情況。淋巴結(jié)，肝脾腫 大持續(xù)時(shí)間6個(gè)月者，應(yīng)注意是否為慢性活動(dòng)性EB病毒 感染，同時(shí)須與白血病、結(jié)核病等相鑒別。觀察皮疹與發(fā)熱的關(guān)系，注意皮疹形態(tài)、分布和消 退特征，并與各出疹性疾病相鑒別。肝脾腫大伴黃疸、肝功能異常、凝血異常、血常規(guī) 示三系降低，尤其是血小板下降者，要警惕EB病毒相關(guān)性 嗜血細(xì)胞綜合征，必須隨訪血常規(guī)、肝功能、凝血功能、骨

31、髓、腹部B超等輔助檢查。突然腹痛，急劇嚴(yán)重貧血，失血性休克者應(yīng)注意脾 破裂發(fā)生。觀察各種并發(fā)癥（腦膜腦炎、肺炎、心肌炎、腎炎 ） 的臨床表現(xiàn)及變化，轉(zhuǎn)歸?！局委煛繉?duì)癥治療 傳單為自限性疾病，多能自愈。故以對(duì) 癥治療為主。高熱適度降溫。肝功能減損者保肝。有呼吸道 癥狀用鎮(zhèn)咳祛痰藥。有中樞神經(jīng)癥狀應(yīng)控制腦水腫，防止驚 厥。心肌炎可酌情使用激素，防治心力衰竭。脾大者避免劇 烈活動(dòng)，以防脾破裂。一旦脾破裂應(yīng)及時(shí)確診，給予輸血， 脾切除等處理。合并細(xì)菌感染者可給以抗生素。避免使用氨芐青霉 素，因容易引起皮疹。激素不能改變病程，可用于咽、喉部有嚴(yán)重水腫者 或合并嚴(yán)重心肌炎、肝炎及中樞神經(jīng)并發(fā)癥者，療程不超

32、過(guò) 12周。.抗病毒治療 目前尚無(wú)對(duì)EBV感染有效的抗病毒治 療。有研究顯示更昔洛韋等核苷類似物體外有抑制EBV的 作用。【預(yù)防】急性期患者應(yīng)采取呼吸道隔離，鼻咽分泌物應(yīng)予消毒處 理。已經(jīng)有2種疫苗用于志愿者。由于恢復(fù)期仍然存在病毒 血癥可能，所以必須6個(gè)月后才能輸血。第六節(jié) 巨細(xì)胞病毒感染【概述】巨細(xì)胞病毒感染（cytomegalovirus infection, CMV）是由人 巨細(xì)胞病毒引起的先天性或后天獲得性感染，人群普遍易 感。主要通過(guò)母嬰及水平傳播。本病基本病理特征為受染的 細(xì)胞體積增大，胞核和胞漿內(nèi)出現(xiàn)包涵體。大多數(shù)感染者沒(méi) 有癥狀或亞臨床表現(xiàn)。但在先天感染、免疫缺陷、器官和骨

33、髓移植患兒中可引起嚴(yán)重感染，甚至危及生命?！静∈芬c(diǎn)】.流行病學(xué)資料 詢問(wèn)母親在妊娠期間有無(wú)CMV原發(fā) 感染或再發(fā)感染。有無(wú)輸血和輸血液制品病史。有無(wú)器官和 骨髓移植病史。有無(wú)免疫缺陷病史。2臨床表現(xiàn)1）先天性感染 肝炎表現(xiàn)：有無(wú)黃疸，出現(xiàn)時(shí)間、程 度、進(jìn)展與否，有無(wú)白陶土糞便。有無(wú)鼻衄、皮膚、注射部 位出血傾向（警惕肝功能衰竭）。是否伴食欲減退、腹瀉、嘔 吐等癥狀。肺炎表現(xiàn)：有無(wú)咳嗽、嗆奶、呼吸困難、氣急、 青紫、伴或不伴發(fā)熱（先天感染多伴有嚴(yán)重肺炎）。抗生素治 療后有無(wú)好轉(zhuǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：有無(wú)小頭畸形、智力低下、 視力障礙、腦癱、抽搐及神經(jīng)性耳聾（主要見于先天感染）。2）獲得性感染嬰兒感染

34、：重點(diǎn)詢問(wèn)黃疸及其程度， 有無(wú)肝功能異常。有無(wú)咳嗽、氣急、青紫（該年齡段可以并發(fā)肺炎）。兒童期感染：重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)發(fā)熱、皮疹、伴有黃疸 或無(wú)黃疸，肝功能有無(wú)異常（多數(shù)感染CMV后沒(méi)有癥狀）。 免疫缺陷者感染（包括原發(fā)性免疫缺陷、艾滋病、器官及骨髓 移植）：重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)肺炎、肝炎、腦炎、視網(wǎng)膜炎、胃潰瘍、 糖尿病等多器官受累相應(yīng)臨床表現(xiàn)?！倔w檢要點(diǎn)】1體檢皮膚鞏膜有無(wú)黃疸，程度（輕、中、重），有無(wú)肝 脾腫大，腫大程度、質(zhì)地、邊緣，有無(wú)腹部膨隆，腹壁靜脈 怒張，有無(wú)移動(dòng)性濁音，是否伴有皮膚的出血點(diǎn)、淺表淋巴 結(jié)腫大、浮腫。2體檢智力發(fā)育及體格發(fā)育有無(wú)落后，有無(wú)小頭畸形、 視力減退、聽力損害等。3注意

35、有無(wú)氣急、紫紺、呼吸困難、肺部啰音?！据o助檢查】1 病毒分離或巨細(xì)胞包涵體的檢測(cè) 病毒分離或巨細(xì) 胞包涵體的檢測(cè)的傳統(tǒng)方法是從血、尿、唾液、臍血等受檢 標(biāo)本中培養(yǎng)出病毒，若呈陽(yáng)性即可確診。但陽(yáng)性率和敏感性 很低，且耗時(shí)長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月以上，臨床已很少應(yīng)用。2巨細(xì)胞病毒抗原檢測(cè) 應(yīng)用單克隆抗體與特異性抗 原結(jié)合的原理，借免疫組化手段測(cè)受檢材料中的CMV抗原。 目前最常用的抗原為PP56,該抗原為病毒活動(dòng)性感染早期標(biāo) 志物。PP56是一種磷酸蛋白，占病毒蛋白的15%，活動(dòng)性CMV 感染時(shí)，PP56只在中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞中 表達(dá)。該方法檢測(cè)病毒抗原時(shí)間僅需2432小時(shí)，靈敏度為 89.18

36、%、特異度為100%。HCMV 核酸檢測(cè) 在各種組織或細(xì)胞標(biāo)本中可檢 測(cè)U HCMV-DNA 或mRNA片段，常用的檢測(cè)方法有核酸雜交和PCR技術(shù)，具 快速、特異性強(qiáng)、敏感性高等特點(diǎn)。一旦檢出HCMV-mRNA 或高載量HCMV-DNA提示有活動(dòng)性感染。血清學(xué)檢查抗HCMV-IgM是原發(fā)感染或活動(dòng)性 感染標(biāo)志。IgM不能通過(guò)胎盤，如果臍血或生后2周HCMV-IgM陽(yáng)性可診斷為先 天性感染。兒童 HCMV IgM 陽(yáng)性表示新近感染?？?HCMV-IgG轉(zhuǎn)陽(yáng)表明原發(fā)感染，雙份血清抗體效價(jià)4倍增高 提示活動(dòng)性感染。母親抗HCMV-IgG可以通過(guò)胎盤，生后逐 漸減少，68周降至最低，如36個(gè)月時(shí)抗HC

37、MV-IgG滴度 一直維持在低水平，可以排出先天感染可能。如抗HCMV-IgG 滴度持續(xù)升高6個(gè)月以上，應(yīng)考慮為宮內(nèi)或生后感染。【診斷要點(diǎn)及鑒別診斷】.診斷 新生兒出現(xiàn)不明原因黃疸、肝脾腫大、嚴(yán)重 紫癜、貧血同時(shí)伴有腦或眼損害；兒童不明原因發(fā)熱、淋巴 細(xì)胞分類0.50,以及異性淋巴細(xì)胞0.10以上，嗜異性凝集 試驗(yàn)陰性，均應(yīng)高度懷疑本病。生后14天內(nèi)證實(shí)有CMV感 染者可診斷先天感染，312周證實(shí)有CMV感染者多為圍產(chǎn) 期感染。對(duì)器官移植、輸血后、惡性腫瘤出現(xiàn)難治性肺炎或 不明原因肝炎都要考慮HCMV感染可能。由于HCMV感染 與其他病原感染的臨床表現(xiàn)很難鑒別，故病原學(xué)診斷是唯一 可靠依據(jù)。鑒

38、別診斷 在嚴(yán)重先天感染者，應(yīng)與其他宮內(nèi)感染 如先天性風(fēng)疹、先天性弓形蟲、梅毒螺旋體、單純皰疹病毒、 新生兒敗血癥等感染鑒別。后天感染應(yīng)與傳染性單核細(xì)胞增 多癥、病毒性肝炎、肺炎等鑒別?！静∏橛^察及隨訪要點(diǎn)】先天感染 觀察黃疸有無(wú)進(jìn)行性加重，有無(wú)皮膚、 粘膜出血，糞便是否逐漸變白，呈陶土色（除外膽道畸形）。 智力落后及聽力減退有無(wú)加重?？人?、呼吸困難有無(wú)加重， 按一般肺炎治療有無(wú)好轉(zhuǎn)。重點(diǎn)隨訪黃疸、肝脾腫大、腹水、 出血傾向、肺部體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征。常規(guī)隨訪血常規(guī)、肝 功、凝血象、X線胸片，腹部B超、腦電圖、聽覺誘發(fā)電位。 必要時(shí)胸腹部CT，頭顱MRI。獲得性感染 觀察有無(wú)黃疸，肝脾腫大程度，有

39、無(wú) 合并肺炎。定期隨訪肝功能、腹部B超、胸片等?！局委煛?抗病毒治療：1）更昔洛韋（ganciclovir，GCV，丙氧鳥苷）可抑制受染 細(xì)胞中CMV-DNA的合成，較阿昔洛韋抗CMV作用強(qiáng)100倍， 是目前抗HCMV感染的首選藥物。一般選用靜脈給藥，時(shí)間 需1小時(shí)。治療方案：9誘導(dǎo)治療，5mg/kg, 12小時(shí)一次， 持續(xù)23周；2維持治療，5mg/(kgd)，連續(xù)7天，若維持階 段疾病進(jìn)展，可考慮再次誘導(dǎo)治療。更昔洛韋主要副作用為 骨髓抑制，其他不良反應(yīng)有肝功能損害、嘔吐、皮疹等。腎 損害者應(yīng)減量使用。為預(yù)防GCV的不良反應(yīng)需注意：用藥 前檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能。誘導(dǎo)治療期間，每23

40、天復(fù)查血常規(guī)，每周復(fù)查肝腎功能。誘導(dǎo)治療期結(jié)束后再?gòu)?fù) 查，并檢查CMV-DNA水平，以觀察療效。維持治療期間 每周復(fù)查血常規(guī)，每24周復(fù)查一次肝功能。2)膦甲酸(foscarnet, PFA)是病毒DNA聚合酶抑制劑。 可用于更昔洛韋治療無(wú)效者，也可與GCV聯(lián)合應(yīng)用。治療 方案為誘導(dǎo)治療：60 mg/kg/次，8小時(shí)一次，連用23周后 改為維持治療，90120mg/(kg-d),再用23周。PFA主要 副作用是腎毒性，其他不良反應(yīng)有紅細(xì)胞下降、電解質(zhì)紊亂、 胃腸不適等。兒童使用較少。3)西多福韋(cidofovir)西多福韋為脫氧胞苷酸類似物， 不需病毒酶激活，除具抗HCMV活性外，對(duì)其他病毒

41、，如腺 病毒，單純皰疹病毒也具抗病毒活性作用。研究發(fā)現(xiàn)，干細(xì) 胞移植受者,CMV感染初次抗病毒治療失敗后，西多福韋可 作為二線藥物使用。該藥對(duì)某些耐藥病毒株的治療具重要意義。2對(duì)癥治療 肝炎時(shí)應(yīng)給予降酶、退黃、護(hù)肝治療； 并發(fā)肺炎有呼吸困難時(shí)予以吸氧等；注意防治二重感染?！绢A(yù)防】1.衛(wèi)生措施 對(duì)CMV患者的分泌物及排泄物應(yīng)徹底消 毒。加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，養(yǎng)好良好的個(gè)人衛(wèi)生及公共衛(wèi)生習(xí)慣。2切斷傳播途徑1）嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥及獻(xiàn)血員的篩查。2）器官移植前常規(guī)對(duì)供體進(jìn)行CMV血清學(xué)檢查。使用 冷凍去甘油血制品或洗滌紅細(xì)胞可減少輸血后感染。在移植 前后預(yù)防性使用抗HCMV藥物或同時(shí)使用高效價(jià)HCMV免

42、疫球蛋白能降低CMV感染率。3）高危新生兒的預(yù)防 對(duì)母乳中CMV陽(yáng)性者，原則上 盡量不哺乳。若必須喂養(yǎng)，對(duì)帶病毒母乳，需處理后食用， 將母乳置-20凍存后再加巴斯德滅菌法（62.5）可消除病毒 感染性。3.主動(dòng)免疫 在20世紀(jì)70年代，有人利用實(shí)驗(yàn)室適宜 的CMV，即Ab16株和從先天感染患兒分離到的CMV即 Towne株制成減毒活疫苗，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有保護(hù)作用。目前國(guó) 外利用生物工程技術(shù)制備亞單位疫苗如gB、gH和pp65正 在研究之中。第七節(jié) 手足口病【概述】手足口?。℉and-foot-mouth disease, HFMD）主要由柯薩 奇A16及腸道病毒EV71型引起的兒童常見傳染病。本病

43、傳 染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、傳播速度快，在短時(shí)間內(nèi)可造成較 大范圍的流行。臨床以發(fā)熱、手、足、口腔等部位的皮疹或 皰疹為主要特征。大多數(shù)患者癥狀輕微。少數(shù)可出現(xiàn)神經(jīng)系 統(tǒng)、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命。 好發(fā)年齡為學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下。一年四季均可發(fā) 病，以夏秋季多見。人對(duì)腸道病毒普遍易感，感染后均可獲 得特異性免疫力，持續(xù)時(shí)間尚不明確。病毒的各型間無(wú)交叉 免疫。【臨床表現(xiàn)】潛伏期：多為210天，平均35天。.普通病例表現(xiàn)（第一期，手足口出疹期）1）急性起病2）發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑 丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。（部分 病例皮疹

44、表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹）。3） 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅 表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后 良好。2.重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5 天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、 肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存 活病例可留有后遺癥。1）重癥（第二期，神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：發(fā)熱+皮疹+腦炎表 現(xiàn)（精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體 抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力 或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減 弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)

45、性）。無(wú)呼吸循環(huán)衰竭，無(wú)腦疝、 無(wú)癱瘓表現(xiàn)。2）危重癥（心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期；第三期 及第四期）：在重癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：譫妄甚至昏迷；呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變， 口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可 聞及濕啰音或痰鳴音；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼， 指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或 減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1、血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。2、血生化檢查：部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶

46、(CK-MB)升高，病情危 重者可有肌鈣蛋白(cTnl)、血糖升高。C反應(yīng)蛋白(CRP)一般 不升高。乳酸水平升高；3、血?dú)夥治觯汉粑到y(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、 血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。4、腦脊液檢查：神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮， 壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正常 或輕度增多，糖和氯化物正常。5、病原學(xué)檢查：CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核 酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便 陽(yáng)性率較高。6、血清學(xué)檢查：急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71 等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高?！疚锢韺W(xué)檢查】1、胸X線檢查：重癥或危

47、重癥可表現(xiàn)為雙肺紋理增多， 網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。2、磁共振：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、 脊髓灰質(zhì)損害為主。3、腦電圖：可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖) 慢波。4、心電圖：無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見竇性心動(dòng)過(guò) 速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1、臨床診斷病例1）在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。2）發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。3）極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合 病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。2、確診病例：臨床診斷病例+腸道病毒（CoxA16、EV71 等）特異性

48、核酸檢測(cè)陽(yáng)性。3、臨床分類1）普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2）重癥病例：重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、 易驚、譫妄； 頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、 共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。 體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。危重型：出現(xiàn)下列情況之一者A、頻繁抽搐、昏迷、腦疝。B、呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。C、休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)?！捐b別診斷】1、其他兒童發(fā)疹性疾病。手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型 麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別。可根據(jù)流行病 學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以

49、及 伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可 依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。2、其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì) 胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足 口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對(duì)皮疹不 典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤 其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診 斷。3、脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時(shí)需與脊髓灰 質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退 熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮 疹。4、肺炎重癥手足口病可發(fā)生

50、神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。 肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般 無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸 演變，可見肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。5、暴發(fā)性心肌炎以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā) 性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無(wú)皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心 源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高； 胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異常恢復(fù)較慢。最終 可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別?！局匕Y病例早期識(shí)別】EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確的甄別確認(rèn) 第二期、第三期。下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：1、持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于3

51、9，常規(guī)退熱效果不佳； 2、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體 抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn)；3、呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀 態(tài)下呼吸頻率超過(guò)3040次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺 水腫；4、循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋、心 率增快（140150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充 盈時(shí)間延長(zhǎng)（2秒）；5、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)超 過(guò)15*109/匕除外其他感染因素。6、血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L?？梢缮窠?jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71 感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是

52、密切觀察患兒的精神狀態(tài)，有無(wú) 肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí) 記錄。【處置流程】門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú) 類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體 征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。1、臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中 丙類傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。2、普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變 化時(shí)隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天 以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功 能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。3、重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué) 科(13)救治?！局委煛?、普通病例。1)一般治療：注意

53、隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清 淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2）對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。2、重癥病例?？刂骑B內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治 療，每次0.51.0g/kg,每48小時(shí)一次，2030分鐘快速靜 脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用呋 噻米。酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍 1mg2mg/kgd；氫化可的松3mg5mg/kgd；地塞米松 0.2mg0.5mg/kgd,病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病 例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在23天內(nèi)給予甲 基潑尼松龍10mg20mg/kgd（單次最大劑量不超過(guò)1g）或地 塞米松

54、0.5mg1.0mg/kgd。酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分25 天給予。其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。3、危重癥:及時(shí)清PICU會(huì)診，轉(zhuǎn)入PICU搶救治療4、恢復(fù)期治療。1）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。2）功能康復(fù)治療3）中西醫(yī)結(jié)合治療?！绢A(yù)防】1、早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療是控制本病擴(kuò)散 最有效措施。目前尚無(wú)有效的疫苗對(duì)本病進(jìn)行預(yù)防。2、手足口病傳播途徑多，做好兒童個(gè)人、家庭和托幼 機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生，勤洗手是預(yù)防本病的關(guān)鍵。3、本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差 的公共場(chǎng)所，居室常通風(fēng)，教室、宿舍通風(fēng)(23次/日， 半小時(shí))。輕癥患兒不必住院，

55、宜居家治療、休息，以減少交 叉感染。隔離期2周。第八節(jié) 猩紅熱【概述】猩紅熱(scarlet fever)是由產(chǎn)生紅疹毒素的A組乙型溶血 性鏈球菌所引起的急性呼吸道傳染病，也是一種常見的出疹 性疾病。其臨床特征有：發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色 皮疹、疹退后有明顯脫屑或片狀脫皮，少數(shù)病兒在發(fā)病23 周后可發(fā)生急性風(fēng)濕熱、腎小球腎炎等并發(fā)癥?；颊吲c帶菌 者為傳染源，主要通過(guò)空氣飛沫直接傳播。全年均有發(fā)病， 而以冬、春季多見，515歲兒童發(fā)病最高。目前由于廣譜抗 生素使用，尤其是青霉素的應(yīng)用，重型病例比較少，而輕型 病例增多。【病史要點(diǎn)】1有無(wú)猩紅熱接觸史、過(guò)去有無(wú)猩紅熱病史。2近期用藥史，有無(wú)外

56、傷、皮膚感染史。全身中毒癥狀 發(fā)熱的熱程、熱型；有無(wú)畏寒、寒 顫、頭痛、咽痛等伴隨癥狀及其程度。皮疹發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，發(fā)熱與皮疹的關(guān)系、出疹順 序、蔓延范圍。【體檢要點(diǎn)】1 咽峽炎表現(xiàn) 咽、扁桃體充血、腫大情況，有無(wú)膿 性分泌物及其特點(diǎn)（顏色、范圍、剝離難易）。2皮疹的特點(diǎn)（皮膚彌漫性發(fā)紅，其上有粟粒疹，疹間 無(wú)正常皮膚）、分布，有無(wú)貧血?jiǎng)澓壅?、環(huán)口蒼白圈、帕氏線、 楊梅舌等特殊體征存在?；謴?fù)期有無(wú)脫皮。3 注意并發(fā)癥的體征如化膿性腦膜炎、敗血癥、中毒 性心肌炎、中毒性肝炎、中毒性腦病或感染性休克?！据o助檢查】血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)及中性比例增高，胞漿中可有 中毒顆粒。.咽拭子培養(yǎng) 入院后應(yīng)常規(guī)送檢

57、。有A組乙型溶血 性鏈球菌生長(zhǎng)。3 特殊檢查 疑有并發(fā)癥時(shí)可做相應(yīng)檢查如血培養(yǎng)、 心電圖等?！驹\斷要點(diǎn)及鑒別診斷】1診斷要點(diǎn)1）發(fā)熱、咽痛和扁桃體充血、腫大，有的有膿性分泌物， 發(fā)熱24小時(shí)內(nèi)出疹，24小時(shí)內(nèi)皮疹出齊，皮膚彌漫性發(fā)紅， 其上有粟粒疹，疹間無(wú)正常皮膚，可有貧血?jiǎng)澓壅鳌h(huán)口蒼 白圈、帕氏線、楊梅舌等特殊體征，退疹后有糠麩樣或片狀 脫皮。重型患兒高熱，皮疹密集，甚至為出血性皮疹，全身 中毒癥狀重。外科型猩紅熱患兒有皮膚化膿性病變，全身癥 狀輕，常無(wú)咽部癥狀，侵入部位周圍最先出現(xiàn)皮疹且較明顯。2）白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增多。3）咽拭子培養(yǎng)有A組乙型溶血性鏈球菌生長(zhǎng)。2鑒別診斷1）川崎病

58、 多見于3歲的嬰幼兒；發(fā)熱5天以上，抗生 素治療無(wú)效；黏膜表現(xiàn)：眼結(jié)合膜充血，口唇櫻紅、皸裂， 口腔黏膜充血；特殊體征：手足硬腫，指趾末端及肛周可見 脫皮。2）藥疹 有使用藥物史；皮疹為多形性（可為猩紅熱樣皮 疹）；感染中毒癥狀輕；無(wú)咽峽炎及楊梅舌表現(xiàn)；停藥后癥狀 減輕，抗生素治療無(wú)效。3）金黃色葡萄球菌感染 多見于5歲以下兒童，年齡越 小，越易感染，且大多有原發(fā)感染病灶；中毒癥狀更重；發(fā) 燒與皮疹關(guān)系不密切，疹退后全身癥狀不減輕，也無(wú)脫屑或 脫皮；病灶部位膿液及血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌；一般用青霉素治療無(wú)效。【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】觀察皮疹發(fā)展至消退的變化過(guò)程及與之伴隨的全身 和局部癥狀、體

59、征消長(zhǎng)情況。注意全身中毒癥狀的程度，有無(wú)中毒性肝炎、中毒 性心肌炎和周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。咽、扁桃體呈嚴(yán)重化膿性炎癥者應(yīng)注意有無(wú)化膿性 中耳炎、乳突炎、鼻竇炎及頜、頸部淋巴結(jié)炎。有無(wú)咽后壁 膿腫、頸部蜂窩組織炎形成。恢復(fù)期病人應(yīng)注意隨訪關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、急性腎炎 等變態(tài)反應(yīng)并發(fā)癥出現(xiàn)?！局委煛靠咕委?最主要的治療，首選青霉素，可縮短療 程，改善預(yù)后。青霉素10萬(wàn)U/(kgd),分2次肌內(nèi)注射或靜 脈滴注，療程710天。對(duì)青霉素過(guò)敏或耐藥者選用紅霉素 或復(fù)方SMZ等治療。紅霉素2040mg/(kg.d),分2次靜脈滴 注，用710天。對(duì)癥處理 高熱者用物理降溫和退熱劑，皮膚瘙癢 者用止癢藥?！绢A(yù)防

60、】控制傳染源 及早隔離病人，治療病人，隔離期： 治療后1周，咽拭子培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)為止。2對(duì)密切接觸者主要是應(yīng)用藥物預(yù)防（口服磺胺、紅霉 素或肌注青霉素）。第九節(jié) 細(xì)菌性痢疾【概述】細(xì)菌性痢疾（Bacillary dysentery, shigellosis,簡(jiǎn)稱菌痢） 是由志賀菌（Genus shigellae,又稱痢疾桿菌）引起的腸道傳染 病。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及粘液膿 血便,嚴(yán)重者有感染性休克或/和中毒性腦病。臨床表現(xiàn)輕重 懸殊,輕者能自愈,重者可導(dǎo)致死亡。全年均有發(fā)生,夏季 為高峰季節(jié)。各年齡組兒童均易感,多見于3歲以上兒童。 細(xì)菌性痢疾分為急性（包括輕型、普通型、中毒型