1課件-艾滋病

1、1艾 滋 病濟(jì)寧市傳染病醫(yī)院 邵國輝得性免疫缺陷綜合征acquired immunodeficiency syndrome，AIDS21.獲得性：表示在病因方面是后天獲得而不是先天具有的。2.免疫缺陷：表示在發(fā)病機(jī)理方面，主要是造成人體免疫系統(tǒng)的損傷而導(dǎo)致免疫防護(hù)功能減低、喪失。免疫缺陷病的共同特點(diǎn)是：a.對(duì)感染的易感性明顯增加；b.易發(fā)生惡性腫瘤；c.臨床及病理表現(xiàn)多樣化。3.綜合癥：表示在臨床癥狀方面，由于免疫缺陷導(dǎo)致的各個(gè)系統(tǒng)的機(jī)會(huì)性感染、腫瘤而出現(xiàn)的復(fù)雜癥狀群。3學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握：艾滋病的概念，傳播途徑，高危人群，臨床表現(xiàn)，診斷及預(yù)防。熟悉：艾滋病的病原學(xué)，發(fā)病

2、機(jī)制，確診方法、鑒別診斷及治療。了解：艾滋病的流行病學(xué)資料。4概 述艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征，英文名稱Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS。是人類感染人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）后導(dǎo)致免疫缺陷，并發(fā)一系列機(jī)會(huì)性感染及腫瘤，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡的綜合征。臨床特點(diǎn)：傳播迅速、發(fā)病緩慢，病死率高5病原學(xué)6單鏈RNA病毒，逆轉(zhuǎn)錄病毒科-慢病毒屬-人類慢病毒組。球型20面體，直徑100120 nm（放大100萬倍約紐扣大小），雙層結(jié)構(gòu)核心：P24（核心蛋白）包裹兩條正鏈RNA、逆轉(zhuǎn)錄酶(RT)、整合酶(

3、INT)和蛋白酶(PI, P10)包膜：gp120（外膜糖蛋白）、gp41（跨膜糖蛋白）HIV顆粒7HIV顆粒示意圖脂雙層膜Gp120（外膜糖蛋白）Gp41（跨膜糖蛋白）核心蛋白P24（核衣殼）基質(zhì)蛋白P17核心蛋白p7逆轉(zhuǎn)錄酶（RT）蛋白酶（PI）整合酶（INT, intergrase）8HIV電子顯微圖特性：嗜淋巴、嗜神經(jīng)細(xì)胞主要感染 CD4 T細(xì)胞 單核吞噬細(xì)胞 B淋巴細(xì)胞 小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞 骨髓干細(xì)胞92015年3月4日，多國科學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)，艾滋病毒已知的4種病株，均來自喀麥隆的黑猩猩及大猩猩，是人類首次完全確定艾滋病毒毒株的源頭。根據(jù)HIV基因的差異分為HIV-1，HIV-2型。HIV

4、1型為全球流行的主要毒株：復(fù)制能力高、感染傳播幾率強(qiáng)，所致臨床癥狀嚴(yán)重。HIV2型主要局限于西部非洲和西歐HIV1和HIV2的氨基酸序列同源性40-60 HIV來源及基因分型10HIV：變異性很強(qiáng)，尤以env基因變異率最高 ，發(fā)生變異的主要原因 1.反轉(zhuǎn)錄酶無校正功能、錯(cuò)配性高。（制造預(yù)防性疫苗困難）2.宿主的免疫選擇壓力；3.不同病毒之間及病毒與宿主之間的基因重組以及藥物選擇的壓力。根據(jù)env基因核酸序列差異性 HIV-1分為3個(gè)亞型組13個(gè)亞型 HIV-2 分為7個(gè)亞型HIV型別及亞型M群O群N群ABCDEFGHIJK亞型HIV-1型HIV-2型ABCDEFG亞型12HIV-1全長9181

5、 bp兩端為長末端重復(fù)序列（LTR）中間有9個(gè)開放性讀框HIV基因組六個(gè)調(diào)控基因：反式激活基因（tat）病毒蛋白調(diào)節(jié)因子（rev）病毒感染因子（vif）負(fù)調(diào)節(jié)子（nef）病毒蛋白R(shí)基因（vpr）U基因和X基因（vpu, vpx）三個(gè)結(jié)構(gòu)基因 ：組抗原基因（ gag）多聚酶基因（ pol）包膜蛋白基因（env）13抵抗力: 較弱; 對(duì)熱敏感 (56、30min可失去傳染性，100、20min可滅活）、對(duì)脂溶劑、漂白粉、氧化劑敏感（0.2%次氯酸鈉、0.3%H2O2和75%乙醇處理5min可滅活) 。 對(duì)0.1%甲醛、紫外線、X 射線和r射線不敏感 在人體外生存能力極差，不耐高溫，抵抗力較低，離開

6、人體不易生存，常溫下,在體外的血液中只可生存數(shù)小時(shí)。 國際衛(wèi)生組織推薦對(duì)艾滋病病毒滅活加熱100持續(xù)20分鐘，效果較理想。 HIV生物學(xué)特性14流行病學(xué)15傳染源HIV感染者和艾滋病人是本病的傳染源 。無癥狀而血清HIV抗體陽性的HIV感染者（攜帶者）：人群龐大，難限制其活動(dòng)，潛伏期長。血清病毒陽性而HIV抗體陰性的感染者（窗口期）:窗口期通常為26周，一般不超過12W，懷疑感染艾滋病而初篩檢查陰性者，應(yīng)在3個(gè)月后復(fù)查或進(jìn)行艾滋病病毒核酸檢測。16傳播途徑 性接觸傳播：約占7080，男同性戀異性戀、雙性戀血液接觸傳播：共用針具靜脈吸毒、拔牙、美容、介入性醫(yī)療操作等。母嬰傳播：經(jīng)胎盤、產(chǎn)道及哺乳

7、等,目前認(rèn)為 HIV陽性孕婦約11%60%會(huì)發(fā)生母嬰傳播 。最關(guān)注的問題。17以下途徑會(huì)不會(huì)傳播傳播途徑18傳播途徑1920傳播途徑21傳播途徑22接吻會(huì)感染HIV嗎？傳播途徑23？社交型的淺接吻不會(huì)感染艾滋病。深接吻也只是在理論上存在，這種感染的可能性只有當(dāng)雙方都有牙齦出血或口腔潰瘍時(shí)才存在。傳播途徑24蚊蟲叮咬會(huì)感染HIV嗎？傳播途徑25蚊蟲叮咬會(huì)感染HIV嗎？不會(huì)艾滋病病毒不在蚊蟲體內(nèi)發(fā)育和繁殖蚊蟲喙上的殘留血液量不足以導(dǎo)致感染沒有流行病學(xué)證據(jù)證實(shí)可以通過蚊蟲傳播艾滋病傳播途徑隱匿的血液傳播途徑 如：紋身、理發(fā)、扎耳朵眼、美容、修腳等用的刀具不消毒;與其他人共用刮臉刀、電動(dòng)剃須刀、牙刷;

8、體育運(yùn)動(dòng)外傷及打架斗毆引起的流血;救護(hù)傷員的時(shí)候，救護(hù)者破損的皮膚接觸傷員的血液。 27易感人群人群普遍易感。1549歲發(fā)病者占80% 高危人群:男同性戀、靜脈藥癮或吸毒者、性亂者血友病、多次接受輸血或血制品者（HIV(+)的性配偶及嬰兒 ）28流行狀況自1981年美國首次報(bào)道，已有200個(gè)以上國家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)HIV-1感染者WHO估計(jì)，全球HIV感染者至少8000萬人，已有2480萬人死亡。新增HIV感染者500萬/年、1.6萬/天、11例/分鐘非洲、美洲、歐洲多發(fā)，亞洲HIV感染者快速增加（已近1000萬）1985年傳入我國，流行已進(jìn)入增長期（估計(jì)近100萬）30中國艾滋病疫情分布地圖198

9、5年至1988年: -傳入期 1989年至1993年: -擴(kuò)散期 1994年至今: -快速增長期 3134冰山一角針對(duì)疫情特點(diǎn)之防治措施目前，我國艾滋病疫情呈現(xiàn)四個(gè)特點(diǎn)：一是全國疫情整體保持低流行狀態(tài)，但部分地區(qū)流行程度較高；二是經(jīng)靜脈吸毒和經(jīng)母嬰傳播降至較低水平，經(jīng)性傳播成為主要傳播途徑；三是各地流行模式存在差異，中老年人、青年學(xué)生等重點(diǎn)人群疫情上升明顯；四是存活的感染者和病人數(shù)明顯增多，發(fā)病人數(shù)增加。針對(duì)這些特點(diǎn)，我國已實(shí)現(xiàn)血站核酸監(jiān)測、預(yù)防母嬰傳播工作全覆蓋，切實(shí)控制艾滋病和病毒性肝炎等經(jīng)血和母嬰傳播。建立社會(huì)組織參與艾滋病防治基金，充分發(fā)揮社會(huì)組織在重點(diǎn)人群預(yù)防干預(yù)中的作用。繼續(xù)加大檢

10、測發(fā)現(xiàn)力度，提高艾滋病病毒感染者發(fā)現(xiàn)率。針對(duì)男男同性性行為、老年人和青年學(xué)生等重點(diǎn)人群，探索建立有效的干預(yù)模式，遏制艾滋病經(jīng)性途徑傳播。36發(fā)病機(jī)制和病理解剖37發(fā)病機(jī)制HIV進(jìn)入人體，24-48小時(shí)達(dá)局部淋巴結(jié)，5d左右在外周血中可以檢測到病毒成分。病毒血癥導(dǎo)致CD4+T淋巴細(xì)胞短期內(nèi)一過性迅速減少為特征的急性感染。大多數(shù)感染者未經(jīng)治療CD4+T細(xì)胞可自行恢復(fù)或接近至正常水平，但病毒未被清除，形成慢性感染。慢性感染期持續(xù)時(shí)間變化大，從數(shù)月至數(shù)十年不等。38一、病毒動(dòng)力學(xué)感染后的自然發(fā)展過程39感染成功抗體轉(zhuǎn)陽診斷艾滋病死亡- 4-8周-出現(xiàn)癥狀 8-10 年 1年 0.5-2年 HIV抗體-

11、HIV抗體+, 無癥狀有癥狀HIV抗體+艾滋病40二、HIV感染與復(fù)制1、吸附脫衣殼 2、逆轉(zhuǎn)錄環(huán)化前病毒,整合 3、轉(zhuǎn)錄, 翻譯4、核心顆粒裝配出芽動(dòng)態(tài)演示HIV病毒的感染過程42三、CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)減少和功能障礙 HIV病毒對(duì)受感染細(xì)胞溶解破壞和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡：致CD4+T細(xì)胞 破壞HIV可感染骨髓干細(xì)胞:CD4+T產(chǎn)生1、CD4+T數(shù)量減少432、CD4+T功能障礙：CD4+T淋巴細(xì)胞的極化群Th1/Th2失衡：Th2呈極化優(yōu)勢，而抗病毒免疫應(yīng)答弱化，抗原呈遞功能受損、IL-2產(chǎn)生減少和對(duì)抗原反應(yīng)活化能力喪失，使HIV/AIDS患者易發(fā)生各種感染 CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)減少和功能障礙 4

12、4四、單核-吞噬細(xì)胞功能異常 吞噬細(xì)胞表面也有CD4分子，可被HIV感染被HIV感染后的吞噬細(xì)胞產(chǎn)生一種與NF-B核因子抗原相結(jié)合因子，防止細(xì)胞凋亡，使HIV在巨噬細(xì)胞中持續(xù)復(fù)制而成為病毒貯存場所，并可攜帶HIV透過血腦脊液屏障，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 45五、B細(xì)胞功能異常B細(xì)胞表面有低水平的CD4分子表達(dá)，也可被HIV感染感染HIV的B細(xì)胞功能異常，出現(xiàn)多克隆化，循環(huán)免疫復(fù)合物和外周血B淋巴細(xì)胞增高，對(duì)新抗原刺激反應(yīng)降低等。46六、自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞）異常HIV感染者早期即有NK細(xì)胞數(shù)量減少可因細(xì)胞因子產(chǎn)生障礙或HIV通過gp41直接抑制NK細(xì)胞的監(jiān)視功能，使感染者易出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞47七、

13、異常免疫激活CD4+,CD8+T細(xì)胞表達(dá)CD69,CD38和HLA-DR等免疫激活標(biāo)志物水平的異常升高，且與HIV血漿病毒載量有良好的相關(guān)性，隨著疾病的進(jìn)展，細(xì)胞激活水平也不斷升高。48病理解剖病理特點(diǎn): 組織炎癥反應(yīng)少 機(jī)會(huì)性感染病原體多病變部位:主要在淋巴結(jié)和胸腺等免疫器官49臨床表現(xiàn)50臨床分期潛伏期平均9年，短至數(shù)月，長至15年 急性期我國HIV診療標(biāo)準(zhǔn)和指南 無癥狀期 艾滋病期511. 急性期通常發(fā)生在初次感染HIV的2-4周，部分感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見，可伴有全身不適、頭痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹（

14、斑丘疹、痤瘡樣）、全身廣泛淋巴結(jié)腫大（較固定、有觸痛、可活動(dòng)）以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，病變輕微，可自行緩解 。521. 急性期血清可檢出HIVRNA及P24抗原 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)一過性減少，同時(shí)CD4/CD8比例倒置，部分病人可有輕度白細(xì)胞和（或）血小板減少或肝功能異常。 532. 無癥狀感染期可從急性期進(jìn)入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進(jìn)入此期。此期持續(xù)時(shí)間一般為6-8年多無任何癥狀和體征HIV在感染者體內(nèi)不斷復(fù)制，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降，此期具有傳染性543. 艾滋病期感染HIV后的最終階段：CD4+T ， 【多數(shù)200/mm】HIVRNA 臨床癥狀：HIV相關(guān)癥狀,包括各種機(jī)

15、會(huì)性感染及腫瘤55（1）艾滋病相關(guān)一般癥狀 主要表現(xiàn)為持續(xù)一個(gè)月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉；體重減輕10%以上。部分病人表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。另外還可以出現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大，其特點(diǎn)為除腹股溝以外有兩個(gè)或兩個(gè)以上部位的淋巴結(jié)腫大；淋巴結(jié)直徑 1cm，無壓痛，無粘連；持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上。 56（2）各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤呼吸系統(tǒng)：人肺孢子菌引起的肺孢子菌肺炎(PCP),表現(xiàn)為慢性咳嗽、發(fā)熱，發(fā)紺，血氧分壓降低。很少有肺部啰音。胸部X線顯示間質(zhì)性肺炎。病人的引流的痰、支氣管灌洗液中可查出肺孢子菌。CMV、鳥分枝桿菌（MAC）、念珠菌及隱球菌引起肺部感染?？?/p>

16、波西肉瘤也常侵犯肺部；57各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)：隱球菌腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、弓形蟲腦病、各種病毒性腦膜炎；消化系統(tǒng)：白色念珠菌食道炎、巨細(xì)胞病毒性食道炎、腸炎，沙門氏菌、痢疾桿菌、空腸彎曲菌及隱孢子蟲性腸炎 58各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤口腔：鵝口瘡、舌毛狀白斑、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、牙齦炎等皮膚：帶狀皰疹、傳染性軟疣、尖銳濕疣、真菌性皮炎、和甲癬眼部：巨細(xì)胞病毒性和弓形蟲性視網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為眼底絮狀白斑。腫瘤：惡性淋巴瘤、卡波西肉瘤等卡波西肉瘤侵犯下肢皮膚和口腔粘膜， 59典型胸片：肺門周圍間質(zhì)性浸潤病原學(xué)診斷：痰、支氣管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎 PCP，Pneumocystis

17、carinii pneumonia60卡波濟(jì)肉瘤 KS，Kaposis sarcoma紫紅色、深藍(lán)色浸潤斑及結(jié)節(jié)，表面可潰瘍61疣帶狀皰疹62淋巴結(jié)核淋巴瘤63實(shí)驗(yàn)室檢查64實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查白細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞、及血小板均可由不同程度減少。尿蛋白常呈陽性。65實(shí)驗(yàn)室檢查免疫學(xué)檢查T細(xì)胞總數(shù)降低，CD4+T細(xì)胞減少。 CD4+T200/mm 。CD4/CD81.0。鏈激酶、植物血凝素等皮試常陰性。免疫球蛋白、2微球蛋白可升高。（健康人CD4+T細(xì)胞正常絕對(duì)值800-1200/mm）66實(shí)驗(yàn)室檢查血生化檢查可有血清轉(zhuǎn)氨酶升高及腎功能異常等。67實(shí)驗(yàn)室檢查病毒及特異性抗原和(或)抗體檢測分離病

18、毒 ：血漿、單核細(xì)胞、腦脊液（科研）抗體檢測：HIV-1/HIV-2抗體（金標(biāo)準(zhǔn)）。篩查試驗(yàn) （初篩、復(fù)篩）：血清gp24及gp120抗體確認(rèn)試驗(yàn)：蛋白印跡（WB）檢測。68HIV抗體的確證試驗(yàn)Western blot （蛋白印跡試驗(yàn)）抗原檢測:抗HIVp24抗原單克隆抗體制備試劑，用ELISA發(fā)檢測血清HIVp24抗原。有助于抗體產(chǎn)生窗口期及新生兒早期感染的診斷。病毒載量測定：耐藥檢測：蛋白質(zhì)芯片：69實(shí)驗(yàn)室檢查70其他檢查X線等影像學(xué)檢查有助于了解肺部并發(fā)肺孢子菌、真菌、結(jié)核桿菌感染及卡波西肉瘤 痰、支氣管分泌物或肺活檢可找到肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體、或真菌孢子 糞涂片可查見隱孢子蟲 組織活檢

19、可確診卡波西肉瘤或淋巴瘤 其他71診 斷72診斷原則流行病學(xué)史：有靜脈注射毒品史；多個(gè)性伴和不潔性生活史；輸入未經(jīng)HIV抗體檢測的血液和血制品史；HIV抗體陽性所生的子女臨床表現(xiàn)：高危對(duì)象出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咽痛、惡心、厭食、全身不適、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、紅斑樣皮疹、血小板減少等傳染性單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)；頸、腋及枕部淋巴結(jié)腫大；肝脾腫大，可考慮急性HIV感染。感染進(jìn)入無癥狀期多無任何表現(xiàn)，也可有淋巴結(jié)腫大，疲勞，乏力等。 實(shí)驗(yàn)室檢查：診斷HIV/AIDS必須，經(jīng)確證試驗(yàn)抗體陽性；血漿HIV RNA陽性；CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)明顯減少。73診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性期 病人近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室HI

20、V抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷。 74診斷標(biāo)準(zhǔn)無癥狀期 有流行病學(xué)史，結(jié)合HIV抗體陽性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽性即可診斷 75診斷標(biāo)準(zhǔn)艾滋病期 有流行病學(xué)史+HIV抗體陽性+以下任何一項(xiàng)即可診斷為艾滋病 。原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱1個(gè)月以上體溫38。慢性腹瀉1個(gè)月以上，次數(shù)3次/日。6個(gè)月內(nèi)體重下降10%以上。反復(fù)發(fā)作的口腔白念珠菌感染。反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹感染。肺孢子蟲肺炎。反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎?；顒?dòng)性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌。76診斷標(biāo)準(zhǔn)深部真菌感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變。中青年人出現(xiàn)癡呆?；顒?dòng)性巨細(xì)胞病毒感染。弓形

21、蟲腦病。馬爾尼菲青霉菌感染。反復(fù)發(fā)生的敗血癥。皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。 77診斷標(biāo)準(zhǔn)HIV抗體陽性，雖無上述表現(xiàn)或癥狀，但CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)200/mm，也可診斷為艾滋病期 78WHO臨床分期79WHO臨床分期80WHO臨床分期81鑒別診斷原發(fā)性CD4+T細(xì)胞減少癥（ICL）少數(shù)ICL可并發(fā)嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染與AIDS相似，但無HIV感染流行病學(xué)資料，以及HIV-和HIV-病原學(xué)檢測陰性可與AIDS區(qū)別。82繼發(fā)性CD4+T細(xì)胞減少多見于腫瘤及自身免疫性疾病，經(jīng)化學(xué)或免疫抑制劑治療后，根據(jù)病史常可區(qū)別。8384預(yù) 后85預(yù)后 部分感染者無癥狀期可達(dá)十年以上。艾滋病期后，如不進(jìn)行抗病毒

22、治療，病死率很高，平均存活期12-18個(gè)月 抗病毒治療可以顯著延長艾滋病病人生存期。86影響預(yù)后的因素感染的HIV型別及亞型：HIV-1較HIV-2臨床進(jìn)展快并發(fā)的機(jī)會(huì)性感染：同時(shí)合并卡波濟(jì)肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高；合并丙型肝炎者預(yù)后差抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療： 治療改變了艾滋病進(jìn)程 未治療者的四種結(jié)局： 典型、快速進(jìn)展型、長期無進(jìn)展型、長期存活型87HIV感染的四種轉(zhuǎn)歸 典型 (70%80%)：510年進(jìn)展為艾滋病快速進(jìn)展型(10%15%)：23年長期存活型 (極少)：進(jìn)展到艾滋病期后能穩(wěn)定較長一段時(shí)間 長期無進(jìn)展型 (500/mm3，病毒載量60kg)或30mg (60kg)，每日2次周圍神經(jīng)

23、炎、轉(zhuǎn)氨酶升高拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次貧血、惡心、頭痛、疲乏、粒細(xì)胞減少、胰腺炎、周圍神經(jīng)炎100非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通用名（縮寫）推薦劑量不良反應(yīng)奈韋拉平(NVP)200mg，每日2次，共14天；然后400mg，每日2次皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高臺(tái)拉韋平(DLV)400mg，每日3次皮疹、頭痛施多寧(EFZ)200mg，每日3次皮疹、惡心、腹瀉洛韋胺(Loviride)100mg，每日3次皮疹、惡心、腹瀉101蛋白酶抑制劑通用名（縮寫）推薦劑量不良反應(yīng)英地那韋(IDV)800mg，每8小時(shí)1次，空腹服藥，或與無脂肪低蛋白飲食同服，足量飲水腎結(jié)石、消化道癥狀、頭痛、非結(jié)合膽紅素升

24、高、血小板下降里托那韋(RTV)600mg，每8小時(shí)1次，與食物同服消化道癥狀、感覺異常、轉(zhuǎn)氨酶升高、尿酸升高、血糖升高沙奎那韋(SQV)600mg，每8小時(shí)1次，與大量食物同服消化道癥狀、轉(zhuǎn)氨酶升高、血糖升高奈非那韋(NFV)750mg，每8小時(shí)1次，與大量食物同服腹瀉、血糖升高102抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療治療時(shí)機(jī)如果開始HAART之前，患者有存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和既往慢性疾病發(fā)作期，應(yīng)控制病情待穩(wěn)定后再進(jìn)行抗病毒治療HARRT的時(shí)機(jī)2015版艾滋病診療指南104兒童艾滋病患者抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)105治療方案高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）： 1996年7月溫哥華第10屆國際艾滋病大會(huì)，美籍華裔科學(xué)

25、家何大一發(fā)表的采用所謂“雞尾酒”式的混合藥物治療方法，現(xiàn)稱為“高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法” ，即三種藥物聯(lián)用，其中包括 2 種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑+1種非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑或 1 種加強(qiáng)型蛋白酶抑制劑。105“雞尾酒”療法優(yōu)點(diǎn)：藥物分布廣、達(dá)到靶細(xì)胞； 起協(xié)同作用，持續(xù)抑制病毒復(fù)制； 延緩或阻斷HIV變異產(chǎn)生耐藥性 常用方案：2種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 + 1種非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（或蛋白酶抑制劑） 107抗病毒治療特殊人群的抗病毒治療HIV感染兒童：應(yīng)盡早開始抗病毒治療，如果沒有及時(shí)抗病毒治療，艾滋病相關(guān)死亡率在出生后第一年達(dá)到20%30%，第二年可以超過50%。 母乳喂養(yǎng)：具有傳播HIV的風(fēng)險(xiǎn)

26、，感染HIV的母親應(yīng)盡可能避免母乳喂養(yǎng)。如果堅(jiān)持要母乳喂養(yǎng)，則整個(gè)哺乳期都應(yīng)繼續(xù)抗病毒治療。治療方案與懷孕期間抗病毒方案一致，且新生兒在6月齡之后立即停止母乳喂養(yǎng)。合并HBV感染者：制訂HAART方案時(shí)應(yīng)當(dāng)兼顧HIV、HBV兩種病毒的抗病毒治療，HAART方案核苷類藥物選擇推薦TDF3TC(FTC)。HIV暫不需要治療時(shí)，宜采用對(duì)HIV無作用的藥物。合并HCV感染者：盡量避免同時(shí)抗HCV和抗HIV，對(duì)于合并HIV的HCV感染者，DAAs用藥方案及療效基本同單純HCV感染者，應(yīng)注意與ART用藥相互作用， 109療效判斷抗病毒治療的有效性主要通過三方面進(jìn)行評(píng)估：病毒學(xué)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)和臨床癥狀指標(biāo)

27、： CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù) 病毒載量(HIVRNA)隨訪時(shí)間：開始服藥后的第4周、第8周、3個(gè)月各隨訪一次，以后每3個(gè)月一次有效指標(biāo)：治療4周后，病毒載量應(yīng)下降1個(gè)log以上， 3-6個(gè)月低于檢測水平；免疫指標(biāo)：3個(gè)月時(shí)CD4+T細(xì)胞數(shù)增加30% ，治療1年淋巴細(xì)胞增加100ul部分有效：未達(dá)到充分的病毒抑制，但CD4+T細(xì)胞數(shù)動(dòng)態(tài)上升抗病毒治療的隨訪監(jiān)測110111免疫重建即以醫(yī)療手段使受損的免疫細(xì)胞及其功能恢復(fù)或接近正常免疫重建炎癥綜合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRSI）：在免疫重建的過程中，患者可出現(xiàn)一組臨床綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱

28、、潛伏感染的出現(xiàn)或原有感染的加重或惡化。發(fā)生時(shí)應(yīng)繼續(xù)抗病毒治療。112并發(fā)癥及治療卡氏肺孢菌肺炎：復(fù)方新諾明其他真菌感染（念珠菌/隱球菌）：多烯類、吡咯類（咪唑類/三唑類）、棘白霉素類（卡泊芬凈）、氟胞嘧啶、中草藥類病毒感染（HSV/CMV/EBV）：阿昔洛韋、泛昔洛韋、更昔洛韋弓形蟲病：螺旋霉素、克林霉素、阿奇霉素、復(fù)方新諾明隱孢子蟲病：螺旋霉素結(jié)核菌感染：異煙肼、利福平、比嗪酰胺、鏈霉素或乙胺丁醇聯(lián)合鳥型分枝桿菌感染：氨苯砜、阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇卡波濟(jì)肉瘤：長春新鹼、博來霉素和阿霉素聯(lián)合（可再加干擾素）113對(duì)癥支持治療加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，部分病人可輔以心理治療。 114預(yù)防性治療CD

29、4細(xì)胞200個(gè)/L者服復(fù)方磺胺甲惡唑，每次2片，每日1次，預(yù)防肺孢子菌肺炎。對(duì)于CD4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200個(gè)/L的患者，可定期檢查眼底。一旦出現(xiàn)CMV病，應(yīng)積極治療 。CD4T淋巴細(xì)胞數(shù)100個(gè)/L且弓形蟲抗體IgG陽性的患者應(yīng)給予預(yù)防用藥，一般采用SMZ-TMP，2片/次，1次/d。 醫(yī)務(wù)人員被污染針頭刺傷或?qū)嶒?yàn)意外，根據(jù)職業(yè)暴露后預(yù)防程序進(jìn)行評(píng)估和用藥預(yù)防。.119預(yù) 防120管理傳染源發(fā)現(xiàn)HIV感染者，按乙類傳染病報(bào)告當(dāng)?shù)谻DC高危人群普查HIV感染隔離治療病人監(jiān)控?zé)o癥狀HIV感染者加強(qiáng)國境檢疫121切斷傳播途徑廣泛宣傳教育靜脈吸毒者的行為干預(yù)嚴(yán)禁性亂，高危人群使用安全套規(guī)范性病治療控制

30、HIV的醫(yī)源性傳播預(yù)防母嬰傳播122保護(hù)易感人群正在研制重組HIV-1 gp120亞單位疫苗以及痘苗病毒表達(dá)的HIV包膜疫苗關(guān)愛艾滋病病人124 為什么真正成功的疫苗仍是一個(gè)遙遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)? HIV變異：包膜糖蛋白（gp120 V3環(huán)）和逆轉(zhuǎn)錄酶易 變異，即使在同一個(gè)體都存在不同的準(zhǔn)種（quasi- species）。需尋找保守區(qū)（CD4結(jié)合亞單位）疫苗。HIV可從細(xì)胞-細(xì)胞間傳播：多核巨細(xì)胞的形成使HIV 得以逃避循環(huán)抗體。故一個(gè)成功的疫苗也應(yīng)能激發(fā) 免疫應(yīng)答的另一個(gè)環(huán)節(jié) 細(xì)胞免疫。無理想動(dòng)物模型：應(yīng)具備容易獲得、廉價(jià)，當(dāng)感染 HIV時(shí)能夠產(chǎn)生AIDS樣疾病。 疫苗的研制與應(yīng)用125暴露后處理暴

31、露危險(xiǎn)度及暴露源進(jìn)行判斷126暴露物是否是傳染性物質(zhì)，如體液、含血體液、其他傳染物或其污染的器械？是不是其他傳染性物*質(zhì)物血液或含血液體暴 露 的 類 型粘膜或有損傷的皮膚*不需PEP完整的皮膚*刺、割傷皮膚暴露量不需PEP危險(xiǎn)度量小暴露時(shí)間短1 級(jí)暴露低危 如：表皮擦傷、實(shí)心針頭刺傷等量大暴露時(shí)間長長2 級(jí)暴露高危 如：大空心針深部刺傷、動(dòng)靜脈穿刺、肉眼可見出血+2 級(jí)暴露3 級(jí)暴露127暴露源的情況HIV(-)HIV(+)病人情況不明暴露源來源不明不需要預(yù)防無癥狀；高CD4細(xì)胞數(shù)AIDS;急性期;高VL或低CD4HIVSC1(暴露源一級(jí))HIVSC2（暴露源二級(jí)）HIVSC不清楚職業(yè)暴露H

32、IV職業(yè)暴露后處理原則肥皂水和流動(dòng)水清洗眼部等粘膜用大量生理鹽水反復(fù)沖洗有傷口要輕柔擠壓損傷處血液，用肥皂水和流動(dòng)水清洗傷口75%乙醇或0.5%碘伏對(duì)傷口局部進(jìn)行消毒，包扎處理HIV暴露后預(yù)防性用藥 2小時(shí)內(nèi)，不超過24小時(shí)HIV暴露后監(jiān)測 4周-8周-12周-24周128129時(shí) 機(jī)暴露后預(yù)防開始的時(shí)間越早，降低體內(nèi)HIV復(fù)制和消滅活病毒的機(jī)會(huì)就越好。很多專家推薦最好在暴露后12小時(shí)，最長不超過24小時(shí)內(nèi)用藥；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示在暴露后2436小時(shí)開始服藥將無預(yù)防作用。美國CDC仍推薦對(duì)情況嚴(yán)重的職業(yè)性暴露，即使暴露后12周仍應(yīng)該預(yù)防用藥。130 兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，使 用常規(guī)治療劑量。 1.

33、 雙汰芝（AZT與3TC聯(lián)合制劑） 1片/次, 2次/日，連續(xù)使用28天。 2. TDF+3TC 二聯(lián)治療持續(xù)28天。 3. TDF+FTC 二聯(lián)治療持續(xù)28天。 暴露后用藥程序 1. AZT （300mg，BID）+拉米夫定（150mg，BID）+LPV/r（ 400/100mg，BID）。4周 2. TDF+3TC（劑量同上）+LPV/r（400/100mg，BI 3. TDF+FTC +LPV/r（400/100mg，BID）?；居盟幊绦驈?qiáng)化用藥程序131“四免一關(guān)懷”政策對(duì)農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟(jì)困難人員中的艾滋病病人免費(fèi)提供抗病毒治療藥物；在全國范圍內(nèi)為自愿接受艾滋病咨詢檢測的人員免費(fèi)提供咨詢和初篩檢測；為感染艾滋病病毒的孕婦提供免費(fèi)母嬰阻斷藥物及嬰兒檢測試劑；對(duì)艾滋病病人的孤兒免收上學(xué)費(fèi)用；將生活困難的艾滋病病人納入政府救助范圍，按照國家有關(guān)規(guī)定給予必要的生活救濟(jì)。積極扶持有生產(chǎn)能力