陰道鏡的臨床應用專家講座

陰道鏡臨床應用泗洪縣人民醫(yī)院副主任醫(yī)師劉金艷陰道鏡的臨床應用專家講座第1頁個人介紹劉金艷，副主任醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科工作10余年。-年在南京市婦幼進修婦產(chǎn)科、陰道鏡及宮腔鏡診療應用。年蘇州大學醫(yī)學院碩士碩士畢業(yè)。擅長圍產(chǎn)醫(yī)學，產(chǎn)前保健，熟練計生手術、剖宮產(chǎn)術、婦科常見病診治及手術操作、宮頸疾病及宮頸癌診療治療。泗洪縣人民醫(yī)院陰道鏡的臨床應用專家講座第2頁

一.陰道鏡檢驗主要形態(tài)學基礎

宮頸組織解剖學（復習）原始鱗狀上皮：宮頸外口遠端，光滑淡粉色；原始柱狀上皮：宮頸管內(nèi)或外，單層高柱狀，分泌粘液原始鱗柱交界（OSCJ）：轉(zhuǎn)化區(qū)最遠端新鱗柱交界(NSCJ)：轉(zhuǎn)化區(qū)最近端轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）：又稱移行帶，

OSCJ與NSCJ之間區(qū)域陰道鏡的臨床應用專家講座第3頁

正常轉(zhuǎn)化區(qū)

原始鱗狀上皮原始鱗柱交界新鱗柱交界柱狀上皮那氏囊腫轉(zhuǎn)化區(qū)化生鱗狀上皮腺開口陰道鏡的臨床應用專家講座第4頁轉(zhuǎn)化區(qū)類型（復習）1型轉(zhuǎn)化區(qū)：

SCJ和TZ完全位于宮頸口外，均可見2型轉(zhuǎn)化區(qū)：

部分SCJ和TZ伸入頸管，借助工具可見上界3型轉(zhuǎn)化區(qū)：

SCJ伸入頸管，上界不可見陰道鏡的臨床應用專家講座第5頁陰道鏡檢驗滿意滿意/不滿意陰道鏡檢驗：轉(zhuǎn)化區(qū)是否能完全窺見即看到完整鱗柱交界1型轉(zhuǎn)化區(qū)、2型轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢驗滿意3型轉(zhuǎn)化區(qū)為陰道鏡檢驗不滿意6陰道鏡的臨床應用專家講座第6頁陰道鏡檢驗滿意自然狀態(tài)醋酸后陰道鏡的臨床應用專家講座第7頁陰道鏡檢驗不滿意醋酸前醋酸后陰道鏡的臨床應用專家講座第8頁轉(zhuǎn)化區(qū)CIN和宮頸浸潤癌發(fā)生區(qū)域，陰道鏡檢驗重點陰道鏡學者必須含有，最主要解剖概念陰道鏡的臨床應用專家講座第9頁二、陰道鏡檢驗指征宮頸細胞學異常肉眼醋酸染色檢驗及復方碘染色檢驗（VIA/VILI）結(jié)果異常臨床可疑宮頸病變、宮頸癌HPV感染外陰、陰道可疑病變陰道鏡的臨床應用專家講座第10頁宮頸細胞學異常（TBS診療標準和巴氏分級）TBS:不經(jīng)典鱗狀上皮細胞－意義不明（ASC-US）不經(jīng)典鱗狀上皮細胞－不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）

低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）鱗狀細胞癌（SCC）不經(jīng)典腺上皮細胞(AGC)

腺原位癌(AIS)

腺癌巴氏分級：≥巴氏ⅡB級陰道鏡的臨床應用專家講座第11頁陰道鏡檢驗與宮頸細胞學細胞學診療與病理學診療：二者不完全吻合細胞學診療：提醒宮頸高度病變幾率多大宮頸涂片異常：不能確定病灶確實切部位陰道鏡：為活檢定位，提升活檢準確性陰道鏡的臨床應用專家講座第12頁三.陰道鏡檢驗優(yōu)缺點優(yōu)點能夠早期診療宮頸癌前病變及宮頸癌，鏡下判別良惡性病變，定位活檢，提升診療準確率，防止過分診療與治療CIN/癌檢出率↑

114例CIN

細胞學未見異常2例陰道鏡檢驗異常

陰道鏡未見異常3例細胞學檢驗異常

細胞學+陰道鏡，檢出率>99％陰道鏡是觀察與長久隨訪宮頸病變有效輔助檢驗經(jīng)過陰道鏡檢驗能夠診療HPV亞臨床感染陰道鏡的臨床應用專家講座第13頁陰道鏡檢驗優(yōu)缺點缺點宮頸管內(nèi)病變易漏診:有一定假陰性鱗柱交界完全能看到：陰道鏡檢滿意假陰性很低滿意陰道鏡下宮頸活檢浸潤癌漏診率5.3%

不滿意陰道鏡下活檢漏診率23.0%病變大?。?14例CIN：檢出病變97.4%

未見異常3例：灶型CINI，灶型CINII宮頸光，CINI-II宮頸光原因：鱗柱交界上移至頸管內(nèi)陰道鏡檢驗不滿意病灶局限需要一定培訓陰道鏡的臨床應用專家講座第14頁四、陰道鏡檢驗步驟及所需器械所需器械各種匯報表，病歷、記錄表婦科檢驗床陰道鏡器械盤5％醋酸復方碘溶液棉簽、大棉球陰道窺具、檢驗手套活檢鉗陰道鏡的臨床應用專家講座第15頁陰道鏡檢驗步驟輕置窺器,充分暴露宮頸鹽水棉球輕拭去黏液和分泌物肉眼觀察宮頸形態(tài)、大小、色澤、糜爛、白斑贅生物等5%醋酸棉球浸濕于宮頸表面1分鐘，觀察3-5分鐘識別新鱗柱交界、轉(zhuǎn)化區(qū)、確定有沒有病變、病變部位、范圍、程度陰道鏡的臨床應用專家講座第16頁調(diào)整放大倍數(shù)（慣用6-15倍），全方面觀察整個宮頸及陰道穹隆部上皮、血管綠色濾光鏡仔細觀察血管（不強調(diào)常規(guī)應用）碘試驗陰道鏡的臨床應用專家講座第17頁陰道鏡檢驗步驟活檢：可疑區(qū)、異常部位多點活檢ECC：必要時統(tǒng)計陰道鏡所見陰道鏡初步診療陰道鏡的臨床應用專家講座第18頁五、醋酸試驗和碘試驗原理及意義醋酸試驗目標：觀察宮頸上皮對醋酸反應依據(jù)上皮與血管改變識別有沒有病變原理：醋酸與上皮細胞核蛋白、蛋白可逆性反應，影響光線通透醋酸反應取決于上皮細胞核蛋白、角蛋白陰道鏡的臨床應用專家講座第19頁醋白上皮陰道鏡的臨床應用專家講座第20頁醋白上皮CIN、早期癌未成熟鱗狀上皮化生先天性轉(zhuǎn)化區(qū)炎癥造成鱗狀上皮愈合與再生白斑（角化過分）濕疣陰道鏡的臨床應用專家講座第21頁醋白上皮高級別CIN及臨床前期浸潤癌：

醋白上皮致密、厚、不透明，邊界顯著，消失慢未成熟鱗狀上皮化生和再生上皮：

醋白上皮較蒼白、薄、半透明、斑片狀，無顯著邊界、消失快1-2分鐘內(nèi)炎癥和修復：

醋白上皮廣泛分布，不但限在轉(zhuǎn)化區(qū)。陰道鏡的臨床應用專家講座第22頁碘試驗目標：識別碘染色陽性與陰性上皮原理：正常/成熟分化鱗狀上皮中、表層細胞漿內(nèi)富含糖元＋復方碘溶液：棕褐色或黑色糖原缺乏是鱗狀上皮分化異常特征方法：用蘸取復方碘溶液棉棒輕觸壓涂抹宮頸/陰道觀察區(qū)域配置：10g碘化鉀+100ml蒸餾水+5g碘陰道鏡的臨床應用專家講座第23頁碘試驗碘染著色：正常/成熟分化鱗狀上皮碘染不著色：正常

柱狀上皮未成熟化生上皮炎癥先天性轉(zhuǎn)化區(qū)絕經(jīng)后/或雌激素缺乏異常宮頸癌：表面不平可造成碘液殘留高度病變：昏暗/骯臟芥茉黃色低度病變：明亮桔黃色，或呈龜背樣、斑點狀陰道鏡的臨床應用專家講座第24頁六、陰道鏡檢驗時間時間：宜月經(jīng)潔凈后3-4天必要時，月經(jīng)周期任何時間陰道鏡的臨床應用專家講座第25頁七、陰道鏡檢驗禁忌證無絕對禁忌證相對禁忌證：急性下生殖道感染陰道大量出血月經(jīng)期陰道鏡的臨床應用專家講座第26頁八、陰道鏡檢驗注意事項陰道鏡檢驗前：了解細胞學結(jié)果最少48小時內(nèi)不宜：陰道沖洗、細胞學刮片、婦檢、陰道用藥、性生活全方面觀察宮頸、頸管下段、陰道、外陰用醋酸后觀察宮頸上皮、血管：最少3-5分鐘必要時3分鐘后重復醋酸細胞學連續(xù)可疑/陽性、陰道鏡檢無異常/鱗柱交界未見/整個轉(zhuǎn)化區(qū)未見：常規(guī)ECC，必要時錐切陰道鏡的臨床應用專家講座第27頁九、陰道鏡檢驗診療標準診療依據(jù)病變分布區(qū)域

CIN、早期癌：轉(zhuǎn)化區(qū)顏色、渾濁度表面構(gòu)型：病變輪廓、邊界血管結(jié)構(gòu)：血管形態(tài)、間距等異常血管：點狀、鑲嵌、異型血管陰道鏡的臨床應用專家講座第28頁十、正常宮頸陰道鏡所見原始鱗狀上皮光滑、平坦、粉紅色，對醋酸無顯著反應無血管/細小毛細血管碘試驗：棕褐色黑色柱狀上皮涂酸后葡萄狀碘試驗：不著色正常轉(zhuǎn)化區(qū)陰道鏡的臨床應用專家講座第29頁正常陰道鏡所見1型轉(zhuǎn)化區(qū)，滿意檢驗，正常宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)醋酸一分鐘自然狀態(tài)醋酸三分鐘碘染色陰道鏡的臨床應用專家講座第30頁十一、宮頸病變異常陰道鏡所見醋白上皮：連續(xù)時間越長，病變越嚴重碘不著色：CIN，浸潤癌異常血管點狀血管：毛細血管點狀圖像。細點狀：LSIL，不成熟化生等鑲嵌：新生血管組成圖像，細小鑲嵌：LSIL，不成熟化生等粗大、不規(guī)則鑲嵌：HSIL

異型血管：形態(tài)極不規(guī)則，宮頸浸潤癌陰道鏡的臨床應用專家講座第31頁醋白上皮陰道鏡的臨床應用專家講座第32頁點狀血管陰道鏡的臨床應用專家講座第33頁鑲嵌、點狀血管陰道鏡的臨床應用專家講座第34頁異常陰道鏡檢驗所見陰道鏡的臨床應用專家講座第35頁陰道鏡診療CIN特征：轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)見邊界清楚、致密不透明醋白區(qū)靠近鱗狀交界，或見異常血管陰道鏡的臨床應用專家講座第36頁低度CIN醋白上皮：薄、表面光滑，出現(xiàn)較慢，消退快境界清楚或邊界不規(guī)則，呈羽毛狀、指狀、角狀等碘部分著色，常斑點狀可見細點狀血管，規(guī)則細鑲嵌陰道鏡的臨床應用專家講座第37頁低度CIN陰道鏡的臨床應用專家講座第38頁高度CIN醋白上皮：碘不著色：呈芥末黃粗大點狀血管粗大不規(guī)則鑲嵌柱狀上皮內(nèi)見濃厚醋白厚、致密、暗、不透明、呈灰白或牡蠣白出現(xiàn)較快，消退慢，境界清楚、規(guī)則、銳利，可隆起或卷曲病變可延伸至頸管表面輪廓不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀等醋白病變內(nèi)可見一個多個邊界醋白病變伴有不一樣顏色強度當醋白上皮隆起，形狀不規(guī)則，邊界清楚，邊緣卷曲，觸血伴有非經(jīng)典血管時要高度警覺是否存在高度病變。非經(jīng)典形態(tài)是各種多樣，可能是發(fā)夾樣、螺旋狀、廢線頭、逗號、蝌蚪或其它奇形怪狀，無規(guī)則分支、粗細不一。陰道鏡的臨床應用專家講座第39頁高度CIN陰道鏡的臨床應用專家講座第40頁早期浸潤癌肉眼難識別，陰道鏡圖像與CINⅢ相仿，陰道鏡下不易判別，CINⅢ合并以下情況時應懷疑早期浸潤癌：醋酸反應快，連續(xù)時間長（＞3分鐘）。醋白上皮濃厚而致密，呈灰白色，乳白色或黃白色，邊緣清楚，表面隆起不規(guī)則。病變范圍廣，累及象限多或累及宮口。較CINⅢ“三聯(lián)證”更異常，點狀血管和／或鑲嵌粗大而不規(guī)則，血管擴張，間距增大。突破鑲嵌框架異型血管，碘試驗陰性，芥末黃或土黃色。異型血管：螺旋狀﹑發(fā)夾狀﹑逗點狀﹑蝌蚪狀等。陰道鏡的臨床應用專家講座第41頁宮頸浸潤癌外生型：菜花樣、結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地脆或硬、易觸血內(nèi)生型：筒狀增粗醋白上皮剝脫潰瘍：空洞型，火山口狀粗點狀血管、不規(guī)則鑲嵌異型血管陰道鏡的臨床應用專家講座第42頁宮頸浸潤癌懷疑浸潤癌醋酸反應快、醋白上皮連續(xù)時間長（3分鐘以上）醋白上皮厚、致密，灰白、灰黃或暗紅色，云霧狀，豬油狀，腦回狀。邊界清楚或卷曲，表面隆起而不規(guī)則，結(jié)節(jié)不平。病變廣泛，累及象限多或整個宮頸，常累及頸管，可堵塞宮頸外口，上皮質(zhì)脆易脫落，觸血或滲血陰道鏡圖像復雜多樣，異型血管顯著增多，奇形怪狀血管形態(tài)、口徑、排列、走向及間距極不規(guī)則。

陰道鏡的臨床應用專家講座第43頁宮頸浸潤癌陰道鏡的臨床應用專家講座第44頁宮頸腺上皮病變陰道鏡圖像提醒腺上皮病變轉(zhuǎn)化區(qū)樣和乳頭狀所見柱狀上皮絨毛上致密醋白病變，隆起醋白病變表面不規(guī)則，增大或融合絨毛呈乳頭狀異常血管：粗大、僵直、水平走向及間距增大根莖樣、樹枝樣，無CIN中經(jīng)典點狀血管和鑲嵌等腺開口異常增多、擴大，形態(tài)、大小不一，腺開口周圍致密醋白病變腺開口被醋白上皮堵塞甚至隆起，灰白色致密醋白病變隆起不平，伴執(zhí)筆狀異型血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)伴大量粘液分泌：為粘液腺癌特征陰道鏡的臨床應用專家講座第45頁十二、陰道鏡直視下宮頸活檢指征臨床懷疑宮頸高度病變或浸潤癌：宜在宮頸病變最嚴重部位或四象限多點活檢，必要時ECC陰道鏡下LSIL，結(jié)合細胞學結(jié)果，可行活檢陰道鏡的臨床應用專家講座第46頁陰道鏡直視下宮頸活檢指征細胞學結(jié)果為ASC-H、HSIL、AGC、癌，陰道鏡檢驗未發(fā)覺異常陰道鏡檢驗滿意，宜在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)靠近鱗柱交界處四象限多點活檢陰道鏡檢驗不滿意，應行ECC，必要時診療性錐切陰道鏡的臨床應用專家講座第47頁陰道鏡直視下宮頸活檢指征絕經(jīng)后女性轉(zhuǎn)化區(qū)不能完全看見，細胞學異常宜四象限多點活檢＋ECC陰道鏡的臨床應用專家講座第48頁陰道鏡直視下宮頸活檢注意事項宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)活檢異常區(qū)域活檢，先后唇、后前唇，多點活檢活檢：2-3mm深懷疑癌：必須包含部分癌周圍上皮陰道鏡的臨床應用專家講座第49頁十三、宮頸管刮術指征細胞學屢次陽性或可疑，陰道鏡檢驗陰性或不滿意或陰道鏡下活檢陰性細胞學檢驗提醒腺上皮病變，不論陰道鏡檢驗有沒有異常。宮頸細胞學為高度病變（≥HSIL），宮頸活檢同時行ECC。陰道鏡診療高度病變，不論細胞學檢驗結(jié)果怎樣。陰道鏡下病變累及宮頸管。細胞學異?；蚺R床可疑，尤其懷疑頸管型宮頸癌，即使宮頸表面光滑也應ECC陰道鏡的臨床應用專家講座第50頁陰道鏡圖文匯報必須統(tǒng)計：患者信息必要病史陰道鏡檢驗指征陰道鏡檢驗滿意/或不滿意陰道鏡檢驗初步診療十四、陰道鏡檢驗圖文匯報要求陰道鏡的臨床應用專家講座第51頁陰道鏡檢驗匯報圖像要求1-4幅有代表性圖像應用醋酸前、后碘試驗后陰道鏡的臨床應用專家講座第52頁十五、陰道鏡檢驗匯報（篩查版）一、陰道鏡檢驗滿意或不滿意二、轉(zhuǎn)化區(qū)正常或異常陰道鏡的臨床應用專家講座第53頁陰道鏡檢驗匯報（一）正常陰道鏡所見：原始鱗狀上皮柱狀上皮或柱狀上皮異位正常轉(zhuǎn)化區(qū)：未成熟化生上皮柱狀上皮小島腺體開口納囊陰道鏡的臨床應用專家講座第54頁陰道鏡檢驗匯報（二）異常陰道鏡所見：

1、病變部位：轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)化區(qū)外陰道鏡的臨床應