廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)

1、.附件 2：廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2014 年修訂版）二一四年六月.廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（ 2014 年修訂版）說明一、為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，受廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（原自治區(qū)衛(wèi)生廳）委托廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心 （以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控中心”）在廣泛征求全區(qū)醫(yī)院感染管理專家意見的基礎(chǔ)上， 2009年制定了廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行） （以下簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn)（試行版） ），指導(dǎo)全區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作。 隨著近幾年國家醫(yī)院感染管理工作逐步走向規(guī)范化， 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)（原衛(wèi)生部）相繼出臺(tái)了多部技術(shù)性規(guī)范，為此，“質(zhì)控中心”再次組織全區(qū)醫(yī)院感染管理專家

2、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)（試行版） 進(jìn)行修訂。二、 廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（ 2014 年修訂版） （以下簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn)（ 2014 年修訂版） ）是在 標(biāo)準(zhǔn) （試行版） 的基礎(chǔ)上參照 2009 2012 年頒布的 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 （試行） 、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） 、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（ 2011 年版） 、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（ 2011 年版） 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范 、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范 、預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（ 2012-2015 年） 、廣西醫(yī)院感

3、染暴發(fā)報(bào)告與處置實(shí)施細(xì)則 （試行） 、廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療廢物管理辦法 、 廣西壯族自治區(qū)預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（ 2013-2015 年）等技術(shù).性規(guī)范，調(diào)整了部分評(píng)價(jià)細(xì)則。在標(biāo)準(zhǔn)（ 2014 年修訂版） 使用期間，如遇國家、自治區(qū)衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定內(nèi)容更新，以國家、自治區(qū)衛(wèi)生廳的相關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。三、 標(biāo)準(zhǔn)（ 2014 年修訂版） 確保達(dá)到醫(yī)院感染管理辦法的最低要求，可作為各級(jí)衛(wèi)生行政部門開展醫(yī)院感染管理工作督查的參考標(biāo)準(zhǔn)。四、 標(biāo)準(zhǔn)（ 2014 年修訂版） 共 14 大部分，采用量化評(píng)價(jià)，總分值 1000 分?？偟梅?900 分為優(yōu)秀，總得分 600 分為合格（三級(jí)醫(yī)院必須達(dá)到 800

4、分才合格） 。五、 標(biāo)準(zhǔn)（ 2014 年修訂版） 將在 3 5 年內(nèi)再次進(jìn)行修訂，由廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管處負(fù)責(zé)解釋。六、 標(biāo)準(zhǔn)（ 2014 年修訂版） 的起草單位：自治區(qū)人民醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院、 自治區(qū)婦幼保健院、自治區(qū)南溪山醫(yī)院、桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院、南寧市第二人民醫(yī)院、柳州市人民醫(yī)院、柳州市工人醫(yī)院； 標(biāo)準(zhǔn)（ 2014 年修訂版） 的主要起草人：陳解語、唐玉梅、覃金愛、韋志福、岑穎、覃迪生、李玉英、黃妮妮、黃冠新、魏明、蔣述科、韋

5、中盛、文珊、甘泳江、 鄔佩云、劉濱。.項(xiàng)目及基本要求 標(biāo)準(zhǔn)分一、組織管理、制度建設(shè) 50 分1051-1 醫(yī)院感染管理組織健全并履行職責(zé)。（40 分） 101510評(píng)價(jià)細(xì)則 考評(píng)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)1-1-1 建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制，完善組織建設(shè)，各級(jí)行政領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)各有分工，查看相關(guān)資料 考核委員、專職人員、兼職人員各 1 人未建立責(zé)任制不得分相關(guān)人員不知曉、不履行職責(zé) 扣 2 分/ 人。院長(zhǎng)及主管副院長(zhǎng)在管理中應(yīng)承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。染管理部門及科室兼職人員的工作制度與職責(zé)。職責(zé)并履行。有醫(yī)院感染管理委員會(huì)、相關(guān)人員知曉本部門、醫(yī)院感本崗位1-1-2 實(shí)際開放床位 100 張的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，主任

6、委員由院長(zhǎng)或主管副院長(zhǎng)擔(dān)任；委員會(huì)成員組成合理（包括醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部 門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人） 。1-1-3 委員會(huì)有會(huì)議制度，每年至少召開會(huì)議 2 次，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào)。主任委員主持會(huì)議，定期討論醫(yī)院感染相關(guān)問題。1-1-4 實(shí)際開放床位 100 張的醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立的感染管理科，直屬院長(zhǎng)或主要分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，配備專職人員不少于 2 人，實(shí)際開放床位 500 張的醫(yī)院按每250 張實(shí)際使用床位配備 1 名專職人員；實(shí)際開放床位 100 張的醫(yī)院應(yīng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門，可指定專

7、人兼職。1-1-5 三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門須配備臨床醫(yī)師或微生物學(xué)專業(yè)人員，三考核委員會(huì)主任或副主任委員未設(shè)立委員會(huì)不得分有委員會(huì)但成員結(jié)構(gòu)不合理扣2 分； 無會(huì)議制度扣 2 分， 其它 未做到扣 0.5 分/ 項(xiàng)。查看相關(guān)資料未按要求設(shè)立醫(yī)院感染管理部門不得分未按要求配備工作人員扣 3 分/項(xiàng)。級(jí)綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)人為副高以上專業(yè)技術(shù)職稱， 二級(jí)綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)人為中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱。查看相關(guān)資料考核專職人員現(xiàn)場(chǎng)查看抽查 1 個(gè)臨床科室醫(yī)院感染管理工作未納入全院醫(yī)療質(zhì)量管理及考核范圍扣 10分，未制定切合實(shí)際的規(guī)章制度扣 1 分/ 項(xiàng)；未監(jiān)督檢查扣 5 分，未進(jìn)行分析扣 1 分/ 項(xiàng)，對(duì) 存在問

8、題不反饋扣 2 分/ 項(xiàng)各科室無感染管理小組扣 5 分；科室感染管理小組未開展工作1-1-6 醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，并依據(jù)上級(jí)部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求， 結(jié)合本院實(shí)際情況， 制訂工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。1-1-7 對(duì)各科室醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期召 開專題會(huì)議，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對(duì)存在問題有反饋及改進(jìn)措施。1-1-8 各科室建立醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)人是科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量和安全的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織科室醫(yī)院感染管理小組貫徹落實(shí)醫(yī)院感染相關(guān)政策，.項(xiàng)目及基本要求 標(biāo)準(zhǔn)分1-2 相關(guān)職能部門配10合。 （ 10 分）二、教育與培訓(xùn) 5

9、0 分52-1 專職人員參加省級(jí)或國家級(jí)醫(yī)院感染10培訓(xùn)，每年接受相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。 （20 分）5.評(píng)價(jià)細(xì)則開展科室內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、 控制與管理工作， 每年調(diào)整和制定醫(yī)院感染質(zhì)量管理的工作計(jì)劃，并定期自查制度落實(shí)情況，查找醫(yī)院感染薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題 及時(shí)與醫(yī)院感染管理科溝通。1-1-9 對(duì)上級(jí)主管部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并調(diào)整完善工作計(jì)劃和內(nèi)容。1-2-1 有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門） 、藥學(xué)部門、臨床科室對(duì)多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，分工明確，職責(zé)清楚。1-2-2 醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門配合開展醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)、流行暴發(fā)的調(diào)查及采取必要的控制措施。1-2-3 藥學(xué)部門定期指導(dǎo)臨

10、床合理使用抗菌藥物。1-2-4 檢驗(yàn)部門至少每季度為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告； 配合醫(yī)院感染管理部門開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、流行暴發(fā)的病原學(xué)調(diào)查 等。1-2-5 總務(wù)后勤部門落實(shí)醫(yī)療廢物管理等相關(guān)職責(zé)。1-2-6 醫(yī)學(xué)裝備管理部門落實(shí)消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、溯 源、存儲(chǔ)、使用、不良事件的監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理職責(zé)。1-2-7 相應(yīng)部門（總務(wù)后勤部門、醫(yī)學(xué)裝備管理部門）做好潔凈系統(tǒng)維護(hù)、并 有記錄。2-1-1 專職人員有省級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)院感染相關(guān)培訓(xùn)證書（工作滿 1 年） 。2-1-2 制定有年度培訓(xùn)計(jì)劃，三級(jí)醫(yī)院（含綜合、?？疲┰焊锌曝?fù)責(zé)人每年至少有一次省級(jí)（含省級(jí)

11、）以上的培訓(xùn)或?qū)W術(shù)交流活動(dòng)，專職人員每 2 年至少有一次省級(jí)（含省級(jí)）以上的培訓(xùn)或?qū)W術(shù)交流活動(dòng)。2-1-3 每年參加各種形式的相關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)活動(dòng)不少于 16 學(xué)時(shí)?？荚u(píng)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 2 分/ 科；無科室醫(yī)院感染質(zhì) 量和安全管理工作記錄的扣 5分，記錄未體現(xiàn)科室管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的扣 3 分，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題沒有整改扣 5 分。查看相關(guān)資料 詢問醫(yī)院感染管理委員會(huì)委員、相關(guān)職能部門相關(guān)職能部門未配合開展相應(yīng) 工作扣 2 分/ 科。查看培訓(xùn)證明材料查看培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄詢問專職人員有專職人員未經(jīng)過培訓(xùn)扣所占比例。無年度計(jì)劃不得分三級(jí)醫(yī)院院感科負(fù)責(zé)人培訓(xùn)5 分1次/ 年扣 5 分，專職人員培訓(xùn)周 期2

12、次 /4 年扣 2 分/人。每年參加各種形式的相關(guān)專業(yè) 學(xué)術(shù)活動(dòng) 16 學(xué)時(shí)扣 2 分/ 人。.項(xiàng)目及基本要求2-2 全院醫(yī)務(wù)人員掌握 醫(yī) 院 感 染 相 關(guān) 知 識(shí)。 （30 分）三、監(jiān)測(cè)、報(bào)告與反饋3-1 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符 合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 （ / 312-2009 ）開展 監(jiān)測(cè)工作并記錄。 （90 分）標(biāo)準(zhǔn)分356655150 分5010.評(píng)價(jià)細(xì)則2-2-1 制定有年度培訓(xùn)計(jì)劃。2-2-2 新職工（含進(jìn)修、實(shí)習(xí)生）上崗培訓(xùn)不少于 3 學(xué)時(shí)。2-2-3 開展各種形式（集中講座、科室組織學(xué)習(xí)、看錄像等）醫(yī)院

13、感染相關(guān)知識(shí)和技能的全員培訓(xùn)每年不少于 2 次。2-2-4 有針對(duì)重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員、護(hù)工、保潔員等不同工種的相關(guān)培訓(xùn)。2-2-5 對(duì)每次培訓(xùn)工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。2-2-6 年終有培訓(xùn)總結(jié)。3-1-1 醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求。3-1-2 有醫(yī)院監(jiān)測(cè)計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)的目錄范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范要求。3-1-3 有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系， 按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 （ / 312-2009 ） 開展監(jiān)測(cè)工作并記錄。3-1-4 臨床科室能按照制度和流程要求并結(jié)合本院高風(fēng)險(xiǎn)部門及環(huán)節(jié)開展相應(yīng)的目標(biāo)監(jiān)測(cè)。3-1-5 每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。3-1-6

14、有監(jiān)測(cè)信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件。 3-1-7 有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分 析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。3-1-8 廣西醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院正確使用醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)（北京 版） ，根據(jù)廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的要求按時(shí)上報(bào)相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)?？荚u(píng)方法查看培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄扣分標(biāo)準(zhǔn)無年度計(jì)劃不得分未開展崗前培訓(xùn)不得分少于 3 學(xué)時(shí)扣 3 分。未開展全員培訓(xùn)不得分開展培訓(xùn)次數(shù)不夠扣 2 分。未開展針對(duì)性的培訓(xùn)扣 2 分/ 工種。未進(jìn)行評(píng)價(jià)扣 1 分/ 次。無年度總結(jié)不得分查看近 1 年醫(yī)院 感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃、 監(jiān)測(cè)方案、監(jiān)測(cè) 原始資料、監(jiān)測(cè) 信息反

15、饋資料、 監(jiān)測(cè)工作總結(jié)等未開展監(jiān)測(cè)不得分無監(jiān)測(cè)計(jì)劃扣 5 分，監(jiān)測(cè)方法 不正確扣 5 分，三級(jí)醫(yī)院未開 展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)扣 5 分；監(jiān)測(cè)資 料未分析扣 5 分，無反饋扣 5分；科室無主管部門的監(jiān)測(cè)反 饋資料或不真實(shí)的扣 10 分/ 處， 無持續(xù)改進(jìn)記錄扣 5 分/ 處。非監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院不得分監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院未按時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù)扣 2 分/ 次，已上報(bào)但數(shù)據(jù)質(zhì)量較差的扣 1 分/ 次。.項(xiàng)目及基本要求3-2 開展消毒滅菌效 果監(jiān)測(cè)、透析用水和 透析液等的監(jiān)測(cè)。 （50 分）標(biāo)準(zhǔn)分20101020510.評(píng)價(jià)細(xì)則3-1-9 醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，有會(huì)議記錄、簡(jiǎn)報(bào)及工作總結(jié)，定期

16、（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，對(duì)醫(yī) 院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。3-1-10 醫(yī)院感染管理組織對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問題進(jìn)行督促整改。3-1-11 醫(yī)院感染管理組織將本單位的監(jiān)測(cè)結(jié)果與省、市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行比較分析。3-1-12 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，其結(jié)果對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得效果。3-2-1 醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和 來源可追溯。3-2-2 醫(yī)院必須進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)應(yīng)符合 W

17、S310.3-2009 的要求：3-2-2-1 壓力蒸汽滅菌監(jiān)測(cè)包括工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)。3-2-2-2 低溫滅菌監(jiān)測(cè)包括工藝監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)。3-2-3 監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與醫(yī)療用品的消毒、 滅菌有關(guān)或消毒滅菌方法相關(guān)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加醫(yī)療器械消毒、滅菌方法和效果的監(jiān)測(cè)頻率與項(xiàng)目。3-2-4 定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3-2-5 懷疑醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與消毒劑有關(guān)時(shí)增加生物檢測(cè)頻率。3-2-6 相應(yīng)部門（醫(yī)學(xué)裝備管理部門、藥劑科）對(duì)醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管， 對(duì)設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行定期分析， 有總結(jié)、 反饋，及時(shí)整改。3-2-7 主管部門

18、對(duì)落實(shí)情況有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?？荚u(píng)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)不真實(shí)扣 10 分/ 項(xiàng)；監(jiān)測(cè)結(jié)果未與省市質(zhì)控中心數(shù)據(jù)比較的扣 5 分。現(xiàn)場(chǎng)查看查看各類消毒藥 械和衛(wèi)生用品的合法證件查看供應(yīng)室、手術(shù)室等部門的監(jiān)測(cè)材料考核操作人員查看 1 次可疑流 行或暴發(fā)事件處 理材料查看使用科室的 消毒藥械監(jiān)測(cè)記 錄及使用情況 查看醫(yī)學(xué)裝備管 理部門等主管部 門對(duì)消毒藥械的 監(jiān)管記錄醫(yī)院信息系統(tǒng)無任何醫(yī)院感染 監(jiān)測(cè)功能的不得分相關(guān)證件不符合要求的扣 5 分/ 種未進(jìn)行滅菌效果監(jiān)測(cè)不得分 滅菌監(jiān)測(cè)不完整扣 2 分/ 處。流行或暴發(fā)與消毒滅菌方法相 關(guān)時(shí)，未增加監(jiān)測(cè)頻率與項(xiàng)目不得分未定期監(jiān)測(cè)扣 2

19、 分/ 項(xiàng)； 懷疑醫(yī) 院感染流行或暴發(fā)與消毒劑或 滅菌劑有關(guān)時(shí)，未增加監(jiān)測(cè)頻 率與內(nèi)容扣 10 分； 無主管部門 的監(jiān)管記錄扣 5 分/ 項(xiàng)。.查看相關(guān)資料現(xiàn)場(chǎng)查看項(xiàng)目及基本要求 標(biāo)準(zhǔn)分5.評(píng)價(jià)細(xì)則3-2-8 每月對(duì)血液透析液、透析用水進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)。疑有透析液污染或發(fā)生嚴(yán)重感染病例時(shí)增加采樣點(diǎn)。3-2-9 每季度對(duì)血液透析液、透析用水進(jìn)行內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)。3-2-10 各項(xiàng)監(jiān)測(cè)應(yīng)符合衛(wèi)生部 2010 年版血液凈化操作規(guī)程的相關(guān)要求。3-3 開展必要的環(huán)境 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。 （10 分）3-3-1103-3-2根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染的流行或暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生相關(guān)應(yīng)增加采樣。

20、四、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè) 100 分4-1 制定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)和 管理計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 及防控措施。 （10 分）4-2 開展 ICU 和手術(shù)部 位感染監(jiān)測(cè)。 （20 分）4-3 制定 ICU 感染、 手術(shù)部位感染的防控制 度和措施。 （10 分）4-4 感染防控措施的 落實(shí)與改進(jìn)。 （20 分）10201010104-1-1 制定針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃。4-1-2 對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對(duì)性的 控制措施。4-2-1 開展重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)血流感染（ CLABSI）、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ VAP）和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（ CAUTI）

21、監(jiān)測(cè)，分析器械使用率、每千器械使用日感染率。4-2-2 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況， 制定手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃， 開展至少一項(xiàng)手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)，按不同感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。4-3-1 制定針對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ VAP）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（ CLABSI）、尿管 相關(guān)尿路感染 （CAUTI）和手術(shù)部位感染 （SSI）等預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施。4-4-1 開展監(jiān)測(cè)的臨床科室對(duì)感染防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和總結(jié)，分析 存在問題并提出改進(jìn)措施。4-4-2 醫(yī)院感染管理部門對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。4-4-3 醫(yī)院信息系統(tǒng)支持感染監(jiān)測(cè)的需要，并對(duì)醫(yī)院決策提供參

22、考?？荚u(píng)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)查看近 3 個(gè)月相 關(guān)監(jiān)測(cè)資料查看近 1 年環(huán)境 衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)資料 查看 1 次可疑流 行或暴發(fā)事件處 理材料未定期監(jiān)測(cè)扣 1 分/ 月； 疑有透 析液污染或發(fā)生嚴(yán)重感染病例時(shí)未増加采樣點(diǎn)扣 5 分。未開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)不得分當(dāng)懷疑流行或暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生相關(guān)時(shí)未增加采樣扣 5 分。查看相關(guān)資料未制定計(jì)劃扣 5 分；未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和制定控制措施扣 5 分。未開展監(jiān)測(cè)扣 5 分/ 項(xiàng)；手術(shù)部查看資料 位感染監(jiān)測(cè)未按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)統(tǒng)計(jì)分析扣 5 分。查閱資料 未制定相關(guān)制度扣 2.5 分/ 項(xiàng)?？剖椅醋圆榭?5 分， 未改進(jìn)扣 2分；主管部門未核查扣 5 分，未改進(jìn)扣 2 分。信息

23、系統(tǒng)不能支持監(jiān)測(cè)不得分.項(xiàng)目及基本要求 標(biāo)準(zhǔn)分34-5 導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和控制。（ 10 分）724-6 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎6的預(yù)防和控制。 （ 10分）2.評(píng)價(jià)細(xì)則4-5-1 嚴(yán)格掌握留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，應(yīng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng) 估，不需要時(shí)盡早拔除。4-5-2 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥、置管操作程序、導(dǎo)管維護(hù)以及預(yù)防相關(guān)感染的教育。4-5-3 患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染 多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。4-5-4 成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜 脈。4-5-5 中央導(dǎo)管穿刺或經(jīng)導(dǎo)

24、絲更換導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)遵循最大的無菌屏障預(yù)防和嚴(yán)格消毒皮膚。4-5-6 在導(dǎo)管穿刺前、 更換或使用導(dǎo)管前后、 更換敷料前后均嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生4-5-7 使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。4-5-8 紗布敷料每 2 日更換 1 次，透明敷料每 7 日更換 12 次；敷料潮濕、松動(dòng)或弄臟時(shí)及時(shí)更換4-5-9 保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用 75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。4-6-1 認(rèn)真評(píng)估，嚴(yán)格掌握有創(chuàng)呼吸機(jī)使用的適應(yīng)癥，盡量采用無創(chuàng)通氣。 4-6-2 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的培訓(xùn)和教育。4-6-3 床頭抬高 30

25、-45 。4-6-4 進(jìn)行診療護(hù)理操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。4-6-5 用消毒劑進(jìn)行口腔護(hù)理，每天至少 4 次。4-6-6 氣管內(nèi)吸引時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。4-6-7 每日鎮(zhèn)靜劑中斷、每日評(píng)估機(jī)械通氣的必要性，及時(shí)拔管。4-6-8 預(yù)防深靜脈血栓形成。4-6-9 重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，至少達(dá)到高水平消毒要求，每周更換，有明顯污染時(shí)及時(shí)更換。考評(píng)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)留置血管內(nèi)導(dǎo)管適應(yīng)癥不明確扣 1 分；未開展培訓(xùn)扣 1 分；醫(yī)護(hù)人員感染時(shí)違規(guī)操作扣 1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看查重癥醫(yī)學(xué)科未正確選擇穿刺部位扣 1 分；未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)扣 2分；未執(zhí)行手衛(wèi)生扣 1 分；未規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管敷料護(hù)理扣 1

26、分；導(dǎo)管連接端口臟污扣 2 分。現(xiàn)場(chǎng)查看查重癥醫(yī)學(xué)科適應(yīng)癥把握不嚴(yán)扣 1 分；未進(jìn)行培訓(xùn)扣 1 分。無禁忌癥，床頭未抬高扣 1 分；未執(zhí)行手衛(wèi)生扣 1 分；口腔護(hù) 理不規(guī)范扣 1 分；無菌操作不 嚴(yán)格扣 1 分；未進(jìn)行拔管評(píng)估 扣 1 分；未采取預(yù)防深靜脈血 栓措施扣 1 分。重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器未高水平消毒扣 1 分，管路臟扣 1 分。.1.項(xiàng)目及基本要求 標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)價(jià)細(xì)則 考評(píng)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)4-7-1 嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥，每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管。留置導(dǎo)尿適應(yīng)癥不明確扣 1 分。4-7 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路 感染的預(yù)防和控制。 （ 10 分）4-7-2

27、在進(jìn)行插管或集尿袋操作前，必須進(jìn)行手衛(wèi)生。4 4-7-3 插管時(shí)戴無菌手套，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)?，F(xiàn)場(chǎng)查看查重癥醫(yī)學(xué)科操作前未進(jìn)行手衛(wèi)生扣 2 分；未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)扣 2分。4-7-44-7-554-7-64-7-7不使用抗菌藥物作常規(guī)膀胱沖洗預(yù)防感染。采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口?？咕幬镞B續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染扣 1 分；未規(guī)范采集尿培養(yǎng)標(biāo)本扣 1 分；集尿袋高于膀胱水平扣 1 分；尿道口臟扣 2 分。4-8-1 對(duì)糖尿病及高血糖癥患者進(jìn)行嚴(yán)格血糖控

28、制（血糖 10.08mmol/L ）。4-8-2 除非切口及手術(shù)區(qū)的毛發(fā)影響手術(shù)操作，術(shù)前不要去除毛發(fā)；需要去除 3毛發(fā)應(yīng)該在手術(shù)開始前即刻進(jìn)行，最好使用電動(dòng)推剪。4-8-3 術(shù)前徹底清潔手術(shù)部位及周圍皮膚。糖尿病患者的血糖水平未有效控制扣 1 分；使用損傷皮膚的去除毛發(fā)方法扣 1 分。4-8 手術(shù)部位感染的 預(yù)防和控制。 （10 分）4-8-4 限制人員進(jìn)入清潔的手術(shù)環(huán)境，合適的工作人員著裝。5 4-8-5 手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，手術(shù)器械應(yīng)達(dá)到無菌要求。4-8-6 對(duì)于有預(yù)防用藥指征的手術(shù)，在術(shù)前 0.5-2 小時(shí)給予適宜的抗菌藥物?，F(xiàn)場(chǎng)查看 手術(shù)室工作人員著裝不當(dāng)扣 1查手術(shù)室、

29、1 個(gè) 分/ 人；未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技手術(shù)科室 術(shù)扣 2 分；術(shù)前抗菌藥物預(yù)防給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)扣 1 分。4-8-7 有手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實(shí)施。 24-8-8 換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。無手術(shù)切口護(hù)理和引流的操作規(guī)程扣 2 分；未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)扣 1 分。.評(píng)價(jià)細(xì)則.項(xiàng)目及基本要求 標(biāo)準(zhǔn)分五、醫(yī)院感染流行和暴發(fā)的報(bào)告與處置 90 分5105-1 建立識(shí)別和報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)流行的機(jī)制。 （25 分）10105-1-1 實(shí)施醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)的評(píng)估：對(duì)短期醫(yī)院感染發(fā)生率異常增加的科 室和感染部位進(jìn)行分析，及時(shí)識(shí)別真實(shí)的流行暴發(fā)。5-1-2 實(shí)施醫(yī)院感染流行暴發(fā)識(shí)別、報(bào)告、處理的崗

30、前培訓(xùn)和全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù) 人員掌握醫(yī)院感染流行暴發(fā)的定義和報(bào)告、處理流程。5-1-3 明確醫(yī)院感染流行暴發(fā)逐級(jí)報(bào)告的流程，書面報(bào)告存檔。5-1-4 有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī) 院感染的信息。5-1-5 根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定演練 的腳本，并進(jìn)行演練。5-1-6 有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān) 資料可查詢。5-2-1 制定流行暴發(fā)處理預(yù)案，明確醫(yī)院感染流行暴發(fā)調(diào)查處理主管（領(lǐng)導(dǎo)） 部門、參與調(diào)查處理人員，職責(zé)分工明確，并有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查 機(jī)制。5-2-2 對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報(bào)及處置

31、預(yù)案及時(shí)更新修訂。5-2 建立醫(yī)院感染流行暴發(fā)調(diào)查、控制的 流程。 （45 分）5-2-3 發(fā)生或疑似發(fā)生醫(yī)院感染流行暴發(fā)立即開展調(diào)查，邊調(diào)查邊采取控制措 施和預(yù)防措施，并及時(shí)對(duì)控制措施進(jìn)行評(píng)價(jià)。5-2-4 調(diào)查（流行病學(xué)調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢查）方法科學(xué)，包含感染病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、罹患率計(jì)算、措施有效性評(píng)估方法、可疑因素排查等。35 5-2-5 流行暴發(fā)停止后有跟蹤調(diào)查，確認(rèn)流行暴發(fā)已得到控制。5-2-6 對(duì)流行暴發(fā)報(bào)告、 會(huì)議、 決策、 調(diào)查和控制措施、 評(píng)價(jià)等內(nèi)容進(jìn)行記錄， 控制工作結(jié)束應(yīng)有總結(jié)分析，并對(duì)存在問題所采取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。5-2-7 記錄要求：資料完善并保存 3 年以上。

32、考評(píng)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)查看相關(guān)資料查看相關(guān)資料 考核 3 個(gè)臨床科 室醫(yī)生、護(hù)士各 1 名查看醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料查看相關(guān)資料查看近 3 年醫(yī)院 感染流行暴發(fā)調(diào) 查資料未實(shí)施醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)的 評(píng)估不得分未進(jìn)行培訓(xùn)扣 5 分；醫(yī)務(wù)人員 不掌握醫(yī)院感染流行暴發(fā)的定 義和報(bào)告扣 1 分/ 人；逐級(jí)報(bào)告 的流程不明確扣 5 分。有實(shí)例調(diào)查且處理得當(dāng)?shù)?10分。無演練扣 5 分， 演練不完善扣 2 分/ 處；無評(píng)價(jià)報(bào)告扣 5 分，對(duì)存在的問題無改進(jìn)措施扣未制定預(yù)案不得分有預(yù)案但內(nèi)容不完善扣處；預(yù)案未及時(shí)更新扣2 分。2 分/5 分。未開展過可疑醫(yī)院感染流行暴 發(fā)事件調(diào)查不得分。發(fā)生或疑似發(fā)生醫(yī)院感染流行

33、暴發(fā)未開展調(diào)查扣 35 分所占比例；調(diào)查方法不科學(xué)扣 2 分/ 例；流行暴發(fā)停止后無跟蹤調(diào)查扣 5 分；無調(diào)查事件的總結(jié) 分析及成效追蹤的扣 5 分/ 處； 無記錄扣 10 分/ 例，未按要求 保存資料扣 5 分/ 年。.項(xiàng)目及基本要求5-3 醫(yī)院感染暴發(fā)的 分級(jí)報(bào)告。 （20 分）六、手衛(wèi)生 50 分6-1 制定醫(yī)院的手衛(wèi) 生制度。 （10 分）6-2 手衛(wèi)生設(shè)施齊全。 （ 8 分）6-3 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生 達(dá)到要求。 （12 分）標(biāo)準(zhǔn)分205522226.評(píng)價(jià)細(xì)則5-3-1 發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于 12 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告： 5 例以上疑似

34、醫(yī)院感染暴發(fā)或 3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。5-3-2 發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理 工作規(guī)范（試行） 的要求，在 2 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告： 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)或發(fā)生特殊病原體 / 新發(fā)病原體的醫(yī)院感染或可能造成重大公共影響 / 嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。5-3-3 按要求使用“國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院感染暴發(fā)信息報(bào)告系統(tǒng)”上報(bào)。6-1-1 制度切實(shí)可行，便于操作。內(nèi)容包括：手衛(wèi)生指征、正確的手衛(wèi)生方法等。6-1-2 開展手衛(wèi)生制度的全員性培訓(xùn)及宣傳，形式多樣，如講座、張貼宣傳畫等。6-2-1 流動(dòng)水洗手設(shè)施，醫(yī)院的手

35、術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、發(fā)熱門診等重點(diǎn)部門采用非手觸式水龍頭。6-2-2 用于洗手的肥皂或者皂液置于潔凈的容器內(nèi)，容器定期清潔和消毒，使用的固體肥皂保持干燥。6-2-3 重點(diǎn)部門配備洗手后的干手物品或者設(shè)施，干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染。6-2-4 手衛(wèi)生設(shè)施（包括手消毒劑）的位置方便醫(yī)務(wù)人員使用。6-3-1 醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生指征、正確的手衛(wèi)生方法，依從性好?？荚u(píng)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)查看近 1 年醫(yī)院感染流行暴發(fā)調(diào)查資料考核專職人員未按要求上報(bào)不得分未按要求及時(shí)上報(bào)扣 10 分。不知曉上報(bào)流程扣 10 分。查看相關(guān)資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)查看抽查 2 個(gè)重點(diǎn)部 門考核 1 個(gè)重點(diǎn)

36、部 門的醫(yī)生、護(hù)士 各 1 名無制度扣 5 分，制度不切實(shí)可行扣 2 分。未開展全員性培訓(xùn)扣 3 分，無宣傳扣 2 分。流動(dòng)水洗手設(shè)施不完善扣 1 分/處容器不潔凈或固體肥皂潮濕扣 1 分/ 處重點(diǎn)部門無干手設(shè)施扣 1 分/ 處不方便醫(yī)務(wù)人員使用扣 1 分/ 處醫(yī)務(wù)人員依從性差、未掌握手 衛(wèi)生指征、正確的手衛(wèi)生方法 扣 1 分/ 處。.項(xiàng)目及基本要求6-4 外科手消毒設(shè)施 完善、方法正確。 （ 分）七、多重耐藥菌管理7-1 有多重耐藥菌醫(yī) 院感染控制管理規(guī)范 與程序。 （6 分）7-2 多部門共同參與 多重耐藥菌管理。 （ 分）標(biāo)準(zhǔn)分64208850 分1533333.評(píng)價(jià)細(xì)則6-3-2 感染

37、管理部門對(duì)各科室手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。6-3-3 開展手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)（含手衛(wèi)生依從性）并向臨床反饋。6-4-1 外科洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近。6-4-2 外科洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺(tái)的數(shù)量設(shè)置，不應(yīng)當(dāng)少于手術(shù)間的數(shù)量，洗手池應(yīng)當(dāng)每日清潔。6-4-3 根據(jù)實(shí)際情況采用刷手法或免刷手法進(jìn)行外科手消毒，制定外科手消毒流程并張貼于洗手池上方。6-4-4 用具如刷手海棉、 毛刷， 擦手無菌巾等應(yīng)當(dāng)一用一滅菌或者一次性使用， 盛裝用具的容器應(yīng)當(dāng)干燥、滅菌。6-4-5 外科手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，按產(chǎn)品說明書使用。6-4-6 醫(yī)務(wù)人員掌握正確的外科手消毒方法?？荚u(píng)方法查看相關(guān)資料現(xiàn)場(chǎng)查看抽

38、查 1 個(gè)手術(shù)間考核 1 個(gè)手術(shù)間 的工作人員 2 名扣分標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行督查扣 3 分；未開展手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)扣 3 分，未反饋監(jiān)測(cè) 結(jié)果扣 3 分。外科洗手池設(shè)置不當(dāng)扣 2 分，洗手池?cái)?shù)量不足扣 1 分，不清潔扣 1 分。未制定外科手消毒流程扣 3 分；用具未一用一滅菌或者一次性使用扣 3 分；外科手消毒劑不符合國家有關(guān)規(guī)定扣 2 分。未掌握正確的外科手消毒方法 扣 4 分/ 人。7-1-1 針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，制訂多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度、工作流程和防控措施。7-1-2 對(duì)多重耐藥菌控制的措施，應(yīng)包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等各方面。7

39、-2-1 由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、臨床藥學(xué)、臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室等組成多重耐藥菌管理組織，并有具體落實(shí)方案。7-2-2 多重耐藥菌管理組織定期召開會(huì)議。7-2-3 有細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋。7-2-4 有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。7-2-5 有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測(cè)種類年度統(tǒng)計(jì)分析。查看相關(guān)資料查看近 1 年相關(guān) 資料無相關(guān)制度，扣 1 分/ 項(xiàng)措施不完善，扣 1 分/ 項(xiàng)無管理組織扣 3 分，部門分工不明確扣 1 分。無記錄扣 3 分， 未定期召開扣 1分。資料不完整扣 1 分/ 項(xiàng)。.項(xiàng)目及基本要求 標(biāo)準(zhǔn)分3337-

40、3 加強(qiáng)預(yù)防多重耐藥感染的培訓(xùn)。 （6 分）337-4 多重耐藥菌病人的處置和消毒隔離措施到位。 （13 分） 107-5 對(duì)多重耐藥菌的 5監(jiān)督查檢查有效。 （10分）5八、病房的醫(yī)院感染預(yù)防與控制28-1 病房的清潔、 消毒符合要求。 （10 分）1.評(píng)價(jià)細(xì)則7-2-6 至少每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等。7-2-7 臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解本科室或全院的多重耐藥菌分布情況。 7-2-8 各重點(diǎn)部門了解本科室常見的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。7-3-1 有進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)記錄。7

41、-3-2 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉多重耐藥菌的相關(guān)定義和防控措施。7-4-1 醫(yī)院制訂有多重耐菌消毒隔離措施。7-4-2 對(duì)多重耐藥菌感染的病人應(yīng)按工作制度和流程各環(huán)節(jié)的要求進(jìn)行處置，對(duì)病人采取接觸隔離措施，手衛(wèi)生設(shè)施和消毒藥械方便、有效。7-5-1 醫(yī)院應(yīng)將多重耐藥菌的管理納入醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)中，并最終納入 醫(yī)院質(zhì)量考核體系。7-5-2 主管部門應(yīng)對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。60 分8-1-1 制定消毒隔離制度，切實(shí)可行，并進(jìn)行清潔、消毒滅菌知識(shí)與技能的培訓(xùn)。8-1-2 病人離院、轉(zhuǎn)科、或死亡后，應(yīng)做好床單元終末消毒。考評(píng)方法考核 1 個(gè)臨床重點(diǎn)部門的醫(yī)生、

42、護(hù)士各 1 名查看相關(guān)資料考核 1 個(gè)臨床重點(diǎn)部門的醫(yī)生、 護(hù)士各 1 名查看相關(guān)資料現(xiàn)場(chǎng)查看抽查多重耐藥菌感染病人 1 名查看相關(guān)資料未公布扣分。不了解扣扣分標(biāo)準(zhǔn)3 分， 未定期公布扣 11 分/ 項(xiàng)。無相關(guān)資料扣 1 分/ 項(xiàng)，培訓(xùn)記錄不全扣不了解扣未制訂扣 分/ 項(xiàng)。1 分。0.5 分/ 項(xiàng)。3 分，不完善者扣 1措施落實(shí)不到位扣 2 分/ 項(xiàng)。未列入醫(yī)院感染考核管理標(biāo)準(zhǔn)扣 3 分，未列入全院質(zhì)量控制體系扣 2 分。無記錄或工作痕跡扣 5 分，改進(jìn)措施未落實(shí)扣 2 分。查看相關(guān)資料現(xiàn)場(chǎng)查看抽查 1 個(gè)病區(qū)未制定消毒隔離制度扣 5 分，制度不切實(shí)可行扣 1 分，未培訓(xùn)扣 1 分。未做床單元

43、消毒、終末消毒扣 0.5 分/ 項(xiàng)。.項(xiàng)目及基本要求8-2 病房的隔離措施 符合要求。 （5 分）標(biāo)準(zhǔn)分1111323.評(píng)價(jià)細(xì)則8-1-3 環(huán)境、地面和物體表面應(yīng)保持清潔、干燥。當(dāng)受到肉眼可見污染時(shí)應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。8-1-4 不同區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用潔具，拖布和抹布用后及時(shí)清洗、消毒，干燥后備用。 不同區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖布分開清洗，拖布（地巾）清洗干凈，在凈消毒液，懸掛晾干。（地巾） 、抹布， 分區(qū)使用， 標(biāo)記明確，500mg/L 有效氯消毒劑中浸泡 30min ，沖8-1-5 掃床應(yīng)一床一巾一用，床頭柜每日濕擦，一桌一抹布，用后清潔、消毒或一次性使用。8-1-6 多重耐藥菌（ MDRO）s

44、 感染者室內(nèi)衛(wèi)生應(yīng)使用專用的清潔工具單獨(dú)進(jìn)行。8-1-7 銳器用后立即置入耐刺容器內(nèi)按醫(yī)療廢物處理。8-1-8 重復(fù)使用物品按各類物品性質(zhì)選擇適宜的消毒方法進(jìn)行處理。8-1-9 病人衣服、床單、被套、枕套定期更換，遇污染及時(shí)更換。8-2-1 制定常見傳染病、多重耐藥菌預(yù)防隔離措施，并開展了預(yù)防隔離知識(shí)與技能的培訓(xùn)。8-2-2 感染病人與非感染病人分開安置，確診同類感染病人可集中安置，疑似病人應(yīng)單獨(dú)安置，特殊感染病人單獨(dú)安置。隔離標(biāo)識(shí)清楚。確診的傳染病病人應(yīng)安置在傳染病房或傳染病院。8-2-3 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)診療工作的需要采取預(yù)防隔離措施，病房應(yīng)備有預(yù)防隔離必備的用品，如外科口罩、手

45、套、帽子、隔離衣、眼罩、防護(hù)面罩等。8-2-4 根據(jù)產(chǎn)品使用說明正確應(yīng)用個(gè)人防護(hù)用品。考評(píng)方法考核清潔工 1 名現(xiàn)場(chǎng)查看抽查收治有多重 耐藥菌感染病人 的病區(qū)扣分標(biāo)準(zhǔn)環(huán)鏡衛(wèi)生差扣 1分，遇污染未即時(shí)清潔消毒扣 0.5 分，保潔人員 不能正確使用消毒劑扣 0.5 分。拖布（地巾）、抹布未分區(qū)使用扣 1分，用后未清洗、消毒、干燥后備用扣 0.5 分，用后清潔、消毒不當(dāng)扣 0.5 分。未做到扣 0.5 分/ 項(xiàng)。未做到扣 1 分?，F(xiàn)場(chǎng)查看抽查 1 個(gè)病區(qū)未做到扣 1分/ 項(xiàng)。查看相關(guān)資料現(xiàn)場(chǎng)查看抽查收治有多重 耐藥菌感染病人 的病區(qū)考核主管該病人 的醫(yī)生、護(hù)士各 1 名未制定常見傳染病、多重耐藥菌預(yù)

46、防隔離措施扣 2 分，未開展培訓(xùn)扣 1 分。未按要求安置感染病人扣 1分，隔離標(biāo)識(shí)不清楚扣 0.5 分；未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則扣 0.5 分，未備 有預(yù)防隔離必備的用品扣 0.5 分；個(gè)人防護(hù)用品使用不正確扣 0.5 分/ 項(xiàng)；配備的用品過期 扣3分。.710.項(xiàng)目及基本要求 標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)價(jià)細(xì)則 考評(píng)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)8-3-1 室內(nèi)環(huán)境干凈整潔。 治療車或治療臺(tái)面應(yīng)用清水或清潔劑進(jìn)行濕式清潔， 2遇污染先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒。8-3-2 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過 2 小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶液超過 24 小時(shí)不得使用。8-3-3 碘酒、酒精應(yīng)

47、密閉保存，每周更換 2次；常用無菌敷料包開啟后如敷料未8-3 配藥治療室的管 用完應(yīng)每天重新滅菌。理符合要求。 （10 分） 8-3-4 治療車上的物品應(yīng)排放有序，上層放清潔物品，下層放污染物品，防止交叉感染。8-3-5 消毒及滅菌物品與一般物品應(yīng)分開放置并有明顯標(biāo)志，消毒及滅菌物品在有效期內(nèi)使用。8-3-6 使用后的一次性醫(yī)療器械按醫(yī)療廢物處理 ， 重復(fù)使用的如換藥碗 、彎盤、1鉗子等可用清水沖洗，交消毒供應(yīng)中心集中處理。現(xiàn)場(chǎng)查看抽查 1 個(gè)病區(qū)環(huán)境不干凈整潔扣 2 分，治療車或治療臺(tái)面不清潔扣 1 分。配制的藥物或開啟的溶媒超時(shí)使用扣 1 分；容器、敷料罐未定期更換并滅菌扣 1 分/ 項(xiàng)，

48、開啟的無菌包 / 罐超時(shí)使用扣 1分；治療車物品排放混亂扣 1分；消毒無菌物品與一般物品混放扣 1 分，消毒滅菌物品過期使用扣 1 分。使用后的一次性和重復(fù)使用的醫(yī)療器械處理不當(dāng)扣 1 分。58-4 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理符合要求。 （35 分）208-4-1 制定有一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，內(nèi)容包括：采購、驗(yàn)收、 存放、使用及用后處理等。8-4-2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)選擇符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范安全有效的產(chǎn)品。8-4-3 選擇通過食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，取得相關(guān)證件的一次性使用無菌醫(yī)療用品。8-4-4 一次性使用無菌醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面 20cm，距墻壁

49、5cm、距頂 50 cm 。8-4-5 各類一次性使用無菌醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。8-4-6 輸液器材與注射器等各類一次性醫(yī)療用品，用后按醫(yī)療廢物處理。查看相關(guān)資料現(xiàn)場(chǎng)查看查醫(yī)療器械科 抽查 4 種一次性 使用無菌醫(yī)療用 品現(xiàn)場(chǎng)查看查供應(yīng)室、 1 個(gè)病區(qū)抽查 4 種一次性 使用無菌醫(yī)療用 品未制定制度扣 5 分，內(nèi)容不完善扣 2 分/ 項(xiàng)。產(chǎn)品不符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)扣 10分。證件不齊全扣 2.5 分/ 種。存放不當(dāng)扣 2.5 分/ 種；一次性使用無菌醫(yī)療用品重復(fù)使用扣10 分；一次性醫(yī)療用品、輸液器材與注射器用后處理不當(dāng)扣 2分。.項(xiàng)目及基本要求 標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)價(jià)細(xì)則九、特殊部門重點(diǎn)部門醫(yī)院感染的控制

50、與預(yù)防 200 分（根據(jù)醫(yī)院實(shí)際設(shè)置的重點(diǎn)部門調(diào)整分值）9-1-1 每個(gè) ICU 管理單元以 8 到 12 張床位為宜，每床使用面積不少于 15 平方米，床間距大于 1 米；每個(gè)病房最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于 18平方米，用于收治隔離病人。69-1-2 應(yīng)具備良好的通風(fēng)、 采光條件。 醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在 （241.5） 左右。具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床 1 套，開放式9-1 重癥醫(yī)學(xué)科（ 20分）建設(shè)布局、人員配置和工作流程符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求（參照重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行） ）9-2 血液透析室（ 20分）布局合理、分區(qū)明確，符合功能流程

51、合理和潔 污 區(qū) 域 分 開 的 要求。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測(cè)記錄。117512病床至少每 2 床 1 套。9-1-3 醫(yī)護(hù)人員編制滿足工作需要，醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為 0.8:1 以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為 3:1 以上。9-1-4 制定重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理制度。9-1-5 醫(yī)務(wù)人員在診療工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。9-1-6 對(duì)感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣傳播的感染患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。9-1-7 落實(shí)環(huán)境清潔、消毒和醫(yī)療廢物管理的規(guī)定。9-1-8 科室和主管部門對(duì)感染預(yù)防措施的情況定期進(jìn)行檢查、分析、反

52、饋和整改，并有成效。9-2-1 有針對(duì)血液透析室特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理制度。9-2-2 有傳染病患者隔離制度與具體措施。9-2-3 透析治療區(qū)、水處理間、治療室、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域布局合理，潔污分開。9-2-4 設(shè)置隔離透析治療間或隔離透析治療區(qū)，配備專門治療用品和相對(duì)固定的工作人員。9-2-5 每個(gè)透析單元使用面積不少于 3.2 平方米。9-2-6 透析治療區(qū)域內(nèi)設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施，滿足工作需要。考評(píng)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)查看ICU 建設(shè)布局、面積不達(dá)標(biāo)扣 2分； 無非手接觸式洗手設(shè)施扣 2分，未配備速干手消毒劑扣 2分。查排班表查看相關(guān)資料現(xiàn)場(chǎng)查看考核醫(yī)生、護(hù)士

53、各 1 名查看相關(guān)資料查看相關(guān)資料人員配備不合理扣 1 分。未制定制度扣 2 分診療工作中未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生扣 1 分/ 處；患者安置不當(dāng)扣 1 分，無負(fù)壓病房扣 1 分；環(huán)境不清潔扣 2 分；醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送不當(dāng)扣 1 分。科室無自查扣 2 分，主管部門無核查扣 1 分，對(duì)存在問題未整改扣 2 分。無制度扣 1 分，未根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定扣 0.5 分?，F(xiàn)場(chǎng)查看 未做到扣 0.5 分/ 項(xiàng)。.項(xiàng)目及基本要求主管部門有監(jiān)管，對(duì)存在的問題與缺陷有 改進(jìn)措施。標(biāo)準(zhǔn)分222222.評(píng)價(jià)細(xì)則9-2-7 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)穿工作服。9-2-8 進(jìn)行診療護(hù)理操作時(shí)，嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)

54、行洗手或使 用速干手消毒劑消毒雙手。9-2-9 對(duì)患者實(shí)施各種侵入性操作時(shí)戴帽子、口罩、手套，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。9-2-10 對(duì)新入血液透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查 1次。9-2-11 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體感染的患者分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析。9-2-12 透析治療區(qū)、治療室及透析液配制室達(dá)到以下要求：物體表面平均菌 落數(shù) 10.0 cfu/cm 2。9-2-13 每次透析結(jié)束后，對(duì)透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機(jī)外部、小 桌板等）進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)透析機(jī)進(jìn)行水路消毒并有

55、記錄。每天透析結(jié)束后，對(duì)地面進(jìn)行清潔和消毒。9-2-14 患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換。9-2-15 無菌物品專柜存放，有效期內(nèi)使用。9-2-16 一次性使用穿刺針、透析管路、透析器不得重復(fù)使用。9-2-17 一次性醫(yī)療器械和器具、消毒藥械符合國家有關(guān)規(guī)定。9-2-18 隔離患者使用的設(shè)備和物品如病歷夾、血壓計(jì)、聽診器、透析機(jī)及治療車應(yīng)有標(biāo)識(shí)，不得與普通透析患者混用。9-2-19 有透析液配制操作常規(guī)。9-2-20 透析液和透析粉符合國家標(biāo)準(zhǔn)。9-2-22 透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)：透析液細(xì)菌 200cfu/ml ，內(nèi)毒素2EU/ml。9-2-23 定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)

56、行消毒和沖洗，沖洗后檢測(cè)消毒劑殘留量，有記錄?？荚u(píng)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)手衛(wèi)生依從性差扣 0.5 分；實(shí)現(xiàn)場(chǎng)查看 施侵入性操作時(shí)未執(zhí)行無菌操作、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防扣 0.5 分/ 處。查看相關(guān)資料無檢查登記資料扣 1 分；乙肝病毒、丙肝病毒及梅毒螺旋體感染患者透析機(jī)相互混用扣 1分?？諝?、物體表面檢測(cè)結(jié)果不合格無分析扣 0.5 分；無透析機(jī)查看相關(guān)資料 水路消毒記錄扣 0.5 分；床單等物品不實(shí)行一人一換的扣 1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看查看相關(guān)資料現(xiàn)場(chǎng)查看查看相關(guān)資料查看相關(guān)資料無菌物品與非無菌物品混放扣 0.5 分； 一次性使用的醫(yī)療器械 重復(fù)使用扣 0.5 分；抽查一次 性醫(yī)療器械或消毒劑無相關(guān)證 件扣 1 分。透析液

57、配制無操作常規(guī)扣 0.5分；透析液或透析粉無相關(guān)證 件扣 1 分；檢測(cè)結(jié)果不合格無 分析扣 0.5 分。未定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn) 行消毒扣 1 分，沖洗后未檢測(cè)消毒劑殘留量扣 1 分。.現(xiàn)場(chǎng)查看考評(píng)方法項(xiàng)目及基本要求9-3 新生兒病房（ 20分）布局和工作流程符合 預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求標(biāo)準(zhǔn)分221510.評(píng)價(jià)細(xì)則9-2-30 按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類和處理。 9-2-31 廢液排入污水處理系統(tǒng)。9-2-32 每季度對(duì)醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，保留原始記錄。9-2-33 透析用水、透析液細(xì)菌培養(yǎng)每月 1 次，內(nèi)毒素檢測(cè)每 3個(gè)月 1次，保留原始記錄。9-2-34

58、 有醫(yī)院感染管理科對(duì)制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查、 反饋， 對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施。9-3-1 新生兒病房相對(duì)獨(dú)立，與普通兒科病房分隔，不得混合，接近新生兒重2癥監(jiān)護(hù)病房。布局合理，每張床位面積不少于 3m，床間距不少于 1米。新生兒監(jiān)護(hù)室（區(qū)）面積不少于一般新生兒床位的 2倍。9-3-2 新生兒病區(qū)設(shè)置新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（區(qū)） 、隔離新生兒室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。條件允許應(yīng)分別設(shè)早產(chǎn)兒病室和足月新生兒病室。9-3-3 新生兒病房入口處設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格手衛(wèi)生和更衣。9-3-4 新生兒病房工作人員掌握預(yù)防新生兒醫(yī)院感染的知識(shí)與技能。9-3-5

59、 新生兒用品應(yīng)嚴(yán)格專人專用。采用正確的方法對(duì)用后的用品進(jìn)行清洗、 消毒或滅菌。9-3-6 醫(yī)務(wù)人員在診療工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，配置速干手消毒劑并使用。9-3-7 對(duì)高危新生兒應(yīng)采取額外保護(hù)性隔離措施。9-3-8 具有可用的隔離病房以隔離傳染病或疑似傳染病的新生兒，以及耐藥菌感染的新生兒。9-3-9 做好新生兒床單位的日常消毒和終末消毒。扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療廢物未分類收集扣 1 分；廢液未排入污水處理系統(tǒng)扣 1分。未按要求監(jiān)測(cè)扣 0.5 分/ 項(xiàng)。查看相關(guān)資料無院感科監(jiān)督檢查記錄扣 1 分。現(xiàn)場(chǎng)查看 布局不合理扣 1 分/ 處。用品未專人使用、未采用正確的 方 法 對(duì)用 后 的用

60、品 進(jìn)行 清洗、消毒或滅菌扣 2 分；工作中未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則扣 1 分，現(xiàn)場(chǎng)查看 未配置速干手消毒劑或未使用考核醫(yī)生、護(hù)士 扣 2 分，醫(yī)務(wù)人員未掌握正確各 1 名 的手衛(wèi)生方法扣 1 分/ 人；對(duì)高危新生兒、傳染病或疑似傳染病的新生兒未采取隔離措施扣2 分； 未做好新生兒床單位的日常和終末消毒扣 2 分。.查看相關(guān)資料 現(xiàn)場(chǎng)查看預(yù)防原則扣 1 分，未配置速干嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度扣.項(xiàng)目及基本要求 標(biāo)準(zhǔn)分 評(píng)價(jià)細(xì)則 考評(píng)方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)9-3-10 有院感管理制度和流程，包括院感暴發(fā)時(shí)的應(yīng)急預(yù)案。9-3-11 科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，定期總結(jié)科室院內(nèi)感染發(fā)生情況。5 9-3-12