《糖尿病腎病多學(xué)科診治與管理專(zhuān)家共識(shí)》要點(diǎn)

1、糖尿病腎病多學(xué)科診治與管理專(zhuān)家共識(shí)（2020）要點(diǎn)2019年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟公布的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球2079歲成 年人中約有4.63億人診斷為糖尿病，發(fā)病率高達(dá)9.3%，其中，我國(guó)糖尿 病患者高達(dá)1.16億，是全球糖尿病患者最多的國(guó)家。目前，我國(guó)正面臨 著糖尿病帶來(lái)的巨大負(fù)擔(dān)。糖尿病帶來(lái)的危害是系統(tǒng)性的，糖尿病腎?。―KD）早已是發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)終末期腎病（ESRD）的首要原因，且 DKD患病率隨糖尿病患病率的顯著增長(zhǎng)亦成比例增長(zhǎng)。臨床上，糖尿病 患者出現(xiàn)蛋白尿或腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，并不能診斷DKD。在2型 糖尿病患者中只有30%40%的患者才罹患糖尿病腎病，大部分糖尿病患 者不發(fā)

2、展為糖尿病腎病。因此，糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿或GFR下降，首先 必須明確是DKD，還是糖尿病合并了其他腎?。∟DKD）,亦或是DKD 和NDKD并存，需要依靠腎病專(zhuān)科醫(yī)師來(lái)鑒別，通常需要腎活檢病理來(lái) 區(qū)分診斷。DKD及其他糖尿病并發(fā)癥的防治，需要內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、心 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和眼科等多學(xué)科合作，因此，以腎病科為主的多學(xué)科合作 是DKD防治的理想模式。1定義目前，DKD尚未能完全替代DN，在全球范圍內(nèi)，臨床上DN與DKD仍 在并行使用，本共識(shí)為與國(guó)際上糖尿病診治指南或共識(shí)中關(guān)于糖尿病腎 病的名稱(chēng)保持一致，故采用了 DKD這一診斷術(shù)語(yǔ)。2 診斷糖尿病患者出現(xiàn)白蛋白尿或GFR下降，可以是糖尿病腎

3、病，也可以是NDKD，或是糖尿病腎病合并NDKD。因此，在診斷DKD之前，應(yīng)首先排除糖尿病 是否合并NDKD，腎活檢是診斷DKD并排除NDKD的金標(biāo)準(zhǔn)，如患者無(wú) 腎活檢禁忌證，推薦腎活檢病理診斷DKD。當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)以下情況時(shí)， 則應(yīng)優(yōu)先考慮至腎病科進(jìn)行腎活檢排除NDKD :無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變； GFR短時(shí)間內(nèi)快速下降；蛋白尿急劇增多或出現(xiàn)腎病綜合征；合并頑固性 高血壓；尿沉渣活動(dòng)性表現(xiàn)；伴有其他系統(tǒng)性疾病癥狀或體征；使用血管 緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB )治療后1 2個(gè)月GFR下降超過(guò)30%。3多學(xué)科診治和管理建立DKD聯(lián)合門(mén)診及專(zhuān)病診療單元，成立以腎病科

4、為主，由內(nèi)分泌科、 心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和眼科等學(xué)科專(zhuān)家組成多學(xué)科診療協(xié)作組，每3個(gè)月內(nèi) 進(jìn)行1次聯(lián)合門(mén)診隨訪，DKD患者每6個(gè)月在腎病診療單元進(jìn)行1次系 統(tǒng)檢查、評(píng)估和治療方案制訂調(diào)整。DKD的多學(xué)科診治和管理流程，見(jiàn) 圖1。3.1多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診在治療腎病和控制血糖、血壓、血脂的基礎(chǔ)上，制訂規(guī)范臨床用藥方案， 有效防治糖尿病心、腦血管疾病、周?chē)窠?jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。 腎病科是多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診組長(zhǎng)，并設(shè)1名門(mén)診就醫(yī)助理，負(fù)責(zé)聯(lián)系合作組 內(nèi)其他專(zhuān)業(yè)醫(yī)師，每個(gè)專(zhuān)業(yè)由23名主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師組成。3.2專(zhuān)病診療單元以腎病科病房為基礎(chǔ)，建立DKD專(zhuān)病診療單元，每6個(gè)月在腎病診療單元進(jìn)彳亍1次系統(tǒng)

5、檢查、多學(xué)科評(píng)估和治療。4多學(xué)科治療方案DKD多學(xué)科治療的主要內(nèi)容：在強(qiáng)化血糖、血壓和血脂管理及治療腎病 的基礎(chǔ)上，降低心、腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，防治糖尿病周?chē)窠?jīng)病變和視網(wǎng)膜 病變等。對(duì)于初診的DKD患者，應(yīng)首先進(jìn)行糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的全面評(píng) 估，并制訂相應(yīng)的個(gè)體化治療策略。4.1糖尿病并發(fā)癥的評(píng)估和檢查4.1.1糖尿病血糖控制狀況4.1.2 DKD及糖尿病其他并發(fā)癥評(píng)估4.2生活方式的管理【關(guān)鍵點(diǎn)】建議DKD患者蛋白攝入量在0.60.8g/(kgd)，避免高蛋白飲食( 1.3g/ ( kg-d )。建議鈉攝入量1.52.3g/d(相當(dāng)于鈉鹽3.755.75g/d )，合并高血 壓限鈉個(gè)體化管理。建

6、議DKD患者膳食中適當(dāng)包含3-3脂肪酸，減少飽和脂肪酸和反式脂 肪酸的攝入。建議DKD患者每周至少進(jìn)行150min中等強(qiáng)度有氧活動(dòng)，每周至少5d , 每次至少30min。建議DKD患者戒煙限酒。4.3藥物治療在嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂和尿酸等基礎(chǔ)上，使用腎素-血管緊張素系統(tǒng) 抑制劑、改善腎臟微循環(huán)藥物、以及中草藥等延緩DKD進(jìn)展，防治心腦 血管并發(fā)癥等。【關(guān)鍵點(diǎn)】建議DKD患者血糖控制靶目標(biāo)：HbA1c濃度不超過(guò)7%，對(duì)于有低血 糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或老年DKD患者或認(rèn)知障礙等，建議HbA1c不高于8.0% 8.5%。建議DKD患者，甘油三酯1.7mmol/L,總膽固醇 1.0mmol/L 和女性 HD

7、L-c 1.3mmol/L ; LDL-c 2.6mmol/L,若為極高危者 LDL-c 1.8mmol/L。建議DKD患者血壓控制靶目標(biāo)為130/80mmHg，在排除禁忌證的前 提下優(yōu)選ACEI或ARB，不推薦ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用。建議PGE1和PGI2應(yīng)用于DKD治療。4.3.1與內(nèi)分泌科合作，選擇腎毒性小降糖藥物，嚴(yán)格管理血糖DKD患者血糖控制應(yīng)個(gè)體化，建議血糖控制的靶目標(biāo)HbA1c不超過(guò)7% ; 對(duì)于有低血糖風(fēng)險(xiǎn)或老年DKD患者、有慢性疾病和輕中度認(rèn)知障礙等， 推薦HbA1c不高于8% ；對(duì)于有終末期慢性疾病或中重度認(rèn)知障礙者，推 薦HbA1 c不高于8.5%。4.3.2與心內(nèi)科、

8、神經(jīng)內(nèi)科合作，控制血壓和血脂達(dá)標(biāo)，減少心腦血管并 發(fā)癥推薦130/80mmHg作為DKD患者血壓控制的靶目標(biāo)，在無(wú)禁忌證情況 下，降壓藥物優(yōu)選ACEI或ARB。DKD患者心血管事件和腎衰竭的發(fā)生率 隨著血壓的升高而升高，也隨著血壓的下降而降低，但血壓過(guò)低雖然可以 進(jìn)一步降低蛋白尿，但增加心腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此，在DKD患者降 血壓治療中，應(yīng)避免血壓過(guò)低而導(dǎo)致病情加劇。4.3.3 ACEI 或 ARB 治療ACEI和ARB是目前DKD治療中使用最廣泛的藥物，多數(shù)研究顯示，兩 者在療效和不良反應(yīng)方面比較，差異無(wú)顯著性，常規(guī)治療高血壓劑量的2 倍可以更好抑制血管緊張素在DKD患者腎臟局部的作用，但

9、不推薦ACEI 和ARB聯(lián)合使用，兩者聯(lián)合使用可能對(duì)降低尿蛋白更有效，但導(dǎo)致高血 鉀和急性腎衰竭等事件發(fā)生率增加，尤其是在老年糖尿病腎病患者或腎功 能已經(jīng)受損的患者。4.3.4改善腎臟微循環(huán)藥物治療國(guó)內(nèi)外一些臨床隊(duì)列研究及薈萃分析顯示，PGE1和PGI2能減少尿蛋白， 改善腎臟微循環(huán)、減輕局部炎癥反應(yīng)等，有效延緩DKD進(jìn)程，推薦PGE1 和PGI2用于DKD的治療。目前臨床上常用的PGE1類(lèi)藥物有前列地爾， 前列環(huán)素衍生物有貝前列素鈉等。4.3.5新型藥物治療GLP-1受體激動(dòng)劑、DPP-4抑制劑和SGLT2抑制劑等是目前新型降糖藥 物。對(duì)此類(lèi)藥物使用的建議：當(dāng)GFR 60ml/ ( min1.73m2 )時(shí)，謹(jǐn)慎 使用；GFR45ml/(min1.73m2 )時(shí)，不建議使用；在使用過(guò)程中應(yīng)監(jiān) 測(cè)腎功能改變、監(jiān)測(cè)尿路感染風(fēng)險(xiǎn)、避免血容量不足等。4.3.6腎臟替代治療對(duì)于進(jìn)入ESRD的DKD患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療，根據(jù)DKD患者 自身情況，可選擇血液透析、腹