糖尿病的現(xiàn)代治療方案和控制目標(biāo)

1、糖尿病的現(xiàn)代治療方案和控制目標(biāo)死亡率最高的幾種疾病心、腦血管疾病腫瘤糖尿病糖尿病的慢性并發(fā)癥缺血性心臟病 50% 3倍外周動(dòng)脈硬化閉塞癥 50% 6倍高血壓 45% 2倍脂代謝紊亂 45% 5倍多發(fā)性神經(jīng)病變 50% 15倍自主神經(jīng)病變 40% 10倍視力下降和其他眼疾 38% 3倍尿路感染男 6% 2倍 女 30% 8倍視網(wǎng)膜病變 5% 25倍腎臟病變 8% 5倍慢性足部潰瘍 8% 4倍截肢 2% 20倍腦血管疾病 3% 5-8倍糖尿病的發(fā)病率中國(guó)農(nóng)村2-3%中小城市3-4%北京等大城市4-5%臺(tái)灣6-7%香港10-12%澳洲華人10-12%毛里求斯華人17%糖尿病的定義與特征糖尿病是一組由

2、遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為胰島素的絕對(duì)或相對(duì)不足，以及靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致糖蛋白質(zhì)脂肪水電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。高血糖是其主要特征。 糖尿病的遺傳因素 單基因突變胰島素基因突變 6胰島素受體基因突變 60葡萄糖激酶基因突變線粒體tRNA基因突變多基因 (50 DM相關(guān)基因)變異 致病易感基因：影響不同的生物學(xué)途徑主效基因次效基因糖尿病的環(huán)境因素 易感基因與環(huán)境因素相互作用1型糖尿?。↖DDM）自身免疫；病毒感染；化學(xué)毒物 等2型糖尿?。∟IDDM）不合理飲食；肥胖；運(yùn)動(dòng)過(guò)少；精神緊張 等與糖尿病有關(guān)的自身抗體 （1） 胰島細(xì)胞抗體 (ICAb)（2） 胰島細(xì)胞

3、表面抗體 (ICSAb)（3） 胰島細(xì)胞胞漿抗體 (ICCAb)（4） 細(xì)胞毒性胰島細(xì)胞抗體 (cAMC)（5） 結(jié)合補(bǔ)體的胰島細(xì)胞抗體 (CF-ICAb)（6） 谷氨酸脫羧酶抗體 (GAD-Ab)（7） 胰島素自身抗體 (IAAb)（8） 胰島素受體自身抗體 (IRAAb)消渴病 癥狀 辨證 治則口渴多飲為上消 肺熱上乘，耗液傷津 清熱潤(rùn)肺，生津止渴消谷善饑為中消 胃火熾盛，化食津虧 清胃瀉火，養(yǎng)陰保津小便如膏為下消 腎陰不足，陰虧火旺 滋陰補(bǔ)腎，生津清熱有關(guān)糖尿病的最早記載 BC 1550 埃及“多尿” BC 1122-770中國(guó)“尿病” BC 500- AC 400 印度 “蜜尿”(ma

4、dhumeha) BC 475-221中國(guó)“消渴” BC 30-AC 50古羅馬“尿病”(diabetes)?希臘 ？醫(yī)學(xué)史經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代 生物醫(yī)學(xué)時(shí)代 臨床醫(yī)學(xué)時(shí)代 保健醫(yī)學(xué)時(shí)代對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)過(guò)程初識(shí)階段公元前-1674診斷階段1675-1868實(shí)驗(yàn)階段1869-1920控制階段1921-1993攻克階段1994起糖尿病科學(xué)認(rèn)識(shí)大事記 （一）公元 30-90古羅馬 Aretaeus 描述了多飲多尿的癥狀， 命名為“Diabetes”尿病 200中國(guó)漢代張仲景 系統(tǒng)描述了“消渴病” 600中國(guó)隋代甄立言 定義“消渴”，發(fā)現(xiàn)尿甜 1000阿拉伯Avicenna 發(fā)現(xiàn)DM的足壞疽，陽(yáng)痿 1115-1

5、233中國(guó)金代劉完素 第一部DM專著三消論 1674英國(guó)人T. Willis 系統(tǒng)描述了DM患者尿液 中有糖糖尿病科學(xué)認(rèn)識(shí)大事記(二)1750英國(guó)人 W. Cullen 建議在Diabetes后加上Mellitus, 意為“蜜”1776英國(guó)人 M. Dobson DM是一種全身病，血清中 也有糖1788英國(guó)人 T. Cawley 胰腺鈣化可引起DM1810-20英國(guó)人 W. Prout 描述了DM昏迷1815法國(guó)人 M. Chevreul DM尿和血清中糖Glucose1829德國(guó)人 Bonchardat 發(fā)現(xiàn)DM尿糖量和攝入的碳水 化合物多少有關(guān)1849-55法國(guó)人C. Bernard 發(fā)現(xiàn)

6、高血糖是DM特征1857德國(guó)人W. Petters 發(fā)現(xiàn)DM尿中有丙酮糖尿病科學(xué)認(rèn)識(shí)大事記(三)1869德國(guó)人P.Langerhans發(fā)現(xiàn)了胰腺中的胰島1874德國(guó)人A.Kussmaul DM昏迷者血中有丙酮1889德國(guó)人Minkowski & 切除狗的胰腺引起DMvon Mering1901USAE.L. Opie提出胰島可能分泌一種調(diào)節(jié)糖代謝的物質(zhì)1907比利時(shí)人 J.de Meyer命名“Insulin”胰島素1907USAW.A. Lane區(qū)分胰島的A和B細(xì)胞1907-1921德國(guó)人G.Zuelzer都分別獲得可降低血糖的USAI.Kleiner胰腺提取物羅馬尼亞人 N.Paulesc

7、o 糖尿病科學(xué)認(rèn)識(shí)大事記(四)1922 加拿大人Banting, Best首次在臨床上用胰島素Collip,Macleod治療DM，獲得成功1926 USAAbel得到結(jié)晶胰島素1936 USAKimmelstiel &描述了伴有蛋白尿和高血Wilson壓的DM結(jié)節(jié)性腎小球病變1955 英國(guó)人 F.Sanger闡明胰島素的分子結(jié)構(gòu)1959 USAYalow & Berson發(fā)展了放免法測(cè)定胰島素1965 中國(guó)人上海生化所化學(xué)合成牛胰島素1967 英國(guó)人D. Steiner發(fā)現(xiàn)胰島素原1971 USAP.Freychet證實(shí)胰島素受體1979 英國(guó)人Bottazo et al提出IDDM的自身免

8、疫基礎(chǔ)1980 WHO頒布DM診斷標(biāo)準(zhǔn)1993 USADCCT證明嚴(yán)格控制血糖可降低DM的并發(fā)癥糖尿病的危險(xiǎn)因素有多飲，多尿，多食者有原因不明的體重下降者有糖尿病家族史，40歲以上者皮膚瘙癢，或潰瘍經(jīng)久不愈者頻發(fā)癤癰者容易疲勞者分娩過(guò)具大胎兒者(4kg)有過(guò)尿糖陽(yáng)性，或高血糖史者過(guò)度肥胖或超重者糖尿病的診斷人群的醫(yī)學(xué)分類健康人亞健康人病人胰島功能正常者IGT或者IFG者糖尿病患者古人對(duì)醫(yī)生的分類下醫(yī)醫(yī)已病之病中醫(yī)醫(yī)欲病之病上醫(yī)醫(yī)未病之病 黃帝內(nèi)經(jīng)IGT和IFG的干預(yù)治療嚴(yán)格的飲食控制恒定的運(yùn)動(dòng)鍛煉適當(dāng)?shù)乃幬镙o助糖尿病的治療特點(diǎn)早期治療長(zhǎng)期治療綜合治療系統(tǒng)治療個(gè)體化治療 糖尿病的治療手段飲食治療

9、運(yùn)動(dòng)治療藥物治療 口服降糖藥 胰島素手術(shù)治療 胰腺移植(同種異體) 胰島移植(同種異體；異種異體) 胰腎聯(lián)合移植(同種異體)基因治療免疫治療糖尿病的綜合治療糖尿病患者飲食注意要點(diǎn)甜食不吃水果少吃主食限量少吃多餐遠(yuǎn)葷近素戒酒忌咸糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療目的：提高對(duì)胰島素的敏感性；降血糖； 加速脂肪分解；增強(qiáng)體力，改善代謝， 促進(jìn)健康。項(xiàng)目：全身性、長(zhǎng)時(shí)間、低強(qiáng)度、簡(jiǎn)單易行。時(shí)間：餐后1小時(shí)開(kāi)始。運(yùn)動(dòng)量：靶心率=170年齡原則：循序漸進(jìn)、持之以恒、量力而行方法：準(zhǔn)備活動(dòng)，鍛煉，放松活動(dòng)。治療糖尿病的藥物 1、促胰島素分泌劑磺脲類：格列苯脲(優(yōu)降糖)；格列齊特(達(dá)美康)； 格列波脲(克 糖利)；格列喹酮(糖

10、適平)； 格列吡嗪(美吡達(dá)，瑞易寧，迪沙，滅糖尿)； 格列美脲(亞美力) 瑞格列奈(諾和龍)2、胰島素增敏劑雙胍類：二甲雙胍(降糖片，甲福明，迪化糖錠，格華止，美迪康，立克糖，鹽酸二甲雙胍)； 苯乙雙胍(降糖靈) 噻唑烷二酮類：羅格列酮（文迪雅）；皮格列酮（艾?。?、單糖吸收延緩劑阿卡波糖(拜唐蘋(píng))；伏格列波糖(倍欣)4、胰島素及其類似物制劑 (替代或補(bǔ)充或模擬體內(nèi)缺乏的胰島素)5、降糖天然藥物(中藥)胰島素的主要作用1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能3）抑制糖原分解和糖的異生4）抑制脂肪的分解 葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞 葡萄糖利用 葡萄糖產(chǎn)生 高血糖脂肪分解酮體第一位接受胰

11、島素治療者 Leonard Thompson， 男，14歲 FPG：27.8 mmol/L (500mg/dl) 尿量：3-5L/d, 24h尿糖： 100g 1922.01.11 用胰腺提取物注射后 病人自我感覺(jué)良好 FPG：11.1 mmol/L (200mg/dl) 尿量：2-3L/d，24hg 活到 35 yr有關(guān)胰島素的諾貝爾獎(jiǎng)Banting & MacLeod1923醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng) （分離出胰島素并用于臨床） Sanger 1958化學(xué)獎(jiǎng) （測(cè)定了胰島素的氨基酸序列） Hocking1964化學(xué)獎(jiǎng) （揭示了胰島素的三維結(jié)構(gòu)） Yallow1977醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng) （發(fā)明了放免的方法測(cè)定胰

12、島素）胰島素純度不斷提高免疫原性不斷降低由動(dòng)物胰臟提取到生化合成人工半合成基因工程人工生物合成從短效制劑到中長(zhǎng)效預(yù)混制劑給藥方法不斷改進(jìn)*注射劑：普通注射器BD胰島素筆無(wú)針注射器胰島素泵*噴霧劑*栓劑*口服劑“三段論”邏輯推理1A：胰島素依賴型(1型)糖尿病需要注射胰島素， 張三是胰島素依賴型(I型)糖尿病， 因此，張三也需要注射胰島素。B：胰島素依賴型(1型)糖尿病需要注射胰島素， 李四也需要注射胰島素， 因此，李四就是胰島素依賴型(1型)糖尿病。 “三段論”邏輯推理2A：狗是動(dòng)物， 長(zhǎng)耳狗是狗， 因此，長(zhǎng)耳狗也是動(dòng)物。B：狗是動(dòng)物， 貓也是動(dòng)物， 因此，貓就是狗。胰島素的應(yīng)用1、1型糖尿病

13、；2、妊娠糖尿??；3、繼發(fā)性糖尿?。?、2型糖尿病在下述情況：1)經(jīng)嚴(yán)格飲食控制和口服降糖藥治療，血糖仍控制不理想，時(shí)有酮癥發(fā)生者；2)胰島功能已出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，為避免導(dǎo)致其完全衰竭，早用胰島素強(qiáng)化治療可減少葡萄糖毒性對(duì)胰島功能的繼續(xù)損傷，并可改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)；3)出現(xiàn)了糖尿病急性并發(fā)癥；4)合并有感染、結(jié)核、肝腎疾病、心衰等；5)糖尿病婦女合并妊娠；6)對(duì)磺脲類等口服降糖藥藥物過(guò)敏者；7)特別消瘦的糖尿病患者；8)需要做手術(shù)者。 胰島素強(qiáng)化治療常見(jiàn)方案 類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰島素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案

14、4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI 血糖和尿糖監(jiān)測(cè)的手段血糖監(jiān)測(cè) 生化分析 血糖試紙(半定量) 簡(jiǎn)易血糖計(jì) 全自動(dòng)葡萄糖分析儀 袖珍式快速毛細(xì)血管血糖儀 便攜式糖化血紅蛋白儀動(dòng)態(tài)血糖儀尿糖監(jiān)測(cè)用口嘗(定性) 班氏液尿液 加熱 尿糖試紙 尿生化分析儀 全自動(dòng)葡萄糖分析儀 血糖的監(jiān)測(cè) 檢查項(xiàng)目 代表的血糖水平血糖瞬間24小時(shí)尿糖 前一天一夜果糖胺前7-10天糖化血清蛋白前2-3周糖化血紅蛋白前8-12周腎糖閾 血糖 8.9-10.0 mmol/L(160-180 mg/dl) 尿糖： 血糖 或 腎糖閾尿糖陽(yáng)性的各種情況 （1）糖尿病性糖尿

15、（2）繼發(fā)性高血糖性糖尿 (甲亢，嗜鉻細(xì)胞瘤，庫(kù)興氏綜合征，垂體前葉功能亢進(jìn)等) （3）應(yīng)急性糖尿 (心梗，腦血管意外，顱腦外傷等) （4）生理性糖尿 (大量吃糖) （5）腎性糖尿 腎糖閾 (慢性腎炎，腎病綜合征，家族性糖尿，妊娠等) （6）非葡萄糖性糖尿(果糖，乳糖，半乳糖，甘露糖等) （7）假性糖尿(維生素C，尿酸，葡萄糖醛酸，異煙肼，鏈霉素，水楊酸，阿斯匹林，青霉素，丙磺舒等)綜合治療的基本要求飲食控制為基礎(chǔ)終身如日；運(yùn)動(dòng)鍛煉要適宜貴在堅(jiān)持；藥物治療講效果治必達(dá)標(biāo)；血糖監(jiān)測(cè)務(wù)必做合理調(diào)控；病人教育要普及助其成醫(yī)。糖尿病患者要注意哪些控制指標(biāo)？ 血糖，糖化血紅蛋白，血壓體重指數(shù)，膽固醇，甘油三酯高密度脂蛋白，低密度脂蛋白血糖的控制目標(biāo) 空腹血漿血糖 (mmol/L) 4.4-6.1良好6.2-7.0一般7.1不良 餐后2小時(shí)血糖(mmol/L)10.0不良糖化血紅蛋白 8.0% 不良血壓 (mmHg)130/80-160/95