醫(yī)學(xué)精品課件發(fā)熱待查診治思路

1、發(fā)熱待查診治思路 2021/7/15 星期四1發(fā)熱對人類的威脅由來已久人類有三大敵人：發(fā)熱、洪荒及戰(zhàn)爭，其中發(fā)熱為三敵之首。 威廉姆奧斯勒Humanity has but three great enemies: fever, famine and war; of these by far the greatest, by far the most terrible is fever Sir William Osler， 18962021/7/15 星期四2發(fā)熱待查最能考驗(yàn)醫(yī)生的智慧和功底需要扎實(shí)的基礎(chǔ)理論多學(xué)科協(xié)作精神靈活的臨床處置豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)過人的膽識認(rèn)真敬業(yè)的工作態(tài)度2021/7/15

2、 星期四3發(fā)熱待查概念歷史沿革反復(fù)發(fā)熱超過38.3度，持續(xù)3周以上，其中1周為住院檢查，仍病因不明反復(fù)發(fā)熱超過38.3度，持續(xù)3周以上，其中至少1周深入細(xì)致檢查仍病因不明分別定義了特殊人群（院內(nèi)、中性粒細(xì)胞減少及AIDS患者）FUO概念1961年，Petersdorf 和BeesonPetersdorf更新1991年，Durack 和Street2021/7/15 星期四4特殊人群FUO概念院內(nèi)患者非感染原因住院發(fā)熱超過38.3度，經(jīng)過3天檢查（包括2種微生物培養(yǎng)并且已經(jīng)培養(yǎng)至少2天仍為陰性）仍未明確病因。中性粒減少發(fā)熱超過38.3度持續(xù)3天，已有或其后1-2天內(nèi)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少（1000n

3、g/L成人still??？擬加糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)性治療訴右側(cè)腹股溝不適2021/7/15 星期四44MRI右側(cè)右側(cè)中下腹大片狀高信號2021/7/15 星期四45最簡單的技術(shù)解決了最關(guān)鍵的問題超聲提示：右側(cè)髂窩膿腫2021/7/15 星期四46超聲引導(dǎo)下膿液引流次日體溫完全正常！膿液培養(yǎng)提示大腸埃希菌2021/7/15 星期四47感染作為FUO病因注意機(jī)體免疫力狀態(tài)正常人感染多為常見細(xì)菌、常見部位感染免疫力低下者（老年、應(yīng)用激素免疫抑制、腫瘤化療患者、HIV感染、妊娠）多機(jī)會性感染、重癥肺炎特殊細(xì)菌感染真菌感染急性病毒性肺炎混合感染FUO診斷技巧（二）2021/7/15 星期四48舉例（一）男，46

4、歲結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，服用強(qiáng)的松治療，病情穩(wěn)定4天受涼，出現(xiàn)高熱、當(dāng)?shù)胤蜟T正常但出現(xiàn)胸悶，進(jìn)行性加重2021/7/15 星期四49肺CT提示重癥肺炎2021/7/15 星期四50呼吸科治療呼吸機(jī)抗細(xì)菌抗真菌2周復(fù)查肺CT完全正常2021/7/15 星期四51舉例（二）女，25歲SLE，服強(qiáng)的松頭痛、發(fā)熱2021/7/15 星期四52MRI及CT示多發(fā)腦膿腫2021/7/15 星期四53病理：腦膿腫致炎性肉芽腫2021/7/15 星期四54風(fēng)濕科醫(yī)師謹(jǐn)記發(fā)熱要想到風(fēng)濕病已治療穩(wěn)定的風(fēng)濕病患者發(fā)熱要排除感染2021/7/15 星期四55如何判斷風(fēng)濕病活動(dòng)還是感染十分困難病史十分重要既往治療評價(jià)（規(guī)律

5、否、有效否、穩(wěn)定否）重視詢問有無感染誘因結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、細(xì)菌學(xué)及影像學(xué)檢查注意排查少見部位感染2021/7/15 星期四56降鈣素原（PCT）協(xié)助感染判斷PCT是巨噬細(xì)胞分泌細(xì)菌感染時(shí)明顯升高SLE患者無感染時(shí)（無論病情穩(wěn)定與否）不高SLE合并感染時(shí)升高，感染控制后下降但是對其他風(fēng)濕病合并感染價(jià)值不大RA、血管炎、AOSD病情活動(dòng)亦可升高2021/7/15 星期四57真菌感染的判斷免疫力低下患者G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)協(xié)助肺部影像學(xué)治療成功的關(guān)鍵早期診斷早期治療強(qiáng)大的呼吸團(tuán)隊(duì)2021/7/15 星期四58如何進(jìn)行病因歸類感染作為FUO原因腫瘤作為FUO原因其他疾病作為FUO原因炎癥性發(fā)熱作為FUO原因20

6、21/7/15 星期四59腫瘤作為FUO病因北京協(xié)和醫(yī)院2004-2010年淋巴瘤68% (54/79)其他 肝癌、大腸癌、心房粘液瘤、白血病、轉(zhuǎn)移癌等301醫(yī)院淋巴瘤 56.2%腫瘤性疾病中淋巴瘤占首位過去認(rèn)為實(shí)體瘤不發(fā)熱，現(xiàn)在也成為過去2021/7/15 星期四6066例以FUO起病的淋巴瘤中國數(shù)據(jù)2021/7/15 星期四61以FUO起病的淋巴瘤臨床特點(diǎn) 發(fā)熱特點(diǎn) 體溫 中等程度發(fā)熱 高熱 發(fā)熱病程 6月 熱型 持續(xù)發(fā)熱 波狀熱 弛張熱 間歇熱 不規(guī)則熱 伴寒顫病程多為6個(gè)月內(nèi)高熱居多熱型不規(guī)律2021/7/15 星期四62活檢部位淋巴結(jié)外組織活檢 淋巴結(jié)活檢 淋巴結(jié)針吸 淋巴結(jié)外組織針

7、吸以FUO起病的淋巴瘤臨床特點(diǎn)活檢部位2021/7/15 星期四63以FUO起病的淋巴瘤臨床特點(diǎn)FUO起病淋巴瘤與非FUO起病淋巴瘤區(qū)別 臨床特征 盜汗 體重下降 多漿膜腔積液 嗜血綜合征 淋巴結(jié)外侵犯FUO起病的淋巴瘤盜汗、體重下降、嗜血綜合征、結(jié)外組織侵犯多見2021/7/15 星期四64以FUO起病的淋巴瘤臨床特點(diǎn)結(jié)外組織侵犯情況脾臟 骨髓 肝臟 中樞神經(jīng)系統(tǒng) FUO起病的淋巴瘤：脾臟、骨髓、肝臟侵犯較多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯少2021/7/15 星期四65實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞減少貧血血小板減少肝功異常 低蛋白血癥 谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高 谷草轉(zhuǎn)氨酶升高 膽紅素升高 直接膽紅素

8、升高乳酸脫氫酶升高血b2-微球蛋白升高尿b2微球蛋白升高堿性磷酸酶升高免疫球蛋白升高 IgG IgA IgM血沉FUO起病的淋巴瘤血象異常、肝功異常發(fā)生率高2021/7/15 星期四66以FUO起病的淋巴瘤進(jìn)展較快，病情相對較重結(jié)外侵犯較多，診斷難度相對較大及時(shí)行淋巴結(jié)及結(jié)外組織活檢有助于診斷2021/7/15 星期四67關(guān)于淋巴結(jié)活檢應(yīng)在使用激素前活檢直徑小于1cm活檢常無意義直徑1cm2cm可觀察直徑大于2cm活檢意義大頸、頜下、腋下、滑車淋巴結(jié)活檢意義大不建議穿刺，不要弄碎、擠壓淋巴結(jié)有時(shí)需多次、多部位活檢2021/7/15 星期四68CTD作為FUO病因北京協(xié)和醫(yī)院2004-2010年

9、成人still病 31.2% (53/168)血管炎 24.4% (41/168)UCTD 14.9% (25/168)風(fēng)濕性多肌痛 9.5%(12/168)其他：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性肌病、脊柱關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等中日友好醫(yī)院成人Still病 36.59%SLE 19.2%SS 5.8%RA 5.07%301醫(yī)院成人Still 病 55.2%SLE 4.9%血管炎 17.1%2021/7/15 星期四69非感染非腫瘤非內(nèi)分泌炎癥性發(fā)熱排除感染排除腫瘤排除內(nèi)分泌疾病 炎癥性發(fā)熱風(fēng)濕科醫(yī)師的菜常見CTD（ RA,GCA,PMR,ANCA相關(guān)血管炎等）少見CTD（ PAN、whipple病）成人St

10、ill病2021/7/15 星期四70作為風(fēng)濕科醫(yī)師掌握常見風(fēng)濕免疫疾病表現(xiàn)時(shí)刻銘記少見風(fēng)濕病表現(xiàn)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎風(fēng)濕性多肌痛巨細(xì)胞動(dòng)脈炎大動(dòng)脈炎顯微鏡下多血管炎白塞氏病2021/7/15 星期四71病例男，45歲4月前出現(xiàn)高熱8時(shí)始升，14時(shí)高峰(39.8)，夜間下降3月前小腿脹痛，活動(dòng)加重，伴踝關(guān)節(jié)腫痛2月前陰囊痛當(dāng)?shù)仃幠也食翰G丸鞘膜腔積液，附睪頭囊腫ALT:72.7U/L,AST59.7U/L,ESR 60-72mm/h,乙肝1,4,5陽性，HBV-DNA 3.76*108/L血培養(yǎng)陰性抗生素及保肝治療2021/7/15 星期四721月前雙足麻木北京協(xié)和醫(yī)院查：ANA陰性，ANCA陰性，

11、CRP95.3mg/L建議住院，未住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MRI：雙側(cè)脛骨中段髓腔、雙側(cè)脛骨前脛骨后肌肉及肌間隙異常信號，炎癥病變可能發(fā)病來體重下降3kg既往史 2年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高160/110mmHg，服降壓藥物，血壓控制可2021/7/15 星期四73體格檢查T 39度，BP 130/80mmHg淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，無皮疹心肺聽診無異常肝脾未及腫大四肢關(guān)節(jié)無異常雙小腿肌輕壓痛雙足背側(cè)及足底感覺異常，深感覺減退腱反射尚存在，病理征陰性2021/7/15 星期四744039383736352021/7/15 星期四75化驗(yàn)血常規(guī)WBC 6.2*109/L,Hb 81g/L,PLT 315*109/LN%

12、 79.9%,N絕對值正常尿常規(guī)：正常生化ALT26U/L,AST42U/L,ALP178U/L,Scr54umol/L,CK32U/LAlb 26.6g/L,Glb42.7g/L乙肝五項(xiàng)2,4,5陽性HBV-DNA定量 7.22*106/L2021/7/15 星期四76化驗(yàn)免疫學(xué)：ANA譜(-),ANCA譜（-）炎癥指標(biāo)ESR 57mm/h,hs-CRP 23.39mg/L,鐵蛋白 504ng/L血清蛋白電泳未見M帶多次血培養(yǎng)陰性2021/7/15 星期四77檢查神經(jīng)電圖：雙下肢部分被檢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及末梢感覺異常；右下肢H反射誘發(fā)電位缺如；右脛前神經(jīng)源性改變；左下肢深感覺傳導(dǎo)周圍段傳導(dǎo)延遲，右下

13、肢深感覺傳導(dǎo)路誘發(fā)電位缺如骨髓細(xì)胞學(xué)無明顯異常2021/7/15 星期四78診斷？中年男性急性起病高熱雙下肢神經(jīng)炎睪丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛體重下降血壓高2021/7/15 星期四79診斷？中年男性急性起病高熱雙下肢神經(jīng)炎睪丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛體重下降血壓高結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎2021/7/15 星期四80治療效果強(qiáng)的松20 mg tid 2021/7/15 星期四81隨訪2013年5月雙下肢麻木完全消失深感覺恢復(fù)強(qiáng)的松隔日1片血常規(guī)、ESR、CRP完全正常2021/7/15 星期四82結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎累及中等血管的壞死性血管炎導(dǎo)致受累器官或組織缺血腸道-急腹癥、腸道缺血壞死腎臟-寡蛋白尿、腎性高

14、血壓心臟-心絞痛發(fā)作，心梗皮膚-皮疹、潰瘍腦部-TIA、梗塞、出血四肢-肌痛、神經(jīng)損傷生殖系統(tǒng)：睪丸痛、卵巢缺血表現(xiàn)極為多樣典型影像學(xué)表現(xiàn)中等血管瘤樣擴(kuò)張總有你想不到的沒有PAN辦不到的關(guān)鍵在于警惕性2021/7/15 星期四83結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎病例（二）男，35歲發(fā)熱半年，Tmax 38-39度既往無高血壓史，測BP160/110mmHg化驗(yàn)：血常規(guī)正常，尿常規(guī)：蛋白、細(xì)胞陰性24小時(shí)尿蛋白定量：0.18gCr 160 umol/LESR 48 mm/h,CRP 50mg/L乙肝陰性腎血管彩超正常激素治療有效2021/7/15 星期四84結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎病例（三）男性，33歲突發(fā)腹痛、黑便、發(fā)熱

15、急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷急腹癥，剖腹探查廣泛腸管缺血壞死，行切除手術(shù)術(shù)后半月急腹癥再發(fā)，腸管缺血壞死，手術(shù)切除轉(zhuǎn)入我院抗感染療效不佳ANCA、抗磷脂抗體譜、ANA均陰性激素有效2021/7/15 星期四85風(fēng)濕科醫(yī)師還應(yīng)記住排除感染和腫瘤是永恒的話題成人still病永遠(yuǎn)是排他性診斷，即使診斷之后且治療有效，仍需 長期隨訪觀察2021/7/15 星期四86病例-疑診MPA，結(jié)果淋巴瘤男，37歲發(fā)熱20天 ，既往腹瀉10年無CTD表現(xiàn)P-ANCA (+),MPO-ANCA 39 (0-20)ESR 69mm/h,CRP 59mg/L消化科疑炎性腸病風(fēng)濕科疑MPA2021/7/15 星期四87腸鏡：結(jié)腸巨

16、大潰瘍2021/7/15 星期四88病理：非霍奇金淋巴瘤2021/7/15 星期四89FUO診斷陷阱結(jié)節(jié)性紅斑反復(fù)口腔潰瘍患者 小心BD診斷陷阱2021/7/15 星期四90現(xiàn)病史女，23歲5年前間斷發(fā)熱、反復(fù)口腔潰瘍每年發(fā)作4-5次，伴面部皮疹，呈痤瘡樣3年前，口腔潰瘍加重，伴全身皮疹膿皰樣皮疹，分布于四肢、后背偶有背部疼痛，夜間明顯，活動(dòng)后稍緩解3月前外陰部膿皰樣皮疹10天前手背輸液針眼處膿皰樣改變2021/7/15 星期四91入院體檢T 37.5度營養(yǎng)良好四肢、背部可見膿皰樣皮疹，部分結(jié)痂伴有脫屑右側(cè)頸部0.8*1.0cm淋巴結(jié)，左側(cè)頸部0.5*0.8cm淋巴結(jié)，活動(dòng)度可，輕壓痛，無粘連

17、，表面皮膚無異常口腔未見潰瘍心肺聽診無異常脊柱棘突無壓痛及叩擊痛2021/7/15 星期四92入院化驗(yàn)血常規(guī)WBC 9.1*109/L,Hb 118g/L,PLT 180*109/LE% 8.8%,E 0.8*109/L(0.05-0.5)生化ALT，AST，ALP，CK正常范圍Alb 36.9g/L,Glb 34.4g/L免疫學(xué)ANA譜陰性炎癥指標(biāo)ESR 11mm/h,CRP 3.69mg/L（5mg/L）2021/7/15 星期四93診斷青年女性反復(fù)口腔潰瘍每年3次以上伴有膿皰樣皮疹針刺反應(yīng)陽性 白塞氏病右側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢然而頸部淋巴結(jié)？2021/7/15 星期四94淋巴結(jié)病理肉芽腫性炎考

18、慮結(jié)節(jié)病或結(jié)核干酪樣壞死淋巴細(xì)胞浸潤黃色箭頭：多核巨細(xì)胞2021/7/15 星期四95肺CT：結(jié)核灶2021/7/15 星期四96胸椎CT：骨質(zhì)破壞2021/7/15 星期四97胸椎MRIT1-5椎體破壞相應(yīng)椎體前方可見縱行異常信號影，考慮膿腫流注膿腫椎體破壞2021/7/15 星期四98診斷肺結(jié)核、胸椎結(jié)核四聯(lián)抗結(jié)核2021/7/15 星期四99隨訪 2010年1月 2010年3月 2011年4月2021/7/15 星期四100經(jīng)過嚴(yán)格細(xì)致檢查仍未果PET-CT查找炎癥證據(jù)及病變原發(fā)灶對于炎癥指標(biāo)正常的患者，意義不大作為二線手段（價(jià)格問題）2021/7/15 星期四101PET-CT在FUO

19、中的診斷價(jià)值協(xié)助診斷炎癥指標(biāo)升高的大血管炎敏感性（77-92%），特異性（89-100%）評價(jià)大血管炎療效（尤其顳動(dòng)脈炎）協(xié)助判斷腫瘤部位，鑒別良惡性，指導(dǎo)臨床醫(yī)師決策2021/7/15 星期四102GCA累及胸主動(dòng)脈1例2021/7/15 星期四103PET-CT指導(dǎo)醫(yī)師決策女性，68歲不明原因發(fā)熱半年伴有肢體水腫炎癥指標(biāo)高免疫學(xué)正常2021/7/15 星期四104PET-CT：脾臟代謝活躍膿腫脾臟淋巴瘤不排除2021/7/15 星期四105CT引導(dǎo)下脾穿刺非霍奇金淋巴瘤2021/7/15 星期四106處理FUO應(yīng)當(dāng)注意的一些問題重視年齡及性別特征重視病理活檢2021/7/15 星期四107

20、重視年齡及性別特征青少年結(jié)核(肺,骨,關(guān)節(jié), 骨髓炎);感染性心內(nèi)膜炎SpA,RA(男)；RA,SLE,大動(dòng)脈炎(女)血液病:白血病,淋巴瘤老年人結(jié)核，尤其是隱匿性結(jié)核發(fā)生率高RA,GCA,PMR,ANCA相關(guān)性血管炎腫瘤(MDS,AA,淋巴瘤,實(shí)體瘤)2021/7/15 星期四108重視年齡及性別特征老年人、青少年注意排除腫瘤老年人實(shí)體瘤發(fā)生率增加腸道腫瘤、淋巴瘤、肺部腫瘤青少年血液系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率高尤其診斷JIA應(yīng)多加小心2021/7/15 星期四109重視病理活檢尋找能夠行病理活檢的體征皮疹、淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)2021/7/15 星期四110舉例老年男性皮膚潰瘍4月，發(fā)熱、口腔潰瘍

21、3月皮下潰瘍部位：頸前頸周圍、前胸、后背、左顳部、枕部、雙手背、腰骶部、四肢2021/7/15 星期四1112021/7/15 星期四112入院檢查血Rt: WBC 6.1109/L, N74.9%, L12.7% RBC 5.131012/L,PLT82109/L,Hb150.1g/L尿Rt：尿蛋白（+），鏡檢（）24小時(shí)尿蛋白定量：2.90 gALT 69U/L ，AST 89U/L ALB 33.1g/L ，GLB 37.6g/L LDH 736U/L2021/7/15 星期四113入院檢查傳染病四項(xiàng)：HBsAg（+） HBcAb（+）PT全套：正常CRP 41.3mg/L ESR11mm/hANA () p-ANCA() c-ANCA()Ig：Ig-G Ig-A Ig-M正常 Lambda鏈免疫固定電泳：M蛋白（）血培養(yǎng)多次陰性2021/7/15 星期四114呼吸科治療前后2010-10-162