兒童少年期精神障礙病人護(hù)理課件

1、第一節(jié) 概述兒童青少年期正處在生長(zhǎng)發(fā)育的重要階段，其軀體和心理都在不斷地成長(zhǎng)變化，趨向成熟。容易受到遺傳、環(huán)境、社會(huì)及教育等多種因素的影響，導(dǎo)致發(fā)育障礙、行為偏異或心理精神障礙。由于此期各類(lèi)精神障礙往往表現(xiàn)不典型，易被忽視，尤其是幼年兒童的精神障礙，如未能及時(shí)診斷和治療，會(huì)影響下一階段的精神健康，并可能繼發(fā)其他精神障礙。因此兒童青少年精神衛(wèi)生問(wèn)題，目前受到特別關(guān)注。提高對(duì)兒童精神障礙的認(rèn)識(shí)、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療和護(hù)理具有十分重要的意義。第二節(jié) 精神發(fā)育遲滯病人的護(hù)理 精神發(fā)育遲滯（mental retardation)是指?jìng)€(gè)體在發(fā)育階段（通常指18歲以前）精神發(fā)育落后或受阻。臨床表現(xiàn)為認(rèn)知、語(yǔ)言

2、、情感、意志行為和社會(huì)適應(yīng)等方面的缺陷、不足，在成熟和功能水平上，顯著落后于同齡兒童，是導(dǎo)致殘疾的原因之一。 近義詞：弱智 智障 智殘 智力低下 癡呆 傻瓜二、流行病學(xué)特點(diǎn)1983年我國(guó)調(diào)查精神發(fā)育遲滯患病率3.33%WHO1985年報(bào)道：輕度3%中重度0.3%0.4%患病率均為農(nóng)村高于城市，男性高于女性。發(fā)育期起病，隨年齡增長(zhǎng)，智力也稍有進(jìn)步，但中、重度患者仍給家庭社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。三、病因及發(fā)病機(jī)制（一）遺傳因素1、染色體異常2、出生后因素：出生后頭2年，腦發(fā)育最快，致病因素在此期內(nèi)造成的腦損害也嚴(yán)重。學(xué)齡前是最關(guān)鍵時(shí)期，其次為小學(xué)年齡期。（二）環(huán)境因素妊娠期（1020%）：感染、中毒、藥

3、物、輻射、營(yíng)養(yǎng)圍生期（510%）：窒息、產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血、感染新生兒和嬰兒期的有害影響（510%）：感染、中毒缺氧、外傷、營(yíng)養(yǎng)不良（三）社會(huì)因素 與低社會(huì)階層、貧窮、家庭環(huán)境不穩(wěn)定、教育不良有關(guān)Down綜合征由先天因素造成的具有特殊表型的智能障礙。我國(guó)活產(chǎn)嬰兒中21-三體綜合征的發(fā)生率約為0.50.6，男女之比為32，60%的患兒在胎兒早期即夭折流產(chǎn)。患兒的主要臨床特征為智能障礙、體格發(fā)育落后和特殊面容，并可伴有多發(fā)畸形。脆性X綜合征男性患者絕大多數(shù)具有典型臨床表現(xiàn);女性70%為智力正常的攜帶者，僅30%女性雜合子表現(xiàn)出不同程度智力低下。特殊面容：頭大、臉長(zhǎng)、手大、足大、睪丸巨大、前額及下頜突出

4、苯丙酮尿征表兄妹婚配所生四、臨床表現(xiàn) 精神發(fā)育遲滯以智力低下及社會(huì)適應(yīng)困難為主要表現(xiàn)。智力高低一般用智力測(cè)驗(yàn)測(cè)定，按照智力水平，根據(jù)智商確定等級(jí)。社會(huì)適應(yīng)能力的衡量標(biāo)準(zhǔn)較復(fù)雜，常與年齡、職業(yè)要求、社會(huì)文化背景等因素有關(guān)。精神發(fā)育遲滯分四個(gè)等級(jí)輕度，約占該病的85%（IQ5069）中度，約占該病的10%（IQ3549）重度，占該病的34%（IQ2034）極重度，約占該病的1-2%（IQ20）精神發(fā)育遲滯等級(jí)劃分及臨床表現(xiàn)臨床分級(jí) 智力年齡(歲) 智商(IQ) 社會(huì)適應(yīng)能力 教育分級(jí) 智殘水平邊緣狀態(tài) 71-85輕度(mild) 9-12 50-69 輕度 可教育型 四級(jí)中度(moderate)

5、6-9 35-49 中度 可訓(xùn)練型 三級(jí)重度(severe) 3-6 20-34 重度 依賴(lài)型 二級(jí)極度(profound) 3 20 極重度 養(yǎng)護(hù)型 一級(jí) 輕度精神發(fā)育遲滯智商為5069。相當(dāng)于9-12歲心理年齡，占精神發(fā)育遲滯的大多數(shù)85%。在學(xué)齡前期的智力發(fā)育、說(shuō)話、走路均比同齡兒童緩慢。勉強(qiáng)能小學(xué)畢業(yè)，但多不能進(jìn)入中學(xué)、學(xué)習(xí)中機(jī)械記憶尚可，理解記憶困難，特別是數(shù)學(xué)猶為困難。日常生活用語(yǔ)困難不大。但說(shuō)話內(nèi)容單調(diào)、幼稚。情緒發(fā)育也不成熟，抽象思維、理解能力、分析能力較差，復(fù)雜動(dòng)作協(xié)調(diào)能力差。對(duì)善惡等道德觀念的區(qū)分能力差。身體發(fā)育無(wú)特殊異常，能在指導(dǎo)下從事簡(jiǎn)單勞動(dòng)，學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單技術(shù)，但缺乏主動(dòng)性

6、。部份患者有多動(dòng)癥表現(xiàn)。中度精神發(fā)育遲滯智商為3549。占精神發(fā)育遲滯的10%。在學(xué)齡前能學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單生活用語(yǔ)，詞匯貧乏，難以表達(dá)完整的意思，不易與同齡兒童建立合群關(guān)系，進(jìn)入小學(xué)后接受與理解能力均較同齡兒童差，抽象思維能力明顯缺陷；學(xué)習(xí)能力地下，能計(jì)算個(gè)位十位數(shù)的加減法，難以進(jìn)入較高年級(jí)學(xué)習(xí)。經(jīng)適當(dāng)訓(xùn)練，能學(xué)會(huì)一些簡(jiǎn)單勞動(dòng)，生活需人督促和照顧，缺乏自發(fā)性。情緒波動(dòng)，不易控制。身體較小，面容較特殊，很容易被發(fā)現(xiàn)有智力低下，相當(dāng)于“癡愚”。重度精神發(fā)育遲滯智商為2034。約占精神發(fā)育遲滯的3-4%，從小就發(fā)現(xiàn)有軀體及運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲緩，言語(yǔ)功能明顯受損，無(wú)言語(yǔ)或發(fā)音不清，抽象思維、理解能力極差，長(zhǎng)至成人

7、也只能達(dá)到36歲正常兒童的智力水平，完全不能上小學(xué)。經(jīng)過(guò)訓(xùn)練學(xué)會(huì)自己吃飯及基本衛(wèi)生習(xí)慣，在監(jiān)護(hù)下生活，不能進(jìn)行生產(chǎn)勞動(dòng)，常伴有其他先天疾病；可因發(fā)生感染或罹患軀體疾病而早年夭折。極重度精神發(fā)育遲滯智商為20以下，少見(jiàn)，約占12%以下。出生時(shí)即有軀體和神經(jīng)系統(tǒng)異常，一般不能學(xué)會(huì)走路與說(shuō)話，只能發(fā)出類(lèi)似叫人的簡(jiǎn)單聲音。感覺(jué)遲鈍，不能躲避危險(xiǎn)。生活完全不能自理。重度與極重度相當(dāng)以往診斷的“白癡”。從性格特征上分為愚蠢呆板的遲鈍型和不受約束，任性易怒的興奮型。*起病于18歲以前*智商低于70*有不同程度的社會(huì)適應(yīng)困難智力測(cè)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 染色體檢查、核型分析常規(guī)檢查五、診斷六、治療精神發(fā)育遲滯重在預(yù)防，

8、一旦發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)（一）教育和訓(xùn)練：要有極大的耐心，由簡(jiǎn)單內(nèi)容開(kāi)始，逐漸增加其復(fù)雜性，盡量培養(yǎng)其獨(dú)立生活的能力。較大兒童盡可能逐步訓(xùn)練簡(jiǎn)單的勞動(dòng)技能，以利日后能自食其力。使家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)到打罵方式的教育有害無(wú)益。（二）藥物治療1.病因治療：發(fā)育性染色體病用性激素治療，苯丙酮尿癥用限制飲食療法，脆性x綜合癥用葉酸治療,客汀病用甲狀腺素治療2.對(duì)癥治療：有攻擊和自傷可用氟哌啶醇、奮乃靜或安定3.促進(jìn)腦功能：谷氨酸、r氨基酸、吡拉西坦（三）心里社會(huì)服務(wù)：行為家庭治療，提供治療就業(yè)機(jī)會(huì)七、護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估（二）護(hù)理診斷1、自理缺陷2、社交障礙3、語(yǔ)言溝通障礙4、有受傷的危險(xiǎn)（三）護(hù)理目標(biāo)自理能力增強(qiáng)，語(yǔ)言溝

9、通能力改善、不發(fā)生受傷， 生活學(xué)習(xí)社交功能改善護(hù)理措施與健康教育1、安全護(hù)理2、生活護(hù)理：幫助患兒制定有規(guī)律的生活制度，并堅(jiān)持執(zhí)行。3、特殊護(hù)理適應(yīng)社會(huì)能力訓(xùn)練語(yǔ)言教育訓(xùn)練早期干預(yù)品德教育4.用藥護(hù)理5.心理護(hù)理6.健康教育護(hù)理效果評(píng)價(jià)病人個(gè)人生活自理能力是否改善能否適應(yīng)社會(huì)、社交能力學(xué)習(xí)能力是否改善病人是否有受傷情況發(fā)生病人語(yǔ)言能力是否改善第三節(jié) 注意缺陷與多動(dòng)障礙的護(hù)理一、概念 注意缺陷與多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactive disorder ADHD）又稱(chēng)多動(dòng)癥。發(fā)生于兒童時(shí)期，有明顯的、持續(xù)的注意力不集中，活動(dòng)過(guò)度和沖動(dòng)行為，常伴有情緒不穩(wěn)定、易激惹、學(xué)

10、習(xí)困難及品性行障礙。近半數(shù)4歲以前起病，男性多于女性，性別比4：1-9：1達(dá)芬奇、畢加索、凡高、飛人喬丹、飛魚(yú)菲爾普斯、文學(xué)家海明威、音樂(lè)家莫扎特、貝多芬、愛(ài)因斯坦、牛頓、愛(ài)迪生、丘吉爾、拿破侖菲爾普斯的故事 菲爾普斯上小學(xué)時(shí)，黛比最怕見(jiàn)到兒子的老師們?！斑~克爾在課堂上一刻不停”、“邁克爾沒(méi)有一秒鐘能夠安靜”、“邁克爾總是管不住自己的雙手”老師們的抱怨讓黛比總是很尷尬小菲爾普斯調(diào)皮在學(xué)校出了名，幾乎每天都有老師或同學(xué)來(lái)向黛比投訴，而且他的學(xué)習(xí)成績(jī)也受到了影響，大部分是B和C，甚至還有幾門(mén)功課得了D。盡管黛比極力否認(rèn)菲爾普斯患有“注意力缺陷多動(dòng)障礙但為了兒子的前途，在菲爾普斯9歲的時(shí)候，黛比還是

11、帶兒子去醫(yī)院做了檢查。檢查結(jié)果是“邁克爾是一個(gè)不折不扣的多動(dòng)癥患兒”。這個(gè)診斷令黛比非常傷心。她接受了醫(yī)生的建議，讓邁克爾服用一種名為利他林的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑予以治療。黛比并不喜歡讓孩子吃神經(jīng)性藥物，擔(dān)心藥物的副作用,她覺(jué)得耐心的指導(dǎo)和鼓勵(lì)才是治療多動(dòng)癥的最佳辦法。服藥兩年后，在一次參加知名泳衣品牌“Speedo”的一次商業(yè)活動(dòng)時(shí)，菲爾普斯突然說(shuō)：“媽媽?zhuān)也幌朐倜刻斐运幜耍业男』锇閭兌疾怀运?，我不喜歡吃藥”看著兒子的眼神，黛比在征求醫(yī)生的意見(jiàn)之后，讓兒子停掉了利他林。停藥后，菲爾普斯并沒(méi)有退回到先前的好動(dòng)游泳完全治愈了菲爾普斯的多動(dòng)癥 二、流行病學(xué)特點(diǎn)兒童多動(dòng)癥的患病率一般報(bào)告為35%男

12、女比例為（49）：1我國(guó)學(xué)齡兒童多動(dòng)癥的患病率為1.313. 4%部分患兒成年后仍有癥狀，明顯影響患者學(xué)業(yè)、身心健康以及成年后的家庭生活和社交能力。三、病因及發(fā)病機(jī)制1、遺傳因素：遺傳度在75%91%2、神經(jīng)生化、遞質(zhì)的異常3、神經(jīng)解剖:皮質(zhì)萎縮、腦實(shí)質(zhì)的改變4、社會(huì)心理因素：父母性格不良、教養(yǎng)方式不當(dāng)家庭破裂、受虐待，學(xué)校教學(xué)方法不對(duì)【臨床表現(xiàn)】1、注意缺陷 本病主要癥狀：與年齡不相稱(chēng)的明顯注意集中困難和注意持續(xù)時(shí)間短暫，是本癥的核心癥狀易受外界細(xì)微干擾而分心常伴學(xué)習(xí)困難，成績(jī)低下，但智能接近正常2、活動(dòng)過(guò)多與年齡不相稱(chēng)的活動(dòng)過(guò)多的特征表現(xiàn)。在嬰兒期就可表現(xiàn)不安寧、過(guò)分哭鬧、活動(dòng)增多入學(xué)后，

13、上課時(shí)小動(dòng)作不停不顧危險(xiǎn)的攀高或與別人打鬧3、行為沖動(dòng)任性易激惹、情緒不穩(wěn)、對(duì)不愉快刺激常作出過(guò)分反應(yīng)做事常匆匆敷衍了事；玩游戲急不可待常破壞游戲規(guī)則4、學(xué)習(xí)困難，大腦功能異常：神經(jīng)發(fā)育障礙，精細(xì)協(xié)調(diào)動(dòng)作笨拙，如翻掌、對(duì)指、系鞋帶不靈活 與品行障礙同病率2030%，表現(xiàn)為辱罵、打人、虐待人小動(dòng)物、偷盜搶劫等。 2030%伴有焦慮障礙， 2060%伴有學(xué)校技能障礙。 三、診斷 兒童七歲前出現(xiàn)明顯注意缺陷或活動(dòng)過(guò)多，并且多種場(chǎng)合均有表現(xiàn)，持續(xù)六個(gè)月以上，對(duì)社會(huì)功能產(chǎn)生不良影響可作出診斷。如果患兒同時(shí)伴品行障礙且達(dá)到診斷品行障礙的程度，則診斷為多動(dòng)癥合并品行障礙。癥狀標(biāo)準(zhǔn)以下是以“注意力”為主的特征

14、：1.常常無(wú)法注意細(xì)節(jié)，在功課上、工作上或是其它活動(dòng)會(huì)粗心犯錯(cuò)；2.做事或活動(dòng)很難維持專(zhuān)注力；3.別人跟他說(shuō)話時(shí)，經(jīng)常表現(xiàn)出沒(méi)有在聽(tīng)的樣子；4.常常很難依照指示完成事情，無(wú)法完成功課、家務(wù)或工作（不是因?yàn)橄喾吹男袨榛蚴菬o(wú) 法了解指示）；5.經(jīng)常對(duì)組織性的工作或規(guī)劃活動(dòng)感到困難；6.經(jīng)常逃避或厭惡需要花費(fèi)心思的活動(dòng)或工作；7.常常忘東忘西（如書(shū)本或工作需要的東西）；8.很容易被干擾；9.常常忘記每天規(guī)律要做的事情。以下是以“過(guò)動(dòng)”為主的特征：1.坐著時(shí)經(jīng)常覺(jué)得會(huì)局促不安，玩手或玩腳，或是不斷扭動(dòng)身體；2.在需要坐著的狀況下常常會(huì)站起來(lái)，或課堂中離開(kāi)椅子；3.在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合下，會(huì)到處亂跑或過(guò)度活躍

15、（若是青少年或成人，則是覺(jué)得坐立不安）4.很難安靜地玩樂(lè)或工作；5.總是靜不下來(lái)，永遠(yuǎn)都在進(jìn)行一些事，或是動(dòng)個(gè)不停；6.極度愛(ài)講話。以下是以“沖動(dòng)”為主的特征：1. 別人問(wèn)題未問(wèn)完，就急著說(shuō)出答案；2. 無(wú)法等待輪到他；3. 常常在不適當(dāng)?shù)臓顩r下打斷事情/對(duì)話的進(jìn)行。2.病程標(biāo)準(zhǔn) 通常與7歲前起病，病程持續(xù)6個(gè)月以上3.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除廣泛性發(fā)育障礙，精神發(fā)育遲滯、兒童期精神障礙、器質(zhì)性精神障礙、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病引起4.嚴(yán)重程度分類(lèi)（1）輕度：僅有微小或沒(méi)有學(xué)校和社會(huì)功能障礙（2）中度：癥狀損害在輕重之間（3）重度：超出診斷標(biāo)準(zhǔn)很多，有明顯而廣泛的社會(huì)功能損害六、治療1、藥物治療中樞興奮劑 6歲

16、以上兒童首選，哌甲酯、匹莫林等。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥 中樞興奮劑無(wú)效，或合并抑郁癥、品行障礙或抽動(dòng)障礙時(shí)選用，丙咪嗪、阿米替林等。2、行為治療3、教育和訓(xùn)練七、護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估（二）護(hù)理診斷1、有暴力行為的危險(xiǎn)2、有自傷的危險(xiǎn)3、社會(huì)交往障礙4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（三）護(hù)理目標(biāo) 患兒能有效控制不良情緒、控制沖動(dòng)行為不發(fā)生軀體傷害，社交能力改善，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常。 （四）護(hù)理措施與健康教育1、安全和生活護(hù)理密切觀察病情，嚴(yán)防發(fā)生意外。病室中物品應(yīng)簡(jiǎn)化，防止患兒粗大動(dòng)作或精細(xì)協(xié)調(diào)動(dòng)作笨拙而導(dǎo)致?lián)p傷。防止患兒由于社會(huì)障礙和沖動(dòng)行為而遭他人威協(xié)或傷害。保持安靜舒的環(huán)境，注意病室溫度及患兒保暖，防止合并癥

17、的發(fā)生。保證患兒營(yíng)養(yǎng)，協(xié)助個(gè)人衛(wèi)生。增添不同年齡段的游戲設(shè)以供施適娛樂(lè)。3.多動(dòng)的護(hù)理：指導(dǎo)患兒進(jìn)行各種訓(xùn)練，逐漸控制多動(dòng)、沖動(dòng)和攻擊行為，使其聽(tīng)從指揮，增強(qiáng)自尊心和自信心。為其提供良好的能繼續(xù)完成社會(huì)化的環(huán)境，可以幫助他們正常成長(zhǎng)，成為健康有用的人。4.藥物護(hù)理：密切觀察服藥情況，提高依從性，并監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng) 5、心理護(hù)理對(duì)患兒具有愛(ài)心和關(guān)心，建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高患兒自尊心及價(jià)值觀，爭(zhēng)取家長(zhǎng)老師主動(dòng)配合。按醫(yī)囑進(jìn)行心理治療和行為治療。注意培養(yǎng)兒童按指令做事，促使其更好的自控、自律、自尊。6、健康教育集體健康教育：將有相同問(wèn)題的患兒集中在一起，充分發(fā)揮相互間積極一面的影響和作用，同時(shí)訓(xùn)練

18、患兒人際溝通及應(yīng)對(duì)技巧。家庭健康教育：父母態(tài)度對(duì)治療效果影響極大，指導(dǎo)父母和諧的與孩子相處，選擇合理的期望水平。要求父母學(xué)會(huì)進(jìn)行前后一致的、正性的行為矯正方法，如妊娠、圍生期的保健，避免胎兒的腦損傷；對(duì)嬰兒的行為進(jìn)行規(guī)律化訓(xùn)練；對(duì)孩子有充分愛(ài)心，既不嬌寵溺愛(ài)，又不粗暴打罵；對(duì)問(wèn)題兒童及早就醫(yī)。護(hù)理評(píng)價(jià)患兒情緒障礙是否得到控制患兒無(wú)沖動(dòng)行為，未發(fā)生身體受傷患兒主動(dòng)注意力是否持久，是否與他人溝通患兒營(yíng)養(yǎng)狀況能否滿(mǎn)足患兒體力過(guò)多的消耗病例1：焦頭爛額的祖父母 患兒順順，男,5歲，足月順產(chǎn)，面貌俊秀，4個(gè)月時(shí)能集中注意看大幅圖畫(huà)書(shū)，6個(gè)月時(shí)能根據(jù)大人所說(shuō)的“門(mén)、窗、鐘、燈和電話”等指出相應(yīng)的物品,7個(gè)

19、月時(shí)就能有意識(shí)地叫爸爸、媽媽,9個(gè)月時(shí)可以清楚地講一句完整的話。但言語(yǔ)缺乏溝通作用，也不理解言語(yǔ)的含義。另一方面,8個(gè)月能爬行，周歲半時(shí)能單獨(dú)行走，且走得穩(wěn)，不過(guò)多數(shù)時(shí)候以腳尖走路并以跑代走。他在兩歲半時(shí)進(jìn)幼兒園，阿姨發(fā)現(xiàn)他對(duì)認(rèn)字特別有興趣，教他認(rèn)字，一學(xué)就會(huì)。 此外，具有孤獨(dú)、不愿與周?chē)∨笥呀煌?、與父母不親，也不會(huì)與小朋友發(fā)展友誼。他說(shuō)話怪聲怪調(diào)，特別快，沒(méi)有抑揚(yáng)頓挫。喜歡拍手，轉(zhuǎn)動(dòng)手臂，成天抱著一紅磚，達(dá)著迷程度。他家搬了新居，環(huán)境變了，生活方式也大不一樣，他就煩躁不安、尖叫，發(fā)脾氣。 父母都是忙事業(yè)的人，沒(méi)有時(shí)間與精力照看他，于是請(qǐng)祖父母幫忙，結(jié)果兩位老人常常被他搞的汗流浹背，氣喘吁吁

20、，卻又耐他無(wú)何。一對(duì)著急的年輕父母 A君與 S小姐均為大學(xué)畢業(yè),自由戀愛(ài)結(jié)婚,婚后夫唱婦隨,生活和諧美滿(mǎn) 。 結(jié)婚第二年預(yù)期得子,兒子長(zhǎng)的虎頭虎腦,大而略顯深邃的眼睛似乎透著一股說(shuō)不出來(lái)的機(jī)靈勁兒,更是給小家庭平添了無(wú)數(shù)的歡樂(lè)與激動(dòng) 。 可是好景不長(zhǎng),他們逐漸發(fā)現(xiàn)自己的孩子跟別的孩子相比,好象有許多不可思議的地方 。 患兒記憶能力特別好,教他的兒歌會(huì)在無(wú)意之中完整地唱出來(lái),到哪里去走上一趟就記得回來(lái)的路。他對(duì)一般孩子都會(huì)特別喜愛(ài)的玩具一點(diǎn)都不感興趣，卻喜歡玩圓圓的瓶蓋、化妝品瓶，他好在眼前反復(fù)扭動(dòng)手指或撥動(dòng)玩具汽車(chē)的輪子，對(duì)電視廣告、天氣預(yù)報(bào)也特別著迷，時(shí)不時(shí)還反復(fù)念叨這些從電視上看到的東西，

21、但只是機(jī)械地重復(fù)。叫他的名字也不作反應(yīng)，好象沒(méi)聽(tīng)見(jiàn)似的。他不象其他小朋友那樣會(huì)伸出手讓父母抱。也不喜歡父母或小孩接近，一個(gè)人獨(dú)處反而自在。他不會(huì)結(jié)交小朋友，不會(huì)與大家一起玩捉迷藏和過(guò)家家的游戲，常常一個(gè)人躲在墻角玩一塊絨布，至今尚要大人喂飯，由大人照料他的大小便和日常生活。進(jìn)一步觀察還發(fā)現(xiàn)他玩積木，只是排成一行，不會(huì)搭橋、搭汽車(chē)，并且他頑固地堅(jiān)持生活環(huán)境和方式原樣不變，如作變動(dòng)就煩躁和尖叫撞頭。第四節(jié) 兒童孤獨(dú)癥的護(hù)理 兒童孤獨(dú)癥( childhood autism)又稱(chēng)廣泛性發(fā)育障礙。臨床特點(diǎn)為社會(huì)人際交往和溝通模式的質(zhì)的異常，即社會(huì)交往和語(yǔ)言發(fā)育障礙，從而活動(dòng)內(nèi)容和興趣局限；存在刻板、重復(fù)

22、的行為方式；常伴有智力發(fā)育低下。兒童孤獨(dú)癥Kanner(1943)首次報(bào)道10例,美國(guó)孤獨(dú)癥患病率在12。 陶國(guó)泰（1984）國(guó)內(nèi)首次報(bào)道4例,國(guó)內(nèi)未見(jiàn)孤獨(dú)癥的全國(guó)流調(diào)數(shù)據(jù)，僅部分地區(qū)作了相關(guān)報(bào)道，如2010年報(bào)道，廣東孤獨(dú)癥患病率為0.67%，深圳地區(qū)高達(dá)1.32%。雨人兒童孤獨(dú)癥爆發(fā)式增長(zhǎng)。2005年，美國(guó)篩查數(shù)據(jù)表明，每166名兒童中就有1名孤獨(dú)癥兒童；到了2012年，每88名兒童中就有1名孤獨(dú)癥兒童。國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)研究機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)表明，20年間確診的自閉癥患兒數(shù)量上升百余倍，我國(guó)已確診自閉癥患病兒童人數(shù)約在164萬(wàn)左右，75%以上的自閉癥患兒在6歲前未能及時(shí)確診。三、病因及發(fā)病機(jī)制 遺傳因素 腦

23、損害：妊娠圍生期的并發(fā)癥 神經(jīng)生化 免疫學(xué)檢查四、臨床表現(xiàn) 三大基本特征：社會(huì)交往障礙、言語(yǔ)發(fā)育障礙、興趣狹窄和刻板的行為方式(kanner三聯(lián)征)（一）社會(huì)交往障礙1、社交行為缺陷是孤獨(dú)癥臨床表現(xiàn)的核心2、缺乏眼與眼的對(duì)視和面部表情，不能用軀體姿勢(shì)或手勢(shì)來(lái)調(diào)節(jié)交往；缺乏眼與眼的對(duì)視是孤獨(dú)癥的特征表現(xiàn)3、對(duì)親昵反應(yīng)冷淡，對(duì)父母像對(duì)陌生人一樣。很少?gòu)膭e人處尋求安慰和愛(ài)，極少為別人提供安慰和愛(ài)。4、對(duì)人和非生命物體反應(yīng)無(wú)差別，極少主動(dòng)與小伙伴進(jìn)行相互的交往性游戲。（二）交流障礙 語(yǔ)言發(fā)育障礙1、重者語(yǔ)言發(fā)育完全受阻，無(wú)語(yǔ)言理解能力，輕者常伴不自然或造作的講話方式、新造詞匯、不斷重復(fù)某個(gè)單詞或句子。

24、2、語(yǔ)言運(yùn)用能力低下，不會(huì)主動(dòng)與人交談，別人與其講話不會(huì)做出任何反應(yīng),缺乏聲調(diào) 、節(jié)奏的變化,手勢(shì)或姿勢(shì)語(yǔ)言缺乏3、半數(shù)患兒到5歲時(shí)仍緘默不語(yǔ)（三）興趣狹窄和刻板的行為方式1、患兒不恰當(dāng)?shù)闹貜?fù)別人的講話2、對(duì)環(huán)境傾向于要求固定不變3、對(duì)一般兒童不感興趣，迷戀鍋蓋、瓶蓋等4、沉湎于某些特殊的、沒(méi)有實(shí)際價(jià)值的常規(guī)行為或儀式動(dòng)作5、可伴感覺(jué)、知覺(jué)的異常；智力、認(rèn)知缺陷；注意力不集中、多動(dòng)、睡眠困難等癥狀。4.認(rèn)知障礙 抽象能力、銜接概念及整合能力損害，也有嗅覺(jué)、味覺(jué)、觸覺(jué)的異常，以及視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)加工能力的發(fā)育不全5.智力低下：大多數(shù)患兒智力低下，25%為輕度智力低下，50%為中重度智力低下全球最著名的

25、白癡學(xué)者是美國(guó)鹽湖城的一位名叫金皮克（Kim Peek）的自閉癥患者。他在歷史、文學(xué)、地理、體育、音樂(lè)等15個(gè)不同領(lǐng)域，都有著超凡的天賦。據(jù)報(bào)道，皮克有過(guò)目不忘本領(lǐng)。他甚至能將一本電話號(hào)碼簿上的名字和電話號(hào)碼一字不差地記住。直到如今，皮克幾乎能一字不漏地背誦9000本書(shū)的內(nèi)容，不過(guò)，皮克在其他方面卻顯得相當(dāng)“低能”，不能料理自己的生活，連穿衣服這類(lèi)簡(jiǎn)單的日常工作都不能做。皮克的故事給了好萊塢導(dǎo)演靈感，1988年奧斯卡獲獎(jiǎng)電影雨人（Rainman）就是以他為原型拍攝的。因此，白癡學(xué)者又被人們俗稱(chēng)為“雨人”。 據(jù)英國(guó)星期日電訊報(bào)2006年9月17日?qǐng)?bào)道，英國(guó)男子德雷克帕拉維奇尼先天失明并患有嚴(yán)重自

26、閉癥，至今仍不會(huì)數(shù)數(shù)，不懂穿衣吃飯。但他竟是一個(gè)四歲起就無(wú)師自通的鋼琴奇才，對(duì)所有樂(lè)章過(guò)耳不忘，被譽(yù)為“再世莫扎特”。盡管人際交往方面存在巨大障礙，可是德雷克內(nèi)心深處卻有著強(qiáng)烈的表現(xiàn)欲望。他曾經(jīng)說(shuō)：“我喜歡彈鋼琴，喜歡在眾多觀眾前表演，更喜歡臺(tái)下的掌聲?！?who has autism, has a PH.D in animal science and a successful career designing humane equipment for handing livestock.Squeeze machineTemple Grandin天寶葛蘭汀自幼患有孤獨(dú)癥，但卻攻讀下了伊利諾大學(xué)

27、的畜牧科學(xué)博士學(xué)位，目前是科羅拉多州立大學(xué)副教授。她是當(dāng)今世界為數(shù)不多的牲畜處理設(shè)備設(shè)計(jì)、建造專(zhuān)家之一，美國(guó)、加拿大、墨西哥等數(shù)十個(gè)國(guó)家和地區(qū)都有她設(shè)計(jì)的設(shè)備。天寶葛蘭汀改寫(xiě)了社會(huì)對(duì)于有自閉癥的觀感，也讓世人對(duì)患有自閉癥的人刮目相看。她發(fā)明了世界知名的“擁抱機(jī)器”，一種用來(lái)紓解她自身焦慮的加壓設(shè)施，開(kāi)創(chuàng)壓力治療的先河，嘉惠全球的自閉癥患者。她致力于解釋感官的敏感度與自閉癥患者的思考模式，都俾益良多。不過(guò)葛蘭汀最為人所稱(chēng)道的，還是她熱心倡導(dǎo)動(dòng)物福利與效能，向世人解說(shuō)動(dòng)物如何思考；她不但革新了遷移動(dòng)物的機(jī)械裝置，更身先士卒，大力提倡農(nóng)牧場(chǎng)動(dòng)物的生活品質(zhì)改革與人道屠宰。事實(shí)上，她所設(shè)計(jì)的裝置處理了全

28、美加地區(qū)一半的牛群。葛蘭汀出版過(guò)四本書(shū)：圖像思考、星星的孩子、基因?qū)W與家畜行為以及牲口管理與運(yùn)輸。診斷要點(diǎn)以社會(huì)交往障礙、交流障礙、興趣狹窄及刻板重復(fù)的行為方式為主要表現(xiàn)；選用孤獨(dú)癥行為篩查量表、兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表、丹佛法語(yǔ)篩查量表五、診斷標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)交往有質(zhì)的損害，表現(xiàn)如下：非語(yǔ)言性交流行為的應(yīng)用存在顯著損害，例如：眼對(duì)眼的對(duì)視，面部表情、身體姿勢(shì)及手勢(shì)等。不能與同齡人交往。不能自發(fā)地與別人分享歡樂(lè)、興趣、成就等在社交與情緒上不能與人發(fā)生相互作用交流能力有質(zhì)的損害，表現(xiàn)如下：言語(yǔ)發(fā)育完全停止或延遲，而不伴有想用其他方式（例如手勢(shì)或模仿動(dòng)作）代償?shù)膰L試。有一定說(shuō)話能力者，在提出話題和維持談話的能力

29、方面也有明顯損害。使用刻板的或重復(fù)的語(yǔ)言或特殊的、自由自己聽(tīng)得懂的語(yǔ)言。缺少與其年齡相應(yīng)的自發(fā)的假扮游戲或模仿日常生活的游戲行為、興趣或活動(dòng)方面的局限的、重復(fù)的或刻板的格式，表現(xiàn)如下：有一種或幾種固定的、重復(fù)的、局限的興趣，其程度和內(nèi)容均屬異常，且不易改變。固執(zhí)地遵循某種特殊的、沒(méi)有意義的常規(guī)或儀式。 刻板重復(fù)的作態(tài)行為，如手指撲動(dòng)或扭轉(zhuǎn)、復(fù)雜的全身動(dòng)作等。長(zhǎng)期持續(xù)的只注重事物的局部。孤獨(dú)癥治療原則早發(fā)現(xiàn)，早治療。促進(jìn)家庭參與，讓父母成為合作者、參與者，形成綜合治療團(tuán)隊(duì)；堅(jiān)持以非藥物治療為主，藥物治療為輔治療方案應(yīng)個(gè)體化、結(jié)構(gòu)化和系統(tǒng)化。治療、訓(xùn)練的同時(shí)要注意患兒的軀體健堅(jiān)持治療，持之以恒。六

30、、治療1、心理治療：從語(yǔ)言和溝通方面進(jìn)行2、行為治療：矯正不良行為，促進(jìn)社會(huì)交往，增強(qiáng)自信，激發(fā)好奇心。教育和訓(xùn)練對(duì)改善其癥狀具有重要意義。3、藥物治療 氟哌啶醇 氯丙嗪家庭治療感覺(jué)綜合治療 精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練社交技能訓(xùn)練游戲治療 兒童孤獨(dú)癥預(yù)后：慢性病程，預(yù)后較差需終身照顧和養(yǎng)護(hù)2/3患兒成年后無(wú)法獨(dú)立生活智商，教育訓(xùn)練情況影響預(yù)后Beijing Anding Hospital 七、護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估（二）護(hù)理診斷 1、社交障礙 2、語(yǔ)言溝通障礙 3、適應(yīng)能力改變（三）護(hù)理目標(biāo)（四）護(hù)理措施與健康教育1、訓(xùn)練注意用患兒感興趣的材料，要求他注意并正視說(shuō)話人的臉，主動(dòng)注視其目光，并逐漸延長(zhǎng)注視時(shí)間，反

31、復(fù)多次并及時(shí)給予強(qiáng)化，使患兒對(duì)他人的存在、語(yǔ)言、目光等有所注意。2、模仿動(dòng)作 讓患兒模仿動(dòng)作，如廣播操等，使其注意到別人的存在。3、姿勢(shì)性語(yǔ)言的學(xué)習(xí)和表情動(dòng)作的理解 幫助患兒學(xué)習(xí)姿勢(shì)性語(yǔ)言如點(diǎn)頭、搖頭等，作出示范讓其模仿，反復(fù)訓(xùn)練，直至理解。4、提高語(yǔ)言交往能力 利用情景或患兒提出要求時(shí)進(jìn)行，使其用語(yǔ)言表達(dá)愿望。進(jìn)行傳話訓(xùn)練，使患兒能主動(dòng)與他人建立聯(lián)系。5、用游戲改善交往 6、健康教育第五節(jié) 抽動(dòng)障礙的護(hù)理抽動(dòng)障礙（Tic disorders）是指發(fā)生在兒童時(shí)期的不自主運(yùn)動(dòng)和（或）發(fā)聲障礙。抽動(dòng)的特征是身體某部位肌肉或某些肌肉群突然的、快速的、不自主的、反復(fù)的收縮運(yùn)動(dòng)，如眨眼、皺額、歪嘴、搖頭

32、、聳肩或肢體運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)等，通?？砂橛邪l(fā)聲抽動(dòng)、情緒障礙、強(qiáng)迫癥狀和注意力不集中及多動(dòng)行為。 分為短暫性抽動(dòng)障礙、慢性運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征三種臨床類(lèi)型。 流行病學(xué)特征該癥多數(shù)起病于學(xué)齡期，學(xué)齡前期并不少見(jiàn)，低于5歲發(fā)病者可達(dá)40%。運(yùn)抽動(dòng)動(dòng)平均起病年齡為7歲，多數(shù)14歲以前起病，一般起病于21歲之前發(fā)聲抽動(dòng)發(fā)聲較晚，多在11歲以前發(fā)生。國(guó)內(nèi)報(bào)道812歲人群中抽動(dòng)障礙患病率2.42。男女患病比率為34：1。國(guó)外報(bào)道812歲抽動(dòng)障礙的患病率1.45%7.35%。男女比例9：1.三、病因和發(fā)病機(jī)制1.遺傳因素2.神經(jīng)生物學(xué)因素3.社會(huì)心理因素及其他因素臨床表現(xiàn)1.一過(guò)性抽動(dòng)障礙（最多

33、見(jiàn)）：表現(xiàn)為簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)癥狀。眨眼、皺眉、聳鼻子、努嘴、歪嘴、聳肩、轉(zhuǎn)肩或斜肩等。多見(jiàn)于學(xué)齡前及學(xué)齡早期男性?xún)和Ｄ苁芤庵径虝嚎刂?，病程不超過(guò)一年，對(duì)日常生活無(wú)明顯影響。2.慢性抽動(dòng)障礙：具有運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)，抽動(dòng)的形式和抽動(dòng)部位多樣，常表現(xiàn)為單側(cè)面肌抽動(dòng)、眨眼，少數(shù)表現(xiàn)為慢性發(fā)聲抽動(dòng)、如清喉聲、咳嗽聲等。抽動(dòng)頻率不一。病程往往超過(guò)一年，預(yù)后相對(duì)較好。3.Tourette綜合征也稱(chēng)抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征、臨床特征是以進(jìn)行性發(fā)展的多種運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征。一般首發(fā)癥狀為簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，以面部肌肉的抽動(dòng)最多，呈間斷性，少數(shù)患者的首發(fā)癥狀為簡(jiǎn)單的發(fā)聲抽動(dòng)。隨病程進(jìn)展，抽動(dòng)的部位增多，逐漸累及到肩部

34、、頸部、四肢或軀干等部位，表現(xiàn)形式也由簡(jiǎn)單抽動(dòng)發(fā)展為復(fù)雜抽動(dòng)，由單一運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)發(fā)展成兩者兼有，發(fā)生頻度也增加。其中約30%出現(xiàn)穢語(yǔ)癥或猥褻行為。多數(shù)患者每天都有抽動(dòng)發(fā)生，少數(shù)患者的抽動(dòng)呈間斷性，但發(fā)作間隙期不會(huì)超過(guò)2月。病程持續(xù)遷延，超過(guò)一年以上，對(duì)患者的社會(huì)功能影響很大。部分病兒還可產(chǎn)生模仿語(yǔ)言、模仿動(dòng)作、模仿表情等行為癥狀往往影響日常生活和學(xué)習(xí)多動(dòng)癥。患兒在緊張、焦慮、疲勞、睡眠不足時(shí)可加重,睡眠后可減輕伴多動(dòng)癥，表現(xiàn)為活動(dòng)過(guò)度、注意力渙散、任性沖動(dòng)、學(xué)習(xí)困難患兒智力一般正常,部分小兒可伴有注意力不集中、學(xué)習(xí)困難、情緒障礙等心理問(wèn)題。 五、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.一過(guò)性抽動(dòng)障礙：（1）有單個(gè)

35、或多個(gè)運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)，常表現(xiàn)為簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)；（2）抽動(dòng)天天發(fā)生，一天多次，已持續(xù)兩周，但不超過(guò)12個(gè)月（3）起病于18歲之前；（4）除外Tourette綜合征、小舞蹈癥、神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病或藥物所致。兒童抽動(dòng)癥2.慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙：（1）以運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)，但運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)并不同時(shí)存在，抽動(dòng)常一天多次，可每天或間斷出現(xiàn)，（2）一 年中無(wú)持續(xù)兩個(gè)月以上的緩解期。（3）起病于18歲之前抽動(dòng)持續(xù)時(shí)間一年以上。（4）除外Tourette 綜合征、小舞蹈癥、神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病或藥物所致。兒童抽動(dòng)癥兒童抽動(dòng)癥3.Tourette綜合征： （1）表現(xiàn)為多種運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和一種或多種發(fā)聲抽

36、動(dòng)，兩者同時(shí)存在。 （2）日常生活和社會(huì)功能明顯受損，患兒感到十分痛苦和煩惱。 （3）起病于18歲之前。抽動(dòng)天天發(fā)生，一天多次，持續(xù)時(shí)間一年以上;或間斷發(fā)生，一年中癥狀緩解不超過(guò)兩個(gè)月。 （4）排除其他疾病。兒童抽動(dòng)癥鑒別診斷 風(fēng)濕性感染所致Sydenham小舞蹈癥 肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病） 肌陣攣 其他錐外系損害六、治療（1）非藥物治療（心理治療）：支持性心理治療、認(rèn)知療法，家庭治療改善周?chē)h(huán)境，幫助家長(zhǎng)正確認(rèn)識(shí)該障礙，消除緊張因素。避免多度緊張興奮勞累感冒等誘發(fā)或加重因素。不歧視也不過(guò)分關(guān)注。（2）藥物治療氟哌啶醇（首選）、匹莫齊特（哌迷清）、硫必利、可樂(lè)定。難以控制的抽動(dòng)障礙常需聯(lián)

37、合用藥。七、護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估（二）護(hù)理診斷（三）護(hù)理目標(biāo)（四）護(hù)理措施與健康教育1、安全與生活護(hù)理2、消除自卑感3、遵照醫(yī)囑用藥4、協(xié)助消除緊張因素，及時(shí)糾正不良習(xí)慣5、康復(fù)的護(hù)理6、健康教育（五）護(hù)理效果評(píng)價(jià)第六節(jié) 兒童情緒障礙的護(hù)理 兒童情緒障礙（emotional disorders of childhood）是指發(fā)生在兒童少年期，以焦慮、恐懼、抑郁為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，包括以下特征：自卑感、害羞、社會(huì)退縮、哭泣、過(guò)敏、抑郁等。病因及發(fā)病機(jī)制 遺傳、家庭環(huán)境、精神刺激、神經(jīng)生化因素流行病學(xué)特點(diǎn)BriggsG在2000年報(bào)道：59歲兒童中焦慮障礙患病率6.1%，其中單純性恐懼癥為2.8%，分