《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌辦法》

1、泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌辦法泰政辦發(fā)201273號(hào)第一章總則第一條為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,逐步提高參保人員基本醫(yī)療保障水平,根據(jù)國家、省、市“十二五”醫(yī)改規(guī)劃、關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知（泰政辦發(fā)201238號(hào)）等有關(guān)文件規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。第二條城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下原則:（一）立足基本保障,重點(diǎn)保障參保人員負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病；（二）實(shí)行社會(huì)共濟(jì),通過基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用,提高基金保障能力；（三）實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為參保人員提供門診醫(yī)療服務(wù),方便群眾就醫(yī),降低醫(yī)療成

2、本;（四）職工門診統(tǒng)籌通過個(gè)人賬戶調(diào)整等方式建立；（五）門診統(tǒng)籌基金堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。第三條本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌）包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱職工門診統(tǒng)籌）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱居民門診統(tǒng)籌）。第四條市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。縣市區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門、各基層勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌組織工作。衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)做好門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督工作。財(cái)政部門依照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度做好門診統(tǒng)籌基金的財(cái)政專戶管理、

3、財(cái)務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。第二章門診統(tǒng)籌基金籌集及待遇水平第五條統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入比例。建立職工門診統(tǒng)籌后,自2013醫(yī)療年度起,全市統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)人員及退休人員的個(gè)人賬戶記入比例確定為,在職職工個(gè)人繳納部分全部記入個(gè)人賬戶,用人單位繳納部分按職工本人上年度工資收入的一定比例記入:35周歲以下的,按1%記入；35周歲（含）以上45周歲以下的,按1.5%記入；45周歲（含）以上的,按2%記入。退休職工按本人上年度養(yǎng)老金的一定比例記入:75周歲以下的,按5.5%記入；75周歲（含）以上的,按6.5%記入。第六條門診統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定籌集:（一）職工門診統(tǒng)籌基金按照每人每月15元的標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)

4、療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金提取,個(gè)人不再另外繳費(fèi)；單建統(tǒng)籌人員,按每人每月15元標(biāo)準(zhǔn)繳納；（二）居民門診統(tǒng)籌按每人每年50元標(biāo)準(zhǔn)籌集,所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中提取,個(gè)人不再另外繳費(fèi)。第七條門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的支付范圍為:（一）山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄中的國家基本藥物及山東省增補(bǔ)藥物部分；（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的中藥飲片；（三）一般診療費(fèi)；（四）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常用診療項(xiàng)目。第八條門診統(tǒng)籌享受以下醫(yī)療待遇:（一）享受職工門診統(tǒng)籌人員,在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費(fèi)用,每次超出20元以上部分,統(tǒng)籌基金按60%的比例支付,一個(gè)醫(yī)療

5、年度內(nèi)實(shí)際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元；（二）參保居民在繳費(fèi)期內(nèi)及時(shí)足額繳費(fèi)的,從次年1月1日起可享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費(fèi)用,每次超出10元以上部分,統(tǒng)籌基金按50%的比例支付,一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)實(shí)際支付限額為500元。第九條參保人員有下列情形之一的,不享受門診統(tǒng)籌待遇:（一）在未簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；（二）中斷繳費(fèi)或在等待期內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；（三）住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；（四）違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒及自殺、自殘（非精神?。┮约捌渌?zé)任事故發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；（五）其他不符合門診統(tǒng)籌支付規(guī)定的醫(yī)

6、療費(fèi)用。第三章醫(yī)療管理服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算第十條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌管理服務(wù)工作。第十一條門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、各大（中）專院校門診部等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中按以下程序確定:（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向人力資源社會(huì)保障部門提出申請(qǐng)；（二）縣市區(qū)人力資源社會(huì)保障部門進(jìn)行初審；（三）人力資源社會(huì)保障部門對(duì)初審合格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行公示或征求社區(qū)群眾意見；（四）由市人力資源社會(huì)保障部門審查決定后,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂協(xié)議；（五）市人力資源社會(huì)保障部門統(tǒng)一向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第十二條各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)

7、療機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險(xiǎn)控制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制,通過談判簽訂包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療待遇支付、費(fèi)用結(jié)算方式、獎(jiǎng)懲措施等內(nèi)容的協(xié)議,明確雙方的權(quán)利義務(wù),共同履行協(xié)議第十三條門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約制度。參保人員在全市范圍內(nèi)自愿選擇一家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),作為本人普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并與之簽訂服務(wù)協(xié)議,原則上一年一定,醫(yī)療年度內(nèi)不得變更,期滿可續(xù)簽或者轉(zhuǎn)簽。參保人員在醫(yī)療年度內(nèi)到選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約,也可以在首次門診就醫(yī)時(shí)直接到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約,自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。第十四條參保人員在簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)只需結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,應(yīng)當(dāng)由門診統(tǒng)籌基金支付部分,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)

8、辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。第十五條積極探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制,隨著本市分級(jí)醫(yī)療體系的形成,逐步規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)病人,促進(jìn)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人,形成合理的就醫(yī)格局。第十六條門診統(tǒng)籌費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、按月定額結(jié)算、年終清算”的方式結(jié)算。年度清算時(shí),門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年實(shí)際發(fā)生符合支付范圍的門診費(fèi)用,不超過當(dāng)年度簽約參保人員每人每年籌集標(biāo)準(zhǔn)之和的,結(jié)余部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用；合理超支在10%以內(nèi)（含）的部分,根據(jù)考核情況,統(tǒng)籌基金按60%左右的比例負(fù)擔(dān)；合理超支在10-20%（含）的部分,根據(jù)基金承受能力,統(tǒng)籌基金按40%左右

9、的比例負(fù)擔(dān)；超支20%以上的部分,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的支出計(jì)劃,各級(jí)財(cái)政部門在復(fù)核審批后將資金及時(shí)劃撥到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出專戶”。第四章監(jiān)督管理第十七條市人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查,按照有關(guān)規(guī)定,建立門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核制度?？己税ㄈ粘：瞬楹湍杲K考核,考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用償付及獎(jiǎng)懲掛鉤。第十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列行為之一的,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議處理；情節(jié)嚴(yán)重的,由人力資源社會(huì)保障行政部門責(zé)令其限期整改,直至取消定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)處理:（一）診治時(shí)未認(rèn)真核對(duì)患者身份,將非參保對(duì)象

10、或其他人的門診醫(yī)療費(fèi)用列入支付范圍的；（二）偽造、涂改處方及費(fèi)用單據(jù)憑證,弄虛作假套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；（三）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍外的藥品或以物代藥納入支付范圍的；（四）不執(zhí)行統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)參保人員提高收費(fèi)價(jià)格或額外收取附加費(fèi)用的；（五）將保健藥品及生活用品串換成基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目出售給參保人員的；（六）故意隱瞞事實(shí)或阻撓醫(yī)保工作人員正常檢查和管理工作的；（七）違反國家、省和市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他行為。第十九條參保人員以弄虛作假、將社?？ㄞD(zhuǎn)借他人等手段騙取醫(yī)療費(fèi)用的,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退還已支付的統(tǒng)籌基金,并取消本人當(dāng)年度享受門診醫(yī)療待遇的資格。構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)處理。第二十條人力資源社會(huì)保障行政部門及其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的,由人力資源社會(huì)保障行政部門按規(guī)定嚴(yán)肅處理,追究責(zé)任。構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)處理。第五章附則第二十一條門診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療