中醫(yī)內(nèi)科臨床指南 甲狀腺結(jié)節(jié)

1、中醫(yī)內(nèi)科臨床指南甲狀腺結(jié)節(jié).范圍本指南提出了甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷、辨證論治、其他療法、預(yù)防與調(diào)護(hù)的建議。本指南適用于18周歲以上人群甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和防治。本指南適合內(nèi)分泌科、中醫(yī)科、中醫(yī)基層醫(yī)師等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。.術(shù)語(yǔ)和定義以下術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。甲狀腺結(jié)節(jié) Guidelines for Diagnosis and Treatment of Thyroid（1）頸前結(jié)喉兩側(cè)有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)（或不可觸及）；（2）結(jié)節(jié)性質(zhì)為外表光滑，質(zhì)地柔韌堅(jiān)實(shí)，按之不痛，推之可移，可隨吞咽上下移動(dòng)， 或結(jié)節(jié)堅(jiān)硬如石，凹凸不平，固定不移，不隨吞咽上下運(yùn)動(dòng)；（3）局部病人可伴有性情急躁，胸悶，心悸，多汗，失

2、眠，脈數(shù)，等癥。甲狀腺結(jié)節(jié)包含中醫(yī)學(xué)的瘦病、瘦瘤、肉瘦中的局部?jī)?nèi)容.臨床診斷本病西醫(yī)診斷和鑒別診斷參照美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)2009版甲狀腺結(jié)節(jié)分化型甲狀腺癌診療 指南和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌病學(xué)會(huì)2008版中國(guó)甲狀腺疾病防治指南-甲狀腺結(jié)節(jié)診治指 南。本病的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)、中西 醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)。本病辨證分型參考中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)一一中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) （1994年）、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué),根據(jù)文獻(xiàn) 整理和臨床流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，最終通過(guò)專家共識(shí)法制定。西醫(yī)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)診斷要點(diǎn)如下：（1）體格檢查：視診或觸診可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)或腫大；或體

3、格檢查未能發(fā)現(xiàn)明顯甲狀腺標(biāo)準(zhǔn)明確，結(jié)果測(cè)量準(zhǔn)確，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果盡量進(jìn)行分層的研究文獻(xiàn)整體質(zhì)量及原因：納入文獻(xiàn)中，以專家經(jīng)驗(yàn)、RCT研究、病例系列較多，這與中醫(yī)長(zhǎng) 期以來(lái)重視經(jīng)驗(yàn)傳承，更偏向于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)相關(guān)。其中RCT研究運(yùn)用偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，其大部 分條目均存在較大偏倚，這與中醫(yī)藥注重辨證論治，制劑模擬劑難以制作，相關(guān)外治法難以模 擬有關(guān)。A2推薦等級(jí)本指南的推薦原那么是結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論、文獻(xiàn)研究和專家經(jīng)驗(yàn)等綜合考慮而制定的，由于 中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的文獻(xiàn)研究大多數(shù)存在試驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容不全面、設(shè)計(jì)欠規(guī)范、辨證選方多 樣、療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問(wèn)題，使試驗(yàn)結(jié)果存在潛在的偏倚，因此在本指南中，所有的證據(jù)均需 取

4、得專家共識(shí)后方可列入推薦。目前指南的推薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)般按照 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)小組制定的推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)推薦，該標(biāo)準(zhǔn)中推薦意 見(jiàn)分為強(qiáng)、弱兩級(jí)，當(dāng)證據(jù)明確顯示干預(yù)措施利優(yōu)于弊或弊優(yōu)于利時(shí)，指南小組可將其列為強(qiáng) 推薦；當(dāng)利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)時(shí)，那么視為弱推薦c。綜合以上考 慮，本指南規(guī)定：證據(jù)為I級(jí)并且取得專家共識(shí)那么視為強(qiáng)推薦，證據(jù)為n級(jí)以下且取得專家共 識(shí)那么視為弱推薦。所有非I級(jí)證據(jù)均經(jīng)過(guò)德?tīng)柗茖＜夜沧R(shí)法形成推薦意見(jiàn)，具體實(shí)施過(guò)程如下：

5、.根據(jù)第一次專家會(huì)個(gè)位專家提出的意見(jiàn)，進(jìn)行匯總，總結(jié)出目前主要存在的問(wèn)題如下: 指南所涵蓋疾病范圍不確定。辨證論治局部的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)需提高，并對(duì)目前辨證分型存在異議。因設(shè)計(jì)疾病和化驗(yàn)指標(biāo)的不同，對(duì)于含碘量較高的中藥應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步說(shuō)明。.小組經(jīng)頭腦風(fēng)暴法，形成問(wèn)題庫(kù)。.遴選問(wèn)題，形成專家調(diào)查問(wèn)卷。.遴選專家，擬定發(fā)出調(diào)杳問(wèn)卷23份。.對(duì)未達(dá)成共識(shí)的問(wèn)題，進(jìn)行第二輪問(wèn)卷調(diào)查。10A3評(píng)議和咨詢過(guò)程為提高本指南的質(zhì)量和臨床實(shí)用性，本指南經(jīng)由等外部專家通過(guò)開(kāi)放式詢問(wèn)的方法進(jìn)行評(píng) 審認(rèn)為較為符合方法學(xué)相關(guān)規(guī)定，并符合臨床實(shí)踐。A4指南工具的評(píng)價(jià)AGREE評(píng)測(cè)結(jié)果包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家共計(jì)4位評(píng)估員，

6、運(yùn)用AGREE對(duì)本指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。4位專家對(duì)指南總體評(píng)價(jià)平均分為6分，并愿意推薦使用該指南。A5試行和更新情況本指南已在全國(guó)10家醫(yī)院進(jìn)行試行，通過(guò)向患有甲狀腺結(jié)節(jié)的的患者和從事臨床實(shí)踐的 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行本指南的介紹和臨床應(yīng)用，將應(yīng)用情況反響回工作組，工作組成員參考反響意見(jiàn) 進(jìn)行進(jìn)一步的修訂，并記錄在案。本指南發(fā)布后，如在診療手段方面有重大進(jìn)展，或臨床使用時(shí)存在重大問(wèn)題，可不定期更 新。假設(shè)運(yùn)行良好，那么根據(jù)最X研究，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行定期更新。參考文獻(xiàn)American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodul

7、es and Differentiated Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodulesand differentiated thyroid cancer J。 Thyroid, 2009 , 19 (11): 1167-2142中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)中國(guó)甲狀腺疾病診治指南編寫(xiě)組。中國(guó)甲狀腺疾病診 治指南一甲狀腺結(jié)節(jié)J。中華內(nèi)科雜志。2008, 47 (10) :867-868.3周仲瑛。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)M。XX：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，20034李曰慶。中醫(yī)外科學(xué)M。XX：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，20025

8、凌希森王行寬陳大舜。中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)M。XX：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，20016國(guó)家中醫(yī)藥管理局。中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)一一中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn) (ZY/T001. 194) So XX： XX 大學(xué)出版社,1994.7仇蓮胤，闕華發(fā)。甲狀腺結(jié)節(jié)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究J。XX中醫(yī)藥大學(xué)學(xué) 報(bào),2013, 04:26-30o8張錦明。夏枯草口服液治療非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床療效觀察D。XX中 醫(yī)藥大學(xué)，2011. (Jaded評(píng)分5分)9徐建鐘，王家驥。金針治療甲狀腺結(jié)節(jié)30例臨床觀察J。中國(guó)針灸，1998, (07) :33-34.10陸俊。中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合中藥內(nèi)服治療甲狀腺結(jié)節(jié)臨床觀察J。

9、X中醫(yī)，2015, 04:119-120o11劉XXo傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)體的構(gòu)成及證據(jù)分級(jí)的建議J o中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2007, 12:1061-1065.12Guyatt GI1 , Oxman AD, Vist GE, et alo GRADE:an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations J。BMJ, 2008, 336 (7650) : 924-92612附件1：改良Jadad量表工程（item）工程（item）評(píng)分(score)依據(jù)(Reasons)隨機(jī)序列的產(chǎn)生

10、(Random squence production)恰當(dāng)(Adequate)2不清楚(unclear)1不恰當(dāng)(Inadequate)0分配隱 X (Allocation Concealment)恰當(dāng)(Adequate)2不清楚(unclear)1不恰當(dāng)(Inadequate)0分配隱 X (Allocation Concealment)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似方法 隨機(jī)試驗(yàn)但未描述隨機(jī)分配的方法 采用交替分配的方法如單雙號(hào)恰當(dāng)(Adequate)2不清楚(unclear)1不恰當(dāng)(Inadequate)0盲法(Blind method)恰當(dāng)(Adequate)2不清楚(unclear)1

11、不恰當(dāng)(Inadequate)0撤出或退出(withdrawal)描述了(Description)1未描述(Undescribed)0中心或藥房控制分配方案、或用序列編號(hào) 一致的容器、現(xiàn)場(chǎng)計(jì)算機(jī)控制、密封不透 光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無(wú) 法預(yù)知分配序列的方法只說(shuō)明使用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)分配 方案交替分配、病例號(hào)、星期日數(shù)、開(kāi)放式隨 機(jī)號(hào)碼表、系列編碼信封以及任何不能防 止分組的可預(yù)測(cè)性的措施采用了完全一致的撫慰劑片或類似方法試驗(yàn)陳述為盲法，但未描述方法未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)，如片劑和 注射劑比擬描述了撤出或退出的數(shù)目和理由未描述撤出或退出的數(shù)目或理由注：改良后Jadad量表（卜3

12、分視為低質(zhì)量，4-7分視為高質(zhì)量）附件2： AHRQ橫斷面研究評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)條目是否不清楚1是否明確了資料的來(lái)源（調(diào)查，文獻(xiàn)回顧）2.是否列出了暴露組和非暴露組（病例和對(duì)照）的納入及排 除標(biāo)準(zhǔn)或參考以往的出版物3 .是否給出了鑒別患者的時(shí)間階段4.如果不是人群來(lái)源的話，研究對(duì)象是否連續(xù)5 .評(píng)價(jià)者的主觀因素是否掩蓋了研究對(duì)象其他方面情況6 .描述了任何為保證質(zhì)量而進(jìn)行的評(píng)估（如對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)的檢測(cè)/再檢測(cè)）7 解釋了排除分析的任何患者的理由8.描述了如何評(píng)價(jià)和（或）控制混雜因素的措施9.如果可能，解釋了分析中是如何處理喪失數(shù)據(jù)的10.總結(jié)了患者的應(yīng)答率及數(shù)據(jù)提供的完整性11.如果有隨訪，查明預(yù)期的患

13、者不完整數(shù)據(jù)所占的百分比或隨訪結(jié)果14附件3： NICE病歷系列表單條目是否不清楚1.為了提圖研究結(jié)果的代表性，病例系列中的病例最好來(lái)自不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開(kāi)展多中心的研究2,清楚明確的描述研究的假說(shuō)或目的，目標(biāo)3.清楚地報(bào)告納入和排除標(biāo)準(zhǔn)4 ,對(duì)測(cè)量的結(jié)局做出明確的定義5.提供的數(shù)據(jù)應(yīng)到達(dá)預(yù)期目標(biāo)6.準(zhǔn)確地描述患者是連續(xù)招募的7.清楚明確地描述研究的主要發(fā)現(xiàn)8,將結(jié)局進(jìn)行分層分析及報(bào)告，如按照疾病分期，化驗(yàn)結(jié)果異常，患者的體征等形態(tài)及體積異常；（2）甲狀腺超聲檢查：顯示囊腫、混合性結(jié)節(jié)或?qū)嵸|(zhì)性結(jié)節(jié)三種基本圖像；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：T3、T4、FT3、FT4、TSH需在正常范圍內(nèi)，TGA、TPO

14、Ab、TRAb可以是 異常水平；（4）排除甲狀腺惡性腫瘤（具體鑒別方法見(jiàn)3. 3鑒別診斷）中醫(yī)診斷（1）頸前結(jié)喉兩側(cè)有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)（或不可觸及）；（2）結(jié)節(jié)性質(zhì)為外表光滑，質(zhì)地柔韌堅(jiān)實(shí)，按之不痛，推之可移，可隨吞咽上下移動(dòng)， 或結(jié)節(jié)堅(jiān)硬如石，凹凸不平，固定不移，不隨吞咽上下運(yùn)動(dòng)；（3）局部病人可伴有性情急躁，胸悶，心悸，多汗，失眠，脈數(shù)，等癥。3. 2.1中醫(yī)病名診斷中醫(yī)屬“癖病”范疇，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）頸前結(jié)喉兩側(cè)有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)（或不可觸及）；（2）結(jié)節(jié)性質(zhì)為外表光滑，質(zhì)地柔韌堅(jiān)實(shí)，按之不痛，推之可移，可隨吞咽上下移動(dòng)， 或結(jié)節(jié)堅(jiān)硬如石，凹凸不平，固定不移，不隨吞咽上下運(yùn)動(dòng)；（3）局部

15、病人可伴有性情急躁，胸悶，心悸，多汗，失眠，脈數(shù)，等癥。2. 2中醫(yī)證候診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的辨證首先應(yīng)關(guān)注頸部局部病癥并區(qū)分主證，其次關(guān)注患者的全身病癥并 辨明兼證，宜采取主證與兼證相結(jié)合的辨證施治方式，對(duì)疾病進(jìn)行全面的認(rèn)識(shí)。2. 2. 1.主要證候本病的基本主證有氣郁痰阻證、痰結(jié)血瘀證、痰濕蘊(yùn)結(jié)證、及無(wú)病癥型，其辨證標(biāo)準(zhǔn)如下：2氣郁痰阻證主證：頸部腫大或可觸及結(jié)節(jié)，常伴頸部作脹或隱痛，質(zhì)地偏軟或適中。次癥：情志抑郁，脅肋疼痛，頭暈?zāi)垦?，女性可?jiàn)乳房脹痛，善太息。舌脈：舌質(zhì)暗紅或淡紅，苔膩或黃膩，脈弦或滑。證候確定：具備全部主證和一項(xiàng)以上次證即可診斷。2痰結(jié)血瘀證主癥：頸部腫大或可觸及結(jié)節(jié)，頸部刺

16、痛或頸部作脹，質(zhì)地偏硬或適中。次癥：頸部憋悶刺痛時(shí)作，胸悶痰多，婦女痛經(jīng)，經(jīng)色暗紅有血塊。舌脈：舌質(zhì)暗紅或可見(jiàn)瘀斑，苔膩，脈澀或細(xì)。證候確定：具備全部主證和一項(xiàng)以上次證即可診斷。2痰濕蘊(yùn)結(jié)證主癥：頸部腫大或可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)地偏軟或適中。次癥：面色萎黃，脫腹脹滿，納呆，大便稀薄，四肢困乏，女性可見(jiàn)白帶量多。舌脈：舌體胖大或邊有齒痕，苔膩或水滑，脈滑或濡。證候確定：具備全部主證和一項(xiàng)以上次證即可診斷。2無(wú)局部病癥型此類患者，醫(yī)生觸診難以觸到腫大或結(jié)節(jié)，頸部無(wú)明顯不適感，也無(wú)明顯的氣滯、痰凝、 血瘀的征象；故在臨床上難以區(qū)分其主證，需通過(guò)患者全身病癥，區(qū)分兼證，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 檢查方法加以診療。2.

17、2. 2兼夾證候本病兼證主要有氣虛證、陰虛證、陽(yáng)虛證，其辨證標(biāo)準(zhǔn)如下：2氣虛證兼見(jiàn)病癥：神疲乏力，少氣懶言，氣短，便秘，四肢困倦，自汗，舌淡，脈緩慢。證候確定：具備2項(xiàng)以上即可診斷。2陰虛證兼見(jiàn)病癥：形體消瘦，五心煩熱，盜汗，便秘，失眠多夢(mèng)，耳鳴，口干咽干，口苦，舌紅。證候確定：具備2項(xiàng)以上即可診斷。陽(yáng)虛證兼見(jiàn)病癥：下腹冷痛，氣短乏力，畏寒肢冷，喜飲溫水，神疲嗜睡，脈沉無(wú)力。證候確定：具備2項(xiàng)以上即可診斷。3鑒別診斷西醫(yī)鑒別診斷本病診治過(guò)程中應(yīng)注意與甲狀腺惡性腫瘤相鑒別，主要鑒別依據(jù)有：病史和體檢:年齡、性別、碘攝入、自身免疫、放射接觸史以及遺傳因素均與甲狀腺惡 性腫瘤相關(guān)。體格檢查手法可以初

18、步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)以及甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系。甲狀腺超聲檢查:單側(cè)的實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性的可能較高；混合性結(jié)節(jié)同樣也有惡性的可能； 而單純的囊性結(jié)節(jié)那么多見(jiàn)于良性病變。頸部X線檢查:在氣管中見(jiàn)有浸潤(rùn)或變形，提示有惡性病變；結(jié)節(jié)上有細(xì)小或沙礫狀鈣 化，可能為乳頭狀癌的沙礫體。大而不規(guī)那么的鈣化可見(jiàn)于退行性變的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺 癌。甲狀腺核素掃描：根據(jù)結(jié)節(jié)對(duì)放射性核素的攝取能力分為“熱結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”?！袄?結(jié)節(jié)”那么有癌的可能，但多個(gè)“冷結(jié)節(jié)”多為良性結(jié)節(jié)或腺瘤；“熱結(jié)節(jié)”是功能性自主甲狀 腺結(jié)節(jié)，幾乎多為良性。甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查:該操作簡(jiǎn)單、平安，可以從甲狀腺結(jié)節(jié)中獲取細(xì)胞或體

19、液， 有助于鑒別結(jié)節(jié)的良惡性及癌的分型；假設(shè)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺那么檢出率更高。中醫(yī)鑒別診斷本病應(yīng)與嗦瘍相鑒別：二者均可見(jiàn)頸部出現(xiàn)腫塊，但具體位置和性質(zhì)不同。屢病腫塊在頸 部正前方，腫塊一般較大；爆瘍病變部位在頸部?jī)蓚?cè)或頜下，腫塊一般較小，約黃豆大，個(gè)數(shù) 多少不等。4.臨床治療與推薦建議辨證論治辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的核心原那么，本指南的辨證論治是指對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患 者通過(guò)四診合參，收集患者病史、病癥、舌脈等臨床資料，根據(jù)中醫(yī)理論進(jìn)行綜合分析，區(qū)分 證候，并根據(jù)證候擬定治療方法。辨證準(zhǔn)確，治法對(duì)證，選方切合病機(jī)，方可取得較好的療效。 主證的辨證論治主證的辨證論治主要是針對(duì)患者頸部的局部

20、病癥進(jìn)行治療，選取方藥要以能夠改善患者癥 狀及控制結(jié)節(jié)開(kāi)展為主要目標(biāo)，治法應(yīng)在辨證論治的基礎(chǔ)上，注意軟堅(jiān)散結(jié)中藥的使用。氣郁痰阻證病機(jī)：氣機(jī)郁滯，痰濁壅阻，凝結(jié)頸前。治法：理氣舒郁，化痰消瘦。推薦方藥一：四海舒郁丸（出自瘍醫(yī)大全）加減。X木香、陳皮、海蛤粉、海帶、 海藻、昆布、海蝶峭等。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)級(jí)別：IV）推薦方藥二：逍遙散（出自太平臺(tái)X和劑局方）加減。柴胡、當(dāng)歸、芍藥、薄荷、 茯苓、生姜、大棗等。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)級(jí)別：IV）推薦方藥三：柴胡舒肝散（出自醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨）加減。陳皮、柴胡、X茸、香附、枳殼、芍藥、X草等。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)級(jí)別：IV）痰結(jié)血瘀證病機(jī)：痰氣交

21、阻，血脈瘀滯，搏結(jié)成瘦。治法：理氣活血，化痰消瘦。推薦方藥一：海藻玉壺湯（出自外科正宗）加減。海藻、昆布、貝母、半夏、X 皮、陳皮、當(dāng)歸、X茸、連翹、X草等。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)級(jí)別：IV）推薦方藥二：桃紅四物湯（出自醫(yī)壘元戎）加減。當(dāng)歸、熟地、X茸、白芍、桃仁、 紅花等。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)級(jí)別：IV）推薦方藥三：通竅活血湯（出自醫(yī)林改錯(cuò)）加減。赤芍、X號(hào)、桃仁、紅棗、紅花、 老蔥、鮮姜、麝香等。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)級(jí)別：IV）痰濕蘊(yùn)結(jié)證病機(jī)：脾失健運(yùn)，痰濕蘊(yùn)結(jié)，阻滯氣機(jī)，結(jié)于頸前。治法：健脾祛痰，理氣消瘦。推薦方藥：加味四君子湯（出自仁齋直指）合平胃散加減。人參、白茯苓、白術(shù)、

22、 炙X草、黃黃、白芍藥、白扁豆、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、X貝母、夏枯草等。（推薦強(qiáng)度：弱推 薦，證據(jù)級(jí)別：IV）L4無(wú)局部病癥型此類患者局部病癥不明顯，臨床病癥輕微，很難根據(jù)局部病癥予以處方用藥。建議根據(jù)患 者全身病癥，予以辨證論治，參考兼證所涉及證候并兼顧理氣、活血、化痰的治療大法。兼證的辨證論治本病的兼證主要針對(duì)患者全身病癥進(jìn)行辨證并加以治療，其主要目的是解決患者全身的不 適感，并不直接針對(duì)結(jié)節(jié)本身，主要適用于全身病癥明顯，及主證為無(wú)局部病癥型的患者。 兼氣虛病機(jī)：氣虛那么失于健運(yùn)，那么痰濕瘀血難以運(yùn)化，久那么搏結(jié)成瘦。治法：補(bǔ)氣健脾推薦方藥一：生脈散（出自醫(yī)學(xué)啟源）加減。人參、麥門(mén)冬、五味子等

23、。（推薦強(qiáng) 度：弱推薦，證據(jù)級(jí)別：IV）推薦方藥二：加味四君子湯（出自仁齋直指）加減。人參、白茯苓、白術(shù)、炙X草、 黃黃、白芍藥、白扁豆等。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)級(jí)別：IV）兼陰虛.病機(jī)：痰氣內(nèi)結(jié)，耗傷心肝之陰。治法：滋陰降火，X心柔肝推薦方藥一：天王補(bǔ)心丹（出自校注婦人良方）加減。人參、茯苓、玄參、丹參、 桔梗、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、五味、麥門(mén)冬、XX冬、柏子仁、酸棗仁、生地黃等。（推薦強(qiáng)度：弱推 薦，證據(jù)級(jí)別：IV）推薦方藥二：一貫煎（出自續(xù)名醫(yī)類案）加減。北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、枸 杞子、X楝子等。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)級(jí)別：IV）兼陽(yáng)虛病機(jī)：素體虛弱，陽(yáng)虛無(wú)以化濕，日久成痰，結(jié)于頸前。,

24、治法：溫腎益氣，提振陽(yáng)氣。推薦方藥一：濟(jì)生腎氣丸（出自嚴(yán)氏濟(jì)生方）加減。熟地黃，山茱萸，牡丹皮，山 藥，茯苓，澤瀉，肉X,附子，牛膝，車前子等。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)級(jí)別：IV）推薦方藥二：保元湯（出自XX心鑒）加減。人參、黃黃、X草、肉X等。（推薦強(qiáng) 度：弱推薦，證據(jù)級(jí)別：IV）2中成藥與外治法夏枯草口服液：口服，每次10ml,每日2次。暫無(wú)不良反響報(bào)道。（推薦強(qiáng)度：弱推薦， 證據(jù)級(jí)別：Ila）針灸治療：取主穴定喘、阿是穴、曲池配穴天突。針刺11.5寸，有針感后退針，再刺 曲池，隔日1次，15次為1個(gè)療程。（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)級(jí)別：IV）中藥離子導(dǎo)入皿：以理氣、化痰、活血、軟堅(jiān)散結(jié)之品

25、，浸泡1小時(shí)，煎熬30 min,熬成 湯劑，經(jīng)萃取制成導(dǎo)入制劑，用藥墊浸泡后，置于頸前甲狀腺結(jié)節(jié)部位，利用藥物離子導(dǎo)入儀 的中頻脈沖電流將藥物離子化并快速滲透到甲狀腺組織進(jìn)行導(dǎo)入，每次30 min,隔日1次。 暫無(wú)不良反響報(bào)道（推薦強(qiáng)度：弱推薦，證據(jù)級(jí)別：IV）。3含碘量較高的中藥方劑使用關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)與含碘中藥的關(guān)系目前尚不明確，建議醫(yī)生臨床酌情處置。4.4隨訪用藥治療3個(gè)月，應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行復(fù)查，假設(shè)有甲狀腺功能變化，或結(jié)節(jié)增大較快，有惡變傾 向者，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療。4. 5預(yù)防與調(diào)攝甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)注意生活調(diào)攝及精神護(hù)理。保持心情舒暢，精神愉悅，使之心境XX, 保持樂(lè)觀的情緒，“恬淡虛無(wú)，

26、精神內(nèi)守”，有利于疾病恢復(fù)。不憂不怒是預(yù)防和調(diào)養(yǎng)本病不 可忽視的方法。本病也多由飲食水土失宜所致，日常飲食宜清淡，多食X鮮蔬菜及富有營(yíng)養(yǎng)的 食物，忌食肥X厚味、香燥辛辣之品，同時(shí)應(yīng)防止煙酒、咖啡等。因此，生活規(guī)律，飲食有節(jié)，起居有常，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，防止放射性接觸，保持健 康的生活和心理狀態(tài)，對(duì)延緩本病進(jìn)程，防止其復(fù)發(fā)具有重要作用。附錄A（資料性附錄）指南質(zhì)量方法學(xué)策略A1臨床證據(jù)的檢索策略A1.1文獻(xiàn)檢索策略中文文獻(xiàn)：電子檢索的資料庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù) 據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（Wanfang data）等數(shù)據(jù)庫(kù)，主要以中國(guó)知網(wǎng)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)總庫(kù)（CNK

27、I） 為主，采用計(jì)算機(jī)和手工相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)檢索未設(shè)定語(yǔ)種限制，檢索日期的開(kāi)始 時(shí)間不限，截止日期為2015年6月30日。中文檢索詞包括：甲狀腺結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、 非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、良性甲狀腺結(jié)節(jié)、櫻病、瘦瘤、中藥、中醫(yī)、中成藥、隨機(jī)、對(duì)照等。 根據(jù)不同資料庫(kù)的特征分別進(jìn)行主題詞聯(lián)合自由詞、關(guān)鍵詞進(jìn)行綜合檢索。并手工檢索相關(guān)教 材、指南等紙質(zhì)資料。英文文獻(xiàn)：電子檢索的資料庫(kù)包括PubMed、Nature、EBSCO. BioOne等數(shù)據(jù)庫(kù)，采用計(jì)算 機(jī)進(jìn)行檢索。文獻(xiàn)檢索未設(shè)定語(yǔ)種限制，檢索日期的開(kāi)始時(shí)間不限，截止日期為2015年6月 30 日。英文檢索詞包括：Thyroid、Nodule Chinese Medicine Traditional medicine Arternati