醫(yī)療質(zhì)量(病案)管理委員會(huì)2011年工作匯報(bào)

1、無錫建國(guó)醫(yī)院(yyun)醫(yī)療質(zhì)量（病案）管理委員會(huì)2011年工作匯報(bào)醫(yī)務(wù)科 共二十二頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量（病案）管理(gunl)委員會(huì)人員調(diào)整2011年主要工作匯報(bào)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全中存在的主要問題2012年主要工作目標(biāo)共二十二頁(yè)現(xiàn)階段我院醫(yī)療質(zhì)量（病案）管理(gunl)委員會(huì)人員調(diào)整：組 長(zhǎng)： 張彥青副組長(zhǎng)： 張彥青（臨時(shí)兼任，等醫(yī)務(wù)科主任到任 后接替） 成 員： 陳玲莉 劉玉昆 俞建平 劉敢 周海 娟 王利 華 程獻(xiàn) 王延芬 黃燕 李潤(rùn)華 胡友明 秘書長(zhǎng)： 李菊花 辦公室： 醫(yī)務(wù)科 共二十二頁(yè)2011年主要工作匯報(bào) 醫(yī)療業(yè)務(wù)開展情況 堅(jiān)持每周四的院長(zhǎng)大查房制度，采取集體檢查與分組檢查、全面檢查與重點(diǎn)檢

2、查相結(jié)合的方法，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)辦公，全年組織開展了質(zhì)量安全、護(hù)理、院感、醫(yī)療廢棄物、設(shè)備、藥品(yopn)、搶救、現(xiàn)場(chǎng)管理等專項(xiàng)檢查余次，有力地推進(jìn)了全院持續(xù)性工作的改進(jìn) 全年年完成門診總?cè)舜?8443人次，完成門診手術(shù)9600例；住院病歷972份、住院病種前三位：1.精索靜脈曲張2.前列腺增生3.陰莖短小癥。輸液室完成8萬多人次； B超室、檢測(cè)中心按時(shí)按成臨檢任務(wù)；檢驗(yàn)科15個(gè)生化項(xiàng)目獲市臨檢中心質(zhì)控的優(yōu)良成績(jī)，艾滋病初篩試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)收合格 共二十二頁(yè) 護(hù)理(hl)部各單元采取多種形式全方位督查，加強(qiáng)護(hù)理(hl)環(huán)節(jié)質(zhì)控，每月將各種考核結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，每周對(duì)護(hù)理(hl)質(zhì)量進(jìn)行檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題

3、，及時(shí)解決，提出防范與改進(jìn)措施。每月召開護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)2-3次，每季度召開護(hù)理(hl)質(zhì)量管理委員會(huì)討論會(huì)議，分析存在問題，提出整改措施，以達(dá)到護(hù)理(hl)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。共二十二頁(yè)加強(qiáng)了醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)及落實(shí)。尤其是對(duì)首診負(fù)責(zé)制、病歷處方書寫制度、查房制度、醫(yī)護(hù)值班交接班制度、查對(duì)制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)理質(zhì)量管理制度、醫(yī)患溝通制度、消毒隔離制度等進(jìn)行重點(diǎn)落實(shí)，通過督查、改進(jìn)、落實(shí)，對(duì)促進(jìn)醫(yī)療工作的程序化、管理制度化，不斷規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)質(zhì)量和安全管理發(fā)揮了重要(zhngyo)的作用。共二十二頁(yè) 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理 堅(jiān)持住院病歷的質(zhì)量控制，形成三級(jí)質(zhì)

4、控體系：出科時(shí)住院部主任把關(guān)初評(píng)；醫(yī)務(wù)科歸檔時(shí)二級(jí)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋；院部聘請(qǐng)市級(jí)病案質(zhì)控專家市中醫(yī)院唐院長(zhǎng)和市三院(sn yun)王科長(zhǎng)進(jìn)行終末質(zhì)控，到2011年11月份全部消滅了丙級(jí)病歷，甲級(jí)病案率超過了80%以上，醫(yī)務(wù)部及時(shí)、準(zhǔn)確的填報(bào)每月18項(xiàng)質(zhì)控報(bào)表。共二十二頁(yè)建立完善的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控(jin kn)體系，科室質(zhì)控小組加大自查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)；定期查找護(hù)理隱患并進(jìn)行分析反饋，使各項(xiàng)工作程序化、規(guī)范化。抓好重點(diǎn)科室（手術(shù)室、供應(yīng)室）的質(zhì)控。共二十二頁(yè) 繼續(xù)教育和職業(yè)培訓(xùn) 2011全年完成24次醫(yī)療護(hù)理專業(yè)學(xué)習(xí)培訓(xùn)外，還在加強(qiáng)醫(yī)患溝通、防范醫(yī)療糾紛、醫(yī)保知識(shí)，管理經(jīng)驗(yàn)分享等專題

5、培訓(xùn)也超過了20多次。主講人認(rèn)真精心準(zhǔn)備課件，參加人員積極(jj)熱情主動(dòng)。加強(qiáng)對(duì)參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)人員IC卡的管理，醫(yī)務(wù)科本年度共辦理IC卡49張，保證相關(guān)人員繼續(xù)教育學(xué)分。共二十二頁(yè) 開展多形式(xngsh)、多途徑培訓(xùn)學(xué)習(xí),提高了專業(yè)技術(shù)人員診療，護(hù)理部每月按計(jì)劃完成“三基理論、操作”的考核。定期對(duì)急救知識(shí)，急救藥.物，現(xiàn)場(chǎng)急救進(jìn)行督查和提問。通過過這些活動(dòng)的開展，強(qiáng)化了護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)、法律意識(shí)，規(guī)范了護(hù)理服務(wù)行為。多名主任參加了國(guó)家級(jí)、省級(jí)學(xué)術(shù)交流活動(dòng)、到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，下半年共選派多名護(hù)士外出學(xué)習(xí)，并做好傳達(dá)和培訓(xùn)工作。共二十二頁(yè) 患者滿意度持續(xù)提高，醫(yī)療投訴 糾紛明顯減少 堅(jiān)持

6、(jinch)每月5號(hào)的投訴糾紛和患者滿意度調(diào)查分 析，分析糾紛的原因，堅(jiān)持預(yù)防為主的原則，針對(duì)原因和問題，及時(shí)采取補(bǔ)救和整改措施，并通過專家會(huì)診，為病人解決診斷治療中的疑難問題。全年共發(fā)生投訴49起，比比去年同期減少25,創(chuàng)造了11月份、12月份連續(xù)兩個(gè)月0投訴的記錄。.投訴前三位的原因是：治療質(zhì)量欠佳；溝通不到位；責(zé)任心不強(qiáng)。在年終總結(jié)會(huì)議上給各科主任提出了整改意見。共二十二頁(yè) 全面協(xié)調(diào)各科室工作，督促全院業(yè)務(wù)工作有序開展 醫(yī)院制度建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，為了適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要，根據(jù)PDCA循環(huán)管理法則，持續(xù)不斷的修訂、 完善醫(yī)療規(guī)章制度、會(huì)議制度、人員崗位職責(zé)、診療常規(guī)(chnggu)和醫(yī)護(hù)

7、技技術(shù)操作規(guī)范等。督促各崗位各部門完成季度、年度計(jì)劃，不斷檢查、抽查具體環(huán)節(jié)，幫助引導(dǎo)克服困難，真正把各項(xiàng)制度和規(guī)程落實(shí)到各個(gè)崗位、各個(gè)醫(yī)療工作環(huán)節(jié)中去，對(duì)違規(guī)違紀(jì)的當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人要嚴(yán)格實(shí)行連帶責(zé)任追究制，逐步把醫(yī)院各項(xiàng)工作納入管理制度化、工作程序化、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、操作正規(guī)化的管理軌道。共二十二頁(yè)2011年存在的主要問題 醫(yī)療質(zhì)量的管理還存在著薄弱環(huán)節(jié) “趙天源事件（502）”要警鐘長(zhǎng)鳴！充分暴露醫(yī)療質(zhì)量的管理還存在著薄弱環(huán)節(jié)，該事件對(duì)我院的品牌、員工凝聚力、經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益 都產(chǎn)生了極大地負(fù)面影響。公司、院部非常重視，反復(fù)組織了幾次討論(toln)，并進(jìn)行了整改。 共二十二頁(yè) 處方、病歷

8、也有很嚴(yán)重的質(zhì)量問題(wnt) 處方（字跡潦草不易辨認(rèn)、診斷用法不規(guī)范）；門診病歷過于簡(jiǎn)化（缺少四要素）；住院病例（長(zhǎng)期有丙級(jí)病歷的存在）還有待進(jìn)一步提高。醫(yī)務(wù)科會(huì)同處方、病歷質(zhì)控專家與相關(guān)人員面對(duì)面進(jìn)行了交流和溝通，截止到11月份情況有明顯改善。共二十二頁(yè) 醫(yī)保病歷(bngl)問題很多 醫(yī)保病歷在抗生素應(yīng)用、收費(fèi)方面也存在著諸多問題，究其原因是對(duì)醫(yī)保知識(shí)、新政策、新法規(guī)了解不清，在“合理用藥、合理檢查、合理治療”的“三合理”還有待改進(jìn)，我院已拿出具體整改措施并上報(bào)到社保局和醫(yī)保中心。共二十二頁(yè) 員工隊(duì)伍穩(wěn)定性差，團(tuán)隊(duì)協(xié)作精 神不夠強(qiáng) 個(gè)別崗位的人員流動(dòng)性過大，對(duì)工作產(chǎn)生一些影響 ，應(yīng)該挖掘造

9、成(zo chn)流動(dòng)的原因，是個(gè)人客觀因素問題，還是待遇問題，還是環(huán)境問題，還是后勤保障或生活因素，醫(yī)院發(fā)展到一定規(guī)模和層次，人員應(yīng)該有個(gè)相對(duì)穩(wěn)定性，并且團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神不夠強(qiáng)，存在各自為政的情況。共二十二頁(yè) 5. 醫(yī)療服務(wù)還不盡人意，責(zé)任心不強(qiáng) 在醫(yī)療服務(wù)、后勤服務(wù)、醫(yī)患溝通方式等很多方面上 還存在著瑕疵。尤其是醫(yī)生接診過程中的解釋溝通方式、護(hù)士常規(guī)護(hù)理、后勤送飯保潔維修方面、收費(fèi)接待等方方面面還沒有完全做到視患者如親人(qnrn) 。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)存在著“生、冷、頂、硬、推”等極不負(fù)責(zé)現(xiàn)象。 共二十二頁(yè)2012年醫(yī)療質(zhì)量（病案）管理委員會(huì)工作目標(biāo) 核心理念 衛(wèi)生部“三好一滿意”號(hào)召

10、2. 把創(chuàng)建平安醫(yī)院持之以恒的堅(jiān)持下去 3. 醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量安全方面實(shí)現(xiàn)(shxin)以下幾方面 的主要目標(biāo) 全年醫(yī)療事故零起 共二十二頁(yè) 六大專業(yè)委員會(huì)履行好各自的職責(zé)，尤其是醫(yī)療質(zhì)量（病案）管理委員會(huì)、設(shè)備管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)四大委員會(huì)的每季度召開專題會(huì)議，確保各委員會(huì)正常有序開展各項(xiàng)工作。 醫(yī)療糾紛比2011年下降25%以上 抓好繼續(xù)教育工作，本著“實(shí)用、常用、三基、應(yīng)學(xué)應(yīng)會(huì)”的原則按計(jì)劃完成24場(chǎng)業(yè)務(wù)講座，以我院各科主任(zhrn)醫(yī)務(wù)科護(hù)理部為主，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院內(nèi)知名專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)（2012年全年培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃醫(yī)務(wù)科已在OUTLOOK公示，請(qǐng)各位主任(zhrn)認(rèn)真

11、準(zhǔn)備）。 共二十二頁(yè) 患者滿意度度是常抓不懈重中之重的工作，各部門各崗位各單元的患者滿意度爭(zhēng)取達(dá)到98%以上。 規(guī)范抗生素的臨床應(yīng)用，按“無錫市抗生素專項(xiàng)整改通知精神”結(jié)合我院實(shí)際情況，做好預(yù)案，迎接上級(jí)檢查。 嚴(yán)格、認(rèn)真、規(guī)范、按時(shí)填報(bào)18項(xiàng)質(zhì)控報(bào)表，尤其在四個(gè)單項(xiàng)質(zhì)控上達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：處方(chfng)合格率達(dá)到95%以上、甲級(jí)病案率85%以上（堅(jiān)決消除丙 級(jí) 病歷）、/甲愈合率99%、住院部手術(shù)術(shù)前會(huì)診率100%。共二十二頁(yè) 加強(qiáng)醫(yī)保管理工作. 持續(xù)(chx)不斷的完善醫(yī)院各種管理規(guī)章制度. 結(jié)合我院實(shí)際情況大力開展新技術(shù)、新術(shù) 型、新療法等多種創(chuàng)新業(yè)務(wù)模式 . 加強(qiáng)人才隊(duì)伍和重點(diǎn)學(xué)科建設(shè). 強(qiáng)化院感管理工作. 落實(shí)各種會(huì)議制度，做好各項(xiàng)專項(xiàng)檢查 .協(xié)調(diào)督促藥械、設(shè)備、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)技等各業(yè) 務(wù)相關(guān)部部門的工作，間斷檢查指導(dǎo)各階段的開展情況幫助各崗位各單元 各科室有計(jì)劃的推進(jìn)各項(xiàng)工 作，確保能按計(jì)劃完成季度年度計(jì)劃和任務(wù)，共二十二頁(yè)內(nèi)容摘要無錫建國(guó)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量（病案）管理委員會(huì)2011年工作匯報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全中存在的主要問題。全年年完成門診總?cè)舜?8443人次，完成門診手