抗心律失常藥的基礎(chǔ)和作用

1、抗心律失常藥的基礎(chǔ)和作用概 述心律失常的定義:心跳頻率和節(jié)律異常心律失常的分類:緩慢型和快速型心律失常的治療第一節(jié)心律失常的電生理基礎(chǔ)一、正常心肌電生理1.快、慢反應(yīng)電活動(dòng)快反應(yīng)細(xì)胞: 心房肌、心室肌和浦肯野細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞: 竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞 2.心肌細(xì)胞膜電位的離子基礎(chǔ)靜息電位動(dòng)作電位 mv30 0-70-900相Na+內(nèi)流1相K+外流2相K+外流,Ca2+內(nèi)流3相K+外流4相APD心室肌和竇房結(jié)的動(dòng)作電位033、膜反應(yīng)性 指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率之間的關(guān)系，是決定傳導(dǎo)速度的重要因素。動(dòng)作電位與傳導(dǎo)速度的關(guān)系 0相上升速度 動(dòng)作電位振幅 傳導(dǎo)速度 快 大 快 慢 小 慢 藥

2、物降低膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)速度4.有效不應(yīng)期 ERP與APD的關(guān)系（1）ERP絕對(duì)延長(zhǎng) APD及 ERP延長(zhǎng)（2）ERP相對(duì)延長(zhǎng) APD及 ERP均縮短,但APD縮短更明顯,即 ERP / APD 上升（利多卡因）動(dòng)作電位與心電圖 (ECG)的關(guān)系QRS:0相J點(diǎn)： 1相S-T段： 2相T波： 3相T波-下I個(gè)興奮開始： 4相Q-T間期：APDQRSTJ01234二、心律失常發(fā)生機(jī)制（一）沖動(dòng)形成障礙 異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高 原因：竇房結(jié)功能降低或潛在起搏自律性增高 非自律細(xì)胞（膜電位減小至 - 60mv以下 出現(xiàn)自律性 決定自律性的因素：4相自發(fā)性除極速率加 快， 最大舒張電位變小,閾電位下移后去

3、極和觸發(fā)自律性 后除極和觸發(fā)活動(dòng)后除極：動(dòng)作電位中繼0相除極后發(fā)生的除極 特點(diǎn)：頻率快，振幅較小，膜電位不穩(wěn)定，呈振 蕩性波動(dòng)，引起觸發(fā)活動(dòng) 早后除極： 2相、3相中，為異常性動(dòng)作電位顯著延長(zhǎng)所致（Na+、 Ca2+內(nèi)流） 遲后除極：4相中（Ca2+超載 ）觸發(fā)活動(dòng)：由后除極所導(dǎo)致的異常沖動(dòng)的發(fā)放，由前一個(gè)沖動(dòng)所觸發(fā)后去極和觸發(fā)自律性 （二）沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯單相阻滯及折返（reentry） 折返形成的因素： 心肌組織在解剖上存在環(huán)形傳導(dǎo)通路 存在單向傳導(dǎo)阻滯 回路傳導(dǎo)的時(shí)間足夠長(zhǎng)，折回的沖 動(dòng)落在原已興奮心肌的不應(yīng)期之外 相鄰細(xì)胞ERP不均一 浦肯野纖維A支B支心室肌正常折返減低

4、膜反應(yīng)性消除折返增高膜反應(yīng)性消除折返 心律失常產(chǎn)生機(jī)制 沖動(dòng)形成障礙 沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高 傳導(dǎo)阻滯后除極和觸發(fā)自律性 單相阻滯及折返藥物抗心律失常四種機(jī)制 1. 自律性 2.減少后除極和觸發(fā)活動(dòng) 3. 或 傳導(dǎo) 4.延長(zhǎng)ERP或使相鄰細(xì)胞ERP均一 第二節(jié) 抗心律失常藥的基本電生理 作用及藥物分類第二節(jié) 抗心律失常藥物的分類I類：鈉通道阻滯藥 IA類:奎尼丁、普魯卡因胺 IB類:利多卡因、苯妥英鈉和美西律 IC類:氟卡尼、普羅帕酮II類： -腎上腺素受體阻斷藥 普萘洛爾類：延長(zhǎng)APD的藥物 胺碘酮、索他洛爾IV類：鈣拮抗藥 維拉帕米、地爾硫卓第三節(jié) 常用抗心律失常藥一、 I類藥鈉

5、通道阻滯藥（一）IA類藥適度阻滯鈉通道降低心肌細(xì)胞膜對(duì)K+、Ca2+的通透性， 延長(zhǎng)APD和ERP 對(duì)心肌的作用部位廣泛奎尼丁 Quinidine生物堿（金雞納樹皮）藥理作用 適度阻滯鈉通道，抑制K+外流和Ca2+內(nèi)流 拮抗受體及拮抗M膽堿受體 1.降低自律性（抑制4相Na+和Ca2+內(nèi)流）2.減慢傳導(dǎo)（抑制0相Na+內(nèi)流)3.延長(zhǎng)APD、ERP（減少K+外流）Quinidine 對(duì)心室肌細(xì)胞APD,ERP 的影響：給藥前：給藥后三、臨床應(yīng)用 廣譜抗心律失常藥 1、預(yù)防和轉(zhuǎn)復(fù)心律（心房顫動(dòng)、心房撲 動(dòng)、室上性和室性心動(dòng)過速） 2、治療頻發(fā)性室上性和室性早博四、不良反應(yīng)： 安全范圍小，不良反應(yīng)多

6、 1、金雞納反應(yīng)：惡心、嘔吐、耳鳴、頭昏 2、心血管：低血壓、心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯，尖端 扭轉(zhuǎn)型心律失常，奎尼丁暈厥（意識(shí)喪 失，四肢抽搐、呼吸停止）普魯卡因胺 Procainamide藥理作用電生理作用與quinidine相似臨床應(yīng)用 為廣譜抗心律失常藥對(duì)房顫和房撲的轉(zhuǎn)律作用不如奎尼丁對(duì)急性心肌梗死時(shí)的室性心律失常效果較好 不良反應(yīng)心臟毒性和quinidine相似 （二）IB類藥藥物：利多卡因，苯妥英鈉，美西律，妥卡尼特點(diǎn)：1.輕度阻Na+ ,促K+外流2.相對(duì)延長(zhǎng)ERP 3.作用于希-浦野纖維和心室肌 用于室性心律失常（窄譜）利多卡因（lidocaine）一、藥理作用 1.降低自律性（ 4相

7、坡度， 室顫閾值） 2.傳導(dǎo)性 治療量對(duì)心室傳導(dǎo)無影響，高濃度抑制0相上升 速率減慢傳導(dǎo) 心肌梗死區(qū)能減慢傳導(dǎo) 消除折返 細(xì)胞外K+低時(shí)促K+外流致超極化 加快傳導(dǎo) 消除折返 3、ERP相對(duì)延長(zhǎng)二、臨床應(yīng)用 窄譜，用于室性心律失常，如急性心肌梗死患者的室早、室速及室顫，可作為首選藥；此外對(duì)各種器質(zhì)性心臟病引起的室性心律失常均可使用。三、體內(nèi)過程 1.不口服：首過消除 2.靜注：作用時(shí)間短（20 min） 3.肝代謝（全部） 嚴(yán)重肝功能不良慎用 4.急性心肌梗死產(chǎn)生耐受（與1-酸性糖蛋白 合，游離藥物濃度）四、不良反應(yīng) 主要為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:頭暈、嗜睡等 大劑量可引起低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯 ：給藥前

8、：給藥后Lidocaine 對(duì)心室肌細(xì)胞APD 和ERP的影響苯妥英鈉 Phenytoin sodium對(duì)心肌電生理作用類似于利多卡因 能與強(qiáng)心甙類競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，抑制強(qiáng)心甙中毒所致的晚后除極和觸發(fā)活動(dòng)主要用于室性心律失常及強(qiáng)心甙類中毒（首選）所致的快速型心律失常苯妥英鈉片美西律（mexiletine）妥卡尼（tocainide）1. 為利多卡因的衍生物2. 可口服，無明顯首關(guān)消除3. t1/2為820h4. 主要用于室性心律失常5. 常用于維持利多卡因療效（三）IC類藥重度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道降低自律性降低動(dòng)作電位0相上升速率和幅度，對(duì)傳導(dǎo)的抑制作用最為明顯安全范圍窄 氟卡尼和恩

9、卡尼 Flecainide and Encainide1.降低自律性(重度阻滯Na+ 通道)2.減慢傳導(dǎo)(重度阻滯Na+ 通道)3.延長(zhǎng)心房和心室肌的APD(抑制K+ 通道)臨床應(yīng)用廣譜，對(duì)室上性及室性心律失常均有效，主要用于危及生命的室性心動(dòng)過速和頑固性心律失常不良反應(yīng)能加重心衰病人心功能抑制。最嚴(yán)重的是引起致死性的心律失常 普羅帕酮（propafenone）重度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道，也阻斷K+ 通道1.降低自律性(重度阻滯Na+ 通道)2.減慢傳導(dǎo)(重度阻滯Na+ 通道)3.延長(zhǎng)APD和ERP(抑制K+ 通道）阻斷受體和Ca2+通道（輕度）輕度負(fù)性肌力作用臨床應(yīng)用：（廣譜） 適用于室性和室

10、上性心動(dòng)過速、預(yù)激綜 合征伴發(fā)心動(dòng)過速者 類藥腎上腺素受體阻斷藥 普萘洛爾（propranolol） 美托洛爾（metoprolol） 索他洛爾（sotalol） 艾司洛爾（esmolol）作用機(jī)制: 競(jìng)爭(zhēng)性阻斷受體;膜穩(wěn)定作用,抑制鈉內(nèi)流一、藥理作用 1、降低自律性（竇房結(jié)、心房、浦肯野纖維） 降低兒茶酚胺所致晚后除極 2、傳導(dǎo) 治療量：無作用 高濃度：減慢房室結(jié)及浦肯野纖維傳導(dǎo)（膜穩(wěn)定） 3、ERP：浦肯野纖維（治療量縮短APD和ERP，高濃度則 延長(zhǎng)APD和ERP ），房室結(jié)（延長(zhǎng)） 普萘洛爾（心得安）二、臨床應(yīng)用(室上性為主) 1.竇性心動(dòng)過速（運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、甲亢、受 體亢進(jìn)） 2.

11、室上性心律失常（房撲，房顫，陣發(fā)性室上性 心動(dòng)過速） 3.由運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)和嗜鉻 細(xì)胞瘤等所誘發(fā)的室性心律失常亦有效 酒石酸美托洛爾片三、類藥 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮（amiodarone）索他洛爾（sotalol）溴芐胺 Bretylium胺碘酮（amiodarone）一、藥理作用 抑制離子通道：K+（主）、Na+、Ca2+ 通道 阻斷、受體 1.自律性：竇房結(jié)、浦肯野纖維 2.傳導(dǎo)：房室結(jié)、浦肯野纖維（Na+、K+通道） 3. APD和ERP ：心房和浦肯野纖（阻K+通道） 4. 阻斷、受體（非競(jìng)爭(zhēng)性）：松弛血管平滑肌，擴(kuò)冠脈，減少心肌耗氧量胺碘酮（amiodarone）

12、二、臨床應(yīng)用 廣譜：室性、室上性心率失常（房顫，房 撲，室上性、室性心動(dòng)過速）及預(yù)激綜合征三、不良反應(yīng) 對(duì)心臟的毒性較小、最嚴(yán)重反應(yīng)為肺間質(zhì)纖維化類藥鈣拮抗藥維拉帕米（verapamil）地爾硫卓（diltiazem）維拉帕米（verapamil）阻滯鈣通道，降低慢反應(yīng)細(xì)胞的自律性，抑制0相上升速率，抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速以及房顫和房撲禁用于預(yù)激綜合征患者 心室肌和竇房結(jié)的動(dòng)作電位03其他類藥：腺苷（Adenosine）作用：激活腺苷受體1、激活K+通道（ACh） K+外流 膜超極化 自律性 2、抑制Ca2+內(nèi)流應(yīng)用：室上性心律失常（快速靜注，起效快）延長(zhǎng)AV結(jié)的ERP，減慢

13、傳導(dǎo) 抑制交感神經(jīng)興奮引起的遲后除極抗心律失常藥的作用特點(diǎn)藥物 特點(diǎn) 臨床應(yīng)用奎尼丁 適度阻滯Na+，阻K+和Ca2+ 廣譜,各種快速型心律失常 拮抗及M受體 重要轉(zhuǎn)復(fù)心律藥 普魯卡因胺 電生理同奎尼丁 廣譜,對(duì)房顫和房撲的轉(zhuǎn)律不如 奎尼丁,對(duì)急性心肌梗死時(shí)的室性 心律失常效果較好利多卡因 輕度阻Na+ ,促K+外流 窄譜，用于室性心律失常 對(duì)心房幾乎無作用苯妥英鈉 電生理同利多卡因 窄譜， 用于室性心律失常 與強(qiáng)心苷類競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶 強(qiáng)心甙類中毒致心律失常（首選）美西律 利多卡因的衍生物 用于維持利多卡因療效妥卡尼 可口服氟卡尼 重度阻Na+ 阻K+ 廣譜,對(duì)室上性及室性均有效恩

14、卡尼 可增加病死率,一般不用抗心律失常藥的作用特點(diǎn)藥物 特點(diǎn) 臨床應(yīng)用 普萘洛爾 阻斷受體;膜穩(wěn)定作用 室上性為主 兒茶酚胺所致室性心律失常胺碘酮 阻K+,阻Ca2+、 Na+ 廣譜,各種室上性及室性心律失常維拉帕米 阻Ca2+ 室上性心律失常 禁用于預(yù)激綜合征患者 腺苷 t1/2短 室上性心律失常（快速靜注）抗心律失常藥的合理應(yīng)用去除誘發(fā)心律失常的因素。電解質(zhì)紊亂、心肌缺血、藥物明確治療目的,合理用藥。房顫的治療，減慢心室率可用強(qiáng)心苷、鈣通道阻滯劑及受體阻滯劑；轉(zhuǎn)律可用奎尼丁、氟卡尼及胺碘酮減少不良反應(yīng)。抗心律失常藥可引起心律失常，應(yīng)明確心律失常的診斷，合理用藥。檢測(cè)血藥濃度，及時(shí)調(diào)整劑量?？焖傩托穆墒С５乃幬镞x擇 1、竇性心動(dòng)過速：受體阻斷或維拉帕米 2、房性早搏： 受體阻斷藥、維拉帕米、地爾硫卓、I類 3、心房