白內(nèi)障中醫(yī)病歷書寫模板

1、姓名：出生地：山東威海性別：女住 址：威海市環(huán)翠區(qū)溫泉鎮(zhèn)虎山村散居52號(hào)年齡:61歲入院時(shí)間：2018-01-02,10:40民族：漢族記錄時(shí)間：2018-01-02,12:30婚況：已婚病史陳述者：患者本人職業(yè)：工人發(fā)病節(jié)氣：冬至右眼視物不清漸進(jìn)性加重半年。現(xiàn)病史：患者自半年前無明顯誘因出現(xiàn)右眼視物不清，視物時(shí)眼前如有陰影遮擋，日光下視 物不清病癥尤重，無眼痛、流淚及頭痛、惡心、嘔吐，無視物變形及復(fù)視，右眼視力呈進(jìn)行 性下降，近來右眼視力下降尤為明顯，日光下尤甚，為求手術(shù)治療來我院就診，在門診檢查 后以“老年性白內(nèi)障（右）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來無發(fā)熱惡寒、眼紅、眼痛、視物變色、 變形等癥。

2、現(xiàn)患者一般情況良好，右眼視物不清，納眠可，二便正常。有高血壓病史10余年，現(xiàn)用硝苯地平緩釋片20mg qd,有糖尿病病史4年，未使用藥物治 療，血糖控制在7.0mmol/L,否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病病史及密切接觸史，無重大外傷史、 手術(shù)史及輸血史。否認(rèn)藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍€(gè)人史、月經(jīng)史及婚育史、家族史：出生于原籍，現(xiàn)居本地，否認(rèn)外地久居史及疫區(qū) 接觸史，無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史。月經(jīng).否認(rèn)煙酒嗜好。適齡結(jié) 婚，育有1女，家人健康。否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。中醫(yī)望、聞、切診：患者精神良好，面色紅潤(rùn)，語聲洪亮，氣息平和，近身未聞及異 常氣味，舌紅，苔少，脈細(xì)。上述記

3、錄屬實(shí)，患方簽字：T 36.1 P 60 次/分R 16 次/分BP 154/85mmHg患者老年女性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體形適中，自主體位，查體合 作。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大。頭顱大小形態(tài)正常，五官端正。頸 軟，氣管居中，無抵抗感，無強(qiáng)直，甲狀腺不大。頸動(dòng)脈未見異常搏動(dòng)，頸靜脈未見充盈、 怒張。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心率60次/分, 律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，未捫及包塊，全腹無壓痛及反跳痛，肝 牌肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)自如。肛門、直腸、 外生殖器未查。腹壁

4、反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征未引出。專科情況：眼科檢查：遠(yuǎn)視力右：0.3,左：0,6o眼壓：右12mmhg,左16mmhg。雙 眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深淺適中，KP （）,房閃（），瞳孔圓，對(duì)光反響（+ ）。右 眼晶體后囊鍋巴樣混濁，眼底模糊不清。雙眼淚道沖洗通暢，無膿性分泌物返流。2018-01-02 角膜曲率右K1： 46.3, K2： 46.6。初步診斷：中醫(yī)診斷：圓翳內(nèi)障（右）肝腎虧虛西醫(yī)診斷：1.老年性白內(nèi)障（右）2 .高血壓病3.2型糖尿病2018-01-02, 11:06首次病程記錄病例特點(diǎn)：.老年女性，右眼視物不清漸進(jìn)性加重半年。.患者自半年前無明顯誘因出現(xiàn)

5、右眼視物不清，視物時(shí)眼前如有陰影遮擋，日光下視物 不清病癥尤重，無眼痛、流淚及頭痛、惡心、嘔吐，無視物變形及復(fù)視，右眼視力呈進(jìn)行性 下降，近來右眼視力下降尤為明顯，日光下尤甚，為求手術(shù)治療來我院就診，在門診檢查后 以“老年性白內(nèi)障（右）”收入院。.體檢:T36.1, P60次/分,R 16次/分,BP 154/85mmHgo眼科檢查：遠(yuǎn)視力右： 0.3,左：0.6o眼壓：右12mmhg,左16mmhg。雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深淺適 中，KP （-）,房閃（），瞳孔圓，對(duì)光反響（+ ）。右眼晶體后囊鍋巴樣混濁，眼底模糊不清。 雙眼淚道沖洗通暢，無膿性分泌物返流。.面色紅潤(rùn)，語聲洪亮，氣息

6、平和，近身未聞及異常氣味，全身皮膚粘膜未見黃染及 出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大。頭顱（-）,腹部（），神經(jīng)系統(tǒng)（-）o舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)。初步診斷：中醫(yī)診斷：圓翳內(nèi)障（右）肝腎虧虛西醫(yī)診斷：L老年性白內(nèi)障（右）2 .高血壓病3.2型糖尿病診斷依據(jù)：.中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：本病病位在晶珠，晶珠屬肝，肝血旺盛，腎氣充足，晶珠能視 反之那么晶珠失養(yǎng)漸混，視物昏蒙。目前患者肝腎虧虛，精血缺乏，不能濡養(yǎng)目竅，目竅失養(yǎng) 那么晶珠漸混，視物模糊，故本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“圓翳內(nèi)障”范疇。舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)。證 屬“肝腎虧虛，2.西醫(yī)診斷依據(jù)：（1）右眼視物不清漸進(jìn)性加重半年。（2）眼科檢查：遠(yuǎn)視力右：0.3,左：0.6o眼

7、壓：右12mmhg,左16mmhg。雙眼結(jié)膜 無充血，角膜透明，前房深淺適中，KP （.），房閃（-）,瞳孔圓，對(duì)光反響（+ ）。右眼晶體 后囊鍋巴樣混濁，眼底模糊不清。雙眼淚道沖洗通暢，無膿性分泌物返流。（3）輔助檢查：2018-01-02 角膜曲率右K1： 46.3, K2： 46.6。鑒別診斷：.中醫(yī)鑒別診斷：（1）圓翳內(nèi)障（脾虛氣弱）：癥亦見視物昏朦，明處視昏，暗處視清；或明處視清，暗處 視昏。全身癥見精神倦怠，面色痿黃，肢體乏力。脾虛運(yùn)化不力，故食少便濾。（2）驚震內(nèi)障：頭眼部挫傷或眼部銳器傷，損及晶珠，以致晶珠混濁的眼病。多因眼部 血絡(luò)受傷，瘀血停留，郁而化熱所致。.西醫(yī)鑒別診斷：

8、（1）外傷性白內(nèi)障：多有頭眼部外傷史，有時(shí)伴有晶體不全脫位。（2）屈光不正：亦有視力低下表現(xiàn)，但晶狀體透明，且戴鏡多能矯正。診療計(jì)劃：.眼科二級(jí)護(hù)理。.低鹽低脂糖尿病飲食。.按臨床路徑實(shí)施方案進(jìn)行治療。.局部點(diǎn)鹽酸左氧氟沙星滴眼液、雙氯芬酸鈉滴眼液清潔術(shù)眼。.完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。.中藥治宜滋補(bǔ)肝腎，明目退翳，方用杞菊地黃丸加減口服，中藥方劑如下：枸杞10g菊花10g熟地15g山藥15g澤瀉10g茯苓10g丹皮10g山茱萸10g2劑頭煎加水250ml,浸泡后水煎取汁150ml,二煎加水150ml,煎取汁100ml,頭、二煎 混合，分早晚兩次服。.通知明日13:40局麻行右眼小切口白內(nèi)障摘除+人工晶

9、體植入術(shù)。邢曉娜2018-01-03 08:00, 主任醫(yī)師查房記錄今日主任醫(yī)師查房，首先聽取病情匯報(bào)。患者入院第二天，右眼視物不清，納眠可，二便正常，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)。眼科檢查：遠(yuǎn)視力右：0.3,左：0.6。眼壓：右12mmhg, 左16mmhg。雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深淺適中，KP （-）,房閃（-）,瞳孔圓，對(duì) 光反響（+ ）。右眼晶體后囊鍋巴樣混濁，眼底模糊不清。雙眼淚道沖洗通暢，無膿性分泌物 返流。主任醫(yī)師分析病情，圓翳內(nèi)障是以晶珠混濁，視力緩降，漸至失明，在瞳神中出現(xiàn)圓形白色翳障為主要表現(xiàn)的慢性眼病。圓翳內(nèi)障多因年高體衰，肝腎虧損，陰虛火旺；或 脾胃虛衰，失于運(yùn)化，精氣不

10、能上榮于目；或七情內(nèi)傷，肝經(jīng)郁熱，感受風(fēng)熱邪氣，上攻于 目；或頭部、眼部遭受劇烈震擊等引起。臨床表現(xiàn)為疾病初起，眼無紅腫疼痛，僅自覺視物 微昏，或眼前有位置固定之點(diǎn)狀、條狀或圓盤狀陰影；或視近尚清，視遠(yuǎn)昏朦；或明處視昏， 暗處視清；或明處視清，暗處視昏；或視燈光、明月如有數(shù)個(gè)。昏朦日進(jìn)，那么漸至不辨人物， 只見手動(dòng)，甚至僅存光感。圓翳內(nèi)障病程較長(zhǎng)，藥物治療適用于早期。假設(shè)晶珠灰白混濁，已 明顯障礙瞳神，那么藥物難以奏效，宜待翳定障老之后，手術(shù)治療?；颊吒文I虧虛，精血缺乏， 不能濡養(yǎng)目竅，目竅失養(yǎng)那么晶珠漸混，視物模糊。當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“圓翳內(nèi)障”范疇，舌質(zhì) 紅，少苔，脈細(xì)，證屬“肝腎虧虛”。本病

11、主要當(dāng)與圓翳內(nèi)障（脾虛氣弱）相鑒別。后者癥 亦見視物昏朦，明處視昏，暗處視清；或明處視清，暗處視昏。全身癥見精神倦怠，面色痿 黃，肢體乏力。脾虛運(yùn)化不力，故食少便澹。同意目前診斷：中醫(yī)診斷：圓翳內(nèi)障（右）（肝 腎虧虛）西醫(yī)診斷：L老年性白內(nèi)障（右）2,高血壓病3.2型糖尿病?；颊卟∏闊o特殊， 進(jìn)入臨床路徑，按臨床路徑實(shí)施方案進(jìn)行治療。通知今日13:40局麻下行右眼小切口白內(nèi)障 摘除+人工晶體植入術(shù)。邢曉娜2018-01-03, 08:30 術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情：患者，女，61歲，因“右眼視物不清漸進(jìn)性加重半年”于2018年1月2 日由門診以“老年性白內(nèi)障（右）”收入院。入院時(shí)，患者神志清，精神可，

12、全身皮膚黏膜 無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭面五官頸項(xiàng)、心肺及腹部查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體（）。 眼科檢查：遠(yuǎn)視力右：0.3,左：0.6o眼壓：右12mmhg,左16mmhg。雙眼結(jié)膜無充血， 角膜透明，前房深淺適中，KP （-）,房閃（-）,瞳孔圓，對(duì)光反響（+ ）。右眼晶體后囊鍋巴 樣混濁，眼底模糊不清。雙眼淚道沖洗通暢，無膿性分泌物返流。術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌， 可以耐受手術(shù)。術(shù)前診斷：中醫(yī)診斷：圓翳內(nèi)障（右）（肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：L老年性白內(nèi)障（右）2. 高血壓病3.2型糖尿病手術(shù)指征：體征明確，臨床上表現(xiàn)為患眼視力進(jìn)行性下降，單純中藥治療恐難速效，患 者視力下降，影響日常生活，患者一般

13、情況好，可以耐受手術(shù)。手術(shù)方式：右眼小切口白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)麻醉方式：局麻考前須知：手術(shù)有麻醉意外、心腦血管意外、術(shù)中出血、術(shù)后感染、術(shù)中晶體后囊破裂、 玻璃體脫出、人工晶體無法植入、術(shù)后視力不佳、后發(fā)障等可能性。已向患者本人及其家屬 交代手術(shù)的必要性及其危險(xiǎn)性，患者本人及其家屬均表示同意手術(shù)，對(duì)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)表示 理解，并已在手術(shù)同意書上簽字。手術(shù)定于2018年01月03日13： 40進(jìn)行。手術(shù)者 主任醫(yī)師已查看患者?；颊咭话闱闆r可，臨床上表現(xiàn)為患眼視力進(jìn)行性下降， 結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果，支持老年性白內(nèi)障診斷。無手術(shù)禁忌，準(zhǔn)備手術(shù)。邢曉娜2018-01-03 10:00 術(shù)前討論

14、記錄討論時(shí)間：2018-01-03 08:00討論地點(diǎn)：眼科醫(yī)生辦公室主持人：主任醫(yī)師參加人員：。討論內(nèi)容：主治醫(yī)師匯報(bào)病歷：患者楊愛君，女，61歲，因“右眼視物不清漸進(jìn)性加重半年”于 2018年1月2日由門診以“白內(nèi)障（右）”收入院。（內(nèi)容略）主治醫(yī)師：患者老年女性，以“白內(nèi)障”收入院。具有右眼視物模糊，日光下視物不 清更甚的臨床表現(xiàn)，且無眼脹、頭痛、嘔吐。無視物重影，無眼紅、流淚等病癥。可以排除 其他眼病。該患者診斷明確，無手術(shù)禁忌，手術(shù)治療是其唯一徹底治療方法。主治醫(yī)師：該患者老年女性，診斷明確，病人身體一般狀況良好，無明顯手術(shù)禁忌，且 心理緊張程度不高。符合手術(shù)指征，可以手術(shù)。主治醫(yī)師

15、：患者診斷明確，無手術(shù)禁忌。術(shù)前應(yīng)疏導(dǎo)病人心理，積極配合手術(shù)。詳細(xì)交 代考前須知，費(fèi)用及手術(shù)后、出院后個(gè)人護(hù)理等方面。主任醫(yī)師：同意以上各位醫(yī)師的發(fā)言。該患者診斷明確，中醫(yī)診斷：圓翳內(nèi)障（右） （肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：L老年性白內(nèi)障（右）2.高血壓病3.2型糖尿病。本病是以晶珠混 濁，視力緩降，漸至失明，在瞳神中出現(xiàn)圓形白色翳障為主要表現(xiàn)的慢性眼病。手術(shù)是唯一 徹底治療本病的方法。結(jié)合病人情況無手術(shù)禁忌，但要預(yù)防可能出現(xiàn)的意外情況，術(shù)前與病 人詳細(xì)溝通，重點(diǎn)說明人工晶體的選擇，住院費(fèi)用，手術(shù)意外情況如：手術(shù)有麻醉意外、心 腦血管意外、術(shù)中出血、術(shù)后感染甚至眼球摘除、術(shù)中晶體后囊破裂、玻璃體脫出需

16、行玻璃 體切割術(shù)后、人工晶體無法植入、術(shù)后視力不佳、后發(fā)障等可能性。手術(shù)前應(yīng)充分散瞳，手 術(shù)中仔細(xì)操作以減輕術(shù)后反響。現(xiàn)大家意見基本一致，決定如下：患者診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備已做好，有手術(shù)明確指征，無手術(shù)禁忌，根據(jù)討論結(jié)果擬實(shí) 施右眼白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)。手術(shù)安排在2018年01月03日13:40進(jìn)行。由 主任醫(yī)師為手術(shù)者。2018-01-03, 16:30術(shù)后首次病程記錄今日下午在局麻下行右眼小切口白內(nèi)障囊外摘除+IOL術(shù)。手術(shù)順利植入+18.0D優(yōu)視折 疊后房型人工晶體。病人無不良反響，術(shù)后以消炎止痛治療為主。囑患者勿揉搓術(shù)眼，注意 觀察術(shù)后反響。術(shù)后真睛受損，傷那么絡(luò)脈損，血之為病，故

17、白睛赤腫，羞明酸澀，絡(luò)脈損那么 氣血不暢，氣滯血瘀，受傷之際，風(fēng)邪乘虛而入，故證屬“真睛受損，正虛邪留:中醫(yī)治宜 扶正祛邪，散瘀止痛，予除風(fēng)益損湯加減口服，方用四物湯（熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川號(hào)） 補(bǔ)血活血，四者配伍，補(bǔ)而不滯，能使?fàn)I血調(diào)和，受傷之際，外風(fēng)入侵，故用藁本、前胡、 防風(fēng)通療風(fēng)邪，藁本入足太陽膀胱經(jīng)，前胡入手太陰肺經(jīng)，蓋太陽主一身之表，肺合皮毛, 二藥相配使入侵之邪從皮毛而出。枸杞、菊花滋陰明目，方如下。給予云南白藥膠囊、丹胡 止痛明目丸活血化瘀，醋酸潑尼松抗炎止痛及黃黃注射液穴位注射、耳穴壓豆振奮陽氣。熟地20g 白芍12g 當(dāng)歸15g 川苗12g 前胡10g 藁本10g 甘草6g

18、 防風(fēng)10g 枸杞10g 菊花10g2付水沖服日1齊IJ分2次服耳穴壓豆取穴：眼、目1、目2、肝、腎、皮質(zhì)下。邢曉娜2018-01-04, 08:00主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第1天：患者一般情況好，無不良反響。右眼無明顯不適，查房時(shí)見眼墊清潔、干 燥，無滲血、滲液。眼科檢查：右眼遠(yuǎn)視力0.8,眼壓：19mmhg,角膜無明顯水腫，前房 深淺適中，KP （-）,房水混濁土，瞳孔圓，人工晶體正位。 主任醫(yī)師查房，指出：患者 診斷明確，手術(shù)成功。術(shù)后真睛受損，傷那么絡(luò)脈損，絡(luò)脈損那么氣血不暢，氣滯血瘀,受傷之 際，風(fēng)邪乘虛而入，故證屬“真睛受損，正虛邪留”。中醫(yī)治宜扶正祛邪，散瘀止痛，予除 風(fēng)益損湯加減口

19、服，中藥方劑如下。予妥布霉素地塞米松滴眼液。dqid,重組牛堿性成纖維 細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液od qid,雙氯芬酸鈉滴眼液od qid,復(fù)方托口比卡胺滴眼液od qn?；颊?病情穩(wěn)定，通知今日出院。熟地20g白芍12g當(dāng)歸15g 川茸12g前胡10g藁本10g甘草6g防風(fēng)10g枸杞10g 菊花10g邢曉娜 2018-01-04, 10:00患者，女，61歲，因“右眼視物不清漸進(jìn)性加重半年”于2018年1月2日入院。入院 后完善各項(xiàng)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌后，于2018年1月3日局麻下行右眼小切口白內(nèi)障摘 除+人工晶體植入術(shù)，手術(shù)過程順利，順利植入一+18.0D后房型人工晶體，病人無不良反響， 術(shù)后

20、以抗炎治療為主?，F(xiàn)患者一般情況好，右眼視物清晰。右眼遠(yuǎn)視力0.8,眼壓：19mmhg, 角膜無明顯水腫，前房深淺適中，KP （），房水混濁土，瞳孔圓，人工晶體正位。 主任 醫(yī)師查房后認(rèn)為患者病情允許，通知出院。出院診斷：中醫(yī)診斷：圓翳內(nèi)障（右）（肝腎虧 虛）西醫(yī)診斷：1.老年性白內(nèi)障（右）2.高血壓病3.2型糖尿病。囑出院后繼續(xù)用藥：妥布 霉素地塞米松滴眼液。dqid,重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液odqid,雙氯芬酸鈉滴 眼液od qid,重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠od qn,復(fù)方托毗卡胺滴眼液od qn。3日后門診復(fù)查。注意用眼衛(wèi)生，防止外傷，如有眼紅、眼痛及時(shí)就診。邢曉娜姓

21、名：入院日期：2018-01-02性別：女出院日期：2018-01-04年齡:61歲住院天數(shù)：2天因右眼視物不清漸進(jìn)性加重半年入院。眼科檢查：遠(yuǎn)視力右：0.3,左：0.6o眼壓：右12mmhg, 左16mmhg。雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深淺適中，KP （-）,房閃（-）,瞳孔圓，對(duì) 光反響（+ ）。右眼晶體后囊鍋巴樣混濁，眼底模糊不清。雙眼淚道沖洗通暢，無膿性分泌物 返流。圓翳內(nèi)障（右）肝腎虧虛.老年性白內(nèi)障（右）.高血壓病.2型糖尿病入院后完善各項(xiàng)輔助檢查，排除手術(shù)禁忌后，于2018年1月3日局麻下行右眼小切口白內(nèi) 障摘除+人工晶體植入術(shù)，手術(shù)過程順利，順利植入一+18.0D后房型人工

22、晶體，病人無不良 反響，術(shù)后以抗炎治療為主。圓翳內(nèi)障（右）肝腎虧虛.老年性白內(nèi)障（右）.高血壓病.2型糖尿病現(xiàn)患者一般情況好，右眼視物清晰。右眼遠(yuǎn)視力0.8,眼壓：19mmhg,角膜無明顯水腫， 前房深淺適中，KP （-）,房水混濁土，瞳孔圓，人工晶體正位。1.囑出院后繼續(xù)用藥：妥布霉素地塞米松滴眼液。dqid,重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴 眼液odqid,雙氯芬酸鈉滴眼液。dqid,復(fù)方托吐卡胺滴眼液。dqn。2.3日后門診復(fù)查。注意用眼衛(wèi)生，防止外傷，如有眼紅、眼痛及時(shí)就診。醫(yī)生簽名：首次床旁醫(yī)患溝通記錄1、初步診斷：中醫(yī)診斷：圓翳內(nèi)障（右）（肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：L老年性白內(nèi)障（右）2.

23、高血壓病3.2型糖尿病2、病情狀況及病程階段：右眼視力影響日常生活，查體見：右眼晶體混濁。有白內(nèi)障手術(shù)指征。3、初步治療及檢查方案：完善術(shù)前檢查，局部應(yīng)用抗生素滴眼液點(diǎn)眼，擇期行右眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植 入術(shù)。4、治療風(fēng)險(xiǎn)、藥物副作用、替代醫(yī)療方案及其它：點(diǎn)白內(nèi)障手術(shù)目的是摘除混濁的晶體，用人工晶體取代之。只有病人眼底沒有其他 的病變，才能恢復(fù)一定的視力；假設(shè)存在眼底病變，視力恢復(fù)就會(huì)受到限制；手術(shù) 后并非人人都能到達(dá)正常視力，大多數(shù)的人會(huì)存在散光，需要配鏡矯正才有可能 到達(dá)正常視力。白內(nèi)障手術(shù)可能出現(xiàn)不可預(yù)知的并發(fā)癥，如：晶體脫位、角膜內(nèi) 皮失代償、后囊破裂、人工晶體脫入玻璃體內(nèi)、瞳孔

24、散大等，極個(gè)別的病人可能 出現(xiàn)嚴(yán)重的眼內(nèi)炎癥，醫(yī)生即使使用目前最好的藥物也不能控制病情的進(jìn)展，此 時(shí)需要做玻切手術(shù)治療，甚至摘除眼球。如需后期治療，醫(yī)院在盡可能降低患者 費(fèi)用的情況下提供診療服務(wù)，醫(yī)院無義務(wù)負(fù)擔(dān)所需的費(fèi)用。假設(shè)病人全身存在嚴(yán)重 慢性消耗性疾病時(shí)，機(jī)體免疫功能低下，極易發(fā)生眼內(nèi)炎癥，醫(yī)生對(duì)待此類病人 會(huì)更加嚴(yán)密觀察病情，通常醫(yī)生會(huì)采用預(yù)防感染治療，假設(shè)出現(xiàn)感染征兆，立即對(duì) 癥處理。年老體弱病人需要留人陪護(hù)，在住院期間極有可能出現(xiàn)心梗、腦出血、 心臟猝死等嚴(yán)重突發(fā)事件，假設(shè)出現(xiàn)此情況，醫(yī)院無義務(wù)承當(dāng)相關(guān)的治療費(fèi)用，需 病人自己負(fù)擔(dān)。白內(nèi)障手術(shù)屬無菌手術(shù)，原那么上不用靜脈和口服抗菌藥

25、物，局部 應(yīng)用抗生素。白內(nèi)障術(shù)后藥注意個(gè)人用眼衛(wèi)生，一個(gè)周內(nèi)不能洗頭、洗澡，洗臉 時(shí)不能揉眼睛，防止臟水進(jìn)入眼內(nèi)，不能進(jìn)食腥辣之品。今日與患者（或家屬）就上述情況進(jìn)行了溝通，并作了詳細(xì)解釋，患者（家屬）已充分理 解，表示同意?；颊撸ɑ蚱浯砣耍┖炞郑海P(guān)系）參加溝通的醫(yī)師簽字：年 月 日術(shù)前醫(yī)患溝通記錄1、明確診斷： 中醫(yī)診斷：圓翳內(nèi)障（右）（肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：L老年性白內(nèi)障（右） 2.高血壓病3.2型糖尿病2、手術(shù)方式：右眼白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入術(shù)3、麻醉方式：局麻4、術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療替代方案：術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)（麻醉意外、心腦血管意外、術(shù)中出血、術(shù)中晶體后囊破裂、玻璃體脫出、人 工晶體無法植入等可能性）白內(nèi)障目前無有效藥物控制，手術(shù)治療是唯一有效的方法。5、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：心腦血管意外、術(shù)中出血、術(shù)后感染、玻璃體脫出、人工