腎內(nèi)科護(hù)理業(yè)務(wù)查房ppt課件

1、腎內(nèi)科護(hù)理業(yè)務(wù)查 房壹貳叁肆伍一般資料+簡(jiǎn)要病史體格檢查+輔助檢查病程記錄分析討論相關(guān)知識(shí)一 般 資 料姓名：_性別：女年齡：48歲婚姻：已婚診斷：1.多囊腎、慢性腎功能衰竭CKD5期并腎性貧血 2.泌尿系感染并出血 以“發(fā)現(xiàn)多囊腎2年半，乏力納差8個(gè)月，加重伴血尿一周”為主訴于2013年5月1日入我科。簡(jiǎn)要病史 一主要治療 給與低鹽低優(yōu)蛋白飲食，一級(jí)護(hù)理，告病危通知，主要用藥為：腎安250ml靜點(diǎn)，5%GS100ml+葡萄糖酸鈣20ml/靜點(diǎn)，0.9%NS60ml+泮托拉唑40mg/靜點(diǎn)，kcl口服液每日四次口服，積極完善相關(guān)檢查；抗感染，止血，糾正貧血等對(duì)癥支持治療； 血液透析治療后未訴特

2、殊不適。病程記錄2013.5.1日突發(fā)抽搐，給予地西泮10mg肌注，之后癥狀緩解，考慮尿毒癥腦病，給予補(bǔ)液、抑酸，糾正酸中毒等對(duì)癥支持治療。2013.5.3深靜脈置管，首次行血液透析，未超濾2013.5.4輸注紅細(xì)胞2個(gè)單位糾正貧血，嚴(yán)重低鈣，給與阿法骨化醇口服沖擊治療，存在尿潴留，予以留置導(dǎo)尿，引出暗紅色尿液1500ml，加用腎安補(bǔ)充營養(yǎng)。2013.5.7日患者夜間抽搐2次，重度貧血，且扔持續(xù)肉眼血尿，尿色較前加深，再次輸紅細(xì)胞2個(gè)單位，加大止血藥物力度，靜脈補(bǔ)鉀。8日尿液變?yōu)榈S色，未再出現(xiàn)血尿，繼續(xù)給與糾正低鈉，低鉀，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。15日停病危，改二級(jí)護(hù)理。體格檢查T36.8 P96

3、次/分 R20 次/分 BP120/80mmHg。神志清，精神差，貧血貌，消瘦，自主體位，推入病房，雙下肢無浮腫，雙腎區(qū)無叩擊痛，腹部可觸及腫大的腎臟，余無明顯陽性體征。輔助檢查一2012-10-17血常規(guī)、腎功血紅蛋白 57g/L，紅細(xì)胞1.72109/L，游離鈣0.43mmol2012-10-19血常規(guī)、腎功血紅蛋白63g/L，紅細(xì)胞2.06109/L2012-10-21血常規(guī)、腎功血紅蛋白55g/L，紅細(xì)胞1.73109/L，腎功示：血肌酐405umol/L，鉀2.53mmol/L，游離鈣1.51mmol2012-10-23血常規(guī)、腎功血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞2.66109/L腎功示：

4、血肌酐686umol/L，血鉀3.06mmol/L，游離鈣0.73mmol2012-10-29血常規(guī)血紅蛋白71g/L,紅細(xì)胞2.39109/L輔助檢查二腎功能血常規(guī)血?dú)?0.16尿素67.26mmol/L肌酐2102.6umol/L鈉132.4mmol/L氯85.2mmol/L白細(xì)胞10.93109/L中性粒細(xì)胞10.14109/L紅細(xì)胞數(shù)2.60109/L血紅蛋白71g/L PH7.18PO2124mmHgPCO218mmHg 10. 中性：77.7淋巴：16.8紅細(xì)胞：3.08白細(xì)胞：6.00K：2.93 ，Na：143，Cl：123.0PH:7.365，PO2:141 ，PCO2:29

5、.0碳酸氫根：16.6 ，BE：-7.8,10.17白蛋白：39.9，K：3.93，Na：141.5，Cl：102.7，高密度脂蛋白膽固醇：0.79低密度脂蛋白膽固醇：2.53淋巴：22.3白細(xì)胞：2.93中性：67.8紅細(xì)胞：4.09分 析 與 討 論？1.該患者存在的主要護(hù)理問題有哪些？2.護(hù)理該患者的主要措施？3.什么是多囊腎？4.多囊腎的病因及其臨床表現(xiàn)？主要的護(hù)理問題1.潛在并發(fā)癥 水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)2.有感染的危險(xiǎn) 與機(jī)體抵抗力降低3.知識(shí)缺乏4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長(zhǎng)期臥床、感覺障礙有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與病人食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入、透析等因素有關(guān)6.活

6、動(dòng)無耐力 與氮質(zhì)血癥、酸中毒有關(guān)7.焦慮、恐懼 與身體健康受到威脅、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)糾正處理。護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化。（2）密切觀察有無高鉀血癥征象。（3）限制鈉鹽。（4）密切觀察有無低鈣征象；出現(xiàn)低鈣血癥，攝入牛奶，遵醫(yī)囑給予鈣劑。（3）維持與監(jiān)測(cè)水平衡，嚴(yán)格記錄24h出入液量。護(hù)理評(píng)價(jià):未出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿失衡 預(yù)期目標(biāo)：病人住院期間未發(fā)生感染或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)的處理護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)感染征象：觀察病人體溫、食欲、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，準(zhǔn)確留取尿液、痰液、血液送檢。（2）預(yù)防感染：病室通風(fēng)、空氣消毒；各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理操作無菌

7、；深靜脈置管的護(hù)理；（3）用藥：遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎毒性低的抗菌藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染護(hù)理措施（1）向病人做好入院宣教，介紹病區(qū)環(huán)境及負(fù)責(zé)的護(hù)士和醫(yī)生，減輕病人的緊張感。（2）向病人介紹及解釋相關(guān)的疾病知識(shí)，減少病人因疾病而引起的擔(dān)憂情緒。（3）對(duì)病人講解血液透析的作用消除其恐懼心理。（4）向病人講解日常飲食的注意事項(xiàng)。健康宣教1、一般事項(xiàng)：避免劇烈的體育活動(dòng)和腹部創(chuàng)傷，腎臟腫大明顯時(shí)應(yīng)避免腰帶過緊，以防囊腫破裂。2、控制高血壓：這在保護(hù)腎功能中起決定性作用。首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，其他降壓藥如鈣離子拮抗劑、血管擴(kuò)張藥。3、積極防治尿路感染：多見于女性。在飲食起

8、居、個(gè)人衛(wèi)生等方面都應(yīng)加倍小心，要適當(dāng)鍛煉，隨時(shí)增減衣服，預(yù)防感冒和各種感染。注意高纖維、高維素食物的補(bǔ)充，不偏食，五谷雜糧、新鮮蔬菜和水果、牛、羊、豬的瘦肉、禽蛋類、牛奶、魚蝦等均可食用。要忌飲酒，少吃辛辣、油炸食品;忌過甜食;還應(yīng)限制動(dòng)物類高蛋白、高脂肪以及油膩類食品;限制豆類及豆制品，特別是腎功能不全患者更需注意。忌盲目進(jìn)補(bǔ)，或不要隨意輕信廣告宣傳的補(bǔ)品，以免損害肝臟或增加肝臟負(fù)擔(dān)。多囊腎Polycystic Kidney Disease相關(guān)知識(shí)多囊腎是腎臟的皮質(zhì)和髓質(zhì)出現(xiàn)多個(gè)囊腫的一種遺傳性腎臟疾病。囊腫小者肉眼可見，腎體積整個(gè)增大，表面呈高低不平的囊性突起，囊內(nèi)為淡黃色漿液，有時(shí)因出

9、血而呈深褐色或紅褐色。多囊腎表面為大小不等之囊泡，故表面極為不平，囊壁與囊壁以及囊壁與腎盂之間，均不相通。腎功能逐漸減退，腎小動(dòng)脈管壁有硬化，故多數(shù)（約6075）患者伴發(fā)有高血壓，依上所述，囊腫之大小，腎功之減退以及高血壓的出現(xiàn)都是進(jìn)行性的。故患者在早年常無任何癥狀，而40歲以后則發(fā)病漸增。概述 病因1、腎小球囊內(nèi)上皮細(xì)胞異常增殖。2、腎小球囊內(nèi)細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)異常。3、細(xì)胞外基質(zhì)異常增生。腎內(nèi)細(xì)胞異常增殖和細(xì)胞外基質(zhì)的異常沉積，將使得腎臟發(fā)生纖維化、硬化、萎縮變性，腎病也將會(huì)由初時(shí)的多囊腎逐步發(fā)展成為腎衰竭、尿毒癥。顯性遺傳遺 傳 方 式 不 同隱性遺傳 外顯率接近100%，為成人性多囊腎，較常見，

10、具有家族聚集性，男女均可發(fā)病比例相當(dāng)每個(gè)子代均有50%的幾率遺傳，可連續(xù)幾代出現(xiàn)患者。 為嬰兒型多囊腎，較少見父母多無同樣病史，但由于雙親中必然有攜帶隱性基因者，子代有1/4的發(fā)病率。 臨床表現(xiàn) ADPKD是一種累及全身多個(gè)系統(tǒng)的疾病，其臨床表現(xiàn)包括腎臟表現(xiàn)和腎外表現(xiàn)。1.腎臟表現(xiàn)（1） 腎囊腫：ADPKD患者的很多癥狀都與腎囊腫的發(fā)展密切相關(guān)。腎臟皮質(zhì)、髓質(zhì)存在多發(fā)液性囊腫，直徑從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，囊腫的大小、數(shù)目隨病程進(jìn)展而逐漸增加。男性患者腎囊腫增大的程度高于女性患者。 （2） 疼痛：背部或肋腹部疼痛是ADPKD患者最常見的癥狀。隨年齡及囊腫增大癥狀逐漸明顯，女性更為常見。急性疼痛或疼

11、痛突然加劇常提示囊腫破裂出血、結(jié)石或血塊引起的尿路梗阻和合并感染。慢性疼痛多為增大的腎臟或囊腫牽拉腎被膜、腎蒂，壓迫鄰近器官引起。巨大肝囊腫也可引起右肋下疼痛。 （3） 出血：90%以上的患者有囊內(nèi)出血或肉眼血尿。多為自發(fā)性，也可發(fā)生于劇烈運(yùn)動(dòng)或創(chuàng)傷后。引起血尿的原因有囊腫血管破裂、結(jié)石、感染或癌變等。一般血尿均有自限性，27天可自行消失。若出血持續(xù)1周以上或患者年齡大于50歲，需排除癌變可能。 （4） 高血壓：是ADPKD患者最常見的早期表現(xiàn)之一。腎功能正常的年輕ADPKD患者中，50%血壓高于140/90mmHg，而在終末期腎病患者中幾乎100%患有高血壓。血壓高低與腎臟大小、囊腫多少呈正

12、比關(guān)系，且隨年齡增大不斷升高。 （5） 腎功能損害：早期腎功能損害常表現(xiàn)為腎臟濃縮功能下降。大部分患者在囊腫增長(zhǎng)的4060歲年可維持正常腎功能；一旦腎功能開始下降，其腎小球?yàn)V過率下降速度每年約為4.45.5ml/min，從腎功能受損發(fā)展至終末期腎病時(shí)間約為10年。 （6） 其他：20%ADPKD患者常合并腎結(jié)石，多為尿酸和（或）草酸鈣結(jié)石。泌尿道和囊腫感染是常見并發(fā)癥，逆行感染為主要途徑。和普通人群相比，ADPKD患者腎細(xì)胞癌的發(fā)病年齡更早，癥狀明顯，且易發(fā)生雙側(cè)肉瘤樣多中心轉(zhuǎn)移灶。2.腎外表現(xiàn) 除腎臟外，ADPKD還可累及消化道、心血管、中樞神經(jīng)以及生殖系統(tǒng)等。 一.發(fā)生期： 此病為遺傳性疾

13、病，一般出生即有囊腫，只是較小，不易查出，20歲以前一般不易發(fā)現(xiàn)，但家族中如有多囊腎病例，應(yīng)早期檢查，以及早觀測(cè)到囊腫的生長(zhǎng)狀況。注意保養(yǎng)。 多囊腎的分期 二.成長(zhǎng)期： 患者在3040歲，囊腫將有一較快的生長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)上把這一期稱為成長(zhǎng)期。成長(zhǎng)期應(yīng)加強(qiáng)觀測(cè)，西醫(yī)對(duì)這一時(shí)期的治療沒有任何辦法，認(rèn)為不需要治療，只是對(duì)癥處理，如高血壓等，這顯得很被動(dòng)的。 在這一時(shí)期仍應(yīng)積極的治療，治療的目的在于通過運(yùn)用有活血化瘀作用的中藥，使囊腫不再生長(zhǎng)或延緩囊腫的生長(zhǎng)速度，也可以說這是中藥活血化瘀延緩囊腫生長(zhǎng)的關(guān)鍵時(shí)期。 三.腫大期： 患者進(jìn)入40歲以后，囊腫會(huì)有進(jìn)一步的生長(zhǎng)腫大，當(dāng)囊腫超過4cm以后，到囊腫潰破這一

14、時(shí)期，稱為腫大期。隨著囊腫的擴(kuò)大會(huì)出現(xiàn)較多的臨床癥狀，如腰痛，蛋白尿，血尿，血壓升高等，這時(shí)應(yīng)當(dāng)密切觀測(cè)，在治療上，這一時(shí)期是中西結(jié)合治療的關(guān)鍵時(shí)期?？刹捎弥兴幓钛雠哦拘?jié)幔ㄟ^去除危害腎功能的囊液達(dá)到保護(hù)腎功能的目的，所以，多囊腎腫大期是中西醫(yī)結(jié)合治療保護(hù)腎功能的關(guān)鍵時(shí)期。 四.破潰期： 如囊腫持續(xù)生長(zhǎng)，在一些外因的作用下，會(huì)出現(xiàn)破潰，破潰之后就應(yīng)該立即住院進(jìn)行治療了，積極控制感染，防止敗血癥和腎功能急性惡化，以利于其他對(duì)癥處理。 多囊腎壓跡 五.尿毒癥期： 針對(duì)尿毒癥治療，保護(hù)腎功能，晚期行腹膜透析術(shù)或血液透析。 治療疾病治療 盡管ADPKD發(fā)病機(jī)制的研究取得了很大進(jìn)步，但迄今尚無有效

15、的治療方法。目前主要治療措施是：控制并發(fā)癥，延緩疾病進(jìn)展。 ADPKD的治療原則為：降低患病個(gè)體出生率，及早診斷，加強(qiáng)患者教育，定期檢查，積極控制并發(fā)癥，對(duì)于終末期腎病患者及時(shí)采取腎臟替代治療。 一般治療注意休息，忌吸煙，忌飲茶、咖啡及含乙醇飲料，忌巧克力，有高血壓時(shí)低鹽飲食，病程晚期推薦低蛋白飲食，每天每公斤體重可進(jìn)0.6克蛋白。大多數(shù)患者早期無需改變生活方式或限制體力活動(dòng)。每天多進(jìn)液體（可進(jìn)3000毫升），但如尿量每天小于1000毫升或有水腫，心力衰竭的人，則需嚴(yán)格少喝水，并少吃鹽，少吃含鉀的食物；多進(jìn)熱量，如多吃蘋果，紅薯，山藥等，使每天進(jìn)約每公斤體重30kcal的熱量，當(dāng)囊腫較大，應(yīng)避

16、免劇烈體力活動(dòng)和腹部受創(chuàng)?；颊邞?yīng)定期隨訪。 手術(shù)治療腎臟替代治療當(dāng)ADPKD進(jìn)展至終末期腎病時(shí)需采用腎臟替代治療。首選血液透析，也可選擇腹膜透析，但增大的腎臟是有效腹膜透析面積下降，可影響腹膜透析效果。腎移植是ADPKD終末期腎病另一治療選擇，移植后腎存活率以及并發(fā)癥發(fā)生率與其它腎移植人群相似。腎移植前有囊腫感染、反復(fù)囊腫出血、嚴(yán)重高血壓及巨大腎突入盆腔等表現(xiàn)，可行腎切除術(shù)。ADPKD患者腎移植后主要并發(fā)癥之一是感染，其中尿路感染最常見。因此，移植后應(yīng)對(duì)感染進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)測(cè)和早期治療。 控制并發(fā)癥 1、 疼痛 部分患者的疼痛為一過性，可先觀察。若疼痛持續(xù)或較重可予止痛劑，但一般止痛劑效果較差。如果

17、疼痛嚴(yán)重，止痛劑不能緩解且影響患者生活時(shí)，可慎重考慮手術(shù)治療。 2、 出血 有3種情況：一是囊內(nèi)出血，患者有突發(fā)的疼痛，但無肉眼血尿。二是囊腫出血與尿路想通，出血到一定程度即破入尿路，排出體外，出現(xiàn)肉眼血尿；三是腎包膜下出血，量大，無血尿，血壓可下降。除積極針對(duì)血尿產(chǎn)生原因如囊腫增大，高血壓、泌尿系統(tǒng)及尿路結(jié)石等治療外，臥床休息十分重要，常用的止血藥作用不大，甚至?xí)纬裳獕K，導(dǎo)致尿路梗阻或誘發(fā)感染。極少數(shù)出血量較大的患者需要輸血治療。已行血液透析患者若反復(fù)發(fā)作血尿，應(yīng)選用小分子或無肝素透析。對(duì)于出血量大，內(nèi)科治療無效者，可慎重考慮血管造影，行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)或腎臟切除術(shù)。 3、 高血壓 是A

18、DPKD常見的并發(fā)癥之一，也是促進(jìn)腎功能惡化因素之一。嚴(yán)格控制血壓可延緩腎功能減退，減低病死率，目標(biāo)值為130/80mmHg。高血壓早期應(yīng)限鹽（2-4g/d），保持適當(dāng)體重，適量運(yùn)動(dòng)。藥物治療首選ACEI、ARB和鈣通道阻滯劑。對(duì)于藥物不能控制的高血壓，可考慮囊腫去頂減壓手術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞術(shù)或腎臟切除術(shù)。 4、 感染 泌尿道和囊腫感染是常見的并發(fā)癥。水溶性抗生素通過腎小球?yàn)V過、近曲小管分泌，脂溶性抗生素通過囊壁彌散至囊腫。因此聯(lián)合使用水溶性和脂溶性抗生素。盡早進(jìn)行致病菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素，可獲得較好療效。療程1-2周，對(duì)于腎囊腫感染還需更長(zhǎng)療程。 腎外癥狀的處理1、多囊肝 以減少肝囊腫體積為原

19、則，可采用超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液并注入硬化劑，還可采用手術(shù)治療，如腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)以及肝葉切除術(shù)。囊腫感染以囊液穿刺引流聯(lián)合抗生素（復(fù)方新諾明和喹諾酮）治療為主，療程2-3周。 2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 對(duì)于1835歲有動(dòng)脈瘤家族史的患者應(yīng)進(jìn)行MRI或血管造影。若無陽性發(fā)現(xiàn)，則5年后復(fù)查。若有陽性結(jié)果，應(yīng)通過血管造影確定動(dòng)脈瘤大小。直徑小于6mm的動(dòng)脈瘤、破裂危險(xiǎn)性小，可保守治療，每年隨訪一次。大于6mm的動(dòng)脈瘤需要手術(shù)治療。動(dòng)脈破裂出血者，原則上為防止再出血及腦缺血，可應(yīng)用可待因止痛，禁用阿司匹林，盡早外科治療，最好在出血72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。25%患者動(dòng)脈瘤破裂后5-14日會(huì)發(fā)生腦缺血，可酌情使用血管活性藥物或鈣拮抗劑. 疾病預(yù)后 影響ADPKD患者的預(yù)后因素包括基因型、性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、高血壓、血尿、蛋白尿、尿路感染、腎臟及囊腫大小、妊娠、激素等。約50%的患者在5773歲進(jìn)入終末期腎病，進(jìn)入終末期腎病的風(fēng)險(xiǎn)因素有PKD1基因突變、男性、30歲前發(fā)病、30歲前出現(xiàn)第1次血尿發(fā)作、35歲前出現(xiàn)高血壓。終末期ADPKD患者最主要死因?yàn)樾难懿l(fā)癥，其次為感染。1、促進(jìn)