急性呼吸衰竭表現(xiàn)、特點(diǎn)和診斷治療

1、急性呼吸衰竭表現(xiàn)、特點(diǎn)和診斷治療呼吸系統(tǒng)解剖肺通氣肺換氣組織換氣氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸組織換氣過程急性呼吸衰竭定義肺通氣、肺換氣即外呼吸功能嚴(yán)重障礙動脈氧分壓（artery oxygen pressure, PaO2）60mmHg伴或不伴PaCO2增高生理功能紊亂代謝障礙分類急性、慢性呼吸衰竭：肺衰竭、泵衰竭：肺通氣肺換氣組織換氣氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2外呼吸內(nèi)呼吸病因與呼吸道有關(guān)：呼吸道以外： 呼吸道有關(guān)呼吸道梗阻肺實(shí)質(zhì)病變肺血管疾病胸廓胸膜疾病呼吸道以外呼吸中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病分型I型 ：低氧血癥（hypoxemia)型PaO250mmHg病理生理肺通氣功能障礙：肺泡

2、低通氣肺彌散功能障礙肺泡通氣與血流比例失調(diào)肺內(nèi)分流量增加吸入氧分壓降低氧耗量增加二 彌散功能障礙概念：肺泡膜面積減少或肺泡膜異常增厚所引起的氣體交換障礙原因：肺泡膜面積減少：肺實(shí)變、肺不張、肺葉切除術(shù)肺泡膜增厚：肺水腫、肺泡透明膜形成、肺纖維化表現(xiàn)：PaO2PaCO2肺通氣組織換氣氣體運(yùn)輸細(xì)胞內(nèi)氧代謝O2CO2彌散功能氣道肺泡肺動脈毛細(xì)血管肺靜脈肺泡三 通氣/血流比例正常肺泡通氣量/肺血流量 (4.2 L) (5.0 L)異常肺泡無效腔增加功能性短路通氣/血流比例失調(diào)低氧血癥無明顯二氧化碳蓄積通氣/血流比例失調(diào)類型肺泡通氣不足：慢支、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等功能性分流正常：3%異常：30%-

3、50%肺泡血流不足：肺動脈栓塞、DIC、肺血管收縮等死腔樣通氣生理死腔：占潮氣量的30%異常死腔：占潮氣量的60%-70%氣道肺泡肺動脈毛細(xì)血管肺靜脈氣道肺泡肺動脈毛細(xì)血管肺靜脈氣道肺泡肺動脈毛細(xì)血管肺靜脈氣道肺泡毛細(xì)血管肺靜脈正常通氣不足血流不足真性分流四 肺內(nèi)分流量增加解剖分流：支氣管靜脈、肺內(nèi)動靜脈交通支、心小靜脈靜脈血入肺靜脈似解剖分流：肺通氣嚴(yán)重不足引起該部分肺泡 完全無通氣真性分流：解剖分流似解剖分流真性分流與功能性分流鑒別：吸氧無效五 吸入氧分壓不足緯度高于10000英尺時(shí)，吸入氧分壓的降低才有意義醫(yī)源性操作錯誤或氣源接錯會導(dǎo)致吸入氧分壓下降六 氧耗量增加 耗氧增加：發(fā)燒、呼吸困

4、難、嚴(yán)重?zé)齻?、胰腺炎、感染性休克等主要表現(xiàn)為混合靜脈血氧分壓下降 臨床表現(xiàn)低氧血癥神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚、粘膜血液系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)代謝高碳酸血癥其他低氧血癥與缺氧概念、意義不同缺氧低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧神經(jīng)系統(tǒng)癥狀眼花、頭痛、情緒激動思維障礙、記憶力和判斷力降低，運(yùn)動不協(xié)調(diào)煩躁不安、譫妄、抽搐意識喪失、昏迷、死亡腦靜脈血氧分壓正常：34mmHg異常：28mmHg，出現(xiàn)精神錯亂 19mmHg，意識喪失 12mmHg，生命垂危心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管心率增快，血壓升高心律失常周圍循環(huán)衰竭、室顫、停搏肺血管缺氧 肺小動脈收縮通氣血流比例異常嚴(yán)重缺氧或肺小動脈持續(xù)收縮：肺動脈

5、壓升高右心衰呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)低PaO2 主動脈、頸動脈體呼吸中樞胸悶、氣短，窘迫感煩躁不安，喘息性呼吸困難三凹癥，呼吸節(jié)律紊亂呼吸淺、慢呼吸停止低氧血癥的其他表現(xiàn)皮膚粘膜：PaO250mmHg，紫紺血液：慢性缺氧刺激造血（代償） 急性缺氧凝血、造血DIC消化：微血管痙攣應(yīng)激性潰瘍、肝功腎臟：缺氧腎血管收縮腎功代謝：線粒體代謝缺氧或無氧代謝乳酸增加、代酸鈉泵功能受損高鉀及細(xì)胞內(nèi)酸中毒急性高碳酸血癥的癥狀腦血管：擴(kuò)張，血流量增加，顱內(nèi)壓升高頭痛、頭暈、不安、精神錯亂、嗜 睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，撲翼 樣震顫心血管：血管擴(kuò)張或收縮，球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈充盈，周圍血壓下降呼吸：呼酸、離子紊亂，酸堿平衡

6、失常原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)氣道阻塞肺實(shí)質(zhì)改變：肺炎、肺實(shí)變，肺不張、塵肺、氧中毒等肺水增多：心臟病、肺靜脈阻塞，過量輸液等肺血管疾?。貉芩ㄈ?、DIC，肺動脈窄等胸壁胸膜疾病：創(chuàng)傷、氣胸、胸腔積液神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病：呼吸中樞、神經(jīng)肌肉，中毒診斷病史臨床表現(xiàn)血?dú)夥治觯捍_診、判斷呼吸衰竭類型影像學(xué)檢查：x-線纖維支氣管鏡、胸部CT血?dú)夥治觯汉粑諝釶ao2 60mmHgPaCo2 50mmHg吸氧：Pao2 60mmHgPaCo2 50mmHg治療原則病因治療呼吸支持控制感染維持循環(huán)營養(yǎng)支持預(yù)防措施一 病因治療治療基礎(chǔ)、關(guān)鍵根據(jù)病因決定治療二 呼吸支持療法保持呼吸道通暢最基本、最主要治療方法：常規(guī)、人工

7、氣道、藥物氧療：提高吸入氣氧濃度，先吸純氧，后逐漸降低吸入氧濃度機(jī)械通氣保證肺泡通氣改善氧合功能、降低呼吸功體外膜肺氧合：ECMOBMV氧療鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧儲氣囊面罩吸氧機(jī)械通氣 方式 方法I型：高濃度II型：低濃度，急診高濃度濃度：不同方式濃度不同，100%？FiO2=21+4流量機(jī)械通氣適應(yīng)證意識障礙、呼吸不規(guī)則（節(jié)律、頻率）氣道管理：痰多嘔吐反流誤吸全身狀態(tài)差嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留合并多器官功能損害機(jī)械通氣目的維持適度潮氣量維持適度氧合減少呼吸功支持器官功能無創(chuàng)通氣減少氣管插管降低VAP適于神志清楚、咳痰能力強(qiáng)、血流動力學(xué)穩(wěn)定等結(jié)構(gòu)主機(jī)濕化裝置面罩空氣管路附加配件無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣禁

8、忌證心搏或呼吸驟停非呼吸性的器官功能衰竭嚴(yán)重腦病嚴(yán)重上消化道出血血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心律失常面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形上呼吸道阻塞不能合作或不能保護(hù)氣道不能清除氣道分泌物誤吸 有創(chuàng)與無創(chuàng)呼吸機(jī)區(qū)別連接方式：人工氣道建立差異根本區(qū)別無創(chuàng)通氣：面罩 有創(chuàng)通氣：氣管插管或氣管切開連接方式三 控制感染切斷入路：手、呼吸機(jī)、操作細(xì)菌培養(yǎng)：血、尿、痰、分泌物、腦脊液藥敏試驗(yàn)：選擇最敏感的藥物重要手段：排痰膨肺預(yù)防為先：菌群失調(diào)、二重感染，細(xì)菌移位給藥途徑：靜脈、氣道四 維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定循環(huán)不穩(wěn)定因素低氧、肺血管阻力、酸堿平衡紊亂監(jiān)測指標(biāo)S-G導(dǎo)管：CO, PA, PCWP, SVO2PiCCO: CCO, GED

9、V, ITBV, EVLW維持方法維持循環(huán)血容量強(qiáng)心、利尿心血管活性藥物：多巴酚丁胺、腎上腺素等五 營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良：呼吸肌疲勞、呼吸機(jī)撤離困難低蛋白血癥：呼吸肌萎縮、抵抗力差營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)：胃腸道腸外營養(yǎng)：氨基酸、脂肪乳、谷胺酰胺實(shí)施時(shí)機(jī)、目標(biāo):早、初半量逐漸至全量 六 并發(fā)癥預(yù)防腦水腫預(yù)防：缺氧、二氧化碳蓄積腎功能不全消化道出血離子紊亂酸堿平衡失調(diào)急性肺損傷和ARDS概述血管內(nèi)皮細(xì)胞肺泡上皮細(xì)胞損傷肺泡實(shí)變彌漫性肺泡纖維化ALIARDS急性呼吸困難、低氧血癥、雙側(cè)肺部浸潤性病變ALI和ARDS病因肺直接損傷肺外間接損傷胃內(nèi)容物誤吸膿毒癥肺部感染胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷（肺挫傷）

10、休克吸入毒性氣體急性胰腺炎放射線輸血相關(guān)性急性肺損傷淹溺體外循環(huán)脂肪栓塞等長時(shí)間吸入高濃度的氧基本病理變化滲出纖維化液體細(xì)胞蛋白肺泡纖維化肺間質(zhì)纖維化支氣管周圍增生基本的病理生理變化肺毛細(xì)血管通透性增加：肺水腫肺呼吸功能變化肺內(nèi)分流：表面張力高、肺萎陷，肺微血栓彌散障礙：肺泡水腫、透明膜形成、肺纖維化通氣障礙：肺水腫、順應(yīng)性下降、小氣道阻塞肺循環(huán)功能變化：肺動脈壓增加肺小動脈痙攣：缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素肺毛細(xì)血管網(wǎng)栓塞：白細(xì)胞、血小板發(fā)病機(jī)制致病因子單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)炎性細(xì)胞因子釋放炎性介質(zhì)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞肺水腫臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難，呼吸快，缺氧，發(fā)熱體征：“三凹癥”，低氧血癥、肺部干、濕羅音影像

11、：胸部X線片（無表現(xiàn)、紋理增強(qiáng)、 肺水腫）檢驗(yàn)：白細(xì)胞增多，肺泡液白細(xì)胞、酸性 細(xì)胞、蛋白含量增多血?dú)猓篜aO2/FiO2300mmHgARDS分期原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)，呼吸頻率開始增快，過度通氣，血氧分壓正常范圍內(nèi)。原發(fā)病后24-48小時(shí)以后，呼吸淺快，呼吸困難，肺可聞及干、濕啰音，血氧下降，A-aDO2和 Qs/Qt增加，胸片顯示細(xì)網(wǎng)狀浸潤陰影。此期病情發(fā)展迅速，呼吸困難加重，呼吸窘迫，肺部啰音增多。血氧分壓進(jìn)一步下降，吸氧難以糾正。X線胸片呈肺泡水腫，呈彌漫性霧狀浸潤。嚴(yán)重呼吸窘迫，出現(xiàn)嚴(yán)重的高碳酸血癥，最后導(dǎo)致心力衰竭、休克、昏迷。X線呈“白肺）（磨砂玻璃狀） 診斷ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)急性起病PaO2/FiO2300mmHgX線胸片：雙肺浸潤影肺動脈楔壓（PAWP) 18mmHgARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)PaO2/FiO2200mmHg鑒別診斷心源性肺水腫病史，X線胸片，心電圖等，吸氧可緩解其他原因肺水腫輸液過多、肺靜脈閉塞性病，復(fù)張性肺水腫肝硬化、腎病綜合征、營養(yǎng)不良急性肺栓塞：突然起病，呼吸困難，胸痛、咯血、發(fā)紺，X線肺部圓形或三角形陰影，PaCO2明顯下降，核素肺掃描及肺動脈造影可確診血