2011年NCCN老年腫瘤指南詳解

1、2011年NCCN老年腫瘤指南詳解發(fā)布日期：2011-12-29出處：中國醫(yī)學論壇報作者：中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院內科王子平對應指南：NCCN臨床實踐指南：老年腫瘤（2012.V2）2011-11-16美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN,National Comprehensive Cancer Network）解讀下載：近年來，隨著人口的老齡化，惡性腫瘤對老年患者的生存影響越來越明顯。美國的調 查顯示：腫瘤是6079歲人群的主要死因，50%的腫瘤患者年齡65歲，70%的腫瘤 相關死亡發(fā)生在65歲以上，預計美國2030年將有超過70%的癌癥初診患者65歲。如何 治療老年腫瘤患者這一特殊人群是臨床醫(yī)務

2、人員面臨的現(xiàn)實問題。由于該類患者較為特殊， 又缺少針對某種老年腫瘤疾病的指導意見，因此，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡NCCN）今年推 出的老年腫瘤指南為臨床醫(yī)師提供了重要的參考。老年患者的生存時間預估實際年齡并不能提示患者的預期生存時間、功能狀況及治療并發(fā)癥，根據(jù)醫(yī)生個人經(jīng) 驗預測每位老年患者的生存時間亦不科學。沃爾特 Walter）等的調查顯示，根據(jù)一般狀況 可將老年人分成三組并預估其生存時間，在年齡為75歲的老年女性中，25%一般狀況良好 者生存時間可長達17年，另有50%身體狀況一般者有12年的預估生存期，25%一般狀況 差者預期生存期可能不超過7年。根據(jù)老年患者功能狀態(tài)、年齡及性別而建立的2年

3、及4 年死亡風險模型，了解老年人群的生存規(guī)律將為我們制訂合理的治療策略提供有利的依據(jù)。老年腫瘤臨床與研究現(xiàn)狀美國對近3萬例腫瘤患者的資料分析顯示，隨著年齡的增加，能參加臨床研究的老年 患者比例越來越低，65歲以上及75歲以上患者參加臨床研究的比例從約60%降至約10%。 老年乳腺癌患者參加臨床研究的比例最高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤患者參與比例最低。在多數(shù)腫 瘤中，老年患者占多數(shù)，如肺癌患者中老年人占大部分，但臨床資料卻幾乎都來自于非老年 人，只有一些小樣本的老年患者亞組分析。顯然不能按照非老年人的研究指導老年人的治療， 盡管欠缺老年腫瘤治療的循證依據(jù)，但不能忽視老年人的治療，臨床經(jīng)驗告訴我們，不能單

4、 純從年齡上限制老年患者使用有效的藥物，但應避免應用明顯影響生活質量且沒有生存獲益 的治療手段。指南的臨床指引我們首先應根據(jù)患者的功能狀態(tài)、合并疾病及預期壽命對其進行評估，然后才能制 定恰當?shù)闹委煵呗?。評估包括腫瘤疾病本身的風險評估，包括臨床分期，復發(fā)進展風險等； 干擾腫瘤治療和耐受性的合并癥狀況評估，包括營養(yǎng)不良、感覺障礙、復合用藥、社會支持、 抑郁、癡呆、跌倒等；以及患者對治療的期望目標等的評估。在此基礎上，根據(jù)腫瘤死亡或 預期壽命時間及并發(fā)癥風險的高低進行分層。中、高風險者須進一步評價功能依賴和合并癥 情況，并再次評估患者的期望目標，根據(jù)功能狀態(tài)的三個等級分別處理。低風險者可予以癥 狀控

5、制和支持治療。指南還對外科、放療科和內科的總體治療原則及某些腫瘤在老年患者中 的特點進行了闡述。老年綜合評估（CGA）體系老年綜合評估（Com-prehensive Geriatric Assessment, CGA）體系是老年腫瘤評 估的核心，該評估體系有別于既往所用的卡諾夫斯基體能狀態(tài)（KPS）評分、美國東部腫瘤 協(xié)作組（ECOG）評分。KPS、ECOG評分系統(tǒng)較為籠統(tǒng)，并沒有對臟器功能進行系統(tǒng)評 估、分級，即使KPS或ECOG評分較好的患者，其中也有部分患者功能狀態(tài)較差，不能耐 受常規(guī)治療。李（Li）等對我國700例65歲的老年腫瘤患者的評估顯示，在ECOG 02 分的患者中，日常生活完

6、全不能自理者占12%。而CGA評估體系包括功能狀況、合并癥、 復合用藥、社會經(jīng)濟狀況、老年綜合征及營養(yǎng)狀況幾方面內容，主要分三個部分:功能評 估；合并癥評估；復合用藥評估。功能評估功能依賴和損傷程度往往反映了老年人的真實健康和身體功能的實際情況，是CGA 評估的核心，也是選擇治療的重要依據(jù)。功能評估主要是日常生活能力ADL）及日常生活 工具使用能力（IADL）。ADL主要為室內正常生活的基本功能，包括吃飯、穿衣、洗澡等自理能力；而IADL 則是指能在社區(qū)保持行動獨立的復雜功能，包括乘交通工具、理財、服藥、購物、打電話、 打掃衛(wèi)生等。對于老年患者，具有獨立IADL與可耐受化療及生存時間延長相關。

7、評估同時還可結 合實驗室檢查評估患者功能降低和死亡增加的風險，例如，研究發(fā)現(xiàn)白細胞介素-6（IL-6） 和D二聚體升高與71歲的社區(qū)獨居者的功能依賴及死亡相關，70歲、IL-6和C反應蛋 白升高與行走緩慢和握力下降相關，D二聚體升高與認知功能下降有關。今后，炎性標記物 （IL-6、D二聚體）的檢測也許能預測老年患者的生理年齡。合并癥評估隨著患者年齡的增加，合并癥如心臟疾病、腎衰、癡呆、抑郁、貧血、骨質疏松等 也會明顯增加，顯著影響腫瘤的治療及耐受性，須注意老年患者并發(fā)疾病與腫瘤之間的相互 影響。合并癥通過以下3條途徑影響腫瘤的療效：嚴重的合并癥使治療的不良反應過于明 顯；并發(fā)疾病與腫瘤治療間的

8、相互作用影響患者機能；因并發(fā)疾病使腫瘤治療沒有延長 患者生存。所以，治療前應對患者并發(fā)疾病進行評估。腫瘤治療可能干擾合并癥而影響患者功能狀況（如腎功能不全）；因嚴重合并癥而 導致腫瘤治療風險增加（如心肌?。?；腎功能不全、糖尿病、肺部疾病、吸煙和心功能不全 會降低預期壽命。有研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿?。―M）的大腸癌患者無病生存（DFS）期短于 無DM患者。評估合并癥還要對其嚴重程度進行評價，特別須注意消化道問題、腎功能不 全、心臟病、DM、貧血、癡呆、抑郁癥、骨質疏松癥、肺部疾患、吸煙和飲酒。其他評估藥物與藥物、藥物與患者間的相互作用也是老年患者治療中的重要問題，合并癥較 多的患者，復合用藥越明顯，

9、藥物不良反應和藥物間相互作用也越多。比爾斯（Beers）等 建立了一種發(fā)現(xiàn)老年患者多藥處方時潛在風險的方法。薩姆薩（Samsa）等也研究了老年 患者多藥處方時的安全性，應用這些手段可使老年患者多藥處方時的風險降至最低。CGA體系還包括對同時使用多種藥物的評估、對營養(yǎng)狀況的評估、對認知功能的評估、 對社會經(jīng)濟狀況的評估、對老年綜合征特別是癡呆、抑郁、跌倒、檐妄、骨質疏松等的評估。其他應注意的問題該指南同樣關注老年患者的常見癥狀，因為這些癥狀會導致功能依賴，特別是對那 些已有IADL依賴的患者。嚴重的癥狀可導致患者功能下降而影響治療，如在晚期腫瘤患者 中，超過50%70%的患者會出現(xiàn)腫瘤相關性疲乏

10、，其程度甚至較疼痛或惡心嘔吐嚴重，將 導致老年患者功能的迅速下降而影響預后。當然，CGA體系不可能針對所有老年患者，一些?？圃u估方法可作為CGA的補充， 以便對特殊問題進行更全面的評價。小結運用CGA體系可選擇合適的患者實施有效和安全的治療，基于篩查和CGA體系將老 年患者分為高、中、低風險組，對高、中風險組將進一步評估功能依賴程度及并發(fā)疾病，而 對于低風險患者，只需控制癥狀或姑息治療。根據(jù)中、高風險組患者的功能評估將患者分為功能獨立組、功能中度受損組、主要 功能受損和（或）有合并疾病組。功能獨立且無嚴重并發(fā)疾病的患者可接受多數(shù)正常的治療， 而不用考慮年齡，若有禁忌證則只進行癥狀控制或支持治療

11、；對于功能中度受損患者，無論 是否合并嚴重的疾病，均容易發(fā)生治療并發(fā)癥，該類患者應考慮個體化治療，特別考慮其治 療劑量，若有禁忌證仍考慮只進行癥狀控制或支持治療；對主要功能損傷和（或）有合并癥 者，無論有無嚴重并發(fā)疾病都應只進行支持治療。CGA體系對臨床的指導老年綜合評估（CGA）體系應用于臨床中可將患者分成可治療、經(jīng)調整后可治療及支持治療人群。內科治療既往一些研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)，年齡70歲的患者對化療的耐受性與非老年患者沒有顯著差別，但這 些臨床研究中的老年患者均經(jīng)過篩選，可能比一般老年人更健康，研究結果不能代表全體老年患者的狀況。陳（Chen）等對60例年齡70歲的患者化療前后狀況的分析表

12、明，老年患者總體上可耐受化療的不 良反應，對功能依賴、并發(fā)癥和生活質量的影響有限，對老年患者的治療應及時觀察和監(jiān)測。赫里亞（Hurria） 等在500例老年患者資料建立的模型中發(fā)現(xiàn)，73歲、消化道、泌尿道腫瘤、使用標準化療方案、多藥、6 個月以內復發(fā)、功能依賴且缺少社會支持的患者化療后易出現(xiàn)3級的不良反應。埃克斯特曼（Extermanna） 等建立了可預測老年患者化療后不良反應的數(shù)學模型，他還歸納了 CGA目前在臨床中的應用情況，包括 預測化療毒性、生存概率、圍手術期并發(fā)癥、延長術后住院時間等方面。CGA在臨床應用中的不斷擴展將 使老年患者的治療進入個體化時代。針對老年人的研究發(fā)現(xiàn)，蒽環(huán)類藥物

13、的心臟毒性和曲妥珠單抗相關的心臟毒性（CHF）與年齡相關。 阿糖胞苷所致小腦神經(jīng)毒性與年齡（60歲）和腎功能降低密切相關。從65歲開始，化療的骨髓抑制作用明顯升高，生長因子的應用可使骨髓抑制降低50%，對于某些腫 瘤，藥物劑量的降低可能會犧牲療效，有必要使用集落刺激因子，且可縮短老年患者的住院時間。老齡與 大細胞淋巴瘤環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松（CHOP）方案治療后出現(xiàn)粒細胞下降導致的感染相關， NCCN指南建議，對65歲的淋巴瘤患者用CHOP或CHOP樣方案治療時，應預防性使用生長因子。隨著年齡的增長，腎小球濾過率（GFR）下降導致藥物排泄降低，使經(jīng)腎臟排泄的藥物（鉑類、甲 氨蝶吟

14、、博來霉素）蓄積，導致毒性增加。老年腫瘤患者、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、既往腎臟 疾病者經(jīng)常會出現(xiàn)腎功能障礙，應盡量避免使用具有腎毒性的藥物。在評估腎功能時，血肌酐指標不能反 映腎功能狀況，應選用肌酐清除率進行評估，以便調整藥物劑量。在老年患者的治療中，某些藥物應特別注意：貝伐珠單抗導致的動脈血栓、胃腸穿孔及高血壓風險。 另外，ECOG4599研究表明，對70歲患者的亞組分析發(fā)現(xiàn)，與單純化療相比，化療聯(lián)合貝伐珠單抗并未 延長患者的生存時間。此外，專家組建議，老年淋巴瘤患者使用利妥昔單抗時應嚴密監(jiān)測乙肝病毒HBV） 的活動狀況。外科治療有研究通過CGA分析了 460例70歲的腫瘤患者的術后

15、風險，結果顯示，復雜手術術后并發(fā)癥較中 等手術和簡單手術多，但在每種手術中，不同年齡（7074歲、7579歲、80歲）階段患者的并發(fā)癥發(fā) 生率及住院時間延長的情況無差異。手術前對患者術后風險的預測結果顯示，年齡不是手術考慮的首要因 素，一般狀況和合并疾病較年齡更重要，患者術后還應進行后續(xù)治療以盡快恢復至術前功能。該指南還建 議術前使用外科標準評估工具進行評估。放射治療不能進行手術及化療的老年患者，可從根治性或姑息性放療中獲益。對于不能耐受常規(guī)放療的患者， 可選擇超分割放療，有資料顯示，其對老年患者治療有效，耐受性好，且年齡不是限定性因素。老年患者 的同步放化療應非常謹慎，特別是老年局部晚期非小細胞肺癌的治療，化療藥物劑量需調整以降低毒性反 應，頭頸部腫瘤放療時可用氨磷汀。NCCN老年腫瘤治療指南實現(xiàn)了對患者人性化治療的理念，通過篩查和對老年患者功能的評估更重 視老年人的功能狀況而非實際年齡；關注并客觀評估老年患者的預期壽命，使治療更加符合老年人的期望 目標；關注合并癥和復合用藥情況，使治療盡可能避