神經(jīng)病學(xué)概述—腦出血IntracerebralHemorrhage

1、神經(jīng)病學(xué)概述腦出血 Intracerebral Hemorrhage腦出血(intracerebral hemorrhage, ICH)：指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。概 念高血壓合并的小動(dòng)脈硬化 動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈血管畸形 其 他圖8-7示各種病因的發(fā)病因素的百分比第三節(jié) 腦出血 病因及發(fā)病機(jī)制 腦血管特點(diǎn) 高血壓腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤 血壓驟然升高 出血 豆紋動(dòng)脈特點(diǎn) 發(fā)病機(jī)制第三節(jié) 腦出血 病因及發(fā)病機(jī)制 部位發(fā)病率占ICH的百分比：殼核及內(nèi)囊區(qū)70腦葉10腦干10小腦齒狀核 10第三節(jié) 腦出血 病理及病理生理 病理特點(diǎn)血管狹長(zhǎng)的深穿支動(dòng)脈有小粟

2、粒狀動(dòng)脈瘤 血腫中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊周圍水腫和壞死腦組織，并有瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶和明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)急性期后正?；蛟龈哐獕K溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風(fēng)囊第三節(jié) 腦出血 病理及病理生理 腦水腫 血腫壓迫 破壞 細(xì)胞凋亡 血腫周圍 缺 血 神經(jīng)細(xì)胞 損害 腦出血 炎癥反應(yīng) 第三節(jié) 腦出血 病理及病理生理 年齡：5070歲，男性略多；起病形式：多白天、動(dòng)態(tài)發(fā)病，突發(fā)，多數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰；誘因：情緒激動(dòng)、過(guò)勞、興奮、緊張、用力、排便等；ICH患者多有血壓明顯升高。由于顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐、肢體癱瘓和不同程度的意識(shí)障礙，

3、如嗜睡或昏迷等，大約10ICH病例有抽搐發(fā)作 第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 圖8-8CT示左側(cè)殼核出血 殼核出血第三節(jié) 腦出血 局限定位體征 臨床表現(xiàn) 最常見，約占ICH病例的60，系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致，可分： 1.局限型(血腫僅局限于 殼核內(nèi)) 2.擴(kuò)延型較嚴(yán)重的偏癱、偏身感覺缺失持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語(yǔ)第三節(jié) 腦出血 局限定位體征 臨床表現(xiàn) 圖8-9CT示右側(cè)丘腦出血 丘腦出血第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 約占ICH病例的10 15，系丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致，可分為： 1.局限型(血腫僅局限于丘腦) 2.擴(kuò)延型上下肢癱瘓較均等深感覺障礙

4、較突出大量出血損及中腦上視中樞眼 球向下偏斜(凝視鼻尖)意識(shí)障礙多見且較重出血波及丘腦中間腹側(cè)核運(yùn)動(dòng)性震顫和帕金森綜合癥樣表現(xiàn)累及丘腦底核&紋狀體偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 較少見，多由高血壓動(dòng)脈硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室 常有頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、精神癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損癥狀并不多見，故臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血 尾狀核頭出血第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 頂葉出血-常見,偏身感覺障礙空間構(gòu)象障礙額葉出血-偏癱Broca失語(yǔ)摸索和強(qiáng)握反等顳葉出血-Wernicke失語(yǔ)精神癥狀癲癇枕葉出血視野缺損 腦葉出血第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 圖8-10CT示左

5、側(cè)額葉，右側(cè)頂葉，右側(cè)枕葉，左側(cè)顳葉出血第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 圖8-11CT示腦室出血 腦室出血第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 頭痛嘔吐意識(shí)障礙 無(wú)神經(jīng)定位體征腦膜刺激征血性CSF約占腦出血的35，分為：1.原發(fā)性腦室出血（多由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動(dòng)脈破裂出血所致）2.繼發(fā)性腦室出血（指腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室） 第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 圖8-12CT示小腦出血 小腦出血第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 小量出血: 一側(cè)肢體笨拙行動(dòng)不穩(wěn)共濟(jì)失調(diào)&眼 震大量出血: 1224h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性 面神經(jīng)麻痹兩眼凝視病灶對(duì)側(cè) 瞳孔縮 小肢體癱&病理反射。晚期瞳孔散大,中 樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型

6、: 發(fā)病立即昏迷, 與腦橋出血不易鑒別 約占腦出血的10，多由小腦上動(dòng)脈分支破裂所致第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 圖8-13CT示腦橋出血 腦橋出血第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 小量出血：交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹，可無(wú)意識(shí)障礙, 恢復(fù)較好 約占腦出血的10，多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致，出血灶多位于腦橋基底部與被蓋部之間 第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 大量出血：(血腫5ml)累及腦橋雙側(cè)，常破入第 四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦，數(shù)秒至 數(shù)分鐘陷入昏迷四肢癱去大腦強(qiáng)直 發(fā)作，雙側(cè)針尖樣瞳孔，嘔吐咖啡樣 胃內(nèi)容物，中樞性高熱(軀干39C以上而 四肢溫度不高），中樞性意識(shí)障礙

7、&眼 球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng))，通常在48h 內(nèi)死亡第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) 1.輕癥: 一側(cè)&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征2.重癥: 深昏迷四肢弛緩性癱, 迅速死亡 中腦出血第三節(jié) 腦出血 臨床表現(xiàn) DSA 頭顱MRI 頭顱CT 明確診斷首選明確病因第三節(jié) 腦出血 輔助檢查 MRI變化規(guī)律：超急性期(4周）為長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)第三節(jié) 腦出血 輔助檢查 癥狀 確診 輔助檢查 體征 + 中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病劇烈頭痛嘔吐意識(shí)障礙頭顱CT見高密度影 迅速出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀 第三節(jié) 腦出血 診斷及鑒別診斷 急性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血 發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體

8、征不明顯者與引起昏迷的全身性疾病如中毒及代謝性疾病鑒別 其他腦血管疾病 引起昏迷的疾病 外傷性顱內(nèi)血腫 有外傷史，顱腦CT檢查有助診斷 第三節(jié) 腦出血 診斷及鑒別診斷 安靜臥床 脫水降顱壓 調(diào)整血壓 防治繼續(xù)出血 第三節(jié) 腦出血 治 療 內(nèi)科治療一般治療 止血治療 調(diào)整血壓 亞低溫治療 降低顱內(nèi)壓 并發(fā)癥治療 第三節(jié) 腦出血 治 療 一般治療1. 臥床休息，保持安靜 2. 保持呼吸道通暢 （關(guān)鍵）3. 水、電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持 4. 調(diào)整血糖 5. 煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止 痛劑 第三節(jié) 腦出血 治 療 降低顱內(nèi)壓甘露醇：可使血漿滲透壓在短時(shí)間內(nèi)明顯升高，形成血與腦組織間的滲透壓差，用

9、藥2030分鐘后ICP開始下降，可維持46小時(shí)；通常用20甘露醇125250ml，每68小時(shí)一次，療程710天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用2.利尿劑：速尿較常用，每次2040mg，每日24次靜脈注射，常與甘露醇交替使用可增強(qiáng)脫水效果，用藥過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān) 測(cè)腎功和水電解質(zhì)平衡第三節(jié) 腦出血 治 療 3.甘油果糖：500ml靜點(diǎn)，每日12次，36小時(shí)滴完，脫水、降顱壓作用較甘露醇緩和，用于輕癥患者、重癥患者的病情 好轉(zhuǎn)期和腎功能不全患者血清白蛋白：50100ml靜點(diǎn)，每日1次，對(duì)低蛋白血癥病人更適用，不建議應(yīng)用激素治療減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓第三節(jié) 腦出血 治 療 降血壓應(yīng)首先以進(jìn)

10、行脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)：血壓200/110mmHg 降壓治療，維持在略高于發(fā)病前水平 2.血壓180/105mmHg 可暫不使用降壓藥 3.收縮壓在180200mmHg或舒張壓100110mmHg之間時(shí)需密切監(jiān)測(cè)血壓；即使應(yīng)用降壓藥治療，也需避免應(yīng)用強(qiáng)降壓藥，防止因血壓下降過(guò)快引起腦低灌注 4.收縮壓90mmHg 有急性循環(huán)功能不全征象，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，適當(dāng)給予升血壓藥治療，維持足夠的腦灌注調(diào)整血壓第三節(jié) 腦出血 治 療 止血治療6-氨基己酸 止血芳酸立止血魚精蛋白維生素K1 但對(duì)高血壓動(dòng)脈硬化性出血作用不大第三節(jié) 腦出血 治 療 亞低溫治療是腦出血的輔助治療方法，初步臨床及基礎(chǔ)研究表明局部

11、亞低溫是一項(xiàng)很有前途的治療辦法第三節(jié) 腦出血 治 療 并發(fā)癥治療1.感染2.應(yīng)激性潰瘍3.抗利尿激素分泌異常綜合征4.腦耗鹽綜合征5.癇性發(fā)作6.中樞性高熱7.下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞第三節(jié) 腦出血 治 療 手術(shù)治療目 的 適應(yīng)癥 術(shù) 式 盡快清除血腫降低顱內(nèi)壓挽救生命去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)鉆孔血腫抽吸術(shù)腦室穿刺引流術(shù) 基底節(jié)區(qū)中等量以上出血 (殼核出血30ml，丘腦出 血15ml)； 小腦出血10ml或直徑 3cm，或合并明顯腦積 水； 重癥腦室出血(腦室鑄型) 第三節(jié) 腦出血 康復(fù)治療腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復(fù)治療早期分階段綜合康復(fù)治療對(duì)恢復(fù)

12、患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益第三節(jié) 腦出血 治 療 腦出血死亡率約為40左右，腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。預(yù)后與出血量、出血部位及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。腦干、丘腦和大量腦室出血預(yù)后較差第三節(jié) 腦出血 預(yù) 后 Subarachnoid hemorrhage, SAH 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 了解SAH的概念掌握SAH的常見病因了解SAH的發(fā)病機(jī)制、病理生理掌握SAH的臨床特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、治療了解SAH的臨床Hunt和Hess分級(jí)概 念蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)：各種原因的出血導(dǎo)致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。 自發(fā)性 外傷性原發(fā)性：各種

13、原因所致的軟腦膜血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔者。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占5080血管畸形占10其他病 因先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤約（占75 ） 高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化所致梭形動(dòng)脈瘤 感染所致的霉菌性動(dòng)脈瘤 動(dòng)靜脈畸形占血管畸形的80 moyamoya病(占兒童SAH的20) 顱內(nèi)腫瘤垂體卒中 血液系統(tǒng)疾病顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療并發(fā)癥原因不明者（占10 ） 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 病因及發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形其他粟粒樣動(dòng)脈瘤： 可能與遺傳和先天性發(fā)育缺陷有關(guān)， 隨年齡，動(dòng)脈壁粥樣硬化、高血 壓和血渦流沖擊等因素影響，管壁 薄弱處逐漸膨出，形成囊狀動(dòng)脈瘤。 體積從2mm

14、到3cm不等，平均7.5mm炎癥性動(dòng)脈瘤： 由動(dòng)脈炎或顱內(nèi)炎癥引起血管壁變胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)，血管壁薄弱處于破裂臨界狀態(tài)，激動(dòng)或不明顯誘因可導(dǎo)致破裂腫瘤或轉(zhuǎn)移癌直接侵蝕血管，引起血管壁病變，最終導(dǎo)致破裂出血1 大腦前動(dòng)脈 4 后交通動(dòng)脈2 前交通動(dòng)脈 5 大腦后動(dòng)脈3 大腦中動(dòng)脈 6 基底動(dòng)脈約40約30約20動(dòng)脈瘤特點(diǎn)：1.隨著年齡的增長(zhǎng)，破裂 的機(jī)率增加，高峰年齡 為3565歲2.動(dòng)脈瘤的大小與破裂 有關(guān)，直徑大10mm 極易出血；3.不規(guī)則或多囊狀位 于彎隆處的動(dòng)脈瘤 易破裂圖-19動(dòng)脈瘤在大腦Willis環(huán)各部位的發(fā)生率第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 病因及發(fā)病機(jī)制 刺激痛敏結(jié)構(gòu)顱內(nèi)

15、壓（） 視網(wǎng)膜出血 頭 痛急性阻塞性腦積水 血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔加重頭痛 腦 疝 意識(shí)障礙 血凝塊阻塞腦脊液循環(huán)通路 CSF循環(huán)障礙 交通性腦積水 化學(xué)性腦膜炎 炎癥介質(zhì)顱內(nèi)壓（） 病理生理丘腦下部 功能紊亂 心 律 失 常急性心肌缺血血糖升高發(fā) 熱血液及分解產(chǎn)物 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 病理及病理生理 血管活性物質(zhì)5-HT 血栓烷A2 組織胺 腦膜、血管 血管痙攣 腦梗死 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 病理及病理生理 一 般 癥狀 動(dòng)脈瘤的定位癥狀 常 見 并 發(fā)癥 血管畸形的定位癥 狀 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 輕者可沒有明顯臨床癥狀和體征重者可突然昏迷甚至死亡好發(fā)年齡中青年發(fā)病居多起病性

16、質(zhì)起病突然(數(shù)秒或數(shù)分鐘發(fā)生)發(fā)病誘因劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度疲勞、用力排便、情緒激動(dòng)頭 痛腦膜刺激征精神癥狀眼部癥狀其他癥狀一般癥狀 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 發(fā)病前癥狀 約1/3的動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)病前數(shù)日或數(shù)周有輕微頭痛典型表現(xiàn) 突發(fā)異常劇烈全頭痛伴隨癥狀 一過(guò)性意識(shí)障礙和惡心、嘔吐持續(xù)時(shí)間 動(dòng)脈瘤性SAH的頭痛可持續(xù)數(shù)日不變，2周后逐漸減輕備注 1.動(dòng)靜脈畸形破裂所致SAH頭痛常不嚴(yán)重 2.局部頭痛?？商崾酒屏褎?dòng)脈瘤的部位頭 痛第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征，以頸強(qiáng)最多見持續(xù)時(shí)間發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，34周后消失備注老年、衰弱患者或小量

17、出血者，可無(wú)明顯腦膜刺激征腦膜刺激征第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)20患者眼底可見玻璃體下片塊狀出血持續(xù)時(shí)間發(fā)病1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，是急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致備注眼球活動(dòng)障礙也可提示動(dòng)脈瘤所在的位置眼部癥狀第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)欣快、譫妄和幻覺持續(xù)時(shí)間起病后23周內(nèi)自行消失備注約25的患者可出現(xiàn)精神癥狀精神癥狀第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 消化道出血 急性肺水腫 局限性神經(jīng)功能缺損癥狀 腦心綜合征 其他癥狀 其他癥狀第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤出現(xiàn)前額和眼部疼痛、血管雜音、突眼及、和1顱神經(jīng)損害所致的眼動(dòng)障礙，其破裂可引起

18、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，常提示后交通動(dòng)脈瘤大腦中動(dòng)脈瘤出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)和抽搐等癥狀，多提示動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈的第一分支處大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤出現(xiàn)精神癥狀、單側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓和意識(shí)障礙等癥狀，提示動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈瘤出現(xiàn)同相偏盲、Weber綜合征和第顱神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)椎基底動(dòng)脈瘤出現(xiàn)枕部和面部疼痛、面肌痙攣、面癱及腦干受壓等癥狀動(dòng)脈瘤的定位癥狀發(fā)病特點(diǎn)男性發(fā)生率為女性的2倍多，在1040歲發(fā)病典型表現(xiàn)癲癇性發(fā)作、輕偏癱、失語(yǔ)或視野缺損，具有定位意義血管畸形的定位癥狀第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 再出血是SAH主要的急性并發(fā)癥 2

19、0的動(dòng)脈瘤患者病后1014日可發(fā)生再出血腦血管痙攣腦積水其他死亡和致殘的重要原因。病后35天開始發(fā)生，514天為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，24周逐漸消失 起病1周內(nèi)約1520的患者發(fā)生急性腦積水，亞急性腦積水發(fā)生于起病數(shù)周后 癲癇發(fā)作，低鈉血癥常見并發(fā)癥第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 臨床表現(xiàn) 頭顱CT DSA 腰椎椎刺 頭顱MRI TCD 其 它 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 臨床疑診SAH首選CT檢查，可早期診斷。出血早期敏感性高，可檢出90以上的SAH：1.顯示大腦外側(cè)裂池、前縱裂池、鞍上池、橋小腦腳 池、環(huán)池和后縱裂池高密度出血征象2.可確定有無(wú)腦實(shí)質(zhì)出血或腦室出血以及是否伴腦積 水或腦梗死增

20、強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)動(dòng)靜脈畸形和大的動(dòng)脈瘤頭顱CT 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 圖8-20示大腦外側(cè)裂池、前后縱裂池高密度出血征象伴腦積水第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 圖8-21CT示基底池、環(huán)池、外側(cè)裂池積血第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 可檢出腦干小動(dòng)靜脈畸形，但需注意SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血。MRA對(duì)直徑315mm動(dòng)脈瘤檢出率達(dá)84100，由于空間分辨率較差，不能清晰地顯示動(dòng)脈瘤頸和載瘤動(dòng)脈。主要用于發(fā)病12周后，CT不能提供SAH證據(jù)時(shí)采用頭顱MRI 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 CT血管成像（CTA)和MR血管成像（MRA) 用于動(dòng)脈瘤家族史和破裂先兆者的篩查，

21、動(dòng)脈瘤患者的隨訪，及DSA不能進(jìn)行及時(shí)檢查時(shí) CTA比DSA更快捷，創(chuàng)傷較小，適用于危重患者?？梢源_定動(dòng)脈瘤瘤壁是否鈣化，瘤腔內(nèi)是否有血栓形成，動(dòng)脈瘤與出血的關(guān)系及動(dòng)脈瘤位置與骨性標(biāo)志的關(guān)系 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 一旦SAH診斷明確后需行全腦DSA檢查，以確定動(dòng)脈瘤位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、側(cè)支循環(huán)情況及有無(wú)血管痙攣等，同時(shí)利于發(fā)現(xiàn)煙霧病、血管畸形等SAH病因。一般認(rèn)為，中腦周圍出血若首次DSA檢查陰性，則可不必再行DSA檢查，因其多為非動(dòng)脈瘤性SAH。造影時(shí)機(jī)一般選擇在SAH后3天內(nèi)或34周后，以避開腦血管痙攣和再出血高峰期DSA第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 圖8-22示

22、 DSA見動(dòng)脈瘤形成第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 圖8-23 DSA見血管畸形 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 可作為非侵入性技術(shù)監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣情況TCD第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 若CT掃描不能確定SAH臨床診斷，可行CSF檢查，最好在發(fā)病12小時(shí)后(CSF開始黃變)進(jìn)行，以便與穿刺誤傷鑒別。肉眼均勻一致血性腦脊液，壓力增高，可提供SAH診斷的重要證據(jù)。但須注意腰穿有誘發(fā)腦疝形成的風(fēng)險(xiǎn)腰椎穿刺 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 輔助檢查 診斷要點(diǎn)：確診+ 突發(fā)劇烈頭痛嘔吐意識(shí)障礙腦膜刺激征陽(yáng)性多無(wú)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征CT證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度征象 腰穿血性

23、腦脊液 癥狀 體征 輔助檢查 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 診斷及鑒別診斷 腦腫瘤 顱內(nèi)感染 高血壓性腦出血 其他 鑒別診斷第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 診斷及鑒別診斷 SAHICH發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于4060歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見50歲65歲多見常見病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷常為一過(guò)性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷局灶體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征陽(yáng)性，常無(wú)局灶性體征偏癱、偏身感覺障礙及失語(yǔ)等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動(dòng)脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭

24、部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣SAH顱內(nèi)感染腦炎性質(zhì)化學(xué)性細(xì)菌性、真菌性、結(jié)核性病毒性腦膜刺激征有有發(fā)熱發(fā)病后出現(xiàn)發(fā)病前出現(xiàn)腦脊液頭部CT異常結(jié)核性腦膜炎CSF糖、氯化物降低，頭部CT正常SAH與顱內(nèi)感染的鑒別要點(diǎn)第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 診斷及鑒別診斷 急性期治療目的：防治再出血降低顱內(nèi)壓防治繼發(fā)性腦血管痙攣減少并發(fā)癥尋找出血原因治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 內(nèi)科治療 一般治療 預(yù)防血管痙攣 預(yù)防再出血 放腦脊液療法 SAH引起顱內(nèi)壓升高治療 癲癇預(yù)防 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 急診住院監(jiān)護(hù)治療，絕對(duì)臥床休息46周，避

25、免搬動(dòng)和過(guò)早離床，床頭抬高1520度，病房保持安靜、舒適和暗光2.避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)、疼痛及恐懼等 一般治療 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 3.慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、哌替啶等可能影響呼吸功能的藥物4.伴有抽搐的患者予以抗癇治療。適量給予生理鹽水保證正常血容量和足夠腦灌注5.低鈉血癥口服生理鹽水或3生理鹽水靜脈滴注，不應(yīng)限制液體6.心電監(jiān)護(hù)防止心律失常，注意營(yíng)養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥等第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 1. 適當(dāng)限制液體入量2. 防止低鈉血癥3. 防止過(guò)度換氣降低顱內(nèi)壓4. 脫水降顱壓治療：常用20甘露醇

26、、 速尿和白蛋白5. 腦室引流，挽救病人生命SAH引起顱內(nèi)壓升高治療第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 抗纖溶藥可抑制纖維蛋白溶解酶形成，推遲血塊溶解和防止再出血：1. 6氨基己酸(EACA)： 注意：腎功能障礙者慎用，注意深靜脈血栓形成、腦缺 血等副作用，需同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑2. 止血芳酸(PAMBA)3. 立止血(Reptilase) 預(yù)防再出血 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 鈣通道拮抗劑 尼莫地平可以降低動(dòng)脈瘤性SAH后不良轉(zhuǎn)歸和缺血性神經(jīng)功能缺損者的比例應(yīng)早期口服或靜脈泵入尼莫地平改善患者預(yù)后。 血管痙攣一旦發(fā)生，特別是后期的腦血管痙攣，很難逆轉(zhuǎn)！ 預(yù)防血管痙攣第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 治 療 適用范圍：1. 用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦水腫2. 經(jīng)內(nèi)科保守治療癥狀加劇、伴有意識(shí)障礙3. 老年患者伴有嚴(yán)重心、肺、腎等器官功能障礙而不能耐受