右心衰竭的分類、診斷和處理

1、右心衰竭的分類、診斷和處理2內(nèi) 容慢性右心衰竭的處理 難治性右心衰的處理急性右心衰竭的處理2概 念右心衰是指任何原因?qū)е碌挠倚氖沂湛s和/或舒張功能障礙，不足以產(chǎn)生機體所需要的心排出量所出現(xiàn)的臨床綜合征。分慢性右心衰竭和急性右心衰竭，急性右心衰竭常見于急性肺栓塞、右室心肌梗死和各種誘因?qū)е碌穆杂倚乃ソ呒眲〖又亍Ｓ倚墓δ芩ソ叩牟埪屎退劳雎示哂谧笮乃ソ?。目前對于右心功能和右心功能衰竭的研究遠遠落后于左心功能和左心功能衰竭。4 Differences between adult LV and RVWhile similarities and differences between adult L

2、V andRV have not been well characterized, these 2 ventriclesoriginate from different precursors. Srivastava D. Cell. 2006;126:10371048.3 A, The inlet, trabeculated apical myocardium and infundibulum of the RV. The tricuspid and pulmonary valves are separated by the ventriculoinfundibular fold (VIF).

3、 B, Short-axis plane of the RV demonstrating its crescentic shape. C, The 4-chamber anatomic plane of the heart showing the moderator band (MB) and the more apical insertion of the tri- cuspid valve. D, Superficial muscle layer of the RV (dissection by Damian Sanchez- Quintana, University of Extrema

4、dura, Spain). SMT indicates septomarginal tra- beculation with its anterior (a) and poste- rior (p) arm; A-S, anterosuperior leaflet of the tricuspid valve; PT, pulmonary trunk; Ao, aorta; RA, right atrium; and LA, left atrium.5Effect of Ventricular ContractionRight ventricular Contraction is sequen

5、tial, starting with the inlet and ending at the infundibulum.Inward movement of the free wall (bellows effect)Contraction of the longitudinal fibers, which shortens the long axis.Traction of the free wall caused by contraction of the LV. (wringing effect) Shortening of the RV is greater longitudinal

6、ly than radially.In contrast to the LV, twisting and rotational movements do not contribute significantly to RV contraction.This leads to near complete emptying of the RVreduced RVEDPOptimal Venous return.57Aortic Pressure and Coronary Blood Flow7The response of the RV and LV to experimental increas

7、e in afterload. 肺動脈高壓與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺高壓特發(fā)性遺傳性 骨形成蛋白受體基因(BMPR2)突變 活化素受體樣激酶(ALK-1)，轉(zhuǎn)化生長因子-受體 (endoglin) 基因突變3. 藥物和毒物誘導(dǎo)相關(guān)因素所致 結(jié)締組織病 HIV 感染 門脈高壓 先天性心臟病 血吸蟲病 慢性溶血性貧血新生兒持續(xù)性肺高壓 1. 肺靜脈閉塞病和/或肺毛細血管瘤慢性阻塞性肺疾病間質(zhì)性肺疾病其他同時存在限制性和阻塞性通氣功能障礙的肺疾病睡眠呼吸障礙肺泡低通氣綜合征慢性高原病肺泡毛細血管發(fā)育不良慢性血栓栓塞性肺高壓不明原因或多種因素所致肺高壓血液系統(tǒng)疾病：骨髓增生性疾病，脾切除全身性疾?。?/p>

8、結(jié)節(jié)病，肺朗罕氏組織細胞增多癥，淋巴管肌瘤病，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，血管炎代謝性疾?。禾窃鄯e病，高雪氏病，甲狀腺疾病其他：腫瘤性阻塞，纖維性縱隔炎，長期透析的慢性腎衰竭左心疾病相關(guān)肺高壓收縮功能障礙舒張功能障礙心臟瓣膜疾病肺高壓的臨床分類ESC;ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537Pathophysiology of failing RVPiazza, G. et al. Chest 2005;128:1836-1852一、壓力負荷過重左心相關(guān)疾病肺高壓（最常見的原因）肺栓塞（常見原因）其他導(dǎo)致肺高

9、壓的原因（如COPD，結(jié)締組織疾病，特發(fā)性肺動脈高壓等）右室流出道梗阻周圍肺動脈狹窄雙腔右心室二、容量負荷過重三尖瓣關(guān)閉不全肺動脈瓣返流房間隔缺損肺靜脈畸形引流主動脈竇破裂入右房冠狀動脈瘺至右房或右室類癌綜合征風(fēng)濕性心臟瓣膜炎三、缺血和梗死右室心肌梗塞四、右室心肌本身疾病右室心肌病致心律失常性右心室發(fā)育不良敗血癥五、右室流入的限制三尖瓣狹窄上腔靜脈狹窄六、復(fù)雜先天性心臟病Ebstein畸形法樂四聯(lián)癥大動脈轉(zhuǎn)位右心室雙出口并二尖瓣閉鎖七、心包疾病縮窄性心包炎13神經(jīng)激素的過度激活已有研究證實自主神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、利鈉肽、內(nèi)皮素系統(tǒng)的過度活化在獨立的右心衰竭的發(fā)生發(fā)展過程中，

10、占有舉足輕重的地位。目前有關(guān)神經(jīng)激素系統(tǒng)的過度激活導(dǎo)致右心衰竭具體機制的研究較少，推測與左心衰竭的發(fā)生機制相似，各種活化的神經(jīng)激素因子作用于心血管系統(tǒng)，引起右心室心肌重構(gòu)、水鈉潴留等，繼而導(dǎo)致右心功能不全。18Autonomic nervous systemIn a dog model of RV failure caused by pulmonary artery banding, demonstrated a decrease in beta-adrenergic receptor density in the stressed RV. Interestingly, the reduced

11、 beta-adrenergic receptor density was not limited to the failing ventricle but also occurred in the LV. Bolger AP, et al. Circulation. 2002In patients with PAH, elevated catecholamine levels were associated with higher pulmonary vascular resistance and lower cardiac index.1820Endothelin systemEndoth

12、elin system activation may be important feature of pulmonary vascular disease and right HF. In a monocrotaline-induced PAH rat model, an increase in both vascular and RV gene expression of endothelin-1 and endothelin receptors was demonstrated.2027BNP B-type natriuretic peptide levels may increase i

13、n RV pressure- or volume- overload states such as PH, cor pulmonale, PE, and selected CHD. Elevated B-type natriuretic peptide levels also are associated with an increased risk of mortality in patients with idiopathic PAH.2717心室重構(gòu)心肌重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生發(fā)展中最主要的代償性機制，包括結(jié)構(gòu)上、功能上以及心肌細胞基因表型等一系列改變，同時在細胞和分子水平也發(fā)生了復(fù)雜的改變。

14、目前相關(guān)研究顯示，交感腎上腺素系統(tǒng)、金屬基質(zhì)蛋白酶、組織定向干細胞均參與了右心室重構(gòu)，致右心室肥厚、心肌纖維化，右心功能進行性下降，最終導(dǎo)致右心衰竭。1418心肌細胞凋亡右室心肌細胞凋亡增加是右心衰竭的重要發(fā)病機制。急性后負荷誘導(dǎo)的持續(xù)性右室功能不全與心肌細胞凋亡通路的早期活化有關(guān)。右心室心肌細胞凋亡使心肌細胞大量喪失，當(dāng)心肌細胞數(shù)量減少到一定程度，必然會導(dǎo)致右心衰竭進行性惡化。1519細胞因子腫瘤壞死因子-、結(jié)締組織生長因子、內(nèi)毒素均參與了右心衰竭的發(fā)生。多種細胞因子共同作用于受損的右室心肌，并且細胞因子間相互作用形成網(wǎng)絡(luò)，與神經(jīng)激素系統(tǒng)相互影響，促進右心衰竭的發(fā)生發(fā)展。1620基因表達異常

15、右心衰竭發(fā)生時，心肌細胞胚胎基因、心肌收縮蛋白亞型基因的異常表達，心肌細胞代謝基因的選擇性表達增強。基因的選擇性表達增強及表達異常可涉及到心肌細胞結(jié)構(gòu)和功能等方面，在心肌肥厚、重構(gòu)，以及導(dǎo)致心肌細胞凋亡，從而調(diào)控右心衰竭的整個發(fā)展過程。17Interactions between ventricular remodeling, neurohormonal and cytokine activation, and gene expression in the setting of RV failure.Vicious cycle of auto-aggravation23右心功能衰竭分期 階段A

16、：有高危因素，但無右心器質(zhì)性改變或心衰癥狀； 階段B：右心功能受損或右心器質(zhì)性改變，但無右心衰竭癥狀； 階段C：有右心器質(zhì)性改變且有右心衰癥狀； 階段D：難治性右心功能衰竭（需特殊治療干預(yù)措施，如合并接受了最大劑量藥物或介入手段或外科手術(shù)治療后，靜息狀態(tài)下仍有顯著右心衰竭癥狀，難治性惡性心律失常。）1124治療原則 針對右心功能衰竭不同的階段應(yīng)給予相應(yīng)的措施積極預(yù)防和治療首先應(yīng)考慮積極治療導(dǎo)致右心功能衰竭的原發(fā)疾病優(yōu)化減輕右心的前負荷、后負荷和增強心肌收縮力，維持竇性節(jié)律、房室同步和左右心室同步。122526去除誘發(fā)因素 （一）常見的誘因有感染、發(fā)熱、勞累、情緒激動、妊娠、分娩、乘飛機或高原旅

17、行等右心衰患者應(yīng)注意避免受涼感冒；病毒流行季節(jié)少去人流密集的場所，注射流感疫苗預(yù)防流感；出現(xiàn)感染、發(fā)熱時及早治療避免勞累和情緒激動1427去除誘發(fā)因素（二） 禁止妊娠，右心衰患者在妊娠和分娩時發(fā)生死亡率達30%-50%，如果患者意外妊娠，建議及早終止妊娠，對于妊娠晚期和即將分娩的右心衰患者應(yīng)及早行剖宮產(chǎn)術(shù)，因手術(shù)死亡率很高，應(yīng)告知患者及家屬，并積極控制圍術(shù)期的右心衰，建議手術(shù)麻醉方式選用硬膜外麻醉，不選用全身麻醉；對于乘飛機前氧飽和度低于92%的右心衰患者，在乘飛機時應(yīng)給予氧氣治療；應(yīng)高原旅行會加重右心衰患者的缺氧，應(yīng)避免。1528調(diào)整生活方式嚴格限制鹽的攝取，每天攝入鹽的總量控制在2400m

18、g戒煙戒酒病情穩(wěn)定時可以繼續(xù)學(xué)習(xí)或從事輕體力活動的工作育齡期女性積極采取避孕措施，因含雌激素的避孕藥可能會增加靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險，建議采取避孕用具。1629心理與精神治療右心衰的患者因病情反復(fù)，往往存在悲觀情緒，容易合并失眠、焦慮、抑郁。家屬和醫(yī)護人員應(yīng)積極對患者進行心理疏導(dǎo)，患者出現(xiàn)失眠、焦慮、抑郁等癥狀時，建議患者去心理或精神門診咨詢和接受對癥治療。1730氧 療 氧療可以改善全身重要臟器的缺氧，降低肺動脈阻力，減輕心臟的負荷。對于血氧飽和度低于90%的患者建議進行常規(guī)氧療肺心病患者動脈血氧分壓小于60mmHg時，每天要持續(xù)15小時以上的低流量氧療，維持動脈血氧分壓在60mmHg以上。18

19、31康復(fù)治療建議患者參加專業(yè)的康復(fù)治療包括呼吸鍛煉和運動治療，可以增加患者的運動耐量和生活信心，提高患者的生活質(zhì)量。1932健康教育定期的患者教育和成立患者俱樂部，讓患者和家屬了解右心衰的預(yù)防和治療措施，正確認識疾病的發(fā)生發(fā)展過程；加強醫(yī)師與患者以及患者之間的交流，增強患者的生活信心，積極配合治療。2033藥物治療 抗凝治療：右心衰患者因體循環(huán)瘀血，血流緩慢，常常臥床不起，活動減少，很容易合并靜脈血栓的形成，甚至發(fā)生肺血栓栓塞，因此需要抗凝治療，使用低分子肝素，或口服華法林，使用華法林時要定期查INR，抗建議INR維持在之間。 利尿劑：右心衰竭可導(dǎo)致體循環(huán)液體潴留，加重患者心臟的前負荷，影響胃

20、腸道的吸收和消化功能，因此，出現(xiàn)頸靜脈充盈、下肢水腫和胸腹水明顯時，建議給予利尿劑。但對于COPD患者，應(yīng)注意避免使用強效的利尿劑，容易出現(xiàn)代謝性堿中毒。2134 洋地黃制劑洋地黃類藥物可以增強心肌收縮力，減慢心室率，對于心輸出量低于4 L/min或心指數(shù)低于2.5 L/（minm2）是應(yīng)用地高辛的首選指征；心衰合并竇性心率大于100次/分或快速心房顫動也均是應(yīng)用地高辛指征。缺氧和低血鉀時容易發(fā)生洋地黃中毒，對于COPD患者使用洋地黃要慎重。2235血管活性藥物（一）左心疾病相關(guān)肺高壓肺部疾病和或缺氧相關(guān)肺高壓肺動脈高壓2336血管活性藥物（二）硝酸酯類藥物和硝普鈉，通過擴張靜脈和動脈，可以減

21、輕心臟的前后負荷，尤其適用于左心收縮或舒張功能不全發(fā)展導(dǎo)致的右心衰患者。但是對于等一大類肺動脈高壓合并右心衰的患者，這兩類藥物不能選擇性的擴張肺動脈，反而因為降低動脈血壓加重右心的缺血缺氧，增加肺動脈阻力，加快患者的死亡，應(yīng)避免使用。2437血管活性藥物（三） 多巴酚丁胺和多巴胺是治療重度右心功能衰竭的首選藥物。 多巴酚丁胺主要是增強心肌收縮力，增加心輸出量，不影響心臟前負荷，大劑量時還要血管擴張的作用，對心率影響小。小劑量多巴胺可以擴張腎動脈，改善腎血流量，增加尿量，中等劑量多巴胺可以起到正性肌力藥物，隨劑量增加還可以收縮動脈，提高血壓，因此對于血壓偏低患者首選多巴胺；用法：開始2 g/（k

22、gmin），可逐漸加量至8 g/（kgmin）左右。去腎上腺素：起始劑量為分鐘，逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量。2538血管活性藥物（四） ACEI與受體阻滯劑：在全心衰的患者，ACEI能增加右心室射血分數(shù)，減少右心室舒張末容量，減輕右心室充盈壓；受體阻滯劑卡維地洛或比索洛爾能改善右心室功能。但在第一大類肺動脈高壓導(dǎo)致的右心衰患者，ACEI不能增加患者的運動耐量和改善血流動力學(xué)，反而可能因血壓下降而使病情惡化；受體阻滯劑亦會使患者的運動耐量和改善血流動力學(xué)惡化。26選擇性的肺血管擴張劑：鈣離子拮抗劑 前列環(huán)素內(nèi)皮素受體拮抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑Rho激酶抑制劑鉀離子通道激活劑血管活性藥物（五）鈣離子拮抗劑

23、強烈建議對沒有進行急性血管擴張藥物試驗的患者或者急性血管擴張藥物試驗結(jié)果陰性的患者禁忌應(yīng)用鈣離子拮抗劑。對正在服用且療效不佳的患者應(yīng)逐漸減量而停用，經(jīng)急性血管擴張藥物試驗評價后再決定是否應(yīng)用?；A(chǔ)心率較慢的患者選擇二氫吡啶類，如硝苯地平或氨氯地平， 基礎(chǔ)心率較快的患者則選擇地爾硫卓。開始應(yīng)用從小劑量開始，在體循環(huán)血壓沒有明顯變化的情況下，逐漸遞增劑量，爭取數(shù)周內(nèi)增加到最大耐受劑量，然后維持應(yīng)用。應(yīng)用1年還應(yīng)再次進行急性血管擴張藥物試驗重新評價患者是否持續(xù)敏感，只有長期敏感者才能繼續(xù)應(yīng)用。應(yīng)用鈣通道阻滯劑，ACEI, 硝酸酯類不良反應(yīng)（1）通氣/灌注失調(diào)加重，增加肺內(nèi)右向左分流（2）矛盾性肺動脈

24、壓升高（3）誘發(fā)嚴重心力衰竭或肺水腫（4）猝死（5）降低右心室充盈壓4414內(nèi)皮素途徑一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖血管舒張合抗增殖平滑肌細胞血管腔內(nèi)皮細胞內(nèi)皮素受體 A內(nèi)皮素受體 B內(nèi)皮素-1一氧化氮前列環(huán)素（前列腺素I2）前內(nèi)皮素原內(nèi)皮素原前列腺素 I2花生四烯酸L-精氨酸L-瓜氨酸5型磷酸二酯酶cGMP5型磷酸二酯酶抑制劑外源性一氧化氮前列環(huán)素衍生物cAMP內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素歷史1985首次報道由內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的內(nèi)源性冠脈強縮血管物質(zhì)11988首次發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮素2，并發(fā)表在NATURE雜志上2001全可利第一個被批準用于治療PAH的內(nèi)皮素受體拮抗劑1Hickey

25、KA et al. Am J Physiol 1985; 248:C550-C556; 2Yanagisawa M et al. Nature 1988; 332:411-15.CysCysSerSerSerLeuTrpIleIleAspHisCysTyrValPheCysGluMetAspLysLeu內(nèi)皮素引起內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞和成纖維細胞功能障礙，導(dǎo)致增生、肥大和纖維化 內(nèi)皮素 平滑肌細胞血管收縮,血管肥大, 增生 1-2成纖維細胞纖維化 7-9炎癥NF-kB 和細胞因子釋放,增加血管通透性 10-13內(nèi)皮細胞增生, 功能異常 3-61Clozel M et al. J Pharmaco

26、l Exp Ther 1989; 2Yang Z et al. Circulation 1999; 3Kuhlmann CR et al. Acta Physiol Scand 2005; 4Girgis RE et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 5Amiri F et al. Circulation 2004; 6Cambrey AD et al. Am J Respir Cell Mol Biol 1994; 7Shi-Wen X et al. J Invest Dermatol 2001; 8Yang LL et al. Circulation

27、2004.The efficacy and safety of bosentan therapy for Chinese patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension: an open-label, prospective multicenter study Dai LZ, Jiang X, Wang Y, Yu ZX, Yao H, Wang GY, Wu BX, Jing ZC; on behalf of National Bosentan Therapy for PAH Study Group.Cardio-Pulmon

28、ary Circulation Center, Shanghai Pulmonary Hospital, Tongji University, Shanghai 200433, China.RESULTS: The 6MWD increased from (343.7 93.7) meters at baseline to (397.5 104.4) meters after 16 weeks (P 0.01), WHO functional class and Borg dyspnoea scale were also significantly improved after 16 week

29、s therapy compared to baseline levels (all P 0.01). Furthermore, the systolic pulmonary artery pressure was significantly decreased from (97.8 25.2) mm Hg (1 mm Hg = 0.133 kPa) to (92.8 29.5) mm Hg (P 0.05) after 16 weeks bosentan treatment. There was no patient withdrawal from this study for safety

30、 consideration.CONCLUSION: Bosentan therapy is well tolerated and can improve the exercise capacity and WHO functional class in Chinese IPAH patients.The 1- and 3-year survival estimates were 92.1% and 75.1%, respectively, in patients with IPAH, and 85.4% and 53.6%, respectively, in patients with CTDPAH.49波生坦用量需根據(jù)體重來調(diào)整，目前對40kg以上患者推薦用法是初始劑量62.5 mg，2次/d，連用4周后加量至125 mg，2次/d維持治療。建議治療期間至少每月監(jiān)測1次肝功能。如轉(zhuǎn)氨酶增高正常值高限3倍，可繼續(xù)用藥觀察；35倍之間，可將劑量減半或暫停用藥，每2周監(jiān)測1次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)