尿路感染2 (2)

1、尿路感染1尿路感染一、概述1定義 致病微生物侵入尿路引起尿路非特 異性炎癥，簡(jiǎn)稱尿感。2分類 上尿路感染：主要是腎盂腎炎 下尿路感染：主要是膀胱炎3發(fā)病率 女性多見，尤其是生育年齡的已 婚女性。2尿路感染二、病因 包括細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體等。 最常見的致病菌是腸道革蘭氏陰性桿菌，其中 以大腸桿菌最常見，占70%以上。 綠膿桿菌尿路器械檢查后 變形桿菌、克雷白桿菌尿路結(jié)石 凝固酶陰性的葡萄球菌性生活活躍 厭氧菌罕見3尿路感染三、發(fā)病機(jī)制1.感染途徑：常為上行感染（細(xì)菌經(jīng)尿道上行至膀 胱、輸尿管及腎臟）。2.機(jī)體抗病能力： a.尿液沖洗； b.男性前列腺液排泄于后尿道可殺菌； c.尿道

2、粘膜分泌有機(jī)酸、IgG、IgA及通過吞噬細(xì)胞作用殺菌； d.尿PH低，高濃度尿素及有機(jī)酸，高、低張力不利于細(xì)菌生長(zhǎng)。 4尿路感染3. 易感因素： a.尿流不通暢，最主要。 尿路有復(fù)雜情況時(shí)稱復(fù)雜性尿感。如尿路器質(zhì)性或功能性梗阻，異物存在，腎實(shí)質(zhì)病變。 b.泌尿系畸形和結(jié)構(gòu)異常。如腎發(fā)育不良、腎盂-輸尿管畸形。 c.尿路器械的使用?？蓭爰?xì)菌、損傷粘膜。 d.尿道內(nèi)或尿道口周圍炎癥。如前列腺炎、婦科炎癥。 e.機(jī)體抵抗力差：慢性病、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑。 f.遺傳關(guān)系致尿路粘膜防御能力缺陷。上皮細(xì)胞菌毛受體增加。5尿路感染4細(xì)菌致病力：細(xì)菌對(duì)尿路上皮細(xì)胞吸附 能力增加，致病力增強(qiáng)。6尿路感染四、病

3、理1.急性膀胱炎： 粘膜充血、潮紅，粘膜潰瘍。上皮細(xì)胞腫脹、粘膜下組織充血水腫，白細(xì)胞浸潤(rùn)。2.急性腎盂腎炎： 粘膜充血水腫，表面膿性分泌物，粘膜下小膿腫。腎小管：腔內(nèi)膿性分泌物，上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落。間質(zhì)：白細(xì)胞浸潤(rùn)，小膿腫形成，出血。腎小球：無形態(tài)改變。7尿路感染五、臨床表現(xiàn)1.膀胱炎：占60%，表現(xiàn)為尿路刺激征，無全身感染癥狀，檢查示白細(xì)胞尿，血尿。2.急性腎盂腎炎：表現(xiàn)為尿路刺激征+腰痛、肋脊點(diǎn)壓痛、叩痛+全身感染癥狀，檢查示 血白細(xì)胞升高，白細(xì)胞尿，血尿，管形尿。3無癥狀細(xì)菌尿：屬隱匿型尿感。8尿路感染六、輔助檢查1尿常規(guī)：白細(xì)胞增加，紅細(xì)胞可增加，蛋白陰性或少量。白細(xì)胞尿即膿尿

4、指尿沉渣白細(xì)胞大于或等于5個(gè)/HP。 提示：尿感；白帶污染；泌尿生殖系非感染性炎癥如間質(zhì)性腎炎；其他致病原如結(jié)核菌、真菌、衣原體感染等。 發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型考慮腎盂腎炎。9尿路感染2尿細(xì)菌學(xué)檢查：化學(xué)性檢查：亞硝酸鹽試驗(yàn)。特異性99.5%， 敏感性70.4%。 細(xì)菌使硝酸鹽 變?yōu)閬喯跛猁}。但腸球菌可致 假陰性。10尿路感染尿涂片鏡檢細(xì)菌： 未沉淀的清潔中段尿1滴涂片行革蘭氏 染色后在油鏡下找細(xì)菌，發(fā)現(xiàn)每視野有1 個(gè)及以上細(xì)菌為有意義菌尿。11尿路感染尿細(xì)菌定量培養(yǎng)：尿含菌量10萬/ml有意義菌尿；尿含菌量110萬/ml可疑陽(yáng)性，需復(fù)查；尿含菌量 38OC，肋脊角壓痛、叩痛；血白細(xì)胞升高者可診斷腎盂

5、腎炎。下尿路癥狀明顯者，3天抗菌療法復(fù)發(fā)者為腎盂腎炎。17尿路感染（三）鑒別診斷：1. 慢性腎盂腎炎：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有局灶粗糙的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形才能診斷慢性腎盂腎炎。2. 腎結(jié)核：尿路刺激征更突出，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，一般抗菌治療無效，常有腎外結(jié)核，結(jié)核菌素試驗(yàn)、血清結(jié)核菌抗體、尿抗酸桿菌檢查陽(yáng)性。靜脈腎盂造影有結(jié)核X征。18尿路感染3尿道綜合征：有尿路刺激征，但無真性菌 尿。 感染性尿道綜合征：占75%，白細(xì)胞尿，尿檢衣原體、支原體陽(yáng)性，有不潔性交史，是一種性病，治療：米諾環(huán)素0.1， Bid，用兩周。 非感染性尿道綜合征：占25%，無白細(xì)胞尿，病原體檢測(cè)陰性。精神焦慮。19尿路

6、感染八、治療 應(yīng)選用對(duì)革蘭氏陰性桿菌有效的抗菌素，如：磺胺類、喹諾酮類、氨基甙類、頭孢類、半合成青霉素及呋喃類。20尿路感染1急性膀胱炎：最常見?？咕囟唐诏煼ǎ?jiǎn)蝿┋煼ǎ篠MZ Co 6片，st，或氧氟沙星 0.6， st。3天療法：SMZ Co 2片，Bid，用3天或氧氟沙星 0.2，Bid，用3天。停藥1周后復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。男性患者、孕婦、復(fù)雜性尿感或擬診為腎盂腎炎者不宜短程療法。21尿路感染復(fù)查后結(jié)果：無癥狀且培養(yǎng)陰性者細(xì)菌性膀胱炎治愈，1月后復(fù)診。無癥狀但培養(yǎng)陽(yáng)性且同一菌種者尿感復(fù)發(fā)、隱匿性腎盂腎炎，藥敏抗菌治療14天。有癥狀且有白細(xì)胞尿和菌尿者癥狀性腎盂腎炎，抗菌治療14天，仍

7、菌尿則藥敏藥口服6周行IVP。有癥狀且有白細(xì)胞尿但無菌尿者感染性尿路刺激征。有癥狀但無白細(xì)胞尿和菌尿者非感染性尿路刺激征。22尿路感染2急性腎盂腎炎：輕型：輕度發(fā)熱肋脊角叩痛的腎盂腎炎或短程療法失敗的尿感?？诜幬?4天療程，用藥72小時(shí)無顯效應(yīng)按藥敏換藥。較嚴(yán)重的：體溫超過38.5OC，血白細(xì)胞升高者，即全身感染中毒癥狀明顯者。先肌注或靜脈給氨基甙類或頭孢類，退熱3天后改口服，共2周。重癥：嚴(yán)重全身感染中毒癥狀，疑敗血癥者。 聯(lián)合半合成廣譜青霉素（哌拉西林）+氨基甙類+頭孢三代（先鋒鉍、頭孢曲松）。 常半合成青霉素+氨基甙類或氨基甙類+頭孢三代。23尿路感染3再發(fā)性尿感的處理：再發(fā)性尿感指治

8、療后菌尿轉(zhuǎn)陰，但以后再次發(fā)生真性菌尿。復(fù)發(fā)：常停藥1個(gè)月內(nèi)發(fā)生，為同一種細(xì)菌血清型。重新感染：停藥1個(gè)月后發(fā)生，為另一種新致病菌感染，藥敏試驗(yàn)抗菌譜不同于上次。24尿路感染 先短程抗菌療法，停藥1周后復(fù)查，癥狀消失，無白細(xì)胞尿及菌尿，示治療成功，為重新感染，可長(zhǎng)程低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療。（復(fù)方新諾明半片或1片，或呋喃旦啶半片，或氧氟沙星1片，每晚1次，睡前排尿后服半年至2年。） 若治療失敗，換原敏感藥短程療法，有效為重新感染；仍失敗，為復(fù)發(fā)，腎盂腎炎，據(jù)藥敏試驗(yàn)選藥治療6周，仍不成功則延長(zhǎng)療程或改注射藥物。25尿路感染4其它：妊娠期：積極治療，選毒性小的藥物如呋喃旦啶、阿莫西林、頭孢類，不

9、宜用四環(huán)素、氯霉素類，慎用喹諾酮類、磺胺、氨基甙類。男性尿感：50歲以前，常伴慢性細(xì)菌性前列腺炎，可予復(fù)方新諾明或環(huán)丙沙星治療1218周或長(zhǎng)程低劑量抑菌療法。 50歲以后，前列腺增生。治療同前。留置導(dǎo)尿管：院內(nèi)感染的最常見原因。 有尿感癥狀時(shí)，更換導(dǎo)尿管，抗菌治療。 無尿感癥狀時(shí)，拔除導(dǎo)尿管后抗菌治療。無癥狀菌尿：妊娠婦女和學(xué)前兒童需治療，非妊娠婦女、老年人、尿路復(fù)雜情況者不需治療。26尿路感染九、并發(fā)癥1. 腎乳頭壞死：嚴(yán)重的腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時(shí)，可有敗血癥或腎衰。 表現(xiàn)：高熱、劇烈腰痛和血尿，壞死組織從尿排出，靜脈腎盂造影見腎乳頭區(qū)有“環(huán)形征”。 治療：加強(qiáng)抗感染，解除梗阻。2腎周圍膿腫：由嚴(yán)重腎盂腎炎發(fā)展而來。 表現(xiàn)：腎盂腎炎癥狀+單側(cè)腰痛，活動(dòng)時(shí)明顯。B超、腹平片、CT可提示。