城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策學習ppt課件

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險學習1.目 錄現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策根本醫(yī)療保險個人帳戶劃入規(guī)范及運用 統(tǒng)籌基金的運用及支付規(guī)范 辦理醫(yī)療保險相關業(yè)務的操作規(guī)程轉診轉院有關規(guī)定 關于特殊檢查治療的規(guī)定 .現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策XX市現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策分六個層次：城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險，大病統(tǒng)籌保險、困難企業(yè)職工醫(yī)療保險、置換身份人員醫(yī)療保險，靈敏就業(yè)人員醫(yī)療保險，離休建老人員醫(yī)療費用單獨統(tǒng)籌 。各層次的區(qū)別如下：.層次參保對象繳費標準待遇城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保全市城鎮(zhèn)所有用人單位包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、農(nóng)墾企業(yè)職工，外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位職

2、工（含臨時工），外商投資企業(yè)的中方職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員以職工上年度工資總額為繳費基數(shù)，按10%比例繳納，其中單位繳8%，個人繳2%統(tǒng)帳結合，統(tǒng)籌基金最高支付限額為5萬元.大病統(tǒng)籌參加基本醫(yī)療保險的單位和個人同時參加大病統(tǒng)籌保險按當?shù)厣夏甓仍趰徛毠ど鐣骄べY0.5%標準繳納，單位和參保人各繳納50%，以個人身份參保的全額由自己承擔不設個人帳戶，大病統(tǒng)籌基金最高支付限額15萬元。.困難企業(yè)醫(yī)保一個年度內(nèi)連續(xù)四個月或累計六個月不能發(fā)放在職職工最低工資標準的企業(yè)基本醫(yī)療以全市上年度在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，按3%比例繳納，大病統(tǒng)籌按大病籌資標準繳納不設個人帳戶，基本醫(yī)療和大病統(tǒng)籌

3、基金最高支付限額合計20萬元置換身份人員醫(yī)保按照基本醫(yī)療保險范圍已參保的單位中因企業(yè)改制，置換身份而終止勞動關系的人員基本醫(yī)療以全市上年度在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，按6%比例繳納，大病統(tǒng)籌按大病籌資標準全額個人繳納不設個人帳戶，基本醫(yī)療和大病統(tǒng)籌基金最高支付限額合計20萬元. 靈活 就業(yè) 人員 醫(yī)保勞動年齡以內(nèi)非全日制、臨時工、季節(jié)性、彈性工作等靈活多樣形式實現(xiàn)就業(yè)的國有企業(yè)下崗企業(yè)人員；機關事企單位離崗人員；個體工商戶及其雇工、自由職業(yè)者和其他城鎮(zhèn)從業(yè)人員，不受戶籍限制基本醫(yī)療以全市上年度在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，按6%比例繳納，大病統(tǒng)籌按大病籌資標準全額個人繳納不設個人帳戶，基本醫(yī)療和

4、大病統(tǒng)籌基金最高支付限額合計20萬元.離休建老人員醫(yī)保按照XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案規(guī)定的施行范圍中各單位的離休人員、老紅軍、建老人員每人每年18000元每人每年3600元個人帳戶，國家醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)全額記帳.根本醫(yī)療保險個人帳戶劃入規(guī)范及運用 個人帳戶劃入規(guī)范 根據(jù)本人年齡和上年度工資總額及退休人員費總額按以下比例劃入： 34歲以下在職職工 3.2% 35-44歲在職職工 3.5% 45歲以上在職職工 4% 退休人員 5% .個人帳戶的運用 個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療費用、定點藥店購藥費用和沖抵本人住院起付規(guī)范及個人比例負擔的住院費用，超支自理，結余滾存運用和承繼。.統(tǒng)籌基金的

5、運用及支付規(guī)范 統(tǒng)籌基金的運用 根本醫(yī)療保險劃入個人帳戶后剩余繳費部分、困難企業(yè)和個人參保醫(yī)療保險繳費、大病統(tǒng)籌繳費均劃入統(tǒng)籌基金。 主要用于支付參保人員住院的醫(yī)療費用、特殊慢性病個人帳戶缺乏支付時的門診費用、個人負擔過重補助費用、轉外治療病人住院前7日個人帳戶缺乏支付的門診費用。. 住院支付規(guī)范 基本醫(yī)療保險住院起付標準起付標準以上住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付統(tǒng)籌基金支付比例（%）首 次第二次二次以上每次三級醫(yī)院二級及二級以下醫(yī)院不分級別按困企政策參保人員其他人員層次人員 類別基本醫(yī)療保險困難企業(yè)醫(yī)保三級醫(yī)院二級及二級以下醫(yī)院三級醫(yī)院二級及二級以下醫(yī)院在職85908085300元200元100

6、元100元0退休90958590大病統(tǒng)籌保險基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額（5萬元）以上部分醫(yī)療費用由大病統(tǒng)籌基金按90%比例支付，大病統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元。. 特殊慢性病病種范圍及支付規(guī)范個人帳戶不足支付時由統(tǒng)籌基金支付80%，個人負擔20%的特殊慢性病病種范圍個人帳戶不足支付時由統(tǒng)籌基金支付70%，個人負擔30%的特殊慢性病病種范圍1、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）及腎移植術后抗排斥治療2、惡性腫瘤3、精神病4、再生障礙性貧血5、肺結核病6、血友病7、系統(tǒng)性紅斑狼瘡8、帕金森氏綜合癥9、慢性肝炎10系統(tǒng)性硬皮癥11、重癥肌無力12、類風濕性關節(jié)炎13、高血壓14、糖尿病15冠狀動脈粥樣

7、硬化心臟病. 個人負擔過重二次補償機制補助規(guī)范補助對象個人負擔醫(yī)療費（元）補助比例（%）年度內(nèi)個人負擔醫(yī)療費用（含個人先自付、起付標準、個人按比例負擔費用）8000元以上人員8000-10000部分3010001-20000部分4020001以上部分50.辦理醫(yī)療保險相關業(yè)務的操作規(guī)程 參與醫(yī)療保險需攜帶的證件1、以單位為整體參與醫(yī)療保險，需攜帶單位營業(yè)執(zhí)照，企業(yè)機構代碼證和法人資歷證書的原件及復印件，須滿6人以上才干立戶參保。.2、企業(yè)置換身份人員接續(xù)醫(yī)療保險，需攜帶置換身份協(xié)議書原件及復印件、本人身份證、醫(yī)療病歷本或醫(yī)療保險卡。3、城鎮(zhèn)靈敏就業(yè)人員參與醫(yī)療保險，需攜帶本人身份證，壹張近期免

8、冠照片和戶口本，原已參保人員需帶醫(yī)療病歷本或醫(yī)療保險卡。.有關表格填寫的主要內(nèi)容 單位稱號、法人代表與經(jīng)辦人姓名、聯(lián)絡、通訊地址、單位收付款帳號、參保人員身份證號碼、養(yǎng)老保險號、出生年月、參與任務時間、參保時間，個人繳費基數(shù)，等各項明細。 .人員變動 1、調(diào)進、調(diào)出、新增參保人員，由單位填報和，攜帶變動，參與任務引見信和勞動合同，從參與任務及簽署勞動合同的次月補繳醫(yī)療保險費至參保的當月。對調(diào)進、調(diào)出人員，單位欠繳醫(yī)療保險費的，必需繳清一切欠費后，辦理變動手續(xù)。.2、在職轉退休，由單位填報攜帶退休審批表和養(yǎng)老待遇審批表，醫(yī)療科核定其繳費年限，達不到繳費年限規(guī)定的，一次性補繳后辦理退休手續(xù)。3、參

9、保人員死亡，轉移終止的，由單位填寫，醫(yī)?？妻k理終止手續(xù)，從次月起核減收繳方案數(shù)。終止人員個人賬戶有結余的，可承繼或一次性返還。.關于參保繳費時間及補繳的規(guī)定1、以單位為整體參與醫(yī)療保險的，按月從銀行托收醫(yī)療保險費；困難企業(yè)參保的，按年一次性收繳醫(yī)療保險費；個人參保和接續(xù)醫(yī)療保險的，按繳費年度一次性收繳醫(yī)療保險費，先在醫(yī)療保險窗口打印出本年度應繳費單據(jù)，在銀行繳款后送財會科蓋章錄入。.2、繳費年度為當年的元月1日至12月31日，每年元月1日調(diào)整繳費基數(shù)，置換身份人員或靈敏就業(yè)人員初次續(xù)保時間為在原單位停保后的6個內(nèi)，以后每年繳費時間為當年元月1日至6月30日，如未在規(guī)定時間內(nèi)繳費視為中斷繳費，漏

10、保人員、停保人員及從其他統(tǒng)籌系統(tǒng)轉入?yún)⒈Ｈ藛T須在6個月內(nèi)辦理相關參保及續(xù)保手續(xù)，否那么視為中斷繳費，中斷繳費人員再來接續(xù)繳費時要執(zhí)行半年等待期，即參保或續(xù)保后六個月內(nèi)不能享用醫(yī)保待遇。.3、漏保、停保、中斷人員，須補繳停保期間的費用后方可辦理參保及續(xù)保手續(xù)，中斷繳費人員以單位參保的按當期繳費基數(shù)的3%補繳，以個人身份參保的按當期執(zhí)行的上年度社平工資的3%補繳，所補繳費用只用于計算繳費年限。.4、關于繳費年限的規(guī)定及補繳規(guī)范。參保人員到達法定退休年齡時，繳費年限必需符合相關規(guī)定，否那么要一次性補足方可辦理退休手續(xù)，以個人身份參保的補足繳費年限后根本醫(yī)療不再繳費。詳細規(guī)定如下：類 別繳費年限必須符

11、合的條件說 明單位參保人員累計繳費年限男滿30年、女滿25年（累計繳費年限=視同繳費年限+實際繳費年限）95年元月以前國家認定的工齡和從其他統(tǒng)籌系統(tǒng)轉入的繳費年限均計為視同繳費年限置換身份人員累計繳費年限男滿30年、女滿25年（累計繳費年限=視同繳費年限+實際繳費年限）實際繳費年限不低于15年95年元月以前國家認定的工齡和從其他統(tǒng)籌系統(tǒng)轉入的繳費年限均計為視同繳費年限靈活就業(yè)人員累計繳費年限男滿30年、女滿25年（累計繳費年限=視同繳費年限+實際繳費年限）實際繳費年限不低于15年從其他統(tǒng)籌系統(tǒng)轉入的繳費年限計為視同繳費年限.醫(yī)療費用申報程序 用人單位（或個人）填寫醫(yī)療費用申報表，一式三聯(lián)并簽字

12、蓋章。個人身份參保的必須提供本人的開戶銀行帳號并簽章申 報 資 料不 同 類 別 費 用 報 銷 需 提 供 的 其 他 資 料門 診住 院本市現(xiàn)金報銷轉外地費用探親急診費用異地安置費用門診病歷、處方、發(fā)票、慢性病卡出院小結、費用清單、發(fā)票提供醫(yī)院醫(yī)保辦審批的外配處方和特檢審批表提供本市定點醫(yī)療機構審批的轉診單提供單位或社區(qū)開出的探親證明提供“異地安置卡”.特殊慢性病申辦程序 .異地安頓申辦程序.轉診轉院有關規(guī)定 病人能否需轉診轉院，由醫(yī)院根據(jù)病情和本院醫(yī)療技術程度和醫(yī)療設備條件決議，未經(jīng)定點醫(yī)療機構同意且未辦理相關轉診手續(xù)在外地發(fā)生的醫(yī)療費用由本人自理，醫(yī)療保險不予支付。 轉外地診療，職工個人自付費用適當添加：轉本省省級醫(yī)院個人先自付10%；轉北京、上海、南京、武漢、廣州個人先自付15%，不得轉其他地域。困難企業(yè)參保人員轉省外以上五個城市個人先自付。.關于特殊檢查治療的規(guī)定 個人先自付10%的工程 1、單次檢查費100-1500元；2、單次治療費100-3000元；3、血透、腹透、輸血、體外震波碎石、高壓氧倉治療、射頻治療。個人先自付15%的工程：乙類藥品 個人