第四章護理工作流程

1、第四章 護理工作流程門診病人就診流程 2016年9月修訂門診病人掛號取就診卡持就診卡到相關(guān)科室就診持就診卡到收款處繳費持就診卡收費單到檢查科室檢查持收款單到藥房取藥到診室讓醫(yī)生看檢查結(jié)果持就診卡到中心治療室注射、輸液離開醫(yī)院需住院者到住院處、醫(yī)保辦辦理相關(guān)手續(xù)到相關(guān)科室住院溫馨提示：患者您好，您的就診卡存有您的診治信息，請妥善保管，丟失不補，在每次就診時請攜帶就診卡，以免增加就診麻煩和費用。急診患者就診流程2016年9月修訂 急診患者 導醫(yī)員接診患者掛號 生命體征穩(wěn)定者 生命體征不穩(wěn)定者 搶救室 相關(guān)醫(yī)療組就診 醫(yī)療小組搶救 化驗、特檢、取藥由家屬、陪護、 化驗、特檢、取藥由導診人員協(xié)助 導診

2、人員協(xié)助 觀察室 急診病房 相關(guān)科室 重癥監(jiān)護室 相關(guān)病房 手術(shù)急診患者入院工作流程2016年9月修訂急診患者經(jīng)醫(yī)生檢診后確定需入院治療醫(yī)生與病房聯(lián)系后，開具入院證明通知值班護士，結(jié)算患者急診費用患者家屬辦理住院手續(xù)后，急診護士電話通知相關(guān)病區(qū)做好接收準備，確定轉(zhuǎn)入時間評估患者，填寫急診患者綠色通道交接記錄單，做好入院準備急診普通患者由急診科護士護送至病區(qū)護送人員與病區(qū)醫(yī)生、護士一起安置患者，做好交接班由急診科護士、醫(yī)生護送至病區(qū)危重患者 急診患者入住ICU工作流程2016年9月修訂由急診護士、醫(yī)生護送至ICU與ICU醫(yī)生、護士一起安置患者，做好交接急診護士電話通知ICU 做好接收患者準備，確

3、定轉(zhuǎn)入時間患者家屬辦理住院手續(xù)急危重癥患者經(jīng)急診科搶救生命體征暫時穩(wěn)定 ICU醫(yī)師會診后，急診醫(yī)師開具入院證明，值班護士通知患者結(jié)算急診費用急診患者轉(zhuǎn)入手術(shù)室工作流程2014年5月制訂患者來院醫(yī)生對患者初步診治請相關(guān)科室會診確定需急癥手術(shù)通知手術(shù)室做好準備，確定轉(zhuǎn)入時間做好術(shù)前準備工作值班護士通知患者結(jié)清急診費用評估患者，填寫急診患者綠色通道交接記錄單護送轉(zhuǎn)入手術(shù)室，做好交接并在轉(zhuǎn)科交接單上簽名患者住院流程2016年9月修訂醫(yī)生開具入院證 普通患者 急癥患者患者或家屬持入院證到 電話通知病房，急診重癥患者醫(yī)護人員陪同住院處辦理手續(xù) 辦理住院手續(xù)入病房 主班護士接待患者安排床位，交于責任護士 測

4、量生命體征 通知值班醫(yī)生處置患者 執(zhí)行醫(yī)囑 患者出院或轉(zhuǎn)院流程2016年9月修訂醫(yī)生根據(jù)病情開具出院醫(yī)囑 護士取藥 責任護士書寫護理記錄 主管醫(yī)生書寫出院記錄、 做出院指導 開出院帶藥 主班護士終止微機記賬及用藥 評估健康指導效果 完成醫(yī)療文書 整理病歷辦理出院手續(xù) 7-10天內(nèi)交至病案室 患者家屬結(jié)帳 征求患者及家屬意見（填表） 清點用物 護士送患者出病房 終末處理 普通病區(qū)患者轉(zhuǎn)科流程2016年9月修訂患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)入科室會診、同意并經(jīng)主治醫(yī)師批準主管醫(yī)師告知患者轉(zhuǎn)科理由及存在的風險護士通知轉(zhuǎn)入科室做好準備、約定轉(zhuǎn)科時間 通知病人及家屬填寫轉(zhuǎn)科交接單護送患者至轉(zhuǎn)入科室與轉(zhuǎn)入科室護士交接病人并簽

5、字病人轉(zhuǎn)院流程2016年9月修訂 在病情允許的情況下，醫(yī)生與病人及家屬進行詳細的告知，開寫轉(zhuǎn)院醫(yī)囑主班護士執(zhí)行轉(zhuǎn)院醫(yī)囑通知責任護士進行轉(zhuǎn)院準備，查看病人的治療、用藥情況，根據(jù)醫(yī)囑和病情決定是否停止治療通知并協(xié)助病人及家屬做好轉(zhuǎn)院準備，危重病人科主任管床醫(yī)生協(xié)助聯(lián)系上級醫(yī)院、備好救護車后再轉(zhuǎn)院一般病人轉(zhuǎn)院無特殊要求可無醫(yī)護人員護送，交待注意事項，送病人出病房危重病人或轉(zhuǎn)院途中需要繼續(xù)治療者轉(zhuǎn)院：科主任、護士長做好周密安排，應有醫(yī)護人員護送書寫醫(yī)護記錄與病人及家屬詳細溝通，交待注意事項備好轉(zhuǎn)運途中搶救藥品、物品聯(lián)系好車輛醫(yī)護人員在轉(zhuǎn)院途中密切觀察病情變化，確保將病人安全轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)院患者入院宣教指

6、導流程2016年9月修訂患者入住病房通知醫(yī)生 主班護士熱情接待患者 簡介病房情況通知責任護士安置患者責任護士主動自我介紹重點介紹病房環(huán)境、各項制度、主管醫(yī)生、護士長、責任護士（重癥患者除外）評估患者基本情況及病情根據(jù)病情及患者一般情況介紹相關(guān)疾病知識根據(jù)醫(yī)囑進行相關(guān)診療指導填寫入院評估單評估宣教效果患者住院期間健康教育指導流程2016年9月修訂責任護士對患者進行評估（包括病情、掌握保健知識、接受能力等）根據(jù)評估情況進行個性宣教落實健康教育效果反復評估、強化直至達到滿意效果患者出院健康教育指導流程2011年12月制訂患者病情恢復期責任護士根據(jù)患者情況進行康復期指導責任護士評估患者健康教育需求待醫(yī)

7、生通知出院后，了解醫(yī)生出院記錄講解如何辦理出院手續(xù)交待出院后藥物用法、注意事項、復查時間，以及相關(guān)的疾病保健及預防疾病知識醫(yī)囑處理流程2016年9月修訂醫(yī)囑校對逐一校對或全部校對臨時醫(yī)囑 長期醫(yī)囑打印執(zhí)行單（無法打印時手抄）主班護士核對醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑單上簽名主班護士核對醫(yī)囑，交與責任護士執(zhí)行執(zhí)行者在執(zhí)行單和臨時醫(yī)囑單上簽名，注明執(zhí)行時間打印次日輸液瓶簽、長期執(zhí)行單 核對醫(yī)囑流程 2016年9月修訂核對醫(yī)囑每班核對醫(yī)囑每周大核對醫(yī)囑白班與夜班核對夜班醫(yī)囑，夜班與中班核對中班醫(yī)囑核對內(nèi)容：電子醫(yī)囑、打印的醫(yī)囑單、執(zhí)行單、護士執(zhí)行簽名情況核對內(nèi)容：電子醫(yī)囑、打印的醫(yī)囑單、執(zhí)行單、護士執(zhí)行簽名情況有

8、疑問醫(yī)囑按模糊醫(yī)囑澄清流程執(zhí)行核對者在醫(yī)囑核對本上簽名患者輸血流程2016年9月修訂簽署輸血治療同意書1、雙人核對醫(yī)囑及輸血檢驗報告單（采血試管條形碼）信息2、責任護士到患者床邊將輸血檢驗報告單（采血試管條形碼）信息與病人、床頭卡、腕帶核對3、采集血樣（嚴禁從靜脈輸液通路中直接采?。?、責任護士再次將輸血檢驗報告單（采血試管條形碼）信息與病人、床頭卡、腕帶核對，將采血標本送至輸血科5、將血樣與輸血申請單送輸血科血標本采集與送檢簽署輸血治療同意書5、三查：查血液有效期、血液質(zhì)量（血液有無凝血塊和溶血、血袋有無破損）、輸血裝置是否完好。6、八對：將血袋與輸血檢驗報告單、血型檢驗單報告內(nèi)容核對：對床

9、號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血的各項內(nèi)容，在輸血檢驗報告單上雙簽名 取血 9、輸血前雙人核對病歷、血袋、輸血檢驗報告單的內(nèi)容，一人持病歷和輸血檢驗報告單閱讀三查八對內(nèi)容，另一人持血袋復誦，核對一遍后兩人交換核對上述內(nèi)容。10、雙人攜帶病歷到床邊共同將輸血檢驗報告單、血型檢驗報告單、醫(yī)囑執(zhí)行單、血袋與病人、床頭卡、腕帶核對11、血液溫度適宜，輸血，調(diào)節(jié)滴速20滴/分12、雙人再次核對三查八對內(nèi)容，在輸血觀察記錄單上雙簽名并注明開始時間，同時在臨時醫(yī)囑、執(zhí)行單上簽全名13、觀察15分鐘后無不良反應，根據(jù)病情再次調(diào)節(jié)滴速并記錄14、輸血過程中嚴密觀察病人是否有輸血反應并記

10、錄15、輸血結(jié)束，再次核對，在輸血袋上注明床號、姓名、住院號、結(jié)束時間并簽名，輸入少量生理鹽水，并在輸血觀察記錄單上注明結(jié)束時間。16、清理用物，其血袋用黃色垃圾袋包裹及時送至輸血科，夜間低溫保存，次日送至輸血科。準備7、建立靜脈通路，使用輸血器，用生理鹽水沖管8、遵醫(yī)囑輸血前用藥輸血患者輸血不良反應報告處理流程2016年9月制訂發(fā)生輸血不良反應輸血過程發(fā)生異常（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹） 疑似溶血性或細菌污染的反應減慢或停止輸血，靜脈輸注生理鹽 立即停止輸血，持續(xù)輸注生理鹽水 水維持靜脈通路 維持靜脈通路立即通知值班醫(yī)生 立即通知值班醫(yī)生 遵醫(yī)囑給藥，經(jīng)處理后癥狀緩解 在病人的對側(cè)肢體采集血標本再確

11、定是否繼續(xù)輸注 連同血袋送輸血科，同時封存輸血器密切觀察病情并做好記錄 由醫(yī)生填寫輸血不良反應報告單一式兩份（輸血科、科室）填寫護理不良事件上報護理部 患者輸液反應處理流程2016年9月制訂立刻停止輸液 更換液體和輸液器報告醫(yī)生遵醫(yī)囑給藥就地搶救，觀察生命體征記錄搶救過程及時上報，保留輸液器和藥液送檢藥物不良反應及輸液反應質(zhì)量控制流程2011年12月制訂護士掌握病情、藥物作用、副作用，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑配藥過程中嚴格無菌操作，注意配伍禁忌嚴格執(zhí)行用藥時間、方法、劑量、速度認真執(zhí)行查對制度保持給藥途徑通暢觀察用藥后作用、副作用加強巡視，預防藥液外滲、外漏發(fā)現(xiàn)外滲、外漏、副作用及時遵醫(yī)囑處理用錯藥物的流

12、程2016年9月修訂用藥錯誤報科主任、護士長 匯報醫(yī)生 護士立即到患者身邊 嚴重者立即報醫(yī) 根據(jù)病情進一步處理 立即停藥 酌情更換藥品務部、護理部報告分管領(lǐng)導 觀察病情及生命體征 安慰病人出現(xiàn)過敏反應 其他表現(xiàn)立即按過敏反應應急程序處理 對癥處理 觀察病情變化做好記錄 向病人家屬做好解釋工作填寫護理不良事件上報表并上報用藥觀察、處置流程 2014年5月修訂護士掌握病情，了解用藥目的、藥物性質(zhì)及相關(guān)藥物不良反應配制過程中嚴格無菌操作，注意藥物配伍禁忌嚴格執(zhí)行用藥時間、途徑、劑量、濃度、速度等認真執(zhí)行查對制度，保證用藥準確觀察用藥后效果、藥物副作用等加強巡視，預防藥物外滲，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應發(fā)現(xiàn)

13、藥物外滲、出現(xiàn)不良反應等，及時通知醫(yī)師處理對于可能發(fā)生遲發(fā)反應的藥物，連續(xù)觀察用藥后的反應發(fā)現(xiàn)遲發(fā)反應，及時通知醫(yī)師處理填寫藥物不良反應報告表上報患者特殊檢查服務流程2016年9月修訂醫(yī)生開具患者檢查醫(yī)囑打印檢查執(zhí)行單預約檢查時間通知患者，交待注意事項危重患者由相關(guān)醫(yī)護人員陪檢 普通患者由護理人員陪檢注意觀察患者檢查后反應發(fā)生醫(yī)患糾紛緊急封存病歷流程2016年9月修訂提出申請向醫(yī)務部、行政總值班報告雙方共同在場時封存病歷醫(yī)務部保存搶救病歷6小時內(nèi)完成檢驗標本采集流程2016年9月制訂醫(yī)生開具檢驗醫(yī)囑打印條碼準備檢驗容器通知病人，交代注意事項血類檢驗標本醫(yī)護人員采集 其他檢驗標本醫(yī)護人員協(xié)助病人

14、采集物業(yè)人員收集標本并送檢注意查收檢驗結(jié)果患者術(shù)前護理流程2016年9月修訂 醫(yī)生開出手術(shù)醫(yī)囑 主班護士接到手術(shù)通知通知責任護士術(shù)前準備術(shù)前一日病房護士 手術(shù)室護士 衛(wèi)生處置、備皮、藥物過敏試驗、相應?？茰蕚?到病房看望患者，了解病情交待術(shù)前、術(shù)后注意事項、心理護理 心理護理手術(shù)當日責任護士協(xié)助患者更衣、整理頭發(fā)、取下貴重物品及假牙（交與家屬）給予術(shù)前準備、心理護理 接患者入手術(shù)房間送患者出病房 整理護理單元 將病歷、術(shù)中用物、用藥交于手術(shù)者術(shù)中配合患者術(shù)后護理流程2016年9月修訂準備接受術(shù)后患者 責任護士提前準備麻醉床及其它用物 手術(shù)室人員送患者回病房將患者安置于床上，根據(jù)醫(yī)囑擺好體位生命

15、體征監(jiān)測 ，固定各種引流裝置向手術(shù)醫(yī)師了解患者術(shù)中情況，術(shù)后觀察要點執(zhí)行醫(yī)囑 、配合搶救術(shù)后指導、心理護理病情觀察 及時反饋做好各種記錄壓瘡風險評估、報告與處置流程2016年9月修訂患者入院后進行初次評估7分責任護士填寫壓瘡評估監(jiān)控表7分、10分患者每周評估一次10分患者3天評估一次病情變化者隨時進行評估采取適當?shù)姆婪洞胧┰和鈳雺函徹熑巫o士填寫壓瘡申報表，護士長簽字后、24小時電話上報護理部病區(qū)加強壓瘡護理，納入重點護理和監(jiān)控，每班認真落實防治措施護理部接到報告后，通知傷口、造口小組實施督導監(jiān)控壓瘡、難免壓瘡申報表于患者出院后報護理部評分10分且符合難免壓瘡上報條件的，由責任護士填寫難免壓瘡申報表發(fā)生壓瘡未發(fā)生壓瘡責任護士填寫壓瘡申報表護士長簽字后、24小時電話上報護理部難免壓瘡申報表于患者出院后報護理部危重患者護理工作流程2016年9月修訂責任護士掌握病情變化、治療、護理、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸掌握護理觀察的要點及?？谱o理特點觀察陽性體征及生命體征變化做好基礎(chǔ)護理，預防護理并發(fā)癥及時執(zhí)行醫(yī)囑，保證護理、治療措施落實到位掌握監(jiān)測數(shù)據(jù)、異常特檢數(shù)據(jù)保證營養(yǎng)供給評價治療護