社區(qū)護理 PPT課件 (2)

1、四、社區(qū)護理計劃的實施與評價五、社區(qū)健康檔案建立與應(yīng)用【學(xué)習(xí)目標(biāo)】掌握 以社區(qū)中心的護理概念、居民健康檔案的基本內(nèi)容。熟悉 社區(qū)健康護理程序。了解 社區(qū)健康護理常用的護理模式；建立社區(qū)健康檔案的目的；社區(qū)健康檔案管理。 以社區(qū)為中心的護理概念 社區(qū)健康護理常用的護理模式 以社區(qū)整體為護理對象，為增進和恢復(fù)社區(qū)健康運用護理程序而進行以的一系列有目的、有計劃的護理活動，包括社區(qū)健康護理評估、診斷、計劃實施和評價。 “與社區(qū)為伙伴” 社區(qū)作為服務(wù)對象（Community as Partner Model ） 此模式是Anderson、McFarlane、Helton以1986年Neuman的系統(tǒng)模式

2、為基礎(chǔ)創(chuàng)立。社區(qū)健康護理常用護理模式社區(qū)作為服務(wù)對象的模式護理目標(biāo)：維持和促進一個平衡健康的社區(qū)主要對象：社區(qū)人群，包括家庭和個人護士角色：協(xié)調(diào)和控制不利因素（壓力源）對社區(qū)人群健康的影響實施重點：調(diào)整現(xiàn)存或潛在的社區(qū)系統(tǒng)的不平衡 第一節(jié) 社區(qū)護理評估Community nursing assessment 案例分析 社區(qū)護理人員唐紅在一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，需要對該社區(qū)的花園小區(qū)開展社區(qū)健康護理，首先要對社區(qū)評估、收集資料。 一二概 念一、 概念 Definition社區(qū)護理評估 Community nursing assessment 是收集與社區(qū)整體健康狀況相關(guān)的資料，并對資料進行整理

3、和分析的過程。 一二評估的內(nèi)容二 菜場商店醫(yī)院 學(xué)校餐飲服務(wù)文娛場所機關(guān) 工廠家 庭通訊交通系統(tǒng)地域性社區(qū)示意圖二、 內(nèi)容 Contents地理環(huán)境特征社區(qū)的基本情況自然環(huán)境氣候動植物分別情況人為環(huán)境1）社區(qū)地理環(huán)境特征 (1) 社區(qū)基本情況 (2) 自然環(huán)境自然災(zāi)害-水災(zāi)自然災(zāi)害-海嘯自然災(zāi)害-地震自然災(zāi)害-火山爆發(fā) (3) 氣 候 （4）動植物的分布情況 (5) 人為環(huán)境廢水、廢氣 2）社區(qū)人口群體特征 人口分布人口流動情況健康水平健康行為人口的分布及流動情況 健康行為及健康水平 3）社會系統(tǒng)特征 （1）衛(wèi)生保健系統(tǒng) （性質(zhì)、功能、位置） （服務(wù)時間、經(jīng)費） （服務(wù)內(nèi)容）（服務(wù)利用率.）

4、（1）衛(wèi)生保健系統(tǒng)（服務(wù)經(jīng)費來源、收費情況.） （2）政治系統(tǒng) （3）經(jīng)濟系統(tǒng)（社區(qū)整體經(jīng)濟水平.）（居民個人經(jīng)濟水平.） （4）教育系統(tǒng) （5）交通與安全 （6）娛樂系統(tǒng) （7）通訊系統(tǒng) （7）宗教文化 （9）福利系統(tǒng)評估項目收集資料內(nèi)容衛(wèi)生保健數(shù)量和分布是否合理、服務(wù)質(zhì)量經(jīng)濟人均收入、家庭年均收入、就業(yè)情況交通安全社區(qū)內(nèi)消防應(yīng)急系統(tǒng)、交通便利性通訊信息獲取的主要途徑社會服務(wù)及福利服務(wù)、福利機構(gòu)質(zhì)量、數(shù)量、能否滿足居民需求娛樂娛樂場所、有無不良因素教育兒童受教育情況、學(xué)校分布、能否滿足需求政府衛(wèi)生經(jīng)費的投入、相關(guān)政策、主要領(lǐng)導(dǎo)人宗教宗教組織、類型、信徒人數(shù)、領(lǐng)導(dǎo)人、對居民健康的影響一三三評估

5、的方法？完整的社區(qū)資料客觀資料（社區(qū)統(tǒng)計報表、社區(qū)調(diào)查等）主觀資料（由評估者憑借個人視、觸、聽等感覺獲得的資料）社區(qū)實地考察法-擋風(fēng)玻璃式調(diào)查法 （windshield survey）重點人物訪談法(key informant interviews)問卷調(diào)查(questionnaire survey)查閱文獻法(literature method)社區(qū)討論會(community conference)三、 方法 Methods實地考察法 駕車周游調(diào)查法參與式觀察(participant observation)實地考察法（Participant observation）一二三資料分析？RPM分

6、類的流程圖1）資料的整理2）資料的分析3）報告評估結(jié)果整理結(jié) 論比較分析確 認(rèn)概 括分 類步驟如何分類？ 原始數(shù)據(jù)要經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)處理去粗取精，去偽存真注意不同區(qū)域的橫向比較立足社區(qū)健康護理 富康社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6類重點人群社區(qū)居民健康狀況調(diào)查表案例分析 社區(qū)護士唐紅對該社區(qū)花園小區(qū)收集的資料進行分析后發(fā)現(xiàn)：該社區(qū)居民的高血壓患病率為21.1%，與去年同期相比高出1.9%。于是進行家庭訪視得知，該社區(qū)居民多數(shù)喜歡咸食，對高血壓疾病相關(guān)知識了解不夠。討論 1.還應(yīng)收集的資料有哪些？2.請大家利用業(yè)余時間對校園環(huán)境進行調(diào)查，然后擬一份環(huán)保倡議書。 第二節(jié) 社區(qū)護理診斷Community nursing

7、 diagnosis 1. 社區(qū)護理診斷的形成？2. 優(yōu)先順序的確定？3. 社區(qū)護理診斷的陳述？1. 社區(qū)護理診斷的形成？社區(qū)護理診斷標(biāo)準(zhǔn)：NANDA標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)護理診斷形成：得出結(jié)論、核實社區(qū)護理診斷的陳述：P/E/S分析結(jié)果：80%的青少年能說出三項以上吸煙對健康的危害；60%的青少年能說出吸煙成癮的主要原因。結(jié)論：社區(qū)青少年控制香煙知識掌握較好核實結(jié)論：1）居民文化水平高；2）家長重視孩子健康；3）父母自己不吸煙及生活中向孩子宣傳 吸煙的危害；4）學(xué)校有專門的健康教育課程。社區(qū)護理診斷形成P:社區(qū)應(yīng)對能力失調(diào)：社區(qū)樓房建筑規(guī)劃不合理。S:房屋過于緊密，樓間距過少，房屋用地面積少，房屋間形成“

8、一線天”的奇景，道路狹窄、潮濕、黑暗。 E:1）居民盲目建房，政府規(guī)劃不合理，管理不嚴(yán)格。 2）易發(fā)生火災(zāi)時，不易逃生，施救。居民人身、財務(wù)安全易受威脅。 3）房屋采光差，空氣不流通，易滋生細菌，導(dǎo)致疾病發(fā)生、傳播。社區(qū)護理診斷陳述案例 開學(xué)初，某社區(qū)護士在為本社區(qū)內(nèi)二年級二個班100名學(xué)生進行體檢時，發(fā)現(xiàn)又有18名孩子戴上眼鏡，加上原有15名學(xué)生在上學(xué)期開學(xué)時戴上眼鏡，共計33人佩戴眼鏡。于是該社區(qū)護士對學(xué)生家長進行問卷調(diào)查，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)假期中有85孩子在家中每天連續(xù)看電視的時間在4小時以上，家長與兒童對眼睛保護相關(guān)知識均了解不夠。問題 2.該案例的護理診斷是？某社區(qū)小學(xué)生及家長缺乏保護視力方

9、面的知識2. 優(yōu)先順序的確定？ 準(zhǔn)則 社區(qū)診斷 社區(qū)對問題的了解社區(qū)動機問題的嚴(yán)重性可利用的資源預(yù)防效果護理人員能力政策快速性及持續(xù)效果總和發(fā)生火災(zāi)的可能性112021029老年醫(yī)療保健缺乏211112008預(yù)防性的行為不足（子宮頸癌篩查）0012222211Muecke 優(yōu)先順序確定方法Standhope & Lancaster優(yōu)先順序確定方法 準(zhǔn)則 比重診斷 社區(qū)對問題的了解社區(qū)動機問題的嚴(yán)重性預(yù)防效果護理人員能力政策快速性及持續(xù)效果總和比 資重 源比 資重 源比 資重 源比 資重 源比 資重 源比 資重 源比 資重 源發(fā)生火災(zāi)的可能性3 62 410 1010 102 22 210 52

10、84老年醫(yī)療保健缺乏8 11 13 65 1010 105 14 5202預(yù)防性的行為不足（子宮頸癌篩查）1 51 55 810 1010 1010 1010 104504.Omaha 社區(qū)護理診斷系統(tǒng)護理診斷分類系統(tǒng)、護理干預(yù)分類系統(tǒng)和護理結(jié)果評量系統(tǒng) 1.健康教育、指導(dǎo)和咨詢 2.治療和程序 3.個案管理 4.監(jiān)測環(huán)境、心理社會、生理和健康相關(guān)行為 知識、行為、癥狀和體征 第三節(jié) 社區(qū)護理計劃Community nursing plan 一、制定社區(qū)護理目標(biāo)Specific特定的Measurable可測量的Attainable可達到的Relevant相關(guān)的Timely有時間的二、制定社區(qū)護

11、理計劃123選擇合適的護理措施并排序確定所需要的資源及其來源記錄、評價和修改社區(qū)護理計劃一份具體計劃目標(biāo)要包含6要素:應(yīng)包括以下幾點： 5W+1H+ 教育資料選擇或編寫what 教些什么？教育內(nèi)容why 為什么教？教育意義、目標(biāo)when 什么時候教？教育時間where 在什么地方教？教育地點who 由誰來教，教給誰？師資、教育對象How 采用何種方法來教？ 教育方法（培訓(xùn)方法、方式） 5W評價計劃的準(zhǔn)則真實性可理解性可測量性行為目標(biāo)可實現(xiàn)的案例 開學(xué)初，某社區(qū)護士在為本社區(qū)內(nèi)二年級二個班100名學(xué)生進行體檢時，發(fā)現(xiàn)又有18名孩子戴上眼鏡，加上原有15名學(xué)生在上學(xué)期開學(xué)時戴上眼鏡，共計33人佩戴

12、眼鏡。于是該社區(qū)護士對學(xué)生家長進行問卷調(diào)查，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)假期中有85孩子在家中每天連續(xù)看電視的時間在4小時以上，家長與兒童對眼睛保護相關(guān)知識均了解不夠。計劃： 內(nèi)容： 保護視力教育講座 （學(xué)生和家長） 目標(biāo)： 通過健康教育學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)，使學(xué)生和家長掌 握保護視力知識，一年后學(xué)生近視發(fā)生率降低10。 意義： 通過本次健康教育學(xué)習(xí)班學(xué)習(xí)，使學(xué)生及家長掌握如何保護視力預(yù)防近視。 時間： 20010年9月28日 地點：教學(xué)樓教室 講授教師： 教師 參加人員：二年級全體學(xué)生及家長 學(xué)習(xí)資料：保護視力方法 教育方法：專題講座、板報、演示、 健康咨詢。 第四節(jié) 社區(qū)護理計劃的實施與評價Community nur

13、sing implement & evaluation （一）實施時應(yīng)遵循的原則掌握相應(yīng)的知識和技能；適當(dāng)?shù)姆止づc合作；及時發(fā)現(xiàn)和處理實施中遇到的問題；為服務(wù)對象提供安全、舒適和可便于利用的環(huán)境；及時、準(zhǔn)確、認(rèn)真記錄實施的過程；采用PIO格式記錄。 一、計劃的實施（二）實施（干預(yù)）的內(nèi)容 公共信息（健康教育）； 政策和環(huán)境支持； 增加社區(qū)的自助能力和社區(qū)自信； 個人技能發(fā)展； 提高社區(qū)人群的健康水平相關(guān)的活動。二、實施效果評價評價的分類1、結(jié)構(gòu)-過程評價2、結(jié)果評價結(jié)構(gòu)-過程的評價1.收集的資料是否可靠？2.能否反映現(xiàn)實情況？3.是否涵蓋社區(qū)居民關(guān)心的健康問題？4.通過加工分析，能否確定社區(qū)護

14、理問題？5.收集資料的方法是否正確/.以高血壓患病率為例如何評價收集的資料是否可靠： ？ ？ 通過實際操作的方式，教給社區(qū)居民中部分中、老年人關(guān)于血壓計的使用和血壓值的記錄。評價指標(biāo)： ？ ？ 結(jié)果評價 第五節(jié) 社區(qū)健康檔案的建立與應(yīng)用Establishment and application of community health records 【健康檔案】 記錄與社區(qū)居民健康有關(guān)的文件資料。 包括以問題為導(dǎo)向的病史記錄和健康檢查記錄，以預(yù)防為主的保健卡，以及個體、家庭和社區(qū)與健康有關(guān)的各種記錄。一、建立社區(qū)健康檔案的目的和作用 1、掌握居民的基本情況和健康狀況。 2、為解決居民主要健康問

15、題提供依據(jù)。 3、為全科醫(yī)療和社區(qū)護理教學(xué)、科研提供重要信息。 4、為社會衛(wèi)生規(guī)劃提供資料來源。 5、為評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)。二、居民健康檔案的基本內(nèi)容（掌握） 個 人家 庭社 區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和 以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息 以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷 2.7、社區(qū)

16、居民健康檔案管理流程圖2.7、社區(qū)居民健康檔案管理流程圖（續(xù)）中心（站)入戶服務(wù)服 務(wù) 地 點 日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者 服 務(wù) 對象 檔 案 調(diào) 用年度復(fù)診或周期性健康檢查 出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生 由入戶服務(wù)的醫(yī)護人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案 一 般 人 群 入 戶 服 務(wù) 社區(qū)重點管理人群隨訪2.9、居民健康檔案的維護調(diào)用個人健康檔案以問題為中心的個人健康問題記錄以預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康問題記錄 其它內(nèi)容以預(yù)防為導(dǎo)向的保健記錄個人健康檔案（掌握）以問題為導(dǎo)向記錄 以預(yù)防為導(dǎo)向記錄 個人的基本資料、健康問題目錄、病程流

17、程表、問題描述及進展記錄、家庭訪視記錄單、轉(zhuǎn)會診記錄等、化驗及檢查的項目及結(jié)果周期性健康檢查保健卡：預(yù)防接種、圍生期保健、兒童保健、青少年保健表1-1 居民健康檔案封面 編號-居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn)在住址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日 個人基本信息表性 別0未知的性別 1男 2女 9未說明的性別 出生日期 身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文

18、化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)專科及以上 6不詳 職 業(yè)1國家機關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費 7全自費 8其他 /藥物過敏史1無 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /姓名： 編號-基本信息表（二）既 往 史

19、疾病1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12其他 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月/ 確診時間 年 月手 術(shù)1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 外 傷1無 2有：名稱1 時間 / 名稱2 時間 輸 血 1無 2有：原因1 時間 / 原因2 時間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺

20、傳病史1無 2有：疾病名稱 殘疾情況1無殘疾 2 視力殘疾 3聽力殘疾 4言語殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /一般狀況一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg 右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)25BMI18（BMI體重Kg身高M2）臀 圍cm腰臀圍比值男性 正常值:0.85-0.9女性 正常值:0.75-0.8 老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 生活方式生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉

21、時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式填表時注意：體現(xiàn)體育鍛煉意識，表現(xiàn)體育鍛煉行動，達到一定鍛煉效果飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天（白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩 ） 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒 其他 （折合相當(dāng)于白酒“兩” ） /職業(yè)暴露情 況1無 2有（具體職業(yè) 從業(yè)時間 年） 毒物種類 化學(xué)品

22、 防護措施1無 2有 毒 物 防護措施1無 2有 射 線 防護措施1無 2有 臟器功能口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)干 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)臟器功能口 腔咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽 力1聽見 2聽不清或無法聽見運動功能1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作體檢查體皮 膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染 6色素沉著7其他 鞏 膜1 正常 2 黃染 3 充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率

23、次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊雜音：1無 2有 腹 部壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 下肢水腫1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 足背動脈搏動1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診*1未及異常2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳 腺*1未見異常2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊5其他 /婦科外陰*1未見異常 2異常 陰道*1未見異常 2異常 宮頸*1未見異常 2異常 宮體*1未見異常 2異常 附件*1未見異常 2異常 其 他*輔助檢查（一）輔助檢查空腹血糖*_mmol/L 或 _mg

24、/dL血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細胞_/L 血小板_/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽性 肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L輔助檢查（二）血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽性 眼 底*1正常 2異常 心電圖*

25、1正常 2異常 胸部X線片*1正常 2異常 B 超*1正常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是 2基本是 氣虛質(zhì)1是 2傾向是 陽虛質(zhì)1是 2傾向是 陰虛質(zhì)1是 2傾向是 痰濕質(zhì)1是 2傾向是 濕熱質(zhì)1是 2傾向是 血瘀質(zhì)1是 2傾向是 氣郁質(zhì)1是 2傾向是 特秉質(zhì)1是 2傾向是 健康問題現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 住院治療情況住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/主要用藥情況主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非計劃免疫情況非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機構(gòu)123健康評價健康評價 1體檢無異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導(dǎo)健