子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷及處理（61頁(yè)）

1、子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷及處理(CIN)2021/4/2612021/4/262宮頸癌流行病學(xué)我國(guó)每年新增病例13.15萬(wàn)人，占世界總發(fā)病人數(shù)1/3，每年約5萬(wàn)人死于宮頸癌我國(guó)40歲患者80年代占6.0%。90年代升為21.3存在種族、民族間的差異農(nóng)業(yè)人口多于非農(nóng)業(yè)人口，多來(lái)自經(jīng)濟(jì)落后的偏僻農(nóng)村或缺水的山區(qū)2021/4/263宮頸上皮內(nèi)瘤變的分級(jí)CIN 包括 宮頸非典型增生和宮頸原位癌 分級(jí) CIN I CIN II CIN III 反映了宮頸癌發(fā)生演進(jìn)的過(guò)程2021/4/264子宮頸病變的特點(diǎn)1.子宮頸是可看到的內(nèi)生殖器官 易于直接檢視 三階梯診斷步驟簡(jiǎn)單明確（細(xì)胞學(xué)-陰道鏡-組織學(xué)檢查Cyt

2、oiogy-Colposcopy-Histology,CCH ） 癌瘤篩查技術(shù)便于應(yīng)用2.子宮頸病變進(jìn)展緩慢 漸進(jìn)性 消退或可逆性 HPV感染狀態(tài) 2021/4/265HPV與子宮頸癌約35種型別涉及生殖道感染，20種與腫瘤相關(guān)HPV分為低危型HPV和高危型HPV低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器濕疣等良性病變高危險(xiǎn)型HPV如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變 （cervical intraepithelial neoplasm，CIN）的發(fā)生相關(guān) 2021/4/2662021/4/267HP

3、V 感染的人群分布HPV 感染率高低取決于人群的年齡和性行為習(xí)慣HPV感染通過(guò)性生活傳播，通常無(wú)癥狀HPV感染十分常見(jiàn)，全世界婦女中每年約有420的新感染病例 年輕的性活躍婦女HPV感染率最高，感染的高峰年齡在1828歲2021/4/268HPV 感染的幾個(gè)要素HPV 感染可以表現(xiàn)為長(zhǎng)期的隱性感染。而且大多數(shù)30歲前婦女會(huì)在感染HPV 9-15個(gè)月后通過(guò)自身免疫把病毒清除掉而持續(xù)感染HPV高危型病毒的婦女則其發(fā)生宮頸上皮高度病變的風(fēng)險(xiǎn)增加250倍持續(xù)感染HPV高危型病毒是引致并維持CIN III病變至癌變的必要條件2021/4/269CIN是宮頸癌前病變2021/4/26109、 人的價(jià)值，在

4、招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/2022 10:55:16 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最

5、大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/112022/7/112022/7/117/11/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/112022/7/1111 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/11宮頸癌的病理發(fā)展過(guò)程HPV感染持續(xù)HPV感染細(xì)胞分化 高度病變CIN癌癥免疫因子其它致癌因子輔助效應(yīng)2021/4/26122021/4/2613子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN

6、)宮頸原位癌（ cervical carcinoma in situ ）宮頸浸潤(rùn)癌（ invasive cervical carcinoma ）2021/4/2614CIN的病理特點(diǎn)宮頸上皮細(xì)胞部分或大部分被不同程度異型細(xì)胞代替異型細(xì)胞由基底膜以上向表面延伸細(xì)胞核異型性，核增大深染，核分裂相增多細(xì)胞極向紊亂至消失2021/4/2615 * 細(xì)胞異型性輕； * 異常增殖細(xì)胞位于 上皮層下 l3； * 中、表層細(xì)胞正常。輕度不典型增生（CIN 級(jí)）2021/4/2616中度不典型增生（CIN 級(jí)）中度不典型增生 （CIN 級(jí)）：* 細(xì)胞異型性明顯；* 異常增殖細(xì)胞限于上皮層的下23，未累及表層；*

7、 基底膜完整 2021/4/2617 * 細(xì)胞異型性顯著； * 異常增殖細(xì)胞擴(kuò)展 至上皮層的23以上 或可達(dá)全層；* 基底膜完整重度不典型增生（CIN 級(jí)）2021/4/2618宮頸原位癌（CIN 級(jí)） (cervical carcinoma in situ)區(qū)別于早期浸潤(rùn)癌: 原位癌只限于上皮內(nèi)，基底膜完整。區(qū)別于重度不典型增生： 細(xì)胞異型性較重度不典型增生嚴(yán)重。原位癌常與不典型增生、早期浸潤(rùn)癌 或浸潤(rùn)癌同時(shí)存在2021/4/2619轉(zhuǎn)歸可逆性及進(jìn)展性輕度消退的可能性大于中、重度；重度發(fā)展為癌的可能性多于輕、中度轉(zhuǎn)常率級(jí):13.5% 級(jí):10% 級(jí): 9.8% 轉(zhuǎn)癌率級(jí):0.97% 級(jí):4.

8、2% 級(jí):23.7%2021/4/2620宮頸癌有那么可怕嗎？目前唯一病因明確的癌癥可以早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防有望被徹底消滅的癌癥一種感染性疾病，是可以預(yù)防、治療、治愈的，關(guān)鍵在于早期預(yù)防和消除HPV感染 2021/4/2621宮頸病變的檢查2021/4/2622宮頸病變的檢查方法婦科檢查和肉眼觀察法細(xì)胞學(xué)檢查HPV檢測(cè)陰道鏡檢查 錐切LEEPPET 組織病理學(xué)檢查是最后確診的唯一依據(jù)2021/4/2623婦科檢查對(duì)宮頸的情況進(jìn)行最直觀的了解，必不可少糜爛情況、是否有肥大增生質(zhì)地如何是否存在接觸性出血2021/4/2624肉眼觀察35%的冰醋酸染色45%的碘液染色假陽(yáng)性和假陰性率都較高,可靠性較低20

9、21/4/2625細(xì)胞學(xué)檢查分類(lèi)1954年,提出的“巴氏五級(jí)分類(lèi)法” 1967年Richart提出宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）1988年,WHO建議使用描述性報(bào)告（TBS）與CIN 一致的報(bào)告系統(tǒng)。 1988年12月，美國(guó)國(guó)立癌癥研究所( NCI )在Bethesda召開(kāi)會(huì)議，提出宮頸陰道細(xì)胞學(xué)TBS分類(lèi)的依據(jù)，1991年對(duì) TBS 進(jìn)行修訂2001年4月和9月重新評(píng)估、修改、完善，目前應(yīng)用TBS描述性分類(lèi)2021/4/2626細(xì)胞學(xué)檢查巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出取材：在鱗柱交界處（移行帶）巴氏涂片篩查使宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率降低了70 90。巴氏涂片的局限性：受多因素的影響（取

10、材方法、涂片制作、染色技巧、閱片水平等），導(dǎo)致假陰性的出現(xiàn)，假陰性率約1540%。2021/4/2627超薄液基細(xì)胞學(xué)檢查制片技術(shù)的改善-薄層液基細(xì)胞學(xué) （Liquid-Based monolayers）（1）收集更多的細(xì)胞、全部放入保存液（2）避免損失、避免干燥變形（3）程序化處理，去除血液、粘液等（4）精密濾過(guò)、均勻薄片、清晰易讀2021/4/2628TBS分期（2001） 鱗狀細(xì)胞4級(jí)分類(lèi)：不典型鱗狀細(xì)胞（ASC）意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型細(xì)胞（ASC-H）鱗狀上皮內(nèi)病變低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）鱗狀細(xì)胞癌（SCC

11、）2021/4/2629細(xì)胞學(xué)檢查:TBS分期取消不明確意義的不典型腺細(xì)胞 (AGUS）分為：不典型腺細(xì)胞（AGC）傾向于腫瘤的不典型腺細(xì)胞 （AGC - favor neoplasia，AGC-fn）頸管原位腺癌（CIS）腺癌2021/4/2630宮頸和頸管活檢及宮頸管診刮術(shù)：是確診 CIN和宮頸癌最可靠和不可缺少的方法在宮頸鱗柱交界處 3、 6、 9、12點(diǎn)四處取活檢或在碘試驗(yàn)不著色區(qū)、熒光素檢查異常處陰道鏡下上皮及血管異常區(qū)或肉眼觀察的可疑癌變部位取多處組織2021/4/2631宮頸環(huán)狀電挖術(shù)（LEEP）及移型帶大的環(huán)狀切除術(shù)（LLETZ）LEEP是一種高頻電刀；用于CIN及早期浸潤(rùn)癌的

12、診斷及治療。適應(yīng)癥： 不滿意的陰道鏡檢查； 頸管診刮術(shù)陽(yáng)性； 細(xì)胞學(xué)和頸管活檢不一致； 重度非典型增生及原位癌(CIN )。此種方法具有熱損傷性質(zhì)，應(yīng)切除范圍較病灶大，方不影響早期浸潤(rùn)癌的診斷。 2021/4/2632宮頸錐形切除術(shù)： 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查多次為陽(yáng)性，而宮頸活檢及頸管診刮術(shù)為陰性時(shí)；細(xì)胞學(xué)檢查與陰道鏡檢查或頸管診刮術(shù)結(jié)果不符；活檢診斷為宮頸原位癌或微灶間質(zhì)浸潤(rùn)癌，但不能完全除外浸潤(rùn)癌；高級(jí)別CIN病變超出陰道鏡檢查范圍，延伸到頸管內(nèi)；臨床懷疑早期腺癌，細(xì)胞學(xué)檢查陰性，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。2021/4/2633正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）其原理是將人體代謝所必需的物質(zhì)標(biāo)記

13、上短壽命的放射性核素（如18F）制成顯像劑（氟代脫氧葡萄糖，F(xiàn)DG）注入人體后進(jìn)行掃描成像；絕大部分惡性腫瘤葡萄糖代謝高，靜脈注射后會(huì)在惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)積聚起來(lái)，目前PET檢查85是用于腫瘤的檢查；優(yōu)點(diǎn)：靈敏度高、特異性高 、全身顯像 、安全性好 。2021/4/2634宮頸病變及宮頸癌的篩查所有有性活動(dòng)或年齡超過(guò)18歲的婦女，都應(yīng)每年進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)涂片檢查，當(dāng)連續(xù)三次或三次以上檢查均獲得滿意且正常的結(jié)果，則可由醫(yī)生決定對(duì)低度危險(xiǎn)者減少檢查次數(shù) ACOG，19952021/4/2635細(xì)胞學(xué)陰道鏡組織學(xué)堅(jiān)持三階梯診斷程序2021/4/26362021/4/26372021/4/2638202

14、1/4/2639鑒別診斷子宮頸炎粘膜下肌瘤子宮頸癌子宮頸濕疣2021/4/2640CIN的治療2021/4/2641治療原則根據(jù)CIN級(jí)別，參照HPV檢測(cè)結(jié)果，明確診療目的，使治療規(guī)范化根據(jù)病人年齡、婚育情況、病變程度、范圍級(jí)別及癥狀、隨診及技術(shù)條件、病人意愿等綜合考慮，做到治療個(gè)體化2021/4/2642CIN 級(jí) 按炎癥治療，必要時(shí)活檢。對(duì)合并濕疣或HPV16/18型DNA陽(yáng)性者，或精神緊張者可進(jìn)行物理治療或手術(shù)治療2021/4/2643CIN IIICIN 級(jí) 以手術(shù)為主，年輕有生育要求者可行宮頸錐切，術(shù)后密切定期隨訪。無(wú)生育要求者可行全子宮切除術(shù)治療后每36月隨訪一次。2021/4/2

15、644CIN 級(jí)按炎癥治療，采用物理治療：電熨、冷凍、激光、紅外線治療，或行宮頸錐切術(shù) 2021/4/2645分類(lèi) TBS (The Bethesda System）系統(tǒng)為目前常用病理學(xué)分類(lèi)方法(一) 宮頸鱗狀細(xì)胞1、正常范圍(WNL)2、非典型鱗狀細(xì)胞(ASC)(1) 不明確意義的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC- US)(2) 不除外高度病變的非典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASC - H)2021/4/2646宮頸病變細(xì)胞學(xué)陰道鏡檢查 組織活檢 頸管診刮 HPV檢測(cè)（-）CIN ICIN IICIN III定期復(fù)查物理治療LEEP錐切（CKC）或全子宮切除2021/4/2647 3、鱗狀上皮內(nèi)病變 Squ

16、amous Intraepithlial Lision , SIL低度鱗狀上皮內(nèi)病變 LSIL ; CIN (2) 高度鱗狀上皮內(nèi)病變 HSIL ; CIN / CIN 4 鱗狀細(xì)胞癌 SCC2021/4/26482021/4/2649(二) 宮頸腺細(xì)胞1、不典型腺細(xì)胞 atypical grand cells , AGC2、傾向于腫瘤的不典型腺細(xì)胞 AGC favor neoplasia3、頸管原位腺癌AIS4、腺癌2021/4/2650TBS分類(lèi)和CIN分類(lèi)的對(duì)應(yīng)關(guān)系2021/4/2651篩查2021/4/26522021/4/26532021/4/2654婦科腫瘤循證治療學(xué)建議：復(fù)查細(xì)胞

17、學(xué)和HPV無(wú)意義，應(yīng)做陰道鏡宮頸管診刮，對(duì)病理學(xué)陰性的患者，做宮頸冷刀錐切術(shù)2021/4/2655(一) 宮頸HPV 感染(二) CIN 處理(三) CIN 、處理(四)宮頸癌處理處理2021/4/26562021/4/2657婦科腫瘤循證治療學(xué)建議：可以考慮做宮頸錐切術(shù)或LEEP術(shù)2021/4/26582021/4/2659CIN 、治療后隨訪方法及時(shí)間:(1) 3 個(gè)月復(fù)查細(xì)胞學(xué)+ HR - HPV , 異常者行陰道鏡檢查。(2) 連續(xù)兩次陰性, 6 個(gè)月后復(fù)查, 再次陰性者每年篩查一次。2021/4/2660 宮頸錐切？CINIII 宮頸錐切？ 子宮切除60年代以來(lái)的臨床研究表明，陰道鏡

18、下多點(diǎn)活檢提供的組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性與錐切一致。協(xié)和醫(yī)院在07年提出的婦科規(guī)范化診治建議：特殊情況下，可考慮宮頸錐切明確診斷：1、EEC不能觀察到鱗柱交界區(qū)；2、ECC報(bào)告CINII-III；3、陰道鏡檢查懷疑為隱匿型浸潤(rùn)，活檢為CINIII；4、細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查結(jié)果差別過(guò)大；5、可疑腺癌；6、活檢診斷微小浸潤(rùn)。2021/4/2661扼住CIN的脖子2021/4/26629、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。11-7月-2211-7月-22Monday, July 11, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/11/2022 10:55:16 PM11、人總是珍惜為得到。11-7月-22*Jul-2211-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Monday, July 11, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。11-7月-2211-7月-22*11 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 2022*11-7月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*11-7月-22*11 Ju