麻醉病人的護理重點內(nèi)容

1、 麻醉病人的護理重點內(nèi)容麻醉的定義應(yīng)用藥物或其他方法，使接受手術(shù)的病人痛覺暫時消失。理想的麻醉能為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，達到安全、無痛、精神安定和適度肌肉松弛的目的。概述臨床麻醉方法分類：全身麻醉（general anesthesia）吸入全麻、靜脈全麻、靜吸復合全麻 椎管內(nèi)麻醉（intrathecal anesthesia） 腰麻、硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合局部麻醉（local anesthesia）表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯 全身麻醉【概念】是麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并抑制其功能，以是病人全身疼痛消失的麻醉方法。是目前麻醉最常用的方法。 全麻藥神志消失（遺忘） 清醒 痛覺消失（鎮(zhèn)痛）

2、 肌肉松弛（肌松） 反射消失 （功能性消失、可逆性）全身麻醉全身麻醉【分類】 吸入全身麻醉 （inhalation anesthesia） 靜脈全身麻醉 （intravenous anesthesia） 靜吸復合全身麻醉全身麻醉-吸入全麻【優(yōu)點】麻醉藥直接經(jīng)呼吸道吸入和排出。麻醉深度的調(diào)節(jié)容易。應(yīng)用最廣泛?！救秉c】對呼吸道有刺激，麻醉誘導期易出現(xiàn)并發(fā)癥，蘇醒早期痛覺較靜脈麻醉明顯。常用吸入全麻藥：氣體全麻藥氧化亞氮（N2O/笑氣）揮發(fā)性全麻藥鹵素類 （安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚） 全身麻醉-吸入全麻吸入全麻【優(yōu)點】操作簡便，誘導快、對呼吸道無刺激、病人舒適、無污染【缺點】可控性不強，需與麻

3、醉性鎮(zhèn)痛藥合用全身麻醉-靜脈全麻復合麻醉的定義凡2種以上藥物（麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及肌松藥合用）或麻醉方法復合使用的麻醉。臨床上全身麻醉多為復合麻醉。全身麻醉-靜脈全麻 常用靜脈全麻藥硫賁妥鈉（thiopental sodium） 藥理：速效巴比妥類、鎮(zhèn)靜、催眠作用 優(yōu)點：CNS抑制強烈短暫誘導蘇醒快缺點：呼吸循環(huán)抑制明顯、鎮(zhèn)痛效能差 用途：常用于全麻誘導、小兒基礎(chǔ)麻醉、首選的抗驚厥藥、短小手術(shù)麻醉2、氯胺酮（ketamine）藥理：選擇性抑制丘腦新皮質(zhì)系統(tǒng) 對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制較輕 （意識、感覺分離分離麻醉）優(yōu)點：鎮(zhèn)痛效能強、呼吸循環(huán)抑制輕微 不抑制保護性反射缺點：麻醉中幻覺、蘇醒期精神癥狀

4、用途：小兒基礎(chǔ)麻醉（可替代硫賁妥鈉）；靜脈復合麻醉的誘導、維持；術(shù)后止痛、癌癥止痛（閾下劑量）全身麻醉-靜脈全麻 3、異丙酚（propofol）藥理：鎮(zhèn)靜、催眠作用、輕微鎮(zhèn)痛作用優(yōu)點：誘導、蘇醒很快、蘇醒平穩(wěn)徹底 可降低腦血流量缺點：呼吸循環(huán)抑制很明顯用途：常用于全麻誘導（可替代硫賁妥鈉）；靜脈復合麻醉的誘導、維持（如腦科手術(shù)）；非住院病人的檢查、手術(shù)麻醉全身麻醉-靜脈全麻 椎管內(nèi)麻醉 【概念】局麻藥蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)阻滯 硬脊膜外腔 感覺消失 肌肉松弛【分類】 1. 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 2. 硬脊膜外腔阻滯 3. 腰麻-硬脊膜外腔聯(lián)合阻滯頸 椎腰 椎胸 椎骶 骨尾 骨椎 孔椎弓板椎 體脊 突棘間韌

5、帶棘上韌帶黃韌帶椎 管 與 韌 帶椎管內(nèi)麻醉Intrathecal Block 將局麻藥注入到椎管內(nèi)，阻滯脊神經(jīng)根或脊神經(jīng)的傳導，使其所支配的范圍無痛，這種麻醉方法稱為椎管內(nèi)麻醉或椎管內(nèi)阻滯。特點：病人神志清醒。鎮(zhèn)痛效果確切，肌松弛好。缺點是可能引起一系列生理紊亂，且不能消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。一、蛛網(wǎng)膜下腔滯麻醉將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，簡稱脊髓麻醉或腰麻。如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)，即麻醉范圍只限于肛門會陰區(qū)，稱鞍區(qū)麻醉，簡稱鞍麻。穿刺常取側(cè)臥位，背部與手術(shù)臺的邊緣平齊，兩手抱膝，脊椎盡量彎曲，使腰椎棘突間隙加寬

6、。穿刺點宜選擇在腰3-4間隙(圖)。兩側(cè)髂嵴間的連線通過第四腰椎棘突或腰椎3-4間隙，以此作為定位基準。腰麻的適應(yīng)證和禁忌證 適用于23小時的下腹部、盆腔、下肢和會陰部手術(shù)禁用:中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如顱高壓、椎管內(nèi)病變等。穿刺部位感染或敗血癥。心血管功能不全，如休克、心衰、冠心病等。脊柱畸形、外傷或結(jié)核。凝血機能障礙。 腰麻時局麻藥的選擇普魯卡因（2%5%）丁卡因（0.2%0.5%）布比卡因（0.5%0.75%）利多卡因（2%）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的常見并發(fā)癥及護理1 低血壓：加快輸液速度，增加血容量，血壓驟降可用麻黃堿1530mg靜脈注射。2 呼吸抑制：吸氧，維持循環(huán)，緊急時氣管插管、人工呼吸。3

7、惡心、嘔吐：吸氧、升壓，暫停手術(shù)，必要時給予甲氧氯普胺10mg靜脈注射。4 頭痛：多發(fā)生在術(shù)后2-7日，多數(shù)在1周內(nèi)消失。當穿刺針較粗或反復穿刺刺破硬脊膜時，腦脊液不斷漏入硬脊膜外腔，使顱內(nèi)壓下降，顱內(nèi)血管擴張而引起血管性頭痛。為預(yù)防頭痛，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)補充足夠量的液體；術(shù)后平臥4-6小時。出現(xiàn)頭痛時，囑病人平臥休息，給予鎮(zhèn)痛劑，鼓勵多飲水；嚴重者可硬脊膜外腔注入生理鹽水、5%葡萄糖溶液或右旋糖酐。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的常見并發(fā)癥及護理 5 尿潴留：為較常見的并發(fā)癥。主要有：支配膀胱的骶神經(jīng)被阻滯。下腹部或肛門、會陰手術(shù)后切口疼痛。病人不習慣于床上排尿。根據(jù)病人情況，可采用針刺穴（三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)

8、、中級）、熱敷膀胱區(qū)、溫水沖浴會陰部、調(diào)整體位和姿勢、肌注卡巴膽堿等方法，必要時采用導尿術(shù)。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的常見并發(fā)癥及護理 二、硬脊膜外腔阻滯麻醉將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，使軀干的某一節(jié)段產(chǎn)生麻醉作用，稱硬脊膜外腔阻滯麻醉，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉(圖)。若將局麻藥從骶裂孔注入骶管，則稱骶管阻滯或骶管麻醉。硬膜外阻滯有單次法和連續(xù)法兩種(圖)。硬膜外腔橫斷面 持續(xù)硬膜外麻醉情況 穿刺方法 有直入法與側(cè)入法兩種。腰部穿刺時，針尖抵黃韌帶時均有一種堅實感，阻力增加，突破黃韌帶后便有落空感。確定針尖已在硬膜外腔，然后在針管內(nèi)插入硬膜外導管(圖)，拔針后導管應(yīng)留置34厘米于硬膜外腔內(nèi)。

9、先經(jīng)導管注射試驗劑量，相當于一次腰麻的量，5分鐘后再注入維持量。 適應(yīng)證和禁忌證 凡脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)均可在硬膜外麻醉下進行，故可包括腰麻的適應(yīng)證，臨床實踐中最常用于上腹部、胸壁手術(shù)。禁忌證與腰麻相同。 硬膜外阻滯局麻藥選擇利多卡因（1%2%）丁卡因（0.2%0.3%）布比卡因（0.5%0.75%）硬脊膜外阻滯的并發(fā)癥及護理1 全脊髓麻醉：是最嚴重的并發(fā)癥。由于穿刺中刺破硬脊膜，使全部或大部分麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔所致。病人可在注藥后數(shù)分鐘內(nèi)呼吸停止。一旦發(fā)生，立即進行心肺復蘇，以挽救生命。硬脊膜外阻滯的并發(fā)癥及護理2 毒性反應(yīng)：血藥濃度超過耐受能力出現(xiàn)CNS癥 【臨床表現(xiàn)】先興奮、后抑制 輕度

10、：眩暈、煩躁、心悸 中度：意識障礙、躁動、肌震顫 重度：昏迷、抽搐或驚厥、呼吸困難 呼吸循環(huán)衰竭 【原因】 【預(yù)防】 用量過大不超過一次限量誤入血管注藥前先回抽吸收過快加入腎上腺素耐受力差減少用量或分次用藥 麻醉前用藥提高驚厥閾 【治療】立即停用局麻藥，靜注硫賁妥鈉12mg/kg，必要時用肌松藥，輔助或控制呼吸、維持循環(huán)穩(wěn)定硬脊膜外阻滯的并發(fā)癥及護理3 硬膜外間隙出血、血腫和截癱：凝血功能障礙者禁忌硬膜外阻滯，一旦發(fā)生應(yīng)盡早硬膜外穿刺抽出血液，必要時切開椎板，清除血腫。 局部麻醉（local anesthesia)【概念】局麻藥阻滯神經(jīng)末梢 （干、叢、節(jié)） 局限性感覺、運動消失 【優(yōu)點】神志清

11、醒、生理干擾小、 并發(fā)癥少、方法簡便【缺點】止痛局限、不完善、 不能滿足很多手術(shù)需要局部麻醉表面麻醉將滲透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯神經(jīng)未稍所產(chǎn)生的麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、尿道等處。方法有點滴、涂敷、噴霧、灌注等。常用0.51丁卡因，一次限量40毫克，2利多卡因，一次限量200毫克。局部浸潤麻醉 將局麻藥分層注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，使神經(jīng)末稍發(fā)生傳導阻滯，稱為局部浸潤麻醉。常用0.51普魯卡因，一次極量1克。 一針技術(shù)張力性浸潤一針技術(shù)方法是先在皮膚切口一端皮內(nèi)注射一皮丘，繼沿切口走行方向作成一連串皮丘，作新皮丘時注射針應(yīng)在前一皮丘內(nèi)刺入，故局麻藥只有第一針刺入時

12、才有痛感，此即一針技術(shù)(圖)。然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴大浸潤范圍。0.5%Procaine 0.25%Lidocaine區(qū)域阻滯麻醉 采用局部浸潤的方法，將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)四周或基底部，以阻滯神經(jīng)纖維的向心傳導，為區(qū)域阻滯麻醉(圖)。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。優(yōu)點是能避免穿刺病理組織，不會使手術(shù)區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認。 神經(jīng)干阻滯麻醉 將局麻藥注射到神經(jīng)干或神經(jīng)叢的周圍，以阻滯神經(jīng)傳導，使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。頸叢阻滯臂叢阻滯(肌間溝法、腋路法、鎖骨上法)肋間神經(jīng)阻滯指(趾)神經(jīng)阻滯常用局麻藥的比較藥物作用時間一次限量(mg/kg)用途普魯卡因短20浸潤麻

13、醉的卡因較長 2表面麻醉神經(jīng)阻滯利多卡因較短10各種局麻布比卡因 長 3 神經(jīng)阻滯羅派卡因 長神經(jīng)阻滯麻醉前評估一般情況（性別、年齡、吸煙情況、用藥情況等）健康史-疾病史全身癥狀及生命體征牙齒情況：松動、缺損、義齒有無脊柱畸形或骨折、椎間盤突出、腰部皮膚有無感染有無麻醉藥物過敏史或靜脈炎有無凝血障礙及重要臟器檢查異常心理和認知狀態(tài)病人對手術(shù)的耐受力（ASA分類，五級）麻醉方法的選擇見表格5-1護理診斷及合作性問題1.焦慮2.知識缺乏：注意事項和配合3.潛在并發(fā)癥：呼吸/循環(huán)功能障礙，麻藥過敏護理措施（一）一般護理1.休息和營養(yǎng)2.改善呼吸功能：停止吸煙至少2周，深呼吸鍛煉，化痰麻醉前準備3.胃

14、腸道準備：術(shù)前12小時禁食、4-6小時禁飲。小兒禁食4-8小時，禁水2-3小時。（二）心理護理了解、引導、解釋、說服、安慰。專業(yè)知識的宣教（三）、病情觀察1.生命體征T、P、R、Bp2.既往病情：高血壓、糖尿病3.其他：女性月經(jīng)周期，牙齒麻醉配合1.控制伴隨疾?。?心臟?。盒墓δ茉u估 高血壓：血壓控制在180/100mmHg以下 糖尿病：空腹血糖小于mmol/L 尿糖小于（+），尿酮體陰性2.局麻藥物過敏試驗3.麻醉前藥物護理麻醉前用藥（premedication）目的：1減少緊張情緒2減少麻醉藥用量及副作用3減少呼吸道分泌物4抑制不良的神經(jīng)反射1.抗膽堿藥：阿托品，麻醉前30min im，必

15、要時東莨菪堿0.3mg im2.催眠藥：苯巴比妥3.安定、鎮(zhèn)靜藥：安定5-10mg4.鎮(zhèn)痛藥：哌替啶50-100mg/嗎啡5-10mg（注意有抑制呼吸作用，老小等慎用）麻醉前用藥給藥時間 麻醉前30分鐘或手術(shù)前晚口服催眠藥或安定鎮(zhèn)靜藥 特殊病人特殊給藥：心動過速、高熱、甲亢病人，不用阿托品而改用東莨菪堿（五）健康指導尤其是禁食、禁飲全身麻醉后蘇醒期間病人的護理，歸納為以下幾點：1）安置臥位 安置病人于仰臥位（有特別醫(yī)囑例外），頭偏向一側(cè)，以保持呼吸道通暢。2）即刻評估 詢問術(shù)中情況：檢查生命體征、切口敷料、引流管；估計可能出現(xiàn)的問題，并做好應(yīng)急準備。3）連續(xù)觀察 定時檢查生命體征、意識、肢體活

16、動、皮膚粘膜色澤等以判斷蘇醒的程度，并注意有無出血征象。4）維持呼吸 常規(guī)給氧，及時清除呼吸道分泌物。5）維持循環(huán) 注意保暖，保證輸液通暢，記錄出入量。6）防止意外 適當約束，防止墜床或抓脫敷料和管道。麻醉恢復期病人的監(jiān)護和管理 第三節(jié) 麻醉后的監(jiān)測與護理護理評估 1.了解手術(shù)過程 2.身體狀況:尤其關(guān)注不同的麻醉方法可能導致的主要并發(fā)癥轉(zhuǎn)回病房的標準： 意識清醒，定向力恢復，能正確回答問題；呼吸平穩(wěn)，能深呼吸和咳嗽，SaO295%；血壓、脈搏穩(wěn)定已超過30分鐘，心電圖無嚴重心律失常和ST段、T波改變。麻醉恢復期病人的監(jiān)護和管理 全麻并發(fā)癥 呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥嘔吐、反流與窒息:引起呼吸道阻塞、窒

17、息或吸入性肺炎等，為全麻主要危險之一。 呼吸道梗阻:分上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。按性質(zhì)分為機械性梗阻如舌后墜、分泌物或異物阻塞及機能性梗阻如喉或支氣管痙攣。呼吸抑制或停止 肺部感染 肺不張 循環(huán)系統(tǒng):低血壓、高血壓、心律失常，心搏驟停是麻醉和手術(shù)中最嚴重的并發(fā)癥。中樞神經(jīng)系統(tǒng):高熱、抽搐、驚厥；蘇醒延遲、不醒椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥腰麻對呼吸循環(huán)的干擾較大還有消化、泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)都有影響血壓下降、心率過緩、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等局麻并發(fā)癥過敏、毒性（藥量、濃度、注入血管、吸收過快、體質(zhì)差、藥物相互作用）心理-社會狀況輔助檢查麻醉后處理及反應(yīng)（蘇醒室）-病房護理診斷及合作性問題1.有受傷的危險2

18、.低效性呼吸型態(tài)：氣道阻塞3.潛在并發(fā)癥：嘔吐。窒息、低血壓、心律失常護理措施-一般護理體位：清醒前去枕平臥位（6小時），頭偏向一側(cè)。維護體溫正常：體溫偏低-保暖；小兒高熱-物理降溫。安全的護理（防病人抓脫敷料或管道及墜床等）飲食：全麻、椎管內(nèi)麻醉早期禁食、禁飲；6小時后適當考慮。常規(guī)給予氧氣吸入。其他：局麻門診觀察30分鐘病情觀察1.意識、精神2.生命體征：心電監(jiān)護者加強觀察，未連接者麻醉后早期15-30min測Bp、R、P3.液體出入:記錄4.肢體感覺、運動5.其他情況：消化道、泌尿道反應(yīng)治療配合1.維持呼吸功能 1.保持呼吸通暢 2.呼吸減弱或呼吸困難：繼續(xù)吸氧，必 要時氣管插管2.維持循環(huán)功能：維護正常的心功能和血壓的正常 血壓下降、心動過緩-報告，