小兒體液平衡的特點、表現(xiàn)和液體療法

1、小兒體液平衡的特點、表現(xiàn)和液體療法教 學(xué) 目 的 詳述水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、常用溶液及其配制方法及液體療法。根據(jù)表現(xiàn)能評估脫水的程度和性質(zhì)，能計算和配制方法液體 簡述小兒體液平衡的特點。通過學(xué)習(xí)，必須讓學(xué)生知道體液平衡的重要性以及常用溶液的運(yùn)用和配制方法 說出新生兒、嬰幼兒肺炎、營養(yǎng)不良伴腹瀉等特殊情況的液體療法原則 解釋等滲、低滲、高滲性脫水，累積損失量及常用溶液的概念小兒體液平衡的特點1、體液的總量和分布 （1）血漿 1、細(xì)胞外液 （2）間質(zhì)液2、細(xì)胞內(nèi)液不同年齡的體液分布（占體重的%）年齡 細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液 總體液 間質(zhì)液 血漿 .新生兒 35 37 6 781歲 40 25 5

2、70214歲 40 20 5 65成人 4045 1015 5 5560 體液的電解質(zhì)組成 Na（占90以上） 細(xì)胞內(nèi)液 K（占78%）Mg2、HP042ClHCO32、體液的電解質(zhì)組成 （1）小兒與成人相似。（2）剛出生的新生兒血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。3、水的交換正常嬰兒每日需水量約為: 120150ml/418kJ(100kcal)，每日進(jìn)、出水量約等于細(xì)胞外液的1/2。 嬰兒水的交換率比成人快34倍，所以對缺水耐受力差。在嘔吐、腹瀉等病理情況下容易發(fā)生脫水。水的生理需要量小兒每日水的需要量 年齡（歲） 需水量(mlkg) 1 120160 13 100140 49

3、 70110 1014 5090水的排出 不同年齡小兒每日不顯性失水量 不同年齡或體重 不顯性失水量(mlkg) 早產(chǎn)兒或足月新生兒 7501000g 82 10011250g 56 12511500g 46 1500g 26 嬰兒 1924 幼兒 1417 兒童 1214體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟易發(fā)生代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水腎小球濾過率低，入水多時易導(dǎo)致水腫和低鈉血癥腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水鉀平衡紊亂酸堿平衡紊亂 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、脫水 由于吐瀉丟失體液和攝入量不足使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同

4、程度的脫水。同時腹瀉時水和電解質(zhì)丟失的比例不同，造成不同性質(zhì)的脫水。（1）脫水程度： 輕、中、重 等滲性脫水 （2）脫水性質(zhì) 低滲性脫水 高滲性脫水 不同程度脫水的臨床表現(xiàn). 輕度 中度 重度 .精神狀態(tài) 無明顯改變 煩躁或萎靡 昏睡或昏迷皮膚及黏膜 皮膚彈性稍差 皮膚彈性差 皮膚彈性極差 口腔黏膜稍干燥 口腔黏膜干燥 口腔黏膜極干燥眼凹及前囟凹陷 輕度 明顯 極明顯眼淚 有 少 無尿量 略減少 明顯減少 少尿無尿周圍循環(huán)衰竭 無 不明顯 明顯酸中毒 無 有 嚴(yán)重失水占體重% 10%不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn). 低滲性脫水 等滲性脫水 高滲性脫水 病因 失鈉失水 失鈉=失水 失鈉失水 見于病程長，

5、營養(yǎng) 見于病程短， 高熱、出汗多、 不良和重度脫水者 營養(yǎng)狀況較好者 補(bǔ)充高鈉液體過多血鈉濃度 150mmol/L體液喪失特點 細(xì)胞外液 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 明顯減少 減少為主 減少為主 口渴 不明顯 明顯 極明顯 皮膚彈性 極差 稍差 尚可 血壓 很低 低 正?；蛏缘?神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 煩躁易激惹 鉀平衡紊亂低鉀血癥 正常血清鉀濃度為，當(dāng)血清鉀低于時為低鉀血癥。高鉀血癥 當(dāng)血清鉀濃度高于時為高鉀血癥。低鉀血癥病因1、鉀攝入量不足2、消化道失鉀過多3、腎臟排鉀過多4、補(bǔ)液時鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移低鉀血癥表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神萎靡，肌無力心血管：心肌收縮無力、心率增快、心音低鈍腎臟損害：

6、導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒 低鉀血癥治療1、治療原發(fā)病2、補(bǔ)鉀原則口服安全、輕度服氯化鉀200300mgkg重癥者靜脈全日量10KCl l3mlkg，濃度不超過，滴速慢，不短于8小時見尿補(bǔ)鉀，持續(xù)給鉀46日飲食恢復(fù)正常的一半時，停止補(bǔ)鉀高鉀血癥病因1、腎功能衰竭 腎臟排鉀減少2、鉀攝入量過多3、休克、重度溶血及嚴(yán)重擠壓傷使細(xì)胞內(nèi)鉀移出過多高鉀血癥表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀：精神萎靡、手足感覺異常，肌肉無力心血管：心臟收縮無力，心率慢，心電圖T波高尖，QRS波增寬消化系統(tǒng)：乙酰膽堿釋放引起惡心、嘔吐、腹痛等高鉀血癥治療 當(dāng)血清鉀，應(yīng)采取緊急治療：1、10%葡萄糖酸鈣0.5ml/，加入等量葡萄糖液緩慢靜注或靜滴2

7、、快速靜滴5%碳酸氫鈉35ml/3、葡萄糖加胰島素靜滴4、用排鉀利尿劑5、腹膜或血液透析酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒 臨床最常見。指血液H濃度增高或HCO3濃度降低。代謝性堿中毒 由于體內(nèi)H丟失或HCO3蓄積所致。呼吸性酸中毒 由于通氣障礙導(dǎo)致體內(nèi)CO2 潴留、H2CO3 增高所致。呼吸性堿中毒 由于通氣過度使血液CO2 過度減少、血H2CO3 降低所致。酸堿平衡的調(diào)節(jié) 正常的酸堿平衡的維持主要是通過體液的緩沖體系、肺的呼吸、腎的排泄和排酸保堿功能的調(diào)節(jié)完成。 碳酸酐酶 肺呼出HCO3/ H2CO3 H2O + CO2 H+ + HCO3 腎臟（ 泌氫） 保Na+2、代謝性酸中毒 腹瀉時會引起代謝

8、性酸中毒是由于H+增加或HCO3丟失所致。（1）大量的堿性物質(zhì)丟失；（2）進(jìn)食少、吸收不良，攝入的熱量不足，體內(nèi)脂肪氧化增加，酮體生成增多。（3）脫水時，血容量減少，血液濃縮，血循環(huán)緩慢，組織缺氧致乳酸堆積；（4）腎血流量不足，尿量減少，腎臟排酸保堿的能力下降，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積。代謝性酸中毒表現(xiàn)代謝性酸中毒的分度 輕度 中度 重度HCO3(mmol/L) 1813 139 9精神狀態(tài) 正常 萎靡煩躁 昏睡昏迷呼吸改變 稍快 深快 深快節(jié)律不齊 口唇顏色 正常 櫻紅 發(fā)紺代謝性酸中毒治療 主張時，首選碳酸氫鈉(1)無條件，可先暫按提高HCO3 5 mmolL（碳酸氫鈉3mlkg可提高HCO

9、3 1mmolL）24小時可重復(fù)(2)重度可先給5碳酸氫鈉5ml/(3)(22測HCO3 （mmolL）0.6體重(kg)=所需堿性液mmol數(shù)(4) 堿性溶液mmol數(shù)=(BE)0.3體重(kg)，因5碳酸氫鈉，所需5碳酸氫鈉的mL數(shù)=（BE）0.5體重 將碳酸氫鈉稀釋成輸入，先給l2量，靜滴4小時后復(fù)查血氣，再調(diào)整劑量代謝性堿中毒病因1、體內(nèi)酸性物質(zhì)丟失過多2、堿性藥物應(yīng)用過多3、低血鉀4、大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素代謝性堿中毒表現(xiàn)輕度可無明顯癥狀重度呼吸慢而淺、頭昏、頭痛、煩躁、手足麻木和手足搐搦代謝性堿中毒治療(1)去除病因(2)停用堿性藥物，糾正水、電解質(zhì)紊亂(3)輕癥靜滴氯化鈉溶液(

10、4)重者靜滴氯化銨治療，肝、腎功能不全和合并呼吸性酸中毒時禁用(5)伴有低鉀、低鈣者應(yīng)同時補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣呼吸性酸中毒病因1、呼吸道阻塞2、胸腔和胸廓病變3、呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹4、神經(jīng)肌肉病變呼吸性酸中毒表現(xiàn)除原發(fā)病表現(xiàn)外，缺氧為突出癥狀嚴(yán)重時血壓下降、譫妄、甚至昏迷呼吸性酸中毒治療治療原發(fā)病，低流量吸氧氣重癥氣管插管或氣管切開，人工輔助呼吸呼吸中樞抑制者適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑，鎮(zhèn)靜劑可抑制呼吸，一般禁用 呼吸性堿中毒病因1、呼吸中樞興奮或運(yùn)動增強(qiáng)2、過度通氣3、使用人工呼吸機(jī)時呼吸過頻過深，潮氣量過大，持續(xù)時間過長呼吸性堿中毒表現(xiàn)突出癥狀為呼吸深快其他癥狀與代謝性堿中毒相似呼吸性堿中毒治療主要為

11、病因治療，呼吸改善后，堿中毒可逐漸恢復(fù)糾正電解質(zhì)紊亂，有手足搐搦者給予鈣劑表4-7三、液體療法液體療法時常用的溶液及其配制1、非電解質(zhì)溶液 常用5%葡萄糖溶液為等滲液； 10%葡萄糖溶液為高滲溶液。 輸入體內(nèi)的葡萄糖溶液，很快被氧化成二氧化碳和水，失去其滲透壓的作用，主要用以補(bǔ)充水分和部分熱量，糾正體液的高滲狀態(tài)或酮中毒。故被視為無張力溶液。2、電解質(zhì)溶液 補(bǔ)充丟失的體液、電解質(zhì)、糾正體液的低滲狀態(tài)和酸堿平衡失調(diào)。（1）0.9%氯化鈉溶液 (NS)為等滲液，含Na+和Cl-均為150mmol/ LNa+接近血鈉（142 mmol/ L ）； Cl-比血氯（103 mmol/ L ）高， 故大量

12、輸入體內(nèi)可致高氯酸中毒。2：1 溶液 2份0.9%氯化鈉溶液 1份1.4%碳酸氫鈉（ 1.87%乳酸鈉）組成。為等滲液。 使其鈉與氯之比3：2，與血漿中鈉氯之比相近。 常用于低滲性脫水或重度脫水。電解質(zhì)溶液2、林格溶液： 為等張液，其組成為：0.86%氯化鈉、0.03%氯化鉀、0.03%氯化鈣3、3%氯化鈉溶液： 用于糾正低鈉血癥（2）堿性溶液A、碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒的作用迅速。 1.4%碳酸氫鈉為等滲溶液 5%碳酸氫鈉為高滲溶液，可用5%10%葡萄糖稀釋3.5倍成等滲液。 在搶救重度酸中毒時可直接用高滲溶液。 1.4%碳酸氫鈉溶液3ml/kg 5%碳酸氫鈉1ml/kg

13、可以提高血漿中CO2CP1mmol/LB、乳酸鈉 需要在有氧的條件下，經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3而起作用，顯效緩慢。因此在肝功能不全、缺氧、休克、新生兒期、乳酸潴留性酸中毒時不宜使用。 1.87%乳酸鈉為等滲溶液； 11.2%乳酸鈉需要稀釋6倍為等滲液。（3）氯化鉀溶液 用于糾正低血鉀。常用10%或15%氯化鉀溶液，靜脈滴注時稀釋成0.2%0.3%濃度。靜脈全日量10KCl l3mlkgA、見尿補(bǔ)鉀B、濃度0.3%C、時間不少于68小時D、不可直接靜脈推注，以免發(fā)生心肌抑制而導(dǎo)致死亡。3、混合液 將各種液體按不同比例配制成混合液體，目的是減少各自的缺點，而更適合于不同液體療法的需要?；旌先芤撼Ｓ没?/p>

14、合溶液的組成溶液種類 生理 5%10%葡 碳酸氫 張力 用途 鹽水(份) 萄糖溶液(份) 鈉溶液(份)2：1液 2 1 等張 重度或低滲脫水4：3：2液 4 3 2 2/3 中度或低滲脫水2：3：1液 2 3 1 1/2 輕中度等滲脫水1：1液 1 1 1/2 輕中度等滲脫水1：2液 1 2 1/3 高滲性脫水 1：3液 1 3 1/4 高滲性脫水1：4液 1 4 1/5 高滲性脫水維持液 1 4 1/5 高熱、肺炎 幾種常用混合溶液的簡便制 混合液 張力 葡萄糖 10%氯化鈉 5%碳酸氫鈉 11.2%乳酸鈉2:1 1 500（ml） 30 (ml) 47 (ml) (28) (ml) 1:1

15、液 1/2 500 201：2 1/3 500 151:4 1/5 500 102:3:1 1/2 500 15 24 (15)4:3:2 2/3 500 20 33 (20) 混合溶液 常用混合溶液的成分和簡易配制溶液 成分比例 簡易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl2:1 等張含鈉液. 2 1 500 30 471:1 液 (1/2張) 1 1 500 202:3:1液 (1/2張) 2 3 1 500 15 244:3:2液 (2/3張) 4 3 2 500 20 331:2液 (1/3張) 1 2 500 151:4液 (

16、1/5張) 1 4 500 9生理維持液 (1/5張口服補(bǔ)液鹽 (ORS)WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方 成分 含量 (克)枸櫞酸鈉 葡萄糖 水 1000ml 該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。總滲透壓為245 mOsm/L口服補(bǔ)液鹽 ( ORS )2Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl濃度糾正丟失枸櫞酸鈉 /NaHCO3糾酸口服補(bǔ)液療法 （ORT)適應(yīng)證： 輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹 方法：輕度: 5080ml

17、/kg 中度: 80100ml/kg 812h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足， 少量多次；口服補(bǔ)液療法 （ORT)注意事項：ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低鉀，需額外補(bǔ)鉀；ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需額外糾酸；病毒性腸炎時：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量； 因病毒性腸炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；嬰幼兒腹瀉的靜脈液體療法補(bǔ)液時需考慮：1、全日補(bǔ)液量2、患兒屬哪種性質(zhì)脫水、有無酸中毒3、注意脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn)的低鉀、低鈣、低鎂癥狀4、掌握“定量、定性、定速”；以及“先鹽后糖、先快后慢、先濃后淡、見酸補(bǔ)堿、見尿

18、補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣”的輸液原則。一、定量（第一天補(bǔ)液量）根據(jù)脫水程度決定補(bǔ)液的總量： 累積損失量 : 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg 繼續(xù)需要量 : 30ml/kg 生理需要量: 6080ml/kg 綜合三方面的因素第一天的總補(bǔ)液量為：輕度脫水： 90 120ml/kg中度脫水： 120150ml/lg重度脫水： 150180ml/kg二、定性根據(jù)脫水的性質(zhì)決定補(bǔ)液的張力：1、低滲性脫水用2/3張含鈉液（4：3：2）2、等滲性脫水用1/2張含鈉液（2：3：1）3、高滲性脫水用1/3張1/5張含鈉液4、如果臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理。液體種類選擇：累

19、積損失量： 等滲性脫水 1/2張 常用1:1液 低滲性脫水 2/3張 常用4：3：2液 高滲性脫水 1/51/3張 常用生理維持液；繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量 ，1/2張液體，常用1:1液；生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/31/5張液體，常用生理維持液；三、定速1、擴(kuò)容：為了首先恢復(fù)腎循環(huán)和補(bǔ)充有效循環(huán)血量，可用等張液（2：1等張含鈉液、生理鹽水等），20ml/kg，總量不超過300ml，在半小時或1小時內(nèi)補(bǔ)入。2、快速輸液：累積損失量一般在前812小時補(bǔ)完，每小時810ml/kg左右。3、繼續(xù)補(bǔ)液：余量在1216小時內(nèi)補(bǔ)充每小時約5ml/kg嬰幼兒腹瀉第一天

20、液體療法脫水程度 輕度 中度 重度補(bǔ)液總量 90120ml/kg 120150ml/kg 150180ml/kg 擴(kuò)溶階段 不擴(kuò)溶 用2：1液或生理鹽水20 ml/kg前30，1小時輸液階段 脫水的性質(zhì) 補(bǔ)液的種類 張力快速補(bǔ)液 低滲脫水 4：3：2 2/3前 812小時 等滲脫水 2：3：1 1/2補(bǔ)總量的1/2 高滲脫水 2：6：1 1/3繼續(xù)補(bǔ)液 低滲脫水 2：3：1 1/2后1216小時 等滲脫水 2：6：1 1/3補(bǔ)總量的1/2 高滲脫水 2：9：1 1/4糾正低鉀：補(bǔ)鉀: 補(bǔ)氯化鉀 輕度低鉀血癥：200300mg/（kgd） 23ml/（kgd） 10% KCl 嚴(yán)重低鉀血癥：300450mg/（kgd） 輕癥患者可口服補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀原則（注意事項）：見尿補(bǔ)鉀，或來診前6小時曾排過尿；補(bǔ)鉀濃度0.150.3%（0.3% ）；禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日補(bǔ)鉀總量：靜脈輸液時間不能少于68小時；靜脈補(bǔ)鉀時間： 46天 （因鉀為細(xì)胞內(nèi)離子，為平衡細(xì)胞內(nèi)外液鉀補(bǔ)充）鈣、鎂補(bǔ)充出現(xiàn)抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV抽搐無好轉(zhuǎn)：深部 IM Q6h注意：心率HR：低于80次/分，