藥品學(xué)習(xí)胺碘酮的臨床應(yīng)用.pptx

1、胺碘酮靜脈制劑的合理應(yīng)用內(nèi) 容 分子結(jié)構(gòu) 藥理作用機(jī)制 藥代動力學(xué) 用法用量 禁忌癥及不良反應(yīng) 藥物相互作用 藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容分子結(jié)構(gòu)胺碘酮（amiodarone，AM）為含碘苯呋喃衍生物藥理機(jī)制多通道、受體阻滯劑 類（Na通道阻滯劑） 類（受體阻斷劑） 類（K通道阻斷劑） 類（Ca通道阻斷劑） 受體阻斷劑藥理作用（1）廣譜的抗心律失常藥類（Na通道阻滯劑） 輕度阻斷鈉通道（失活態(tài)）,心率快時更強，同利多卡因作用相似,不增寬QRS 波群時限, 不增加心室的非同步收縮, 不影響心室的收縮功能, 無致心律失常作用。類（受體阻斷劑） 非競爭性阻斷：不直接作用于受體, 阻止心肌細(xì)胞信息傳遞和減少受體數(shù)量,

2、 停止治療時, 不伴有新的受體生成, 無停藥后反跳類（K通道阻斷劑） 廣泛阻斷：Iks、Ikr、Ikur，延長APD，延長QT間期，在一定的劑量范圍內(nèi), 胺碘酮引起的跨室壁復(fù)極的離散度縮小, 不易產(chǎn)生2 相折返, 不易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）類（Ca通道阻斷劑） 抑制早期后除極和延遲后除極, 治療觸發(fā)機(jī)制引起的各種心律失常藥理作用（2）擴(kuò)張冠脈抗心肌缺血 類（Ca通道阻斷劑） 松弛血管平滑肌, 直接擴(kuò)張冠脈血管, 降低冠脈阻力, 增加心肌血供 受體阻斷劑 非競爭性拮抗受體作用, 擴(kuò)張冠脈藥理作用（3）增加心輸出量 類（Ca通道阻斷劑） 頻率依賴的負(fù)性肌力作用 、受體阻斷劑 降低前負(fù)荷 減少

3、氧耗藥理作用（4）降低血壓 多見于靜脈制劑 機(jī)制 1.類CCB效應(yīng) 2.助溶賦形劑（聚山梨醇酯80）藥理作用（5）抗甲狀腺素作用多見于口服制劑 一片胺碘酮(200mg) 中含有機(jī)碘75mg 干擾甲狀腺素系統(tǒng) 抑制T4T3 抑制T3、T4 入胞 抑制T3 與受體結(jié)合 類甲減樣心臟表現(xiàn) QT 間期延長, 不應(yīng)期延長 心動過緩, 心肌氧耗量降低 心肌受體密度的減少心房顫動治療目的 轉(zhuǎn)復(fù)為竇性并維持 不能轉(zhuǎn)復(fù)者可有效控制心室率，使血液動力學(xué)及癥狀改善 預(yù)防拴塞胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南(2008)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會、胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組胺碘酮在房顫中

4、的應(yīng)用轉(zhuǎn)復(fù)房顫 胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用及轉(zhuǎn)復(fù)時間并不優(yōu)于其它抗心律失 常藥物，為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（IIa推薦，證據(jù)水平A） 需在短時間轉(zhuǎn)復(fù)房顫，選用靜注胺碘酮。血流動力學(xué)穩(wěn)定 、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服 常用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，增加電復(fù)律效果 和復(fù)律后維持穩(wěn)定竇律 胺碘酮配合電復(fù)律為房顫復(fù)律a推薦 明確胺碘酮在轉(zhuǎn)復(fù)中的定位 胺碘酮在房顫中的應(yīng)用維持竇性心律目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物，國內(nèi)研究顯示胺碘酮維持竇性心律1年有效率67.5-71.8% （劉坤申，等. 等 胺碘酮在心房顫動復(fù)律和預(yù)防復(fù)發(fā)中的作用 中國心臟起搏與心電生理雜志 2001.10.25

5、; 15(5): 308-310. 牛凡，等. 胺碘酮和索他洛爾治療心房顫動的隨機(jī)對比研究 中華醫(yī)學(xué)雜志 2006; 86(2): 121-123 在中途停藥及促心律失常方面，胺碘酮少于I類抗心律失常藥物 胺碘酮主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀的患者的竇律維持如果房顫僅有偶爾的發(fā)作，發(fā)作時頻率不快，持續(xù)時間不長，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持 增加了胺碘酮在維持竇律中的定位胺碘酮在房顫中的應(yīng)用預(yù)激綜合征伴房顫 小規(guī)模研究表明靜脈胺碘酮對于預(yù)激伴房顫有效，但也 有心室率加快導(dǎo)致室顫的報道，尤其是靜脈應(yīng)用時 由于靜脈胺碘酮起效相對慢，所以作用有限 胺碘酮長半衰期可能會影響診斷和心律失常的介入

6、治療 對于長期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病不宜行 射頻消融或其它措施無效時 血流動力學(xué)穩(wěn)定的旁路前傳的預(yù)激綜合癥應(yīng)用胺碘酮為 b推薦 回答胺碘酮在預(yù)激綜合征應(yīng)用的問題（新）胺碘酮在房顫中的應(yīng)用AMI伴房顫控制室率是基本治療，靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心率（C）胺碘酮與受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用（新） 胺碘酮與受體阻滯劑合用，心臟死亡、心律失常 及 猝死相對危險均有可能較單用其一降低 用藥后心率減慢程度不因合用受體阻滯劑而明顯降低 已有其他指征使用受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需 要加用胺碘酮，一般無需停用受體阻滯劑 明確胺碘酮與受體阻滯劑定位和聯(lián)合的安全性（新）胺碘酮在圍手術(shù)期的應(yīng)用 薈萃分析顯示

7、圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少房顫/房撲 、室性快速性心律失常、卒中、住院天數(shù) 趙楓，等. 圍術(shù)期應(yīng)用胺碘酮預(yù)防治療心臟術(shù)后心房顫動. 中國 心臟起搏與心電生理雜志 2006; 20(3): 210-212 大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗，發(fā)現(xiàn)胺碘酮明顯降低術(shù)后快速 性房性心律失常 由于短期服用毒副反應(yīng)較小，術(shù)后房顫患者在接受受體 阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的 若無長期使用的指征，為減少胺碘酮的不良反應(yīng)在術(shù)后6- 12周停用胺碘酮 胺碘酮在外科使用的進(jìn)展藥代動力學(xué) 分布廣 高度脂溶性，脂肪、肝、肺、皮膚中含量高 ，分布容積(可達(dá)60 Lkg) 代謝 主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝 排泄 經(jīng)

8、糞便排泄；幾乎不經(jīng)腎臟清除(尿排泄l)用法用量第一個24h負(fù)荷滴注先快：頭10分鐘給藥150mg(15mg/min）。 3ml可達(dá)龍注射液（150mg）于100ml葡 萄糖溶液（濃度=1.5mg/ml)中。滴注10 分鐘。后慢：隨后6h給藥360mg(1mg/min)。 18ml可達(dá)龍注射液（900mg）于500ml葡 萄糖溶液（濃度=1.8mg/ml)中。維持滴注剩余18h給藥540mg(0.5mg/min)。 將滴注速度減至0.5mg/min我院ICU用法用量負(fù)荷滴注先快：頭10分鐘給藥75mg緩慢靜推（10分鐘）后慢：4支（600mg)+5%葡萄糖溶液中50ml，泵入（5ml/h），持續(xù)

9、泵入6小時維持滴注6小時后泵速減至2.5ml/hTHANK YOUSUCCESS2022/7/1119可編輯用法用量 500ml中少于2安注射液的濃度不宜使用。 僅用等滲葡萄糖溶液配制。 胺碘酮應(yīng)盡量通過中心靜脈途徑給藥。 可達(dá)龍個體差異大，負(fù)荷劑量因人而異調(diào)整。 盡可能通過中央靜脈導(dǎo)管滴注?？蛇_(dá)龍注射液 于5%葡萄糖溶液中，濃度超過3mg/ml時，會增 加外周靜脈炎的發(fā)生，如果濃度在2.5mg/ml以 下，出現(xiàn)上述情況較少。所以如需靜脈滴注超 過1小時的，可達(dá)龍注射液濃度不應(yīng)超過 2mg/ml，除非使用中央靜脈導(dǎo)管。禁忌癥 竇性心動過緩和竇房傳導(dǎo)阻滯，病人未安置人工起搏器 竇房結(jié)疾病，病人未

10、安置人工起搏器（有竇性停搏的危險） 高度房室傳導(dǎo)障礙，病人未安置人工起搏器 雙或三分支傳導(dǎo)阻滯，除非安裝人工起搏器 甲狀腺功能異常 已知對碘、胺碘酮或其中的輔料過敏 妊娠禁忌癥 循環(huán)衰竭 嚴(yán)重低血壓 靜脈推注禁用于低血壓、嚴(yán)重呼吸衰竭、心肌病或心力衰竭 3歲以下兒童（因含有苯甲醇） 本品含苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射 哺乳期 與某些可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的藥物合用不良反應(yīng)（1）神經(jīng)（1）表現(xiàn)：小腦性共濟(jì)失調(diào)、末梢神經(jīng)炎 、睡眠障礙、記憶力下降（2）減量不良反應(yīng)（2）眼（1）角膜棕褐色色素沉著，角膜邊緣明顯（2）光暈（晚上）（3）視神經(jīng)炎，必須停藥不良反應(yīng)（3）甲狀腺毒性最常見，甲減多于甲亢,治療

11、第一年甲減6, 甲亢0.9(2)可達(dá)龍治療正常甲功反應(yīng)：抑制外周T4轉(zhuǎn)成T3 ，因此T4 、rT3、TSH輕度升高，T3輕度下降(3)甲減反應(yīng)，TSH明顯上升，T3顯著下降，停用可 達(dá)龍，甲功不恢復(fù)，保持甲減狀態(tài)，此為可能 自身免疫性甲狀腺炎，甲狀腺素合成障礙 甲減反應(yīng)，不能停用可達(dá)龍者，應(yīng)用甲狀腺素替代不良反應(yīng)（4）肺毒性(1) 最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，300mg/d，年發(fā)生率1%(2) 表現(xiàn)咳嗽、氣短、發(fā)熱、肺間質(zhì)纖維浸潤，肺彌散功能(3) 停藥，有的病例可用皮質(zhì)醇，573例可達(dá)龍治療者，最短 見于服藥后6天，33例見于服藥后60個月內(nèi)(5 年內(nèi)發(fā)生 5.8)， 3例死亡，多數(shù)病例可逆(4) 磷

12、脂沉著或免疫介導(dǎo)的過敏反應(yīng)所致肺間質(zhì)浸潤和肺纖維化(5) 可怕的是不認(rèn)識，早期認(rèn)識，及時停藥，預(yù)后良好(6) 老年人、慢性肺部疾患，大的維持量(400mg/d)是誘發(fā)因素不良反應(yīng)（5）肝臟毒性(1) 轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高，年發(fā)生率0.6(2) 很少有自覺癥狀，每6個月查一次肝功能(3) AST高出正常3倍應(yīng)停藥，除非有危及生命的 心律失常(4) 并發(fā)肝硬化極少見，但致死性不良反應(yīng)（6）皮膚（1）皮膚藍(lán)灰色改變，面部、眼周明顯， 日曬加重。（2）光敏感，需避光。不良反應(yīng)（7）心臟1、心動過緩，AVB2、致心律失常，TDP藥物相互作用禁止聯(lián)用的藥物：容易導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的藥物： Ia類抗心律失常

13、藥物（奎尼丁，雙氫奎尼丁，丙吡胺） III類抗心律失常藥物（多非利特，伊布利特，索他洛爾） 其它藥物如，芐普地爾，西沙必利，二苯馬尼，靜注紅霉素 ，咪唑斯汀，靜注長春胺，莫西沙星，靜注螺旋霉素。 舒托必利：有增加室性心律失常的危險，特別是間斷扭轉(zhuǎn)性 室速。藥物相互作用不推薦聯(lián)用的藥物： 環(huán)孢素監(jiān)測腎功能并調(diào)整使用劑量。 注射用地爾硫卓心電圖監(jiān)測。 鹵泛群，噴他脒，本芴醇監(jiān)測QT間期和心電圖。 可導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥物：某些吩噻嗪類神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥（氯丙嗪，氰美馬嗪，左美丙嗪，硫利達(dá)嗪），苯酰胺類（胺磺必利，舒必利，泰必利，維拉必利），丁酰苯類（氟哌利多，氟哌啶醇），和其它神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥（哌迷清）。氟喹諾酮在患者服用胺碘酮期間應(yīng)避免使用