重癥患者的營養(yǎng)支持最新PPT通用課件

1、急危重癥患者的營養(yǎng)支持 急診科： 藥療不如食療，救治于后，不若攝養(yǎng)于先。 黃帝內(nèi)經(jīng) 有胃氣則生，無胃氣則死。 黃帝內(nèi)經(jīng) 營養(yǎng)不足導(dǎo)致營養(yǎng)不良、機(jī)體衰竭進(jìn)而死亡！ 鄭爽節(jié)食減肥前后對(duì)比營養(yǎng)過剩會(huì)導(dǎo)致肥胖、高血壓、高血脂、高血糖 我們究竟該怎樣攝取營養(yǎng)？ 營養(yǎng)素的組成1 能量（碳水化合物、脂肪乳）2 蛋白質(zhì)（氨基酸）3 電解質(zhì)4 維生素（水溶性、脂溶性）5 微量元素 葡 萄 糖 是體內(nèi)重要的碳水化合物能源，可被機(jī)體大部分細(xì)胞利用，也是目前腸外營養(yǎng)中不可缺少的碳水化合物。大量葡萄糖供給可導(dǎo)致超負(fù)荷，糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，堆積在肝內(nèi)致脂肪肝，肝功損害與膽汁淤積。CO2+H2O+能量脂肪、某些氨基酸等血糖

2、（80120mg/dL） 食物中的淀粉、 蔗糖、乳糖非糖類物質(zhì)肝糖元肌糖元尿糖血糖過低，會(huì)有什么癥狀？過高呢？ 葡萄糖在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化 脂肪乳劑 脂肪乳劑按其中三酸甘油所結(jié)合的脂肪鏈的長短分：長鏈（LCT）,中鏈（MCT） LCT:除供能外，另一重要作用是提供 人體必需脂肪酸 MCT:代謝快，不含必需脂肪酸 LCT/MCT:物理混合和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。適用于肝 功能出現(xiàn)輕度異?；蛐枰L期輸入脂肪乳者。 -3:脂肪乳 禁忌癥：嚴(yán)重高脂血癥和脂代謝障礙禁用或慎用脂肪在人和動(dòng)物體內(nèi)的主要變化CO2+H2O+能量中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)化儲(chǔ)存在皮下結(jié)締組織、腸系膜等處糖元等甘油、脂肪酸血液中的脂肪食物中的脂肪

3、蛋 白 質(zhì) 蛋白質(zhì)可以供能，但在腸外營養(yǎng)中主要功能是維持機(jī)體結(jié)構(gòu)和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。 營養(yǎng)支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮） 氮:熱 = 1g:120-150kcal 臨床上氮、蛋白質(zhì)、氨基酸可按以下比例換算： 1克氮（N）=6.25克蛋白質(zhì) 1克氮（N）=7.5克氨基酸 1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白質(zhì)換 算 比 例氨基酸在人體內(nèi)的主要變化新的氨基酸CO2+H2O+能量糖類、脂肪血液中的氨基酸食物中的蛋白質(zhì)各種組織蛋白質(zhì)，以及酶和激素等含氮部分不含氮部分轉(zhuǎn)氨基作用尿素 水 、電解質(zhì)基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量。電解

4、質(zhì)日需要電解質(zhì) 需要量mmol / d（g / d） 鈉 100-120 （氯化鈉6-10） 鉀 60-80 （氯化鉀4.5-6） 鈣 5-10 （10%葡萄糖鈣5-10ml） 鎂 7.5-12.5（25%硫酸鎂5ml） 需監(jiān)測下調(diào)整，尤其對(duì)限制水、鈉、鉀患者慎重2000-2500ml3040ml/kgor 微 量 元 素生物體內(nèi)占體重的0.01%以下元素稱之。與機(jī)體代謝有關(guān)，在催化酶的活性促進(jìn)蛋白質(zhì)合成起著重要作用。常量元素(macroelements)：體內(nèi)含量較多的元素。如鉀、鈉、鈣、鎂、磷、硫、氯等七種微量元素(microelements)：體內(nèi)含量占體重0.01%以下的元素。如鐵、鋅

5、、銅、碘、硒、氟 、鈷等14種為人體必需，稱為必需微量元素(essential microelements)。 礦物質(zhì)（mineral） 維 生 素 調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用 水溶性維生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、 B5、B11)、VitC、VitPP等 脂溶性維生素如Vit A、D、E、K 等 11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑 成人能量需求靜息狀態(tài) - 20-25 kcal/kg/d 輕微活動(dòng) - 25-30 kcal/kg/d日?；顒?dòng) - 30-40 kcal/kg/d 重體力活動(dòng) 40-50 kcal/kg/d嚴(yán)重?zé)齻?- 50-55 k

6、cal/kg/d 雙能源供能：葡萄糖、脂肪 （推薦脂肪乳供能占30-50%） 例：60kg體重，營養(yǎng)支持需1500 kcal/d （糖：1000kcal，脂肪：500kcal） 1kcal（千卡） 4.2 kj （千焦耳） 正常人體營養(yǎng)需求營養(yǎng)素需要量比例備注碳水化合物5g/kg/d(7g/kg/d)50-70%1g=4kcal脂肪1-1.5g/kg/d(2g/kg/d)30-50%1g=9kcal蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d（必要時(shí)可以2g/kg/d）熱:氮=100-150:11g氮=6.25g蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)含氮量16%水30-40ml/kg/d電解質(zhì)K:3-5g,Na:6-10g,Ga:

7、1000mg,Mg:350mg,P:700mg 微量元素與維生素鐵,鋅,硒,銅,氟,鉻,錳,鉬;九種水溶性維生素；四種脂溶性維生素23Two important supports in ICU器官功能支持營養(yǎng)代謝支持營養(yǎng)支持治療是急危重癥患者救治的重要措施 創(chuàng)傷外科重癥內(nèi)科重癥營養(yǎng)不良！大部分急危重癥患者會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)不良 危重病人的代謝特點(diǎn)1 自噬現(xiàn)象營養(yǎng)不良2 代謝紊亂器官功能障礙應(yīng)激原因、程度與個(gè)體的反應(yīng)導(dǎo)致輕重不一的代謝改變自噬現(xiàn)象 創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌，內(nèi)毒素)細(xì)胞因子產(chǎn)生增(IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF)交感神經(jīng)高度興奮(兒茶酚胺大量釋放)促分解代謝激素合成激素(糖皮質(zhì)激

8、素 胰高血糖素 等)高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝合成代謝）糖原分解加速糖異生增強(qiáng)，糖利用減少胰島素阻抗現(xiàn)象血糖升高谷氨酰胺作為能源被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用，肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白分解加速脂肪動(dòng)員加速，游離脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加，胰島素對(duì)脂肪細(xì)胞仍有反應(yīng)，抑制脂肪分解強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)(自噬現(xiàn)象)Autocannibalism營養(yǎng)不良代謝紊亂 全身：炎性反應(yīng)狀態(tài) SIRS 體溫升高 - 組織耗氧增加 心率快，呼吸頻數(shù) - 組織能耗增加 WBC黏附 - 毛細(xì)血管滲漏交換障礙器官：低灌注, 或灌注不均 缺血缺氧, 無氧酵解增加, 酸性產(chǎn)物蓄積氧合障礙物質(zhì)交換障礙內(nèi)環(huán)境失衡29危重病人營養(yǎng)代謝改變- 高

9、分解代謝 (低蛋白血癥)- 碳水化合物的代謝- 蛋白質(zhì)代謝- 脂肪代謝/fkzl/fkzl/lc/fkzl/wy/fkzl/yd/fkzl/zgjl/fuke/fuke/fujianyan/fuke/gjy/fuke/ndy/fuke/pqy/fuke/ydy/fuke/zigongneimoyan/gongjing/gongjing/feida/gongjing/gongjingai/gongjing/milan/gongjing/xirou/gongjing/yanzheng/jbzs/jhsy/jhsy/gwy/jhsy/jiancha/jhsy/shanghuanquhuan/jhsy

10、/wtrl/jhsy/wutongyinchan/jhsy/yaoliu/jryuyue/weichuangfuke/yyhj/zhengxing/cnmxf/zhengxing/xyczx/zhengxing/ydjss/zhengxing/ydzx/30持續(xù)高分解代謝持續(xù)高分解代謝的后果: 肌肉組織 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫功能 感 染 多器官功能衰竭31肝糖異生 周圍胰島素抵抗1 Cerra Surgery 1987碳水化合物代謝內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生 - 不可能通過減少外源性葡萄糖的供給來改善1高血糖32蛋白質(zhì)代謝明顯變化但是，這導(dǎo)致肌體肌肉組織的明顯丟失如果患病5 - 7 d ，ICU病人

11、將丟失10-20% 的肌體蛋白質(zhì) 骨骼肌減少 蛋白質(zhì)的需要量明顯增加骨骼肌過度分解為免疫功能、組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)提供底物蛋白質(zhì)的分解超過蛋白質(zhì)的合成33低蛋白血癥后果低蛋白血癥的病人更容易發(fā)生肺水腫可以用低蛋白血癥來預(yù)測 ARDS 、感染病人1和危重的創(chuàng)傷病人的死亡率31Mangialardi RJ Crit Care Med 20002 Damas Ann Surg 19923 Sung J The American Surgeon 2004提示其是一種全身炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)2 34導(dǎo)致必需脂肪酸的減少脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加 脂肪代謝35危重病人營養(yǎng)需求和攝入的矛盾機(jī)體對(duì)能量和蛋白質(zhì)的

12、需要增加攝入能量和營養(yǎng)物質(zhì)不足各種原因引起的應(yīng)激反應(yīng)高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質(zhì)消化道結(jié)構(gòu)功能受損攝食困難營養(yǎng)不良并發(fā)癥、死亡率 危重患者營養(yǎng)支持目的維持氮平衡保持肌肉體(leanbody mass)促進(jìn)傷口愈合減輕分解代謝反應(yīng)導(dǎo)致的損傷增加免疫功能維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能改善胃腸道的結(jié)構(gòu)與功能改善臨床預(yù)后處方原則: 減輕代謝應(yīng)激, 促進(jìn)底物利用 危重患者營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)盡早開始營養(yǎng)水電解質(zhì)平衡循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定呼吸功能穩(wěn)定營養(yǎng)支持危重患者 危重病人的能量補(bǔ)充原則 急性應(yīng)激期允許性低熱卡 (20-25kcal/kg.d)目的： 避免營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。病情

13、穩(wěn)定后，增加至(25-30kcal/kg.d) 營養(yǎng)支持的途徑腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition, PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）腸外+腸內(nèi)(PN+EN)（腸內(nèi)應(yīng)用不足）1920s靜脈輸液1960s糖脂雙能源進(jìn)食1980s代謝支持1970s靜脈高營養(yǎng)1990s腸內(nèi)營養(yǎng)回歸2000s腸內(nèi)營養(yǎng)大發(fā)展 發(fā)展的足跡腸外營養(yǎng)狂熱期腸外營養(yǎng)疑惑期腸內(nèi)營養(yǎng)回歸期腸內(nèi)營養(yǎng)：為盡一切可能去利用的首選營養(yǎng) 途徑腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)不良，又不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng) 的病人, 實(shí)行腸外營養(yǎng)腸內(nèi)外營養(yǎng)：單獨(dú)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足需要 時(shí)加用腸外營養(yǎng) 腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)在ICU的應(yīng)用腸外營養(yǎng)（par

14、enteral nutrition PN） 是經(jīng)靜脈為無法通過胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物、或攝取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。腸外營養(yǎng)TPN(Total Parenteral Nutretion)即“完全胃腸外營養(yǎng)”，亦稱為“人工胃腸”(Artificial Gut)，是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營養(yǎng)成分1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營養(yǎng)(TPN)長期健康生存 腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥 短腸綜合癥 消化道瘺 麻痹性腸梗阻 急性胰腺炎 多發(fā)性內(nèi)臟損傷 敗血癥 大面積燒傷

15、 炎性腸道疾病等 腸外營養(yǎng)禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制。 腸外營養(yǎng)的途徑 腸外營養(yǎng)的途徑一、周圍靜脈簡便安全靜脈炎反復(fù)穿刺流量小 腸外營養(yǎng)的途徑二、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視 成功率高，并發(fā)癥少管徑細(xì)，長，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動(dòng) 容易移位 腸外營養(yǎng)的途徑三、中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥PN的輸注形式單瓶輸注：“全合一”腸外營養(yǎng)混合液

16、（醫(yī)院配置）“即用型”腸外營養(yǎng)混合液（工業(yè)化）腸外營養(yǎng)混合液(醫(yī)院配置)腸外營養(yǎng)混合液(工業(yè)化)組成：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、微量元素、維生素優(yōu)點(diǎn)：滲透壓降低、減少線路操作 卡文卡文19201440葡萄糖11%1180ml850ml氨基酸400ml300ml脂肪乳（英脫利匹特）20%340ml255ml總能量（Kcal）14001000PN的并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥：中心靜脈置管并發(fā)癥(氣栓、氣胸、血胸、心包填塞等)中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥(氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等)PN的并發(fā)癥感染并發(fā)癥：導(dǎo)管敗血癥營養(yǎng)液污染腸源性敗血癥PN的并發(fā)癥代謝并發(fā)癥：糖代謝異常

17、：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖休克脂代謝異常：必須脂肪酸缺乏和高脂血癥肝臟和膽道系統(tǒng)并發(fā)癥：脂肪肝、膽汁淤積等無機(jī)鹽類代謝障礙、微量元素缺乏、維生素缺乏PN的并發(fā)癥消化道并發(fā)癥：禁食和TPN導(dǎo)致腸道粘膜萎縮，細(xì)菌移位代謝性骨?。篢PN中的鈣和磷有限 PN對(duì)胃腸粘膜的影響腸外營養(yǎng)支持腸蠕動(dòng)減弱腸粘膜細(xì)胞群腸粘膜分泌型IgA胃腸粘膜萎縮，腸屏障功能障礙腸粘膜的高度蛋白質(zhì)DNA腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位外來侵害(感染、休克、創(chuàng)傷等) 全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS） 多器官功能障礙綜合征（MODS） 多系統(tǒng)器官衰竭（MSO

18、F）63長期禁食會(huì)影響腸粘膜屏障導(dǎo)致病情惡化正常腸粘膜禁食后腸粘膜腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是經(jīng)胃腸道用口服或 管飼來提供代謝需要 的營養(yǎng)素。 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用準(zhǔn)則“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它” “When the gut works, and can be used safely, use it ”腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)全面、均衡、符合生理改善腸粘膜屏障功能，減少細(xì)菌移位提高機(jī)體免疫力維護(hù)胃腸道功能降低高分解代謝 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥短腸綜合癥胃腸道的機(jī)械性梗阻持久的腸麻痹嚴(yán)重腹瀉難治性嘔吐 腸內(nèi)營養(yǎng)的方法口服分次投給重力持續(xù)滴注機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法）EN的途徑 鼻胃管 鼻空腸管 胃造瘺 空腸造瘺口服 腸內(nèi)途徑選擇

19、空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)鼻胃管鼻空腸管經(jīng)皮胃鏡造口經(jīng)皮胃鏡腸造口EN的給予的方式一次性輸給：200-400ml/次/5-10分鐘 4-6次/日間歇性重力滴注：200-400ml /次/1小時(shí) 4-6次/日連續(xù)滴注(泵入)： 20-125ml/小時(shí) 24小時(shí)營養(yǎng)泵KANGAROO324 腸內(nèi)營養(yǎng)膳食配方配 方主要營養(yǎng)物組成特 點(diǎn)適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價(jià)廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油

20、添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人75瑞素為術(shù)前腸道準(zhǔn)備及短期管飼患者設(shè)計(jì)瑞代為糖尿病及應(yīng)激性高血糖患者特殊設(shè)計(jì)瑞高為低蛋白血癥特殊設(shè)計(jì)，1.5kal/ml瑞能-為腫瘤患者特殊設(shè)計(jì)瑞先為長期管飼及液體受限的患者，特殊設(shè)計(jì)，高能纖維型，1.5kal

21、/ml。華瑞營養(yǎng)產(chǎn)品華瑞腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞代瑞高瑞先瑞素瑞能紐迪希亞營養(yǎng)產(chǎn)品短肽制劑：百普力 胃腸道功能不全、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后早期、低蛋白血癥 百普素胃腸道功能不全、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后早期、低蛋白血癥整蛋白制劑：能全力1.0 胃腸道功能完整、雙向調(diào)節(jié)便秘腹瀉 1.5高能量需求、高分解代謝、液體輸入量受限、雙向調(diào)節(jié)便秘腹瀉疾病特異性制劑：康全力 糖尿病及應(yīng)激性高血糖康全甘肝膽功能障礙、脂肪消化吸收不良、術(shù)前腸道準(zhǔn)備雅培營養(yǎng)產(chǎn)品安素：整蛋白制劑有效降低術(shù)后營養(yǎng)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)適用于需要限制電解質(zhì)攝入的飲食控制病人低滲透壓和腎溶質(zhì)負(fù)荷減輕病人腸道和腎臟的負(fù)擔(dān)鈣磷含量比為1:1減少因鈣磷比例失衡而引發(fā)

22、尿結(jié)石的危險(xiǎn)不含麩質(zhì)適用于某些對(duì)麩質(zhì)敏感的病人綿滑可口的香草味道容易混合羹湯或果凍以調(diào)出許多不同的口味及甜度,受病人和醫(yī)生歡迎佳維體：需管飼液體營養(yǎng)制劑，需低甜味營養(yǎng)制劑有營養(yǎng)不良或者營養(yǎng)不良的可能。適用于長期管飼的老年患者益力佳SR ：各種類型的糖尿病患者 、應(yīng)激性高血糖患者以及偏高的其他人群EN的常見并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥:惡心嘔吐：味道、速度、胃潴留腹瀉：飲食低溫、吸收不良、滲透壓、輸注速度營養(yǎng)液污染其他：便秘、傾倒綜合癥等代謝并發(fā)癥：糖、電解質(zhì)、脂代謝紊亂EN的常見并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥:管道堵塞 ：管道未沖洗、管道太細(xì)、配置的太粘稠、營養(yǎng)液內(nèi)加入藥物等誤吸：管路移位、胃動(dòng)力欠佳、意識(shí)不清、體

23、位不適等鼻咽食管刺激、損傷、聲音嘶啞EN管理及評(píng)估心理護(hù)理局部皮膚護(hù)理：造瘺口、置管處皮膚口腔護(hù)理：2-3次/日粉劑的配置：無菌現(xiàn)用現(xiàn)配：配好的營養(yǎng)液如不用應(yīng)放在4的冰箱中保存，時(shí)間不超過24小時(shí)臥位：病情允許采取半臥位或床頭抬高30度EN管理及評(píng)估營養(yǎng)液的懸掛時(shí)間：1次用量不超過8小時(shí)輸注速度：開始40-60ml/h 3-4/d后可達(dá)100-150ml/h，注意檢查胃潴留的情況溫度：37-38度為宜，不能煮沸監(jiān)測并記錄患者的液體出入量，監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、肝功能等指標(biāo)觀察患者有無腹痛、嘔吐等癥狀患者是否耐受EN管理及評(píng)估定期檢查營養(yǎng)管的位置、妥善固定導(dǎo)管防止移位脫出營養(yǎng)管更換時(shí)間：PVC材質(zhì)1

24、4天更換，聚氨酯材質(zhì)45天更換營養(yǎng)管型號(hào)：8-10號(hào)管路輸注完畢時(shí)要嚴(yán)格沖洗干凈導(dǎo)管給藥時(shí)，藥品必須充分研碎，給藥前后必須沖管 腸內(nèi)營養(yǎng)管理及評(píng)估 胃殘液量監(jiān)測，4-6小時(shí)抽吸一次如果潴留量200ml，可維持原速度如果潴留量100ml，增加輸注速度20ml/hr如果殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度 胃腸道并發(fā)癥及處理 并發(fā)癥 原因 處理腹瀉、腹?jié)q、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)輸入液滲透壓高輸入速度過快乳糖不耐受細(xì)菌污染喂養(yǎng)導(dǎo)管位置不當(dāng)營養(yǎng)膳溫度過低藥物副作用和治療副反應(yīng)用等張液，稀釋輸入液降低輸速，逐步增加到可耐受用無乳糖配方注意無菌技術(shù)配制調(diào)整位置加熱至3040評(píng)價(jià)藥物治療（如化療）和放療，可試

25、用抗瀉藥86EN-PN聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)更經(jīng)濟(jì)維持腸道功能營養(yǎng)效果更好等較難達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo)腸外營養(yǎng)昂貴可能提高感染率容易達(dá)到營養(yǎng)目標(biāo) 免疫營養(yǎng)免疫營養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物，以促進(jìn)機(jī)體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。 谷氨酰胺谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能的能量來源生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖和保持正常免疫功能的前提改善氮平衡,促進(jìn)肌肉蛋白合成維持腸道的完整性 支持免疫功能改善腫瘤治療效果因此谷氨酰胺的補(bǔ)充將明顯改善分解代謝病人的臨床預(yù)后降低外科風(fēng)險(xiǎn)減少手術(shù)后并發(fā)癥促進(jìn)疾病康復(fù)縮短住院時(shí)間既具有顯著的醫(yī)療效果又具有明顯的經(jīng)濟(jì)價(jià)值

26、精氨酸促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。保護(hù)胃粘膜和減少腸道細(xì)菌移位的作用，達(dá)到強(qiáng)化EN和PN的效果。 91Omega-3 脂肪酸阻斷過度炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng) (減輕因前列腺素2增加引起的免疫抑制)增加器官灌注很多臨床證據(jù)明確證實(shí)了其臨床益處術(shù)前治療的新證據(jù) 營養(yǎng)支持途徑的選擇腸外營養(yǎng)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）短期 (30 天)鼻腸管內(nèi)窺鏡可能需要剖腹手術(shù) or 內(nèi)窺鏡不允許PEG 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡胃造口術(shù)NCJ空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)94小結(jié)危重癥患者多合并營養(yǎng)不良營養(yǎng)支持可有效改善預(yù)后，減少并發(fā)癥，降低死亡率。危重患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)，其治療作用大于支持作用營養(yǎng)支持應(yīng)循序漸進(jìn)個(gè)性化營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持方法選擇

27、原則1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi) 營養(yǎng)。2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先 選用周圍靜脈營養(yǎng)。3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)。4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時(shí) 可用腸外營養(yǎng)。5、營養(yǎng)支持時(shí)間較長時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持是危重病人綜合治療的必需措施之一，無論臨床病情如何，無論是腸內(nèi)營養(yǎng)還是全腸外營養(yǎng)，原則是一致的，危重病人完整治療方案中必須包括合理的營養(yǎng)療法，合理的營養(yǎng)支持，就是要模式合理，營養(yǎng)物質(zhì)供給比例和量要合理，還要提供輔助療法。 2016年1月15日美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN ）和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）聯(lián)合發(fā)表了2016年版成人重癥患

28、者營養(yǎng)支持療法提供與評(píng)定指南營養(yǎng)評(píng)估根據(jù)專家共識(shí)，建議對(duì)所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時(shí)，進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估（例如NRS-2002，NUTRIC評(píng)分）。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。根據(jù)專家共識(shí)，建議營養(yǎng)評(píng)估包括對(duì)基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標(biāo)或者替代指標(biāo)，因?yàn)檫@些指標(biāo)在重癥監(jiān)護(hù)中沒有得到驗(yàn)證。（2016美國ASPEN 和SCCM指南）啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)推薦危重癥患者如果無法保證自主攝入，于24-48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)專家共識(shí)，建議對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對(duì)于處于血管

29、活性藥物撤除過程中的危重癥患者，啟動(dòng)或者再啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)需要謹(jǐn)慎。（2016美國ASPEN 和SCCM指南）腸內(nèi)營養(yǎng)量根據(jù)專家共識(shí)，建議對(duì)于營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)（NRS-20025或者NUTRIC評(píng)分5）或者嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者應(yīng)在監(jiān)測再喂養(yǎng)綜合征與耐受的情況下，盡早在24-48h內(nèi)達(dá)到預(yù)期量。在48-72h內(nèi)需要盡量達(dá)到目標(biāo)熱卡以及蛋白量的80%以上，這樣才能在入院一周實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床效益。建議應(yīng)該提供足夠的蛋白攝入。蛋白需求可以根據(jù)1.2-2.0g/kg（實(shí)際體重）提供，對(duì)于燒傷或者多發(fā)傷患者可能還要更高。 （2016美國ASPEN 和SCCM指南）危重病人的能量目標(biāo)危重病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)熱量目標(biāo) ： 20-25 kcal/kg.d 應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定，能量適當(dāng)增加： 25-30 kcal/kg.d體脂異常狀況應(yīng)作調(diào)整： 肥胖病人（BMI 2