阿爾茨海默病臨床路徑

1、阿爾茨海默病臨床路徑一、阿爾茨海默病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對象。第一診斷為阿爾茨海默病 (ICD-10: G30.904)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南 (中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組、中國阿爾茨海默病協(xié)會編寫，中華醫(yī)學(xué)雜志，2011年) 、美國國立老化研究所與阿爾茨海默病協(xié)會診斷指南寫作組對阿爾茨海默病診斷指南的推薦和介紹（中華神經(jīng)科雜志，2012年）和國際工作組標(biāo)準(zhǔn)-2（Advancing research diagnostic criteria for Alzheimers disease: the IWG-2 criteria Lancet Neurol，

2、2014年），符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性隱襲起病，數(shù)月或數(shù)年，認(rèn)知功能障礙導(dǎo)致工作能力或日常生活功能受到影響。排除其它疾病導(dǎo)致的癡呆。影像學(xué)可能見到內(nèi)側(cè)、底部、外側(cè)顳葉、頂葉的萎縮。1.一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的認(rèn)知功能障礙：（1）工作能力或日常生活功能受到影響。（2）比以往的功能和執(zhí)行力水平有所下降。（3）無法用譫妄或主要精神障礙解釋。（4）通過聯(lián)合以下兩者來檢測和診斷患者的認(rèn)知損害：來自患者和知情人的病史采集；客觀的認(rèn)知評價簡單的精神狀態(tài)檢查或神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)。當(dāng)常規(guī)的病史和簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）結(jié)果不足以形成確鑿的診斷時應(yīng)進(jìn)行全面的神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)。（5）包括以下至少一個和或兩個領(lǐng)域以上的認(rèn)知或行

3、為損害：學(xué)習(xí)并記住新信息的能力受損。癥狀包括：重復(fù)問題或談話，亂放個人財物忘記重要事件或約會，在一個熟悉的路線上迷路等。推理能力和處理復(fù)雜任務(wù)的能力受損，判斷力差。癥狀包括：理解力差，無法管理財務(wù)，決策制定能力差，無法規(guī)劃復(fù)雜或連續(xù)的活動。視空間功能受損。癥狀包括：不能識別面孔或常見物品，盡管視力很好仍不能通過直接觀察找到物品，不能操作簡單的工具，穿衣定向障礙等。語言功能受損(說、讀、寫)。癥狀包括：說話時找詞困難、猶豫不決，有語音或語義錯語、拼寫或書寫錯誤。人格、行為或舉動改變。癥狀包括：異常的情緒波動如激動不安、動機(jī)缺乏、主觀努力、淡漠、失去動力、回避社交對以往活動的興趣減低、失去同理心、

4、強(qiáng)迫的或強(qiáng)迫觀念行為、同社會相悖的行為等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查沒有其他異常發(fā)現(xiàn)。同時要符合阿爾茨海默病的特征性認(rèn)知功能障礙：比如記憶障礙是最突出的異常，可以有語言問題、視空間問題、推理判斷問題。同時要鑒別路易體癡呆以及額顳葉癡呆的特征性表現(xiàn)。2.輔助檢查：對所有首次就診的患者進(jìn)行輔助檢查有助于揭示認(rèn)知障礙的病因或發(fā)現(xiàn)伴隨疾病，基因檢測有助于提高診斷級別。（三）治療方案及藥物的選擇依據(jù)。根據(jù)中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南 (中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組、中國阿爾茨海默病協(xié)會編寫，中華醫(yī)學(xué)雜志，2011年) 制定治療方案。目前無特效治療，采用綜合治療方案，藥物治療和護(hù)理照顧結(jié)合，藥物治療主要如下：

5、1.膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏和石杉堿甲。2.興奮性氨基酸受體拮抗劑：美金剛。3.非典型抗精神病藥物：根據(jù)患者具體情況選用奧氮平、利培酮和喹硫平。4.抗抑郁焦慮藥物：可根據(jù)患者具體情況選用抗抑郁及抗焦慮藥物。5.其它：對癥治療。（四）進(jìn)入路徑時間。AD是慢性變性疾病，短期住院時間14-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合阿爾茨海默病疾病編碼（ICD-10：G30.904）。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）進(jìn)入路徑所需的檢查。1.必需檢查的項(xiàng)目。（1）全血細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、血

6、電解質(zhì)、血鈣、血糖、肝功能、腎功能和甲狀腺素(TSH)水平、甲狀腺抗體、維生素B12、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。 （2）認(rèn)知功能檢查：簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE）或全面的神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)。（3）顱腦CT。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目。（1）血和腦脊液自身免疫腦炎抗體檢測（Hu-Yo-Ri,抗NMDA受體抗體等）。（2）腦脊液(CSF):常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)，淀粉樣蛋白、tau蛋白(Ttau)、磷酸化tau蛋白(P-tau)、14-3-3蛋白含量。（3）基因檢測： app/psn1/psn2基因。（4）腦電圖（EEG）。（5）顱腦MRI。（6）PET。(七)退出路徑。既往其它

7、系統(tǒng)疾病加重而需要治療，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，退出本路徑。二、阿爾茨海默病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為阿爾茨海默病（ICD-10：G30.904）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1421天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 初步評估患者的認(rèn)知功能和生活能力 完善輔助檢查 做出初步診斷 初步確定治療方案 完成首次病程記錄和病歷資料 上級醫(yī)師查房 認(rèn)知功能評估 實(shí)施檢查項(xiàng)目并評估檢查結(jié)果 根據(jù)患者病情制訂治療方案 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案 開始治療上級醫(yī)師查房 進(jìn)一步完善認(rèn)

8、知功 能檢查實(shí)施治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)一/二級護(hù)理(根據(jù)病情) 藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大小便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血鈣、血脂、紅細(xì)胞沉降率、甲狀腺功能、維生素B12、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） 心電圖、簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE） 必要時預(yù)約EEG、顱腦MRI和PET檢查長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 藥物臨時醫(yī)囑（必要時）： 根據(jù)檢查結(jié)果，選擇腫瘤相關(guān)篩查，免疫及代謝指標(biāo)篩查 必要時可行腰穿檢查：腦脊液生化、常規(guī)、細(xì)胞學(xué)，淀粉樣蛋白、tau蛋白(Ttau)、磷酸化tau蛋白(Ptau)、14-3-3蛋白含量必要時基因檢查：app /psn1/psn2基因等長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 藥物醫(yī)師簽名時間住院第46天住院第713天住院第1421天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 簡單認(rèn)知功能、日常生活能力評估 觀察治療后有病情有無變化 通知患者及其家屬出院準(zhǔn)備并在次日辦理出院手續(xù) 向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案 辦理出院手續(xù)