最全有機磷中毒

1、鑒別診斷概 述有機磷殺蟲藥 (OPI) 對人畜的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制， 引起乙酰膽堿蓄積， 產(chǎn)生毒蕈堿樣(M 樣)、煙堿樣(N 樣)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者可因呼吸衰竭而 死亡。 有機磷殺蟲藥主要經(jīng)過胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各臟器，其中以肝內(nèi)濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦最少。有機磷殺蟲藥大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。診斷要點(一)接觸有機磷農(nóng)藥史或呼出氣及嘔吐物有蒜臭味。(二)臨床表現(xiàn)1.M 樣癥狀 中毒后最早出現(xiàn)，主要因副交感神經(jīng)末梢興奮引起平滑肌痙攣、外分泌腺 分泌增強所致，表現(xiàn)為： 多汗、流涎、口吐白沫；惡

2、心、嘔吐、腹痛、腹瀉、二便失禁；流 淚、流涕、視物模糊、 瞳孔縮小；心率減慢；咳嗽、 氣急、支氣管痙攣、氣道分泌物增多、 嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡。2.N 樣癥狀在橫紋肌-肌肉接頭處乙酰膽堿蓄積出現(xiàn)面、眼、舌、四肢和全身橫紋肌纖維束顫動， 先從小肌群開始， 發(fā)展為全身肌肉纖維強直性痙攣，后出現(xiàn)肌力降低和癱瘓， 呼吸肌麻痹致 呼吸衰竭。心動過速和血壓升高或降低。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、共濟失調(diào)、驚厥或昏迷等。4.內(nèi)臟功能受損 中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循環(huán)衰竭、腦、肺水腫、呼吸 衰竭、腎功能衰竭等。5.中間綜合征。5%- 10%急性 OPI 中毒病人恢復(fù)后

3、 14 天發(fā)病，表現(xiàn)頸屈肌、顱神經(jīng)支配的肌肉、肢 體近側(cè)和呼吸肌癱瘓，通常 418 天緩解，嚴(yán)重者呼吸衰竭死亡。6.有機磷殺蟲藥誘發(fā)遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)生率 5%以下，多在急性中毒癥狀消失后 23 周發(fā)病，主要累及運動神經(jīng)纖維，表 現(xiàn)為下肢肌肉遲緩性癱瘓和四肢肌肉萎縮等，約在中毒后 618 個月運動功能部分或完全恢 復(fù)。(三)實驗室和輔助檢查1.膽堿酯酶活性測定 是診斷 OPI 中毒的特異性指標(biāo)，能提示中毒嚴(yán)重程度、觀察療效 及判斷預(yù)后。2.OPI 代謝產(chǎn)物測定；3.其他檢查 胸片，心電圖，肌電圖等。1.其他藥物中毒 阿片類、安眠藥中毒等，雖都有瞳孔縮小和昏迷，但其他臨床表現(xiàn)、 血與尿藥檢結(jié)果不同，

4、血膽堿酯酶活力正常。2.其他類農(nóng)藥中毒 呼出氣無蒜臭味，其他臨床表現(xiàn)不同，除氨基甲酸酯類外，血膽堿 酯酶活力大多正常。3.急性腦血管病 有神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，頭顱 CT 等檢查異常。4.全身性疾病致昏迷 如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒癥昏迷等，其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和化 驗均有不同。應(yīng)注意 M 樣癥狀明顯時與哮喘、慢性阻塞性肺病急性期、心源性肺水腫和急性胃腸炎 鑒別。 N 樣癥狀時應(yīng)與其他原因的交感神經(jīng)興奮性增高疾病鑒別。進(jìn)一步檢查1.血膽堿酯酶活力。2.血、尿、胃內(nèi)容物或洗胃液中檢出有機磷農(nóng)藥，或尿中檢出其分解產(chǎn)物如三氯乙醇、 對硝基酚等。3.血氣分析。4.肝腎功能，血糖、血電解質(zhì)等。治療原則1.緊急復(fù)

5、蘇清除氣道內(nèi)分泌物、保持氣道通暢；給氧。呼吸衰竭者，應(yīng)用機械通氣。心搏停止時立 即進(jìn)行體外心臟復(fù)蘇。2.迅速清除毒物3.應(yīng)用解毒劑(1)膽堿酯酶復(fù)活藥 常選氯碘解磷定或氯解磷定。(2)抗膽堿藥 常選用阿托品。 4.對癥與支持治療題例病例摘要：女性， 30 歲，工人，因昏迷 2 小時來診。患者 2 個多小時前因瑣事與家人不和，自服l 瓶小藥水后，把藥瓶扔掉。家人發(fā)現(xiàn)患者 服后 5 分鐘左右腹痛、惡心，并嘔吐 2 次，嘔吐物有明顯的大蒜臭味，隨后逐漸神志不清， 呼之不應(yīng)，同時患者有大小便失禁和多汗。既往體健， 無心、 肝、 腎、糖尿病史， 無藥物過敏史。 月經(jīng)史、 個人史和家族史無特殊。查體： T

6、 36， P 64 次分， R 30 次分， BP l2080mmHg。平臥位， 昏迷， 壓眶上有反應(yīng)， 皮膚濕冷， 肌肉顫動， 淺表淋巴結(jié)無腫大， 鞏膜無黃染， 瞳孔呈針尖樣大小，對光反射弱，口腔流涎。肺叩診清音，兩肺較多哮鳴音和散在濕啰音， 心界叩診不大，心率 64 次分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。實驗室檢查： Hb l20g/L，WBC 6.8109/L，N 70%，L 30%，PLT l84109/L。 分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù) 本例初步印象是：急性有機磷農(nóng)藥中毒。其診斷依據(jù)是：(1)青年女性，急性病程。(2)服藥病史，嘔吐物有明顯大蒜臭味?；颊哂懈雇础盒?、嘔吐、大小便失禁和多 汗等中毒癥狀，并迅速神志不清。(3)無其他引起昏迷的疾病史。(4)查體呼吸增快，皮膚濕冷，肌顫，瞳孔針尖樣大小，流涎，兩肺哮鳴音和濕啰音。(5)輔助檢查血常規(guī)正常。 2.鑒別診斷(1)全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷 應(yīng)有相應(yīng)疾 病史和實驗室檢查異常。(2)其他急性中毒如安眠藥中毒和一氧化碳中毒等 應(yīng)有服用安眠藥或吸入一氧化碳 病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查特點。(3)腦血管病有高血壓動脈硬化或風(fēng)濕性心臟病史，有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征。 3.進(jìn)