泌尿系統(tǒng)感染診斷治療要求

1、泌尿系統(tǒng)感染診斷治療要求基本概念泌尿系感染：又稱尿路感染(urinary tract infection,UTI)，簡稱尿感，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱?；靖拍?. 尿路感染：尿路上皮對細菌侵入的炎癥反應，通常伴隨有細菌尿和膿尿 1 。2. 細菌尿：正常尿液是無菌的，如尿中有細菌出現(xiàn)，稱為細菌尿 1 。細菌尿定義本身包括了污染，因此應用“有意義的細菌尿”來表示尿路感染。3. 無癥狀菌尿：患者無尿路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次（同一菌株），尿細菌數(shù)10 5 菌落形成單位(colony-forming units ，CFU)/mL，尿中白細胞計數(shù)10/mm 32 。

2、 膿尿：尿中存在白細胞 (WBC) ，通常表示感染和尿路上皮對細菌入侵的炎癥應答 1 。國內通常使用膿細胞（炎癥時白細胞發(fā)生變異或已殘廢其外形變得不規(guī)則，結構不清，稱為膿細胞）來定義，實際上尿標本室溫久置后，因 PH值、滲透壓等改變，白細胞也可產(chǎn)生退行性變，難與膿細胞區(qū)別，所以白細胞和膿細胞在尿中出現(xiàn)其臨床意義相同。正常人尿中允許出現(xiàn)少量白細胞或（和）膿細胞，尿沉渣顯微鏡檢查，女性尿離心沉渣鏡檢 WBC5 個/高倍視野（HP）為正常，男性 WBC1-2 個/HP 為正常 2 。病原體尿路感染95%以上是由單一細菌引起的。其中90%的門診病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大腸埃希桿菌，此菌血

3、清分型可達140多種， 致尿感型大腸埃希桿菌與病人糞便中分離出來的大腸埃希桿菌屬同一種菌型，多見于無癥狀菌尿或無并發(fā)癥的尿感。病原體變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假 單胞菌、糞鏈球菌等見于再感染、留置導尿管、有并發(fā)癥之尿感者;白色念珠菌、新型隱球菌感染多見于糖尿病及使用糖皮質激素和免疫抑制藥的病人及腎移植后; 金黃色葡萄球菌多見于皮膚創(chuàng)傷及吸毒者引起的菌血癥和敗血癥;病毒、支原體感染雖屬少見，近年來有逐漸增多趨向。多種細菌感染見于留置導尿管、神經(jīng)源性膀 胱、結石、先天性畸形和陰道、腸道、尿道瘺等。發(fā)病機制 1、上行感染：最主要的感染途徑：細菌菌落在腸道和尿道口周圍播散至尿道。通過尿液

4、反流，細菌在泌尿道內逆行并與泌尿道的上皮細胞的相應受體結合，局部繁殖，產(chǎn)生炎癥。通過輸尿管中尿液的湍流，細菌上行至腎臟，如炎癥未及時控制，導致腎組織損傷，最終發(fā)生纖維化。2、血行感染：少見。3、淋巴道感染：更少見。腹腔、盆腔感染沿淋巴至腎臟。病理生理1、解剖因素可能是女性尿路感染比男性更普遍的原因。女性尿道相對短，肛門距離尿道口近。容易感染。2、陰道乳酸桿菌、正常尿流和粘膜防御因子可以提供抗感染保護。絕經(jīng)前陰道內有產(chǎn)過氧化的乳酸桿菌群，可以預防尿路病原增殖。因絕經(jīng)后雌激素水平下降，導致乳酸桿菌減少，陰道pH值上升，二者易引起病原增殖。病理生理3、引起尿潴留的機械性異常因素易導致尿路感染，包括盆

5、腔器官脫垂或抗尿失禁手術相關的尿路梗阻、下尿路憩室或結石。功能異常導致的尿潴留，如逼尿肌收縮功能低下或神經(jīng)源性膀胱導致的膀胱排空不全同樣也可引起尿路感染。4、人體免疫力下降：如糖尿病、肝硬化、慢性腎功能不全、晚期腫瘤、免疫抑制劑、激素等。分類尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。由于泌尿系統(tǒng)和男性生殖系統(tǒng)在解剖上是相通的管道系統(tǒng)，發(fā)生感染時臨床上常難以明確區(qū)分，按感染發(fā)生的主要癥狀分類的方法對臨床治療的指導價值更大?？煞譃橐韵聨最悾?1、單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染） 2、復雜性尿路感染（包括導管相關的感染等） 3、 尿膿毒血癥 4、 男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附

6、睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）單純尿路感染定義單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結構功能正常而又無糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會對腎臟功能造成影響。單純尿路感染臨床表現(xiàn)1急性單純性膀胱炎臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會陰部不適、尿道燒灼感。常見終末血尿，體溫正常或僅有低熱。2急性單純性腎盂腎炎患者同時具有尿路刺激征、患側或雙側腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。單純尿路感染診斷通過病史詢問、體格檢查和實驗室檢查獲得診斷。 單純尿路感染治療1絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療 (l)短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美

7、西林、呋喃妥因、喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉陰。 (2)對癥治療。2絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎?？稍趮D科醫(yī)師的指導下應用雌激素替代療法。 單純尿路感染3非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療對僅有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應口服有效抗菌藥物14日。如果用藥后48-72小時仍未見效，則應根據(jù)藥敏試驗選用有效藥物治療。 治療后應追蹤復查，如用藥14日后仍有菌尿，則應根據(jù)藥敏試驗改藥，再治療6周。 對發(fā)熱超過38.5、肋脊角壓痛

8、、血白細胞升高等或出現(xiàn)嚴重的全身中毒 癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內注射），在退熱72小時后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類、第二代或第三代頭孢菌素類等）完成2周療程。 藥物選擇：第3代喹諾酮類如左氧氟沙星等；半合成廣譜青霉素，如哌拉西林、磺芐西林等對銅綠假單胞菌有效；第三代頭孢菌素類，如頭孢他啶、頭孢哌酮 等對銅綠假單胞菌有較好的療效；對社區(qū)高氟喹諾酮耐藥藥和ESBs陽性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用8一內酰胺酶復合制劑、氨基糖苷類或碳青霹烯 類藥物治療；氨基糖苷類抗菡藥物，但應嚴格注意其副作用。單純尿路感染4.無癥狀菌尿(ASB)的治療推薦篩查和治療孕婦或準備

9、接受可能導致尿道黏膜出血的侵入性操作的ASB患者。不推薦對絕經(jīng)前非妊娠婦女、老年人、留置導尿管、腎造瘺管或輸尿管導管、脊髓損傷等患者的ASB進行治療。5復發(fā)性單純性尿路感染的治療再感染：可考慮用低劑量長療程抑菌療法作預防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP 50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長期使用以上藥物時應適當增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每7-10天口服 一次磷霉素氨丁三醇方法。對已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以減少復發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復再發(fā)，則再給予此療法l2年或更長。復發(fā)：應根 據(jù)藥敏

10、試驗結果選擇敏感抗菌藥物用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長療程或改用注射用藥。單純尿路感染6男性急性單純性泌尿道感染通常只需接受7天治療方案。但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復感染，或懷疑存在復雜因素導致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類藥物2周，并排除其他致感染的危險因素。 復雜性尿路感染定義和分級復雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風險的疾病，例如泌尿生殖道的結構或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復雜性尿路感染有2條標準：尿培養(yǎng)陽性以及表15-1所列1條或l條以上的因素。復雜性尿路感染復雜性尿路感染按照伴隨疾病將其分為兩類：1尿路感染并發(fā)的因素能

11、通過治療而得以去除的患者，如結石的去除，留置導管的拔除。2尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導管，治療后結石殘留或神經(jīng)源性膀胱。復雜性尿路感染臨床表現(xiàn)復雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）。除了泌尿系疾病之外，復雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿病(10%)和腎功能衰竭。復雜牲尿路感染的后遺癥較多，最嚴重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。復雜性尿路感染診斷1病史采集（推薦）復雜性UTI的病史采集包括：尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；全身感染

12、癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結石、糖尿病引起的癥狀；先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應用史。2體格檢查（推薦）復雜性尿路感染3輔助檢查(1)尿常規(guī)（推薦）；(2)尿培養(yǎng)（推薦）；(3)血液檢查（可選）：血液白細胞計數(shù)和中性粒細胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進行相關的血液學檢查。當患者現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時，還需進行血液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。(4)影像學檢查（可選）復雜性尿路感染1抗菌藥物治療推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇敏感抗菌藥物。對于有癥狀復雜尿路感染的經(jīng)驗性治療需要了解可能的病原菌譜和當?shù)乜咕幬?/p>

13、的耐藥情況，還要對基礎泌尿系統(tǒng)疾病的嚴重程度進行評估（包括對腎功能的評估）。抗菌藥物的經(jīng)驗性治療需根據(jù)臨床反應和尿培養(yǎng)結果隨時進行修正(表15-2)。復雜性尿路感染復雜性尿路感染一般推薦治療7-14天，療程與潛在疾病的治療密切相關。伴有下尿路癥狀的患者治療時間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據(jù)臨床情況，療程有時需延長至2l天。對于長期留置導尿管或尿路支架管的患者，應盡量縮短治療時間，以避免細菌耐藥。對于復雜性UTI患者不推薦預防性應用抗菌藥物防止尿路感染復發(fā)。復雜性尿路感染復雜性尿路感染的經(jīng)驗治療推薦應用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類，也可選擇B-內一內酰胺酶抑制劑復合制劑、2

14、代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類，磷霉索氨丁三醇對復雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗治療。復雜性尿路感染如果初始治療失敗，微生物學檢查結果尚未報告，或者作為臨床嚴重惑染的初始治療，則須改用亦能有效針對假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮（如果未被用二初始治療）酰氨基青霉素）（哌拉西林）加B一內酰胺酶抑制劑復合制劑、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物，最后聯(lián)用氨基糖苷類。復雜性尿路感染2治療后的隨訪復雜性尿路感染含有耐藥細菌的可能性較大是本病的另一個特點。如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正，則尿路感染必然復發(fā)。為此，必

15、須在治療結束的前、后行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。導管相關的尿路感染導管相關尿路感染的診斷1癥狀和體征超過90%的院內導尿管相關感染菌尿是無癥狀的，有癥狀的感染中常見的癥狀是發(fā)熱。2菌尿和膿尿不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對可能發(fā)生的有癥狀感染進行預測。導管相關的尿路感染導管相關感染的治療1無癥狀菌尿的治療 大多數(shù)的無癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。以下情況下推薦根據(jù)具體情況應用適當抗菌藥物：(1) 為處理由特別有毒力的微生物造成的院內感染，而作為控制性治療方案的一部分；(2) 具有出現(xiàn)嚴重并發(fā)感染風險的患者（如粒細胞減少癥、免疫抑制等）；(3) 泌尿系手術的患者；(4) 患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌

16、株感染，例如粘質沙雷氏菌；導管相關的尿路感染2有癥狀感染的治療(1) 關于導管的處理：推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應用抗菌藥物治療前更換留置時間超過7天的導管。導管的移除推薦作為治療的一部分。如有必要繼續(xù)應用導管引流，可更換新導管或采用其他方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。(2) 關于抗菌藥物的應用：初始選擇可采用經(jīng)驗用藥通?？山o予廣譜抗菌藥物。當?shù)玫侥蚺囵B(yǎng)的結果后，應當根據(jù)病原體對藥物的敏感性進行調整。在用藥后48-72小時應對治療情況進行評價，如果患者癥狀很快消失，通常治療5-7天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要10-14天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。如果有證據(jù)顯示

17、是由該菌引起的復雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應證。不推薦長期無根據(jù)使用抗菌藥物治療。導管相關的尿路感染3.導管相關感染的預防1推薦采用封閉引流系統(tǒng)。2嚴格執(zhí)行導管引流的適應證和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當?shù)拈L期留管。3如果因病情原因導尿管不能移除，除定期更換導管外，推薦恥骨上引流（男性）和間歇導尿。4導管材質的選擇含銀合金導尿管可減少無癥狀菌尿的發(fā)生，但僅限于一周以內，在某些情況下可以考慮使用。長期留管最好選擇硅酮膠材質的導管。導管相關的尿路感染5導管相關的管理留置導管應在無菌的環(huán)境下進行；操作中使用足夠的潤劑和盡可能小號的導管；應常規(guī)使用封閉引流；推薦對留管的患者給予充分的液體

18、來確保足夠的尿流。 更換導管的時間不應長于生產(chǎn)商推薦的時限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導管破損、導管結殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導管應經(jīng)常更換；當患者發(fā)熱，不能排除來源于泌尿道的有癥狀感染時，應更換導管并進行尿培養(yǎng)等相關檢查。導管相關的尿路感染6不推薦對導尿管、尿道或集尿袋應用抗菌藥物。7對于長期留管的患者不推薦進行膀胱沖洗。8留置尿管10年及以上者應行膀胱癌篩查。尿膿毒血癥定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應征象 (systemic inflammatory responsesyndrome，SIRS) 即可診斷為尿膿毒血癥。尿膿毒血癥流行病學約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達1/5。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。尿膿毒血癥臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。尿膿毒血癥診斷當尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并